Falando sobre câncer de intestino

Falando sobre câncer de intestino

(Parte 6 de 8)

Algumas considerações sobre a anatomia do reto e canal anal são importantes para uma melhor compreensão da etiopatogenia da doença. O reto distal, proximal ao anel anorretal, é constituído de epitélio mucoso colunar. Um pouco mais abaixo, ao nível da linha pectínea encontramos um epitélio de transição que contem elementos do epitélio colunar e cuboidal. Finalmente, distalmente à linha pectínea até a margem anal encontramos um epitélio escamoso estratificado.

Câncer do ânus

Os tumores malignos do ânus representam de 1 a 2 % de todos os tumores do cólon e 2- 4% dos tumores anorretais. A maioria, cerca de 85%, origina-se no canal anal, sendo do tipo carcinoma epidermóide. Esses tumores em geral

A margem anal é recoberta por um epitélio escamoso estratificado queratinizado, coberto por pêlos e folículos pilosos.

Quanto à histologia dos tumores, existem vários subtipos, cujas origens relacionam-se diretamente ao seu local de origem. O carcinoma epidermóide ou espinocelular é o tipo mais comum originando-se do epitélio escamoso estratificado do canal anal superior. O epitélio colunar e cuboidal próximo à linha pectínea e que contém as colunas de Morgagni dão origem aos tumores transicionais e cloacogênicos. As glândulas anais que se abrem em criptas localizadas ao nível da linha denteada podem também dar origem aos raros tumores mucoepidermóides e finalmente, quando o tumor se assemelha ao carcinoma basocelular da pele é conhecido como carcinoma basalóide. Outros tumores mais raros como o melanoma (0,25–1% dos tumores anorretais), o sarcoma e o adenocarcinoma também podem acometer esta região.

Recentemente, a infecção pelo vírus papiloma humano (HPV) tem sido apontada como um dos fatores responsáveis pelo aumento da incidência desses tumores, principalmente os subtipos 16 e 18 deste vírus. A condilomatose, a gonorréia, a infecção pelo herpes vírus tipo I e pela Chlamydia parecem também estar relacionadas. Outros fatores associados ao aparecimento desses tumores seriam: pacientes imunodeprimidos que se submeteram a transplantes de rim ou coração; pacientes submetidos à quimioterapia; condições precárias de higiene e irritação crônica do ânus. Há trabalhos também demonstrando uma nítida associação entre tabagismo e aumento do risco desses tumores.

Quadro clínico

A maioria dos pacientes apresenta sangramento anal vivo associado à dor nesta região, precedendo o aparecimento de outros sintomas na maioria das vezes. Desta forma, o exame físico é fundamental para o diagnóstico, permitindo uma avaliação da extensão da doença e coleta de material para análise histológica. Recentemente Yamagushi e colaboradores descreveram a utilização do corante índigo carmim para a identificação de um carcinoma epidermóide “in situ”, facilitando a identificação de lesões pequenas.

Uma vez estabelecido o diagnóstico, deve-se estadiar a doença. O estadiamento é importante, pois influi diretamente na tomada de decisões terapêuticas, podendo também ajudar a predizer o prognóstico do paciente.

O prognóstico dos tumores da margem anal é geralmente favorável, sendo rara a ocorrência de metástases à distância. Por outro lado, os tumores do canal anal apresentam um comportamento local mais agressivo, uma vez que podem invadir a mucosa retal, tecido subcutâneo periana, gordura perirretal, musculatura e órgãos vizinhos, podendo também enviar metástases para linfonodos das cadeias mesentéricas em 30-50% dos casos. Os locais mais comuns de metástases à distância são fígado, pulmão e cavidade abdominal.

RYAN DP, MAYER RJ. Anal carcinoma: histology, staging, epidemiology, treatment.Curr Opin Oncol 2000 Jul;12(4):345-52.

LICITRA L, SPINAZZE S, DOCI R, EVANS TR, TANUM G, DUCREUX M. Cancer of the anal region.Crit Rev Oncol Hematol 2002 Jul;43(1):7-92.

CORREA JHS, CASTRO LS. Carcinoma do Canal Anal. In: Gastro-Oncologia. Ed.: Filho, OS; Alves, JG. Trasso Comunicação e Assessoria Ltda.Rio de Janeiro,2002

Estadiamento e Tratamento do Câncer do Ânus

TNM Tumor Primário (T)Linfonodos Regionais (N)Metástases à Distância (M)

(TX) Tumor primário inacessível(NX) Linfonodos regionais inacessíveis(MX) Presença de metástases à não podem ser avaliadosdistância não pode ser avaliada

(TO) Sem evidência de tumor primário(NO) Ausência de mestástase em(M0) Ausências de metástases linfonodos regionaisà distância

(Tis) Carcinoma in situ

(T1) Tumor com 2 cm ou menos em(N1) Metástase em linfonodo(s)(M1) Metástases à distância sua maior dimensãoperirretal(ais)

(T2) Tumor com 2 cm e até 5 cm em(N2) Metástase em linfonodo(s) ilíaco(s) sua maior dimensãointerno(s) unilateral(ais) e/ou inguinal(ais) unilateral(ais)

(T3) Tumor com mais de 5 cm em(N3) Metástase em linfonodos peri-retais sua maior dimensãoinguinais e/ou ilíacos internos bilaterais e/ou inguinais bilaterais

(T4) Tumor de qualquer dimensão, que invade órgão(s) adjacente(s)

Grupamento por estádios Estádio 0TisN0M0

Estádio IIIAT1N1M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0

Estádio IIIBT4N1M0 Qualquer TN2, N3M0

Estádio IVQualquer TQualquer NM1

Estadiamento

O estadiamento pode ser realizado através de ultra-sonografia transretal, tomografia ou ressonância magnética de abdome e pelve. A ultrasonografia transretal é um método simples que apresenta uma grande sensibilidade e especificidade, com acurácia de até 92% para a detecção do grau de invasão do tumor através das camadas do reto e canal anal. A tomografia e ressonância magnética podem fornecer informações importantes quanto ao acometimento linfonodal e de outros órgãos como vias urinárias, bexiga, fígado, próstata.

O sistema de estadiamento mais utilizado foi desenvolvido em 1987 e é adotado pela Union Internationale Contre lê Câncer (UICC) e pela American Joint Committe on Cancer (AJCC).

Tratamento

Câncer da margem anal

Os pequenos tumores da margem anal (menores que 5 cm), quando superficiais, podem ser tratados com excisão local ampla, com margens cirúrgicas adequadas, proporcionando índices de sobrevida livre de doença em mais de 80% dos casos.

Para lesões maiores do que 5 cm associa-se uma complementação de radioterapia para atin- gir as cadeias inguinais. Já os tumores que se apresentam como grandes massas acometendo planos profundos devem ser manejados como tumores do canal anal.

Câncer do canal anal

Esses tumores eram tratados no passado através de cirurgia (amputação abdomino-perineal do reto e ânus) como primeira opção. Após os anos 80, com o desenvolvimento de trabalhos como os de Nigro e colaboradores, sobre a utilização da radioterapia associada a quimioterapia para o tratamento do câncer do canal anal, temos observado uma alteração na abordagem desses tumores.

Desta forma, o tratamento inicial de escolha é atualmente a associação de quimioterapia e radioterapia segundo o protocolo de Nigro. A resposta completa à esse esquema terapêutico pode ser observada em até 90% dos casos, recomendando-se biopsiar a área previamente acometida após 6 a 8 semanas.

O tratamento cirúrgico através da amputação abdomino-perineal do reto estaria indicado nas seguintes situações:

•resposta incompleta à quimio-radioterapia

•lesões recorrentes

•lesões residuais

Fontes:

NIGRO ND,SYDEl HG, CONSIDINE B et al. Combined preoperative radiation and chemotherapy for squamous cell carcinomaof the anal canal. Cancer, 1983;51:1286.

HABR-GAMA A, DA SILVA E SOUSA JUNIOR AH, NADALIN W, GANSL R, DA SILVA JH, PINOTTI HW. Epidermoid carcinoma of the anal canal. Results of treatment by combined chemotherapy and radiation therapy.Dis Colon Rectum 1989 Sep;32(9):773-7.

MYERSON RJ, KONG F, Birnbaum EH, FLESHMAN JW, KODNER IJ, PICUS J, RATKIN GA, READ TE, WALZ BJ. Radiation therapy for epidermoid carcinoma of the anal canal, clinical and treatment factors associated with outcome.Radiother Oncol 2001 Oct;61(1):15-2.

AALTONEN LA. Clues to the pathogenesis of familial colorectal cancer. Science 1999;260:812.

ACKERMAN LV, SPARTT JS, FISCHEL E: Do adenocarcinomatous polyps become cancer? Gastroenterology 4:905-7, 1963.

SANTOS VR, NAHAS SC, HABR-GAMA A. Colorectal câncer screening. Rev. Hosp. Clin. Fac. Méd. S. Paulo 5 :35-42,2000.

APPLETON GUN, DAVIES PW, et al. Inhibition of intestinal carcinogenesis by dietary supplementation with calcium. Br J Surg 74:523-25, 1987.

BEART RW, MOERTEL CG, WIEAND HS, et al.: Adjuvant therapy for resectable colorectal carcinoma with fluorouracil administered by portal vein infusion: a study of the Mayo Clinic and the North Central Cancer Treatment Group. Archives of Surgery 1990; 125(7): 897-901.

BOND JH & GILBERTSEN VA. Early detection of colonic carcinoma by mass screening for occult stool blood: preliminary report. Gastroenterology 72:5:A-8/1031, 1977.

(Parte 6 de 8)

Comentários