Anastomose colédoco-jejunal em Y de ROUX

Medicina, Ribeir o Preto, 30: 220-233, abr./jun. 1997

Simp sio: ICTER CIA OBSTRUTIVA Cap tulo VII

TRATAMENTO CIR RGICO DA ICTER CIA OBSTRUTIVA

SURGICAL TREATMENT OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Julio C.U. Coelho & Alexandre T. Freitas

Professor Titular e Coordenador da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo1; Mestrando do Curso de P s-Gradua o em Cl nica Cir rgica2 da Universidade Federal do Paran . CORRESPOND NCIA: Dr. J lio C. U. Coelho Rua Bento Viana, 1140, ap 1501 CEP: 80240-110 Curitiba, Paran Fone-fax: (041) 322-3789 e (041) 322-0214.

COELHO JCU & FREITAS AT. 220-233, abr./jun. 1997.

Tratamento cir rgico das icter cias obstrutivas. Medicina, Ribeir o Preto, 30:

RESUMO: Os pacientes com icter cia obstrutiva devem ser avaliados e preparados adequadamente, antes da realiza o de procedimentos invasivos para reduzir as complica es, principalmente as infecciosas, dist rbios de coagula o sangu nea e insufici ncia renal. As causas de icter cia obstrutiva s o in meras, sendo a principal a lit ase da via biliar principal. Cerca de 6-10% dos pacientes com lit ase da ves cula biliar tamb m apresentam c lculo na via biliar principal. Outras causas comuns de icter cia obstrutiva incluem obstru o maligna e estenoses benignas da via biliar principal. Hemobilia, doen a de Caroli, cisto de c ledoco, divert culos duodenais e verminose das vias biliares s o causas infreq entes. O tratamento cir rgico de todas estas condi es discutido. UNITERMOS:

Colestasia. Cirurgia. C lculos do Ducto Biliar Comum. Colangite. Trato Biliar.

1. INTRODU O A obstru o da rvore biliar com incapacidade de excretar bile para o intestino causa ac mulo, na corrente sangu nea, de subst ncias normalmente excretadas no intestino. Muitas delas, incluindo sais biliares, t m efeitos t xicos. Ainda, a falta de bile, no trato intestinal, causa m absor o de gordura e vitaminas lipossol veis. A bile estagnada pode ser colonizada por bact rias, predispondo os pacientes a complica es infecciosas locais e sist micas. Epis dios cr nicos ou recorrentes de obstru o levam a uma resposta inflamat ria que evolui, tardiamente, at uma fibrose na tr ade portal hep tica. Os pacientes podem apresentar dano hep tico, cirrose biliar e insufici ncia hep tica. Na icter cia obstrutiva, os pacientes t m um risco particular de desenvolverem hipotens o e insufici ncia renal aguda. Estas complica es t m alta morbidade e contribuem com a alta mortalidade, observada ap s a cirurgia para desobstru o. A manipula o do tracto biliar pode causar refluxo de toxinas e bact rias para a circula o sist mica ou provocar epis dios de 220

colangite. Os procedimentos sobre a via biliar, se n o realizados adequadamente, tamb m podem levar a estenose biliar iatrog nica. 2. CAUSAS DE ICTER CIA OBSTRUTIVA Nos Estados Unidos, a principal causa de icter cia obstrutiva a lit ase da via biliar principal (coledocolit ase). Entretanto as estenoses iatrog nicas do ducto biliar, obstru o maligna por colangiocarcinoma, tumores pancre ticos e periampulares e estenoses benignas do ducto biliar distal, por pancreatite cr nica tamb m s o comuns. Outras causas menos comuns de obstru o incluem cisto de col doco, cateteres biliares, co gulos devidos hemobilia, estenoses devidas doen a de Caroli e compress es extr nsecas (S ndrome de Mirizzi)1. No Oriente, s o freq entes parasitas como o Clonorchis sinensis e o Ascaris lumbricoides, que causam obstru o do ducto biliar comum, com posterior fibrose e estenose. Os parasitas se aderem parede do ducto para se nutrirem1,2. As principais causas de icter cia obstrutiva est o na Tabela I.

Tratamento cir rgico da icter cia obstrutiva

Tabela I - Causas de icter cia obstrutiva Coledocolit ase Estenoses benignas Neoplasia da ves cula biliar Neoplasia das vias biliares Neoplasia de p ncreas Neoplasia da ampola de Vater S ndrome de Mirizzi Cistos de col doco Cateteres Pancreatite Doen a de Caroli Colangite piog nica recorrente Colangite esclerosante Divert culos duodenais Equinococose Ascarid ase Neoplasia metast tica Doen a duodenal de Crohn Linfonodos paraductais inflamados Hemobilia

3. IMPLICA ES DA ICTER CIA OBSTRUTIVA NO PREPARO PARA A CIRURGIA O preparo dos pacientes com icter cia obstrutiva antes de procedimentos invasivos imperativo. Devem ser avaliados quanto hipovolemia, com exames complementares, que incluem hemograma com contagem de plaquetas, eletr litos, nitrog nio ur ico, creatinina, TAP e KPTT. O balan o h drico deve ser anotado, diariamente, com especial aten o ao d bito urin rio. Procedimentos invasivos n o devem ser realizados at as altera es hidroeletrol ticas e as coagulopatias serem compensadas. Para a corre o das coagulopatias deve ser administrada vitamina K, 10 mg, via intramuscular, diariamente. Uma corre o mais urgente necessita de plasma fresco, endovenoso. Nos casos avan ados, com hepatopatia avan ada, associada, n o poss vel a corre o da coagulopatia somente com vitamina K. Nestes casos, h defici ncia de outros fatores de coagula o, n o dependentes da vitamina K, incluindo o fibrinog nio. Utiliza-se plasma fresco, congelado e crioprecipitado, por m os efeitos s o transit rios, a n o ser que a fun o hep tica melhore. Pacientes com obstru o cr nica evoluem para defici ncias vitam nicas significativas, que podem ser evitadas com um manejo adequado. A m absor o de gordura e esteatorr ia pode ser evitada pela restri o da ingest o de lip dios neutros, at 40 g/dia, e administra o de lip dios de cadeia m dia, que s o bem absorvidos pelo intestino, na aus ncia de sais biliares. As defici ncias vitam nicas podem ser evitadas com a administra o mensal de 10 mg de vitamina K, 100.000 UI de vitamina A e 100.000 UI de vitamina D. Os pacientes podem, ainda, necessitar de suplementa o oral de c lcio.

A corre o dos d ficits de volume recupera o espa o intravascular, diminui a propens o ao desenvolvimento de hipotens o, melhora o fluxo renal, mant m o d bito urin rio para excre o dos metab litos hep ticos e diminui a concentra o de subst ncias t xicas na circula o. Em uma an lise de trezentas e cinq enta cirurgias por icter cia obstrutiva, de trinta e sete mortes anotadas, vinte e uma ocorreram por insufici ncia renal aguda3. Avaliando-se a fun o renal, em portadores de icter cia obstrutiva, verificou-se que o clareamento plasm tico da creatinina diminu a com o aumento da bilirrubina circulante4. O rim do portador de icter cia obstrutiva torna-se muito menos resistente hipotens o. Por isso, tem sido norma em servi os de cirurgia a recomenda o de atitudes de vigil ncia para manter a volemia normal destes pacientes, pois a hipovolemia, seguramente, resultar em dano renal. Torna-se, assim, obrigat ria a avalia o da fun o renal no pr -operat rio, nos casos de icter cia obstrutiva. Se a sepse evitada e os d ficits de volume s o prontamente corrigidos, os efeitos sist micos da obstru o biliar s o minimizados. Os pacientes com icter cia obstrutiva t m alto risco de desenvolverem complica es infecciosas, ap s procedimentos invasivos no tracto biliar, devido constante presen a de bact rias na bile. Estas bact rias ganham acesso aos tecidos pr -hep ticos e periductais, quando a press o da bile aumentada ou quando h les o do epit lio ductal por fios-guia, cateteres, pr teses ou manipula o cir rgica. A bile cont m dois finos microorganismos em aproximadamente metade destes casos. As complica es infecciosas s o minimizadas com a utiliza o de antibioticoprofilaxia5,6 e normaliza o da press o ductal, ap s o procedimento. As esp cies bacterianas mais comumente encontradas s o 221

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Escherichia coli, Klebsiella, Enterococus e Proteus 7 . Esp cies anaer bicas, por exemplo, Bacterioides fragilis e Clostridium perfringens, s o observadas em 15% de amostras de bile, adequadamente cultivadas8. Os antibi ticos usados para a profilaxia s o os mesmos utilizados para o tratamento da colangite, administrados pelo menos trinta minutos antes do procedimento. No passado, o regime de escolha era ampicilina, associada a um aminoglicos deo, por m a resist ncia Klebsiella e Enterobacter foi descrita9 e os aminoglicos deos s o nefrot xicos. As cefalosporinas s o efetivas, por m s o menos ativas contra estafilococos e S. fecalis. A ampicilina necess ria para estes microorganismos. Meticilina e ureidopenicilina s o mais efetivas que a associa o de ampicilina a um aminoglicos deo, por m n o atuam sobre Pseudomonas aeruginosa. Em um estudo randomizado, piperacilina foi t o efetiva quanto a associa o de ampicilina e tobramicina, por m foi menos nefrot xica, tornando-se o antibi tico preferido no tratamento de pacientes com colangite e que n o t m alergia a penicilina5. A abordagem terap utica das complica es da icter cia obstrutiva est resumida na Tabela II.

Tabela II - Com plica es cl nicas da icter cia obstrutiva e sua abordagem terap utica Abordagem terap utica Condi o cl nica

Coagulopatias Defici ncias nutricionais e m -absor o Insufici ncia renal Infec es por aer bios e anaer bios Vitamina K, plasma fresco, crioprecipitado Lip dios neutros ( 40 g/d) e de cadeia m dia, vitaminas K, A, D e c lcio VO Manuten o da volemia Profilaxia antibi tica (com piperacilina) e descompress o ductal

4. OP ES TERAP UTICAS Ap s o estabelecimento de um diagn stico preciso, o fluxo livre de bile deve ser reestabelecido, para se evitarem as conseq ncias da oclus o biliar, incluindo epis dios graves de colangite. Isto usualmente obtido atrav s da remo o de c lculos ou confec o de anastomoses entre o ducto biliar e o intestino. Quando estas op es n o s o poss veis, a drenagem do sistema biliar com cateteres biliares externos ou pr teses internas s o teis para melhorar os sintomas, por m s o pass veis de obstru o. A utiliza o de pr teses expans veis diminuiu esta incid ncia 10,11. 222

Nos pacientes com colangite, resistentes ao tratamento m dico ou nos que j se apresentam com choque s ptico, o entendimento da patofisiologia e efeitos adversos da obstru o biliar importante. A descompress o do ducto com diminui o da press o intraductal pode ser fundamental para a sobrevida. Atualmente, a cirurgia de emerg ncia evitada, porque a descompress o pode ser obtida por outros m todos menos invasivos. Os procedimentos cir rgicos definitivos, quando indicados, s o realizados tardiamente, em condi es eletivas. Ap s a institui o do tratamento cl nico, deve ser esperada a melhora dentro de seis a doze horas, e, na maioria dos casos, a crise estar sob controle dentro de quarenta e oito a setenta e duas horas. Se este tipo de evolu o n o for evidente ou se o paciente se apresentar gravemente t xico, em qualquer ponto, o ducto deve ser descomprimido, seja cirurgicamente, por esfincterotomia endosc pica, ou por cateteriza o trans-hep tica, percut nea12 (Tabela III). Pessa et al.13 estabeleceram a efetividade da drenagem trans-hep tica percut nea, demonstrando melhora das condi es cl nicas em trinta e nove de quarenta e dois pacientes com colangite aguda. Dois pacientes faleceram (5%) e complica es do procedimento ocorreram em 7% dos pacientes. Chen et al.14 mostraram uma boa resposta em 82% dos pacientes com colangite grave e submetidos a drenagem trans-hep tica. Complica es do procedimento ocorreram em 21% dos casos. Algumas delas foram significativas, como hemobilia, hemorragia intra-abdominal, hipotens o transit ria, f stula biliar, pneumot rax e hemot rax, sendo que, em quatro casos, foi necess ria uma laparotomia. A drenagem percut nea trans-hep tica n o diminuiu significativamente a mortalidade e morbidade dos procedimentos subseq entes13. Ela efetiva para estabilizar pacientes com colangite t xica13,14 e pode ser ben fica nos casos que n o podem ser tratados, com sucesso, pelos m todos endosc picos. O tratamento endosc pico da obstru o biliar efetivo e seguro, quando realizado por endoscopistas experientes. Leese et al.15 comparou a esfincterotomia endosc pica, precocemente, no curso da colangite, com o tratamento m dico e com o tratamento cir rgico. Para a esfincterotomia, a mortalidade foi de 5%, consideravelmente menor que a mortalidade de 36% para o grupo de tratamento m dico. Para os pacientes com tratamento cir rgico, a mortalidade foi de 17 a 50%, a taxa mais alta foi para

Tratamento cir rgico da icter cia obstrutiva

pacientes com colecistectomia pr via. A esfincterotomia endosc pica, como na drenagem percut nea, estava associada a altas taxas de complica es (28%), por m os autores definiram estas taxas como aceit veis, se forem comparadas com 58% de complica es do grupo de tratamento cir rgico. Mais recentemente, Lai et al.16/19, Ditzel20 e Wortley21 demonstraram a seguran a e efic cia da drenagem nasobiliar com um cateter de 7 Fr e uma pequena papilotomia ( 0.5cm) no tratamento da colangite aguda. N o foram feitos esfor os para a retirada de c lculos. Oitenta e dois pacientes com colangite severa foram randomizados para descompress o cir rgica do ducto ou drenagem endosc pica, nasobiliar, seguida do tratamento definitivo16. Os pacientes com tratamento endosc pico evolu ram com menos complica es (34% versus 66%) e menor mortalidade (10 versus 32%) do que os pacientes com tratamento cir rgico. O m todo de escolha para o tratamento da colangite aguda, que n o responde terapia m dica, o endosc pico16. A descompress o cir rgica do tracto biliar, atualmente, reservada para pacientes que n o respondem a outros procedimentos. Tabela III. Isto devido alta mortalidade (21 at 40%) para pacientes com colangite aguda22,23,24. Para pacientes criticamente enfermos, a cirurgia deve ser limitada a uma coledocotomia para descompress o, retirada de c lculos, irriga o do ducto para a remo o do pus e fechamento, com introdu o de um dreno em T, de Kherr. A anastomose biliodigestiva deve ser realizada em pacientes selecionados, portadores de coledocolit ase e cujas condi es cl nicas se estabilizaram ap s a abertura do ducto.

5.1. LIT ASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL (COLEDOCOLIT ASE)

A maioria dos c lculos de col doco t m sua origem na ves cula biliar. Todavia, os c lculos podem se formar, primariamente, na via biliar principal, mas isto exige uma anormalidade que produza estase biliar, como obstru o parcial ou dilata o significativa. Cerca de 6-10% dos pacientes com c lculo da ves cula biliar tamb m possuem c lculo no ducto. Inversamente, dos pacientes com c lculo no ducto, 95% tamb m possuem c lculo na ves cula biliar24. Aproximadamente 40% dos c lculos do canal comum s o de pigmento, o que consideravelmente maior que a preval ncia de c lculos de pigmento da ves cula biliar12. A maioria dos c lculos de pigmento, provavelmente, formada como uma conseq ncia da a o bacteriana, envolvendo desconjuga o do diglicuronato de bilirrubina e aglomera o do pigmento s lido com bact rias, pelo glicoc lix bacteriano25. por esta raz o que os c lculos prim rios do canal comum s o sempre c lculos de pigmento, e isto tamb m explica por que a sepse mais comum em pacientes com c lculos de pigmento26. Os c lculos de colesterol da via biliar principal s o sempre c lculos secund rios, enquanto os c lculos de pigmento podem ser prim rios ou secund rios. 5.1.1 Tratamento via laparotomia Muitos pacientes com c lculos do canal comum s o tratados por apresentarem uma crise de c lica biliar com uma ecografia abdominal demostrando colelit ase. Nestas circunst ncias, a laparotomia e a colecistectomia podem ser realizadas, e, se durante o procedimento houver suspeita de c lculo do canal comum, o cirurgi o realizar uma colangiografia perioperat ria e, se indicado, prosseguir com a explora o da via biliar principal. Al m de remover os c lculos, o cirurgi o deve realizar um procedimento de drenagem, quando o canal comum est significativamente dilatado, quando s o encontrados mais de cinco c lculos, quando n o podem ser removidos todos os c lculos, ou quando houver uma ou mais cirurgias pr vias, por c lculos no canal comum27. O termo procedimento de drenagem inclui esfincteroplastia, coledocoduodenostomia e coledocojejunostomia em Y de Roux. Um procedimento de drenagem permitir a elimina o de quaisquer c lculos residuais ou recorrentes para o intestino. 223

Tabela III - Op es para restaurar o fluxo biliar na colangite* Esfincterectomia endosc pica Drenagem percut nea trans-hep tica Drenagem cir rgica

* em ordem de prioridade

5. MANEJO CIR RGICO DA ICTER CIA OBSTRUTIVA As diversas abordagens cir rgicas para as principais causas de icter cia obstrutiva s o discutidas a seguir.

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Os pacientes com coledocolit ase, j submetidos a uma colecistectomia no passado, podem ser tratados eficazmente na maioria dos casos, por esfincterotomia endosc pica27,28. As contra-indica es esfincterotomia endosc pica incluem c lculos muito grandes ( 2cm ), estenose do canal biliar proximal ao orif cio ampular, gastrectomia a Billroth II e t rmino do canal biliar em um divert culo duodenal. Ela pode ainda ser incapaz de criar drenagem adequada, quando o ducto significativamente dilatado. Na presen a de contra-indica es esfincterotomia endosc pica, ou quando esta t cnica falha, geralmente, s o indicadas laparotomia e coledocolitotomia. Ap s a explora o cir rgica do canal biliar comum e da remo o dos c lculos, introduzido um tubo T e o ducto fechado. O tubo fornece um orif cio para descompress o biliar, que, de outra forma, poderia causar um extravasamento de bile pela linha de sutura, e permite que sejam realizadas colangiografias no p s-operat rio. O tubo T pode ser removido no consult rio m dico, tr s semanas ap s a cirurgia, e o trajeto entre o ducto e a parede abdominal fecha-se espontaneamente, em vinte e quatro horas. Antes da extra o do tubo T, deve ser realizado um colangiograma. Cerca de 2% dos pacientes submetidos a coledocotomia apresentam um c lculo residual diagnosticado no colangiograma p s-operat rio29,30. Existem v rios m todos para remover estes c lculos retidos na via biliar principal. O mais f cil extrair os c lculos com uma cesta passada pelo trajeto do tubo T, sob controle radiol gico ou endosc pico12. O m todo endosc pico evita exposi o a radia o e pode ser realizado no consult rio, mas requer um coledocosc pio de fibras pticas. O m todo radiol gico ligeiramente mais inc modo e caro. Usando-se uma ou ambas as t cnicas, poss vel remover aproximadamente 80% dos c lculos retidos. Tamb m pode ser poss vel dissolver c lculos retidos, se forem compostos de colesterol12. Tanto o cido c lico quanto a monoctano na s o eficazes solventes do colesterol, embora a ltima seja um pouco mais potente, in vitro. Ambos os f rmacos n o s o t xicos e podem ser infundidos pelo tubo T. N o devem ser for ados no ducto, se este estiver obstruido, se o paciente se queixar de dor ou se surgir colangite. A maioria dos c lculos retidos podem ser retirados por esfincterotomia transendosc pica. Entretanto, algumas vezes, pode ser apropriada uma nova cirurgia. A forma o intensa de c lculos intra-hep ticos pode representar um problema formid vel. s vezes, 224

estes pacientes podem ser tratados por meio de repetidas extra es de c lculos, atrav s de uma coledocojejunostomia em Y de Roux, colocada para permitir acesso percut neo pela parede abdominal ou atrav s de endoscopia (p.ex., com uma anastomose com o duodeno). Em alguns destes pacientes, nos quais a doen a restrita a um nico lobo, est indicada lobectomia hep tica31. 5.1.2 Tratamento via laparoscopia A abordagem de pacientes portadores de coledocolit ase modificou-se muito nas ltimas d cadas. Em 1974, iniciou-se a papilomia endosc pica e sua indica o, de in cio restrita aos casos de alto risco cir rgico, estendeu-se a quase todas os casos de coledocolit ase e, certamente, com especial nfase lit ase residual. Assim sendo, com o aparecimento da colecistectomia laparosc pica, no final da d cada passada, a lit ase da via biliar principal encaixou-se, perfeitamente, para ser abordada pelo esf ncter de Oddi. Edward Phillips iniciou um m todo alternativo, por via laparosc pica, descrevendo-o como extra o transc stica dos c lculos coledocianos com cesta de Dormia e visualiza o direta do col doco com um coledocosc pio de fibra ptica. Em 1991, iniciou-se a abordagem dos c lculos por coledocotomia, via laparosc pica. Atualmente, com o desenvolvimento destes novos m todos, de suma import ncia se fazer o diagn stico no pr ou no intra-operat rio e se determinar o tipo da coledocolit ase. Foi proposta uma classifica o, em tr s grupos, de pacientes portadores de c lculos da via biliar principal para se determinar o tratamento1. Coledocolit ase especial: c lculos grandes ou gigantes, panlit ase, lit ase intra-hep tica e lit ase mais estenose da via biliar principal. Este grupo deve ser submetido a cirurgia convencional, com deriva o biliodigestiva, em muitos casos2. Coledocolit ase complicada: com pancreatite aguda e colangite aguda. O tratamento mais empregado a drenagem endosc pica retr grada da via biliar principal3. Coledocolit ase simples: "poucos c lculos" (ainda n o definido quantos s o "poucos"), pequenos ou m dios ( 1cm de di metro), localizados distalmente ao c stico e n o impactados na ampola de Vater. A maioria destes casos pode ser solucionada por via laparosc pica. A colangiografia laparosc pica pelo ducto c stico pode ser realizada com sucesso, durante a colecistectomia, em at 98% dos casos.

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5.1.2.1 Coledocolit ase diagnosticada no intra-operat rio Acesso via transc stica a via mais simples. considerado prop cio para o sucesso do procedimento atrav s desta via, nos casos de c stico largo que desemboque adequadamente no col doco, c lculos menores do que 0,6-0,8 cm, desde que n o existam mais de dois c lculos na via biliar principal, localizados todos, distalmente, uni o c sticocoledociana. O ducto c stico deve ser el stico e de paredes distens veis, porque pode haver a necessidade do uso de bal es de dilata o. Os c lculos s o retirados com cesta de Dormia. Lizana32 em uma s rie de trinta e quatro pacientes abordados desta maneira, obteve sucesso em vinte e quatro. Seis pacientes foram convertidos e quatro submetidos a papilotomia endosc pica. Acesso via coledocotomia A coledocotomia supraduodenal cl ssica pode ser realizada via laparoscopia. Algumas condi es s o necess rias para esta conduta. A colangiografia deve mostrar um col doco com di metro maior que 1 cm, n o mais de tr s ou quatro c lculos, claramente vis veis, na via biliar principal e passagem do meio de contraste ao duodeno. Anatomicamente, deve-se visualizar adequadamente o col doco. Deve-se dispor de bal es biliares ou de Fogarty, cestas de Dormia, aparelho de colangiografia e coledocosc pio flex vel. A presen a de c lculos encravados na papila impossibilita esta t cnica, sendo necess ria a convers o ou a realiza o de papilotomia endosc pica transoperat ria. Lizana32, em um total de vinte e dois pacientes portadores de coledocolit ase, abordados via coledocotomia laparosc pica, obteve xito em dezoito casos. A convers o foi necess ria em quatro pacientes. 5.1.2.2 Coledocolit ase diagnosticada no pr -operat rio O melhor m todo de tratamento de coledocolit ase simples com ves cula in situ ainda n o est estabelecido. Atualmente, a maioria dos cirurgi es prefere a realiza o de colangiografia endosc pica, retr grada, com papilotomia no pr -operat rio, com resultados de 80% de xito, seguindo-se, ent o, a colecistectomia laparosc pica. Para os 20% em que a endoscopia falha, a alternativa mais freq ente a cirurgia cl ssica. Entretanto, em centros especializados, a colecistectomia, associada explora o laparosc pica da via biliar principal, a op o de escolha.

5.2. ESTENOSES BENIGNAS DOS DUCTOS BILIARES

As estenoses benignas do col doco, em 97% dos casos, seguem-se a uma cirurgia das vias biliares, geralmente, a colecistectomia. Muitos fatores est o implicados: ves cula biliar inflamada, rela es anat micas aberrantes, drenagem prolongada com tubo em T, colecistotomia, introdu o intempestiva de sonda no ducto biliar, para remover c lculos, e tentativas de colangiografia operat ria. Pequenas f stulas biliares ap s interven es cir rgicas, podem levar forma o de abscessos periductais seguido de constri o do ducto adjacente. Outras causas incluem: interfer ncia na vasculariza o do ducto (transplante hep tico, ressec es de neoplasias da cabe a do p ncreas), excis o de um cisto de col doco ou de um tumor benigno, traumatismo, lcera duodenal perfurada ou penetrante, pancreatite cr nica, tumores benignos dos ductos biliares e colangite esclerosante prim ria. O ducto biliar, acima da estenose, est dilatado e espessado e, abaixo, ele representado por um cord o fibroso dif cil de se identificar cirurgia. A bile viscosa e, geralmente, infectada, pequenos c lculos podem estar presentes. O f gado exibe colestase e a cirrose biliar pode se desenvolver em pouco tempo33. O tratamento pode ser realizado com dilata es, com bal o ou por cirurgia. As dilata es s o realizadas por via endosc pica ou percut nea. Na percut nea um bal o insuflado na rea estenosada e, em seguida, um cateter percut neo com numerosos orif cios, introduzido para drenagem externa e interna simultaneamente. As dilata es podem ser repetidas ou endopr teses s o posicionadas. A dilata o endosc pica, geralmente, requer papilotomia preliminar. Estenoses densas, fibrosas e longas podem n o ser dilatadas e sofrer recidiva em pouco tempo34. A cirurgia deve ser realizada o mais breve poss vel ap s a les o original, antes que uma colangite obliterativa, forma o de ader ncias ou altera es hep ticas secund rias aumentem o risco e as dificuldades t cnicas33. Dois fatores determinam a cirurgia escolhida: a extens o da estenose e a extens o do ducto biliar dispon vel para o reparo. Raramente se realiza a excis o da estenose e anastomose t rminoterminal do ducto, devido elevada incid ncia de deisc ncia da anastomose e f stula35. A mortalidade peri e p s-operat ria de 13%, geralmente por insufici ncia hep tica ou hemorragia36. 225

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A recidiva da estenose freq ente, e cerca de 25% dos casos necessitam nova interven o. Dos casos que recorrem, dois ter os o fazem dentro de dois anos e 90% em at cinco anos37. Se o paciente permanecer assintom tico por quatro anos ap s a cirurgia, h chance de 90% de cura completa.

5.3. NEOPLASIAS PANCRE TICAS

Nos Estados Unidos, a neoplasia do p ncreas ex crino a quarta causa de morte por c ncer no homem e a quinta causa na mulher. O adenocarcinoma ductal corresponde a cerca de 90% dos tumores ex crinos. Somente cerca de 10% s o restritos ao p ncreas, no momento do diagn stico, 40% t m doen a local avan ada e 50% doen a metast tica38. Em 75% dos casos, acomete a cabe a do p ncreas, podendo causar sintomas ainda quando potencialmente cur vel38. A icter cia, na aus ncia de outros sintomas, associada a um melhor progn stico. O cistoadenoma e o cistoadenocarcinoma s o neoplasias raras, que ocorrem mais na mulher e no idoso, t m crescimento lento, um curso insidioso, ocorrendo met stases tardiamente, e t m um progn stico melhor39. A ressec o cir rgica recomendada somente se for considerada curativa. Para isto, deve existir aus ncia de met stases regionais e dist ncia, aus ncia de envolvimento de estruturas adjacentes como: veia mesent rica superior, veia porta, veia cava e art ria mesent rica superior. Cerca de 20% dos tumores da cabe a do p ncreas s o ressec veis, e somente 5% dos localizados em corpo e cauda. A ressec o curativa mais freq ente para os tumores da cabe a do p ncreas a pancreatoduodenectomia (opera o de Whiple). Inclui ressec o do est mago distal, ves cula biliar, ducto col doco, cabe a do p ncreas, duodeno, jejuno proximal e linf ticos regionais. A restaura o da continuidade do trato gastrointestinal requer uma pancreatojejunostomia, coledocojejunostomia e gastrojejunostomia. Cerca de um ter o dos cirurgi es nos Estados Unidos realizam uma modifica o da t cnica, que compreende a preserva o do piloro com o intuito de se evitarem seq elas nutricionais. A sobrevida dos pacientes em cinco anos de cerca de 10%38. A pancreatectomia total foi proposta com base no fato que, em 30 a 40% dos casos, o tumor multifocal, n o podendo ser totalmente ressecado com o procedimento de Whiple. Por m estudos mais recentes n o mostraram me226

lhora na sobrevida e tamb m questionam estas porcentagens elevadas. A ressec o de Whiple estendida compreende uma maior dissec o dos linfonodos regionais, com ressec o dos vasos mesent ricos superiores e veia porta, quando invadidos pelo tumor. Poucos cirurgi es optam por este procedimento devido a sua maior morbidade e aus ncia de efic cia comprovada. Tardiamente, no curso da doen a, a icter cia obstrutiva ocorre em 70% dos pacientes. A colecistojejunostomia e coledocojejunostomia s o procedimentos paliativos seguros. A coledocojejunostomia em Y de Roux superior em al a, por evitar o refluxo do conte do intestinal para a via biliar, com conseq ente colangite. A sobrevida destes pacientes est em torno de sete a oito meses. Para pacientes com risco cir rgico muito elevado, realiza-se introdu o de pr teses biliares via percut nea ou endosc pica. O principal problema desta t cnica a obstru o da pr tese, com recorr ncia da icter cia e colangite. Em cerca de dois ter os dos pacientes, e necess rio troca da pr tese a cada dois ou tr s meses. O emprego de pr teses auto-expansivas reduziu, mas n o eliminou a obstru o da pr tese.

5.4. CARCINOMA DA VES CULA BILIAR

o tumor maligno mais freq ente das vias biliares. A lit ase biliar predisp e a esta neoplasia, estando presente em 75% dos casos40. O adenocarcinoma representa mais de 80% dos casos, o restante correspondendo a carcinoma de c lulas escamosas, adenoacatomas e outros41. O tumor, geralmente, nasce no fundo ou colo da ves cula e a sua rica drenagem venosa e linf tica permite r pida propaga o para linfonodos regionais, causando icter cia e dissemina o. O leito hep tico invadido e h extens o local para o duodeno, est mago e c lon. Nevin42 prop s o seguinte estadiamento, de acordo com a extens o do acometimento: I. intramucosa, II. submucosa e muscular, III. serosa, IV. serosa mais linfonodos regionais, V. extens o para o f gado ou met stases dist ncia. A maioria dos sobreviventes a longo prazo, ap s a colecistectomia apresenta a doen a em est gio I ou II. Infelizmente, 75% dos pacientes possuem doen a em est gio IV ou V, quando procuram tratamento m dico. Geralmente, n o h suspeita do tumor no pr -operat rio, a maioria dos pacientes submetida

Tratamento cir rgico da icter cia obstrutiva

laparotomia para tratamento de colecistite, icter cia ou colangite. Na maioria dos pacientes, as met stases dist ncia, ou mais freq entemente, a invas o local, excluem qualquer tentativa de ressec o curativa41. Nos casos em que ocorre invas o direta dos ductos biliares, o tumor quase sempre irressec vel, sendo tratado com a inser o de pr teses, atrav s de abordagem trans-hep tica ou endosc pica. Em 25% dos casos, o tumor restrito ves cula biliar ou a dissemina o limitada s reas adjacentes. Nestes casos, a ressec o pass vel, com chances de cura. Para a doen a no est gio I, a colecistectomia isolada suficiente (geralmente um achado incidental). Na doen a invasiva, restrita ves cula biliar, o procedimento de escolha a colecistectomia, ressec o de uma cunha de tr s a cinco cm de f gado, constituindo o leito da ves cula biliar, al m de ressec o do canal c stico e dos linfonodos pericoledociais41. Esta cirurgia indicada mesmo nos pacientes com tumores invasivos, restritos s camadas mucosas e submucosas da ves cula biliar, porque sua taxa de sobrevida em cinco anos de apenas 65% na colecistectomia isolada. Em 25% dos casos, o diagn stico feito, primariamente, pelo patologista, ao examinar uma ves cula biliar removida por lit ase biliar sintom tica. Embora n o haja prova de que a sobrevida prolongada, recomendada nova cirurgia, nestes casos, para ressecar o leito da ves cula biliar e os linfonodos pr ximos, que tendem a ser envolvidos precocemente. Cirurgias maiores, como a lobectomia hep tica direita, parecem apenas aumentar os ndices de mortalidade cir rgica. A experi ncia com radioterapia e quimioterapia auxiliares limitada. A sobrevida m dia, ap s o diagn stico, de seis meses. Apenas 5% dos pacientes sobrevivem cinco anos. Em quase todos estes indiv duos, o tumor descoberto incidentalmente41.

5.5. CARCINOMA DOS DUCTOS BILIARES

Os carcinomas dos ductos biliares s o raros e, geralmente, associados a um mau progn stico. Um estudo com sessenta e cinco pacientes portadores desta patologia mostrou em exames de necr psia, uma incid ncia de met stases de 75.4%. Estes carcinomas s o quatro vezes menos freq entes que os da ves cula biliar. Geralmente, acomete pacientes na s tima d cada. Sua etiologia n o conhecida, mas v rios fatores est o envolvidos: colite ulcerativa,

colelit ase (rela o menos n tida que para o carcinoma da ves cula biliar), cistos coledocianos, doen a de Caroli, f gado polic stico, fibrose hep tica cong nita, infec o pelo Clonorchis sinensis e portadores de febre tif ide. Histologicamente, costuma ser um adenocarcinoma secretor de muco, com epit lio cub ide ou colunar e estroma fibroso, abundante. Longmire43 estabeleceu uma classifica o amplamente utilizada, dividindo-se as vias biliares em tr s reas: (1) regi o superior, incluindo ductos hep ticos direito e esquerdo, a conflu ncia dos mesmos (tumor de Klatskin) e o ducto hep tico comum (50% dos casos); (2) regi o m dia, que se estende da jun o do ducto hep tico comum com o ducto c stico at o p ncreas (20%); (3) regi o distal ou intrapancre tica, n o incluindo a ampola de Vater (20%). Em cerca de 10% dos casos, sua distribui o difusa 41. A invas o do ligamento hepatoduodenal ocorre, precocemente, com acometimento da art ria hep tica e veia porta, causas mais freq entes de irressecabilidade44, outras causas s o a infiltra o do f gado, p ncreas e met stases para lifonodos e dist ncia. O tratamento curativo cir rgico, por m somente 15 a 20% s o ressec veis 45,46. A t cnica cir rgica depende da localiza o e extens o do tumor, idade e condi es gerais do paciente. Um tumor proximal conflu ncia dos ductos hep ticos direito e esquerdo pode ser ressecado, dependendo do ducto envolvido, com uma hepatectomia direita ou esquerda. Se o tumor envolve os dois ductos, a ressec o com esqueletiza o, com ou sem ressec o hep tica central, em bloco, pode ser realizada, sendo que a via biliar reconstru da atrav s de uma hepaticojejunostomia em Y de Roux. Para os tumores da regi o m dia pode ser realizada uma ressec o segmentar do col doco ou duodenopancreatectomia. Para os tumores da por o intrapancre tica, a duodenopancreatectomia a opera o de escolha. O tratamento paliativo deve ser considerado, se o paciente estiver sem condi es cl nicas de ser submetido cirurgia curativa ou met stases regionais ou dist ncia ou invas o local estiverem presentes. Pode-se realizar drenagem percut nea ou endosc pica dependendo do n vel e da extens o da les o. Uma endopr tese pode ser colocada, eliminando a drenagem externa. Os procedimentos cir rgicos poss veis para descompress o s o: a drenagem biliar atrav s de um tubo nico ou bilateral trans-hep tico, drena227

JCU Coelho & AT Freitas

gem com tubos atrav s da rea tumoral e procedimentos de deriva es intra e extra-hep ticas com uma al a intestinal. Para os tumores proximais n o ressec veis, a deriva o intra-hep tica com uma al a intestinal o m todo preferido, que pode ser realizado por ressec o de parte do lobo hep tico esquerdo ou atrav s de dissec o intra-hep tica e anastomose de uma ramo do ducto hep tico principal com uma al a jejunal47. Para tumores distais irressec veis, com ducto c stico perme vel, a colecistostomia pode ser realizada como um m todo simples de drenagem externa. A anastomose entre o ducto biliar e o intestino pode ser realizada atrav s de uma coledocoduodenostomia, coledocojejunostomia e hepaticojejunostomia. Estas deriva es melhoram a qualidade de vida do paciente, com baixa morbidade p s-operat ria, quando comparadas quela da drenagem biliar externa e da intuba o endosc pica.

5.6. CARCINOMA DA AMPOLA DE VATER

Cerca de 10% dos tumores periampulares t m origem da ampola de Vater. A icter cia ocorre precocemente, devido a sua localiza o pr xima ao ducto biliar, assim o diagn stico realizado no in cio da doen a, com maiores taxas de ressecabilidade e melhor progn stico do que para os outros tumores periampulares. O tratamento consiste da pancreatoduodenectomia, com sobrevida em cinco anos de 35 a 40%38. Ocasionalmente, em pacientes que n o s o candidatos cirurgia de Whiple, a excis o local do tumor, por uma duodenotomia, indicada.

5.7. COLANGITE ESCLEROSANTE

variantes onde ela restrita a apenas uma destas regi es. No diagn stico pode haver confus o com o colangiocarcinoma esclerosante, por m as altera es difusas, na colangiografia, s o caracter sticas de colangite esclerosante. A doen a com apresenta o subcl nica n o exige tratamento e n o tende a evoluir. Atualmente, n o est o comprovados benef cios com o uso de cortic ides ou agentes imunossupressores como a azatioprina ou ciclosporina. As estenoses dominantes, demonstradas por colangiografia, podem ser dilatadas por cateteres introduzidos via trans-hep tica. Sondas para drenagem prolongada podem ser introduzidas via trans-hep tica, endosc pica ou cir rgica e parecem ser mais eficazes que a dilata o48. No caso de uma estenose dominante na extremidade inferior, com doen a proximal leve, a sua excis o com hepaticojejunostomia apropriada. Lillemoe; Pitt & Cameron49 obtiveram bons resultados com ressec o da bifurca o do canal hep tico, onde a doen a geralmente mais grave, e sondagem dos ductos lobares, ap s reconstru o por uma hepaticojejunostomia em Y de Roux. O transplante hep tico a melhor op o para doen a avan ada progressiva.

5.8. COLANGITE PIOG NICA RECORRENTE

A colangite esclerosante uma condi o rara, na qual os canais biliares s o envolvidos por um processo inflamat rio, estenosante, de origem desconhecida. A etiologia est relacionada a um processo imune. Cerca de 70% dos pacientes manifestam o fen tipo de ant geno leucocit rio humano (HLA) B8 ou DR3, marcadores gen ticos, associados a v rias doen as auto-imunes, espec ficas de v rios rg os. Cerca de 50% dos pacientes s o portadores de colite ulcerativa. A patologia composta de inflama o e fibrose dos ductos biliares que, colangiografia, consiste de rigidez e irregularidade dos ductos, com m ltiplos locais de sali ncias e estenose12. A doen a, geralmente, envolve tanto os ductos intra-hep ticos quanto os extra-hep ticos, por m h 228

Tamb m conhecida como colangio-hepatite oriental ou colangite prim ria. caracterizada por infec o cr nica e forma o de c lculos no canal biliar. Acomete habitantes do Sudoeste Asi tico, principalmente em Formosa e no sul da China12. No Ocidente, deve ser considerada como causa de colangite, em imigrantes da sia. A teoria etiol gica considera a bacteremia portal como evento inicial, precedendo altera es dos ductos biliares. A E. coli pode ser cultivada em praticamente todos os casos, ela produz glucoronidase, que desconjuga a bilirrubina e produz a forma o de c lculos de bilirrubinato. O epit lio ductal torna-se inflamado e fibr tico e, associado a c lculos e restos epiteliais, causa obstru o. A ves cula biliar est envolvida em somente 15% dos casos. Se a sepse ascender, pode sobrevir forma o de abscesso intra-hep tico. Cerca de metade dos pacientes s o infestados por Clonorchis sinensis, contra do atrav s da ingesta de peixe de gua fresca cru. discut vel a rela o etiol gica entre a colangite piog nica, recorrente e a clonorqu ase. necess ria colangiografia retr grada, endosc pica ou

Tratamento cir rgico da icter cia obstrutiva

trans-hep tica para o diagn stico definitivo e planejar o tratamento. A esfincterotomia endosc pica eficaz para pacientes com c lculos restritos aos ductos biliares que n o possuem estenoses ductais, com sucesso em torno de 80% dos casos. A cirurgia indicada no fracasso da esfincterotomia endosc pica ou na doen a avan ada com complica es50. Na aus ncia de estenoses, realiza-se uma coledocotomia e remo o dos c lculos, seguida por esfincteroplastia transduodenal e colecistectomia, com resultados bons, em 85% dos pacientes. Nos casos de dilata o ductal, por estenoses, ou quando a esfincteroplastia falhou anteriormente, o procedimento de escolha a coledocojejunostomia em Y de Roux51, com resultados satisfat rios em 75% dos casos. Os sintomas persistentes s o devidos forma o de c lculos intra-hep ticos recorrentes. Se houve forma o de abscessos hep ticos, estes podem ser drenados. A lobectomia pode ser indicada quando um lobo se torna bastante fibrosado e cronicamente infectado e o lobo oposto relativamente poupado.

5.9. S NDROME DE MIRIZZI

suturado sobre um dreno de Kherr. Algumas vezes, o fechamento da f stula dif cil, sendo necess rio um "flap" da parede da ves cula para a sua conclus o. Um m todo alternativo proposto por Baer 53 a confec o de uma coledocoduodenostomia laterolateral ou uma anastomose em Y de Roux.

5.10. TUMORES BENIGNOS DOS DUCTOS BILIARES EXTRA-HEP TICOS

S ndrome de Mirizzi a impacta o de um c lculo no ducto c stico ou colo da ves cula biliar, causando obstru o do ducto hep tico comum, podendo evoluir a um quadro de colangite recorrente. Anatomicamente, o ducto c stico percorre um trajeto paralelo ao ducto hep tico comum. Csendes et al52 propuseram uma classifica o da s ndrome em quatro tipos, baseada no grau de eros o do ducto biliar comum. No tipo 1, ocorre a impacta o do c lculo que causa somente compress o extr nseca do ducto hep tico comum. No tipo 2, ocorre eros o de 1 3 da circunfer ncia do ducto hep tico comum. No tipo 3, eros o de 2 3 da circunfer ncia e, no tipo 4, ocorre destrui o completa da parede do ducto. O tratamento baseado no grau de les o. importante evitarem-se les es inadvertidas ao ducto hep tico comum. Na aus ncia de f stula, Baer53 indica uma colecistectomia parcial, deixando-se o colo da ves cula, visto que o ducto c stico est sempre oclu do por fibrose ou processo inflamat rio. Quando a f stula est presente, necess rio uma coledocotomia longitudinal, diretamente sobre o c lculo, para a sua remo o. A colecistectomia , ent o, realizada e o ducto c stico

S o rar ssimos e costumam passar despercebidos, at que haja sinais de obstru o biliar ou colangite. A identifica o, no pr -operat rio, dif cil, por m importante, j que sua ressec o curativa. O papiloma um tumor polip ide que se projeta para o l men do col doco. pequeno, macio, s ssil ou pediculado. s vezes, sofre transforma o maligna54. O adenomioma localiza-se em qualquer parte do trato biliar, firme e bem delimitado, seu di metro pode chegar at quinze cm. O cistoadenoma apresenta-se como uma massa pediculada que se estende para dentro do col doco. O fibroma pequeno e firme e causa obstru o precoce dos ductos biliares40. O tumor de c lulas granulosas de origem mesenquimatosa, afeta mulheres jovens e negras, causando colestase. O tratamento destas les es benignas a ressec o local.

5.11. CISTOS CONG NITOS DO COL DOCO

Existem diversas variantes morfol gicas da doen a c stica do ducto biliar extra-hep tico: (1) dilata o fusiforme (95%), (2) divert culo sacular, projetando-se da regi o lateral do ducto (4%), (3) dilata o sacular da extremidade do ducto, na ampola (coledococele) (1%)12. Em quase todos os pacientes, os ductos pancre tico e biliar unem-se para formar um canal comum proximal conex o com o duodeno. Acredita-se que isto importante na etiologia, porque permite a regurgita o do suco pancre tico que enfraquecedor da parede ductal12. Em 50% dos casos as manifesta es cl nicas ocorrem ap s os dezessete anos de idade, com dor, icter cia, colangite e, em alguns casos, uma massa em hipoc ndrio direito que consiste de ductos dilatados repletos de c lculos. O tratamento cir rgico consiste da excis o do ducto anormal, seguida por anastomose jejunal em Y de Roux ao coto do canal hep tico e 229

JCU Coelho & AT Freitas

colecistectomia55. A colecistoduodenostomia e colecistojejunostomia s o mais simples, por m menos definitivas. Elas tendem forma o de estenose gradual, muitas vezes necessitando reopera o. O cisto cong nito do col doco uma les o pr -maligna, preferindo-se assim a ressec o.

5.12. DOEN A DE CAROLI

bidade e mortalidade, sendo restritas aos casos de trauma com desvitaliza o de tecido hep tico58.

5.14. OUTRAS CAUSAS

Consiste de m ltiplas dilata es saculares cong nitas dos ductos biliares intra-hep ticos. A maioria dos pacientes torna-se sintom tica entre os vinte e cinq enta anos, devido forma o de c lculos intra-hep ticos e colangite ou a complica es da hipertens o porta. Existem duas formas da doen a de Caroli: uma que acomete apenas os ductos, e outra, mais freq ente, associada a fibrose hep tica cong nita e rim esponjoso, medular56. O tratamento antimicrobiano pode controlar as crises de colangite. Procedimentos cir rgicos podem facilitar o esvaziamento ductal ou extrair c lculos, mas a anomalia hep tica n o pode ser definitivamente corrigida. O lobo esquerdo, raramente, pode ser envolvido isoladamente, e a lobectomia esquerda curativa.

5.13. HEMOBILIA

Clinicamente, apresenta-se com a tr ade de c lica biliar, icter cia obstrutiva e sangramento intestinal oculto ou grosseiro. conseq ncia de traumas hep ticos (causa mais freq ente), bi psia hep tica, colangiografia trans-hep tica, neoplasia biliar ou hep tica, abscesso hep tico ou c lculo biliar12. A passagem de sangue para o sistema biliar resulta de uma f stula arteriobiliar. Quando o sangramento vultoso, o sangue se deposita nas por es mais inferiores da via biliar, formando co gulos que causam a c lica e icter cia obstrutiva57. Se o sangramento n o for intenso, o tratamento inicial expectante. A hemorragia pode cessar espontaneamente, caso n o ocorra, est indicada a emboliza o arterial seletiva do local do sangramento57. Nos casos sem resposta, est indicado o tratamento cir rgico, que inclui desbridamento com hemostasia, hepatectomia e ligadura do ramo direito ou esquerdo da art ria hep tica. As ressec es hep ticas de emerg ncia cursam com alta mor230

Os divert culos duodenais podem obstruir o canal comum por distor o anat mica de sua entrada duodenal, por diverticulite ou por um enter lito no saco. A coledocoduodenostomia ou a coledocojejunostomia em Y de Roux tratamento mais simples que tentar excisar o divert culo ou aumentar cirurgicamente sua entrada no duodeno59. A equinococose, por rotura de um cisto no ducto, pode causar c lica biliar, icter cia e colangite. O tratamento a remo o cir rgica dos restos da hid tide obstrutiva e cistos-filhos do ducto, e excis o do cisto-m e do f gado. A inje o de formol n o mais usada, porque pode causar les o dos ductos biliares, em pacientes com comunica o biliar. O mebendazol ou albendazol podem ser administrados em associa o com a cirurgia, para ajudar a minimizar a possibilidade de implanta o peritoneal do parasita12. Na ascarid ase, os vermes podem invadir o ducto biliar pelo esf ncter de Oddi, a partir do duodeno, causando c lica, icter cia e dor no hipoc ndrio direito12. Geralmente, apenas um verme invade o canal biliar, mas, em casos extremos, pode haver v rios. As complica es consistem de estenose do canal biliar, c lculos, perfura o, colecistite aguda e forma o de abscesso hep tico. Pode-se tentar a retirada com endoscopia associada a antimicrobianos e piperazina12. Se a obstru o permanecer, ou na vig ncia de complica es, indicada a laparotomia com explora o do canal comum e retirada dos parasitas. O c ncer metast tico uma causa eventual de obstru o do canal biliar. Os tumores prim rios, respons veis com maior freq ncia s o o adenocarcinoma do c lon (dois ter os dos casos), ves cula biliar, p ncreas, intestino delgado, est mago, mama, ov rio, melanoma e linfoma12. indicada uma descompress o cir rgica com uma al a em Y de Roux. Se a descompress o cir rgica n o for poss vel, necess ria intuba o trans-hep tica permanente. Os linfomas respondem t o rapidamente radioterapia que a interven o cir rgica ou radiol gica desnecess ria. A Tabela IV resume a estrat gia cir rgica utilizada para o tratamento das principais doen as que provocam icter cia obstrutiva.

Tratamento cir rgico da icter cia obstrutiva

Tabela IV - Estrat gias de tratamento de icter cia obstrutiva Doen a

Coledocolit ase

Tipo de Cirurgia

Colecistectomia por laparotomia Procedimento de drenagem

Indica es e Observa es

C lica biliar mais US anormal Cirurgias pr vias por coledocolit ase; dilata o do canal comum; 5 c lculos ou impossibilidade de remov -los Colecistectomia pr via Procedimento de escolha Coledocolit ase diagnosticada no intra- operat rio Podem ser repetidas ou colocadas endopr teses Requer papilotomia preliminar Alta incid ncia de deisc ncia e f stula Somente se curativa (10%) (aus ncia de invas o local e de met stases) Paliativo (90%) Neoplasia restrita ves cula biliar (25%)

Esfincterectomia endosc pica Colecistectomia laparosc pica Coledocotomia laparosc pica Estenose benigna dos ductos biliares Dilata o percut nea com bal o Dilata o endosc pica Excis o de estenose e anastomose do ducto biliar Neoplasias pancre ticas Ressec o cir rgica (pancreatoduodenectomia) Colecistojejunostomia e coledocojejunostomia Carcinoma da ves cula biliar Col