Materiais utilizados na terapia endodôntica de dentes decíduos

Materiais utilizados na terapia endodôntica de dentes decíduos

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75 ABSTRACT

Pesq Bras Odontoped Clin Integr, Joo Pessoa, v. 5, n. 1, p. 75-83, jan./abr. 2005ã

Odontopediatria; Pulpectomia; Lama Dentinária; Dente Decíduo.

DESCRIPTORS Pediatric Dentistry; Pulpectomy; Smear Layer; Primary Teeth.

Soluções irrigadoras e Materiais Obturadores Utilizados na Terapia Endodôntica de Dentes Decíduos

Irrigating solutions and filling materials used in pulp therapy for deciduous teeth

Cristiane Beatriz Costa Sales CUNHA* Roberta BARCELOSS** Laura Guimarães PRIMO***

* Mestranda em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. ** Mestre em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Professora Assistente do curso de Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira (UNIVERSO), Niterói, Brasil. *** Professora Adjunta da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. Departamento de Ortodontia e Odontopediatria - Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Artigo de Revisão

O presente trabalho faz uma revista de literatura sobre as soluções irrigadoras e os materiais obturadores mais utilizados na terapia endodôntica de dentes decíduos com relação à remoção da Smear Layer, desinfecção e adaptação das pastas obturadoras.

The present study is a review of the literature concerning the most common irrigating solutions for removal of Smear Layer, disinfections and filling materials used for pulp therapy in primary teeth.

A manutenção da dentição decídua em condições anátomo-funcionais até o momento de sua esfoliação fisiológica tem sido o objetivo da Odontopediatria (HOBSON, 1970). Nesse sentido, quando os dentes decíduos apresentam inflamação pulpar irreversível ou necrose, decorrentes da doença cárie ou traumatismo e for possível sua manutenção no arco, o tratamento endodôntico está indicado.

Esse procedimento tem sido descrito como complexo devido a certas peculiaridades da dentição decídua no que diz respeito à anatomia e à topografia dos canais radiculares, sua relação com as estruturas anexas, o ciclo biológico do dente e fatores etiológicos da doença pulpar. Dessa forma, as opções para o tratamento endodôntico desses elementos têm gerado discussões e controvérsias (KENNEDY; KAPALA, 1980; BARR; FLAITZ; HICKS, 1991).

Frente às dificuldades de estabelecer uma terapia eficaz e a complexidade de microrganismos encontrados em polpas necrosadas de elementos decíduos, alguns autores contra-indicavam (TOLEDO, 1961)a realização de tal prática; enquanto outros preconizavam a manipulação endodôntica restrita à câmara pulpar, baseando-se na ação de fármacos para a desinfecção dos canais radiculares (SPEDDING, 1973; VELLING, 1961). Tais procedimentos apresentavam baixo índice de sucesso, desencorajando sua realização (HOBSON, 1970).

Apesar das dificuldades citadas, o primeiro estudo clínico encontrado na literatura pesquisada sobre tratamento endodôntico em dentes decíduos foi realizado por Gould, em 1972, empregando instrumentação, irrigação e obturação com alto índice de sucesso. Desde então, inúmeras técnicas para a realização da terapia endodôntica em dentes decíduos têm sido propostas, as quais combinam uma gama de soluções irrigadoras e materiais obturadores.

Apesar dos dentes decíduos apresentarem peculiaridades diferentes dos seus sucessores, muitas vezes, a terapia pulpar nesses elementos baseia-se na realizada em dentes permanentes. Após a descoberta da Smear Layer endodôntica, diversos são os estudos que avaliam as soluções irrigadoras e os materiais obturadores comumente empregados. Infelizmente, esse fato não recebe a devida importância por parte da Odontopediatria. Sendo assim, o presente trabalho faz uma revista de literatura sobre as soluções irrigadoras e os materiais obturadores mais utilizados no tratamento endodôntico de dentes decíduos com relação a Smear Layer e adaptação das pastas obturadoras.

O tratamento endodôntico de dentes decíduos é um importante e abrangente capítulo para a Odontopediatria (GOULD, 1972). Esse procedimento pode ser realizado utilizando diferentes técnicas e a literatura relata diversas soluções irrigadoras e materiais obturadores empregados em estudos de acompanhamentoclínico e radiográfico. O Quadro 1 apresenta um resumo de tais produtos.

Soluções Irrigadoras

O sucesso da terapia endodôntica depende de todas as etapas de sanificação do sistema de túbulos dentinários, destacando-se, principalmente a fase de limpeza. Isso porque o papel das soluções irrigadoras é manter ou promover a desinfecção dos condutos radiculares para propiciar melhor obturação (CAMERON, 1983).

Neste contexto, a remoção da Smear Layer (SL) contribuiu significativamente para o desenvolvimento de terapias endodônticas eficazes (McCOMB; SMITH, 1975). Entretanto, apesar de sua presença ser um fato, existem questionamentos a respeito da remoção ou não dessa camada. Embora Drake et al. (1994) sejam a favor de sua manutenção, grande parte da literatura estudada defende sua remoção, pois acreditam que sua presença interfira negativamente na penetração dos medicamentos (GOLDBERG; ABRAMOVICH, 1977; LILIOS et al., 1997; SCELZA; ANTONIAZZI; SCELZA, 2000).

A instrumentação de dentes decíduos vem sendo preconizada com o objetivo de promover o debridamento mecânico (COLL et al., 1985; HOLAN; FUCKS, 1993; NURKO; GARCÍA-GODOY, 1999). Sendo assim, as soluções irrigadoras, são de fundamental importância e devem ser utilizadas em abundância (BAUMGARTENER; MADER, 1987; SIQUEIRA et al., 2000), visto que os condutos radiculares desses dentes possuem inúmeras ramificações, onde apenas a instrumentação não consegue alcançar (TAGGER; SARNAT, 1984; ALACAM, 1992). Apesar dessa necessidade ser reconhecida na literatura, maior atenção tem sido dispensada na elaboração de pesquisas relacionadas aos materiais obturadores e aos medicamentos intracanais do que às soluções irrigadoras (MASS; ZILBERMAN, 1989).

Com o intuíto de remover a SL em dentes permanentes, a literatura recomenda o uso de diferentes soluções incluindo peróxido de hidrogênio (HO) 2 (CAMERON, 1983), hipoclorito de sódio (NaOCl)

(McCOMB; SMITH, 1975; CAMERON, 1983; DRAKE et al., 1984), EDTA (McCOMB; SMITH, 1975; GOLDBERG; ABRAMOVICH, 1977; DRAKE et al., 1984) e ácido cítrico (WAYMAN et al., 1979; SCELZA; ANTONIAZZI;

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SCELZA, 2000). O NaOCl, em diferentes concentrações, seguido por irrigação final de agente quelante, como o EDTA e o ácido cítrico têm obtido bons resultados (McCOMB; SMITH, 1975; GOLDBERG; ABRAMOVICH, 1977; CAMERON, 1983; DRAKE et al., 1984; SCELZA; ANTONIAZZI; SCELZA, 2000).

Em dentes decíduos, poucos são os trabalhos que avaliam a efetividade desoluções irrigadoras em remover a SL. Dentre esses estudos, as soluções utilizadas são: NaOCl a 4% seguido por HOa 3%, 2

NaOCl a 5,25%, ácido cítrico a 6,0% e HO(SALAMA; 2 ABDELMEGID, 1994), NaOCl a 1.0% puro ou em associação com EDTA a 17,0% ou ácido cítrico a 6.0% (PITONI; FIGUEREDO; SOUZA, 2002) e NaOCl a 1,0% seguido por ácido cítrico a 10.0% (PRIMO; CHEVITARESE; GUEDES-PINTO, 2002; BARCELOS, 2002; GÖTZE et al., 2004). A última combinação de soluções citadas mostrou-se eficaz tanto na remoção da SL, quanto na abertura dos túbulos dentinários (PRIMO; CHEVITARESE; GUEDES-PINTO, 2002) e ainda propiciou uma redução bacteriana significativa, quando comparada ao controle, no estudo de Barcelos (2002).

O ácido cítrico tem sido utilizado com solução irrigadora final em dentes permanentes desde 1975 (LOEL, 1975). Por ser um produto presente no corpo humano, tem sido descrito como biologicamente aceitável (WAYMAN et al., 1979). Diversas concentrações foram testadas e dentre essas destacamse 50,0%, 25,0% e 10,0%. Quanto a sua citotoxicidade em dentes permanentes, Chan et al. (1999) recomendaram a utilização em baixas concentrações. Em dentes decíduos, o ácido cítrico a 10,0% tem mostrado-se mais eficaz (SALAMA; ABDELMEGID, 1994; BARCELOS, 2002; PITONI; FIGUEREDO; SOUZA, 2002; PRIMO; CHEVITARESE; GUEDESPINTO, 2002; GÖTZE et al., 2004).

Os resultados dessas pesquisas devem ser avaliados com atenção, levando-se em consideração certas peculiaridades dos dentes decíduos tais como: diferenças na densidade tubular, redução na espessura de dentina e mineralização que facilitam a difusão das soluções irrigadoras (RUSCHEL; CHEVITARESE, 2003). Tais fatos geraram o questionamentosobre a concentração ideal de ácido cítrico a ser empregado. Götze et al. (2004) realizaram um estudo, utilizando molares decíduos e irrigaram com ácido cítrico em diferentes concentrações, variando de 6,0% a 10,0%. Os autores concluíram que o ácido cítrico a 10,0%, além de remover totalmente a SL ocorreu também num maior número de dentes que as demais concentrações.

Materiais obturadores As pastas obturadoras assumem um papel fundamental para que o reparo do elemento dentário desenvolva-se de acordo com padrões biológicos normais (HOLAN; FUCKS, 1993). Portanto, torna-se fundamental a utilização de medicamentos que impossibilitem a sobrevivência de microrganismos (RIFKIN, 1980). A escolha desses materias é de suma importância devido à complexidade dos canais radiculares associada ao processo de reabsorção fisiológica.

Sendo assim, os critérios necessários para que o material obturador de dentes decíduos seja ideal são: apresentar um grau de reabsorção semelhante ao da raiz do dente, ser inofensivo aos tecidos periapicais e ao germe do dente permanente, ser reabsorvido quando extravasado, possuir propriedade anti-séptica, ser inserido com facilidade e aderir às paredes dos condutos radiculares, ser facilmente removido, se necessário, ser radiopaco e não pigmentar o dente (HOBSON, 1970; O'RIORDAN; COLL, 1979; THOMAZ et al., 1994). Entretanto, ainda não foi desenvolvida uma única pasta capaz de preencher todos esses requisitos.

Dentre as pastas obturadoras encontradas, as mais utilizadas em Odontopediatria, foram didaticamente divididas em: pasta de óxido de zinco e eugenol (OZE), pastas iodoformadas e às que utilizam hidróxido de cálcio na sua composição (Ca(OH)) 2 (SALAMA; ABDELMEGID, 1994). Um resumo dos materiais obturadores utilizados em estudos clínicos e radiográficos encontram-se também no Quadro 1.

Óxido de Zinco e Eugenol

O OZE é, provavelmente, o material obturador mais utilizado em dentes decíduos nos Estados Unidos, onde foi constatado que é preconizado em 94,0% das Universidades (PRIMOSCH; GLOMB; JERREL, 1997). No Brasil, esse material é o segundo maisutilizado, correspondendo a 19,0% das instituições de ensino superior (KRAMER; FARACO JÚNIOR; FELDENS, 2000). Por ser o material consagrado, existem diversos trabalhos relatados na literatura (ALLEN, 1979; O'RIORDAN; COLL 1979; COLL; JOSELL; CASPER, 1985; BARR; FLAITZ; HICKS, 1991).O sucesso clínico com a utilização desse material varia de 68,7% a 86,1% (GOULD, 1972; COLL et al., 1988). Dentre essas pesquisas, observou-se que, quando a pasta é extravasada, ocorre uma reação tecidual inflamatória (O'RIORDAN; COLL, 1979).

Ao listar as qualidades do material obturador, verificou-se que ele promove neoformação óssea, pode ser facilmente introduzido nos canais radiculares sem perder a plasticidade, além de mostrar-se denso, sem sinais de contração e sem solubilidade aos fluídos orais. Em contrapartida, observou-se pouca adesividade

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(EURAUSQUIN; MURUZÁBAL, 1967). Além das propriedades citadas, verificou-se que a reabsorção do dente obturado com OZE é mais lenta ao ser comparada com um dente homólogo (ALLEN, 1979). Porém, Coll, Josell e Casper (1985) discordam de tal afirmativa. Além disso, pequenas quantidades do material podem ser encontradas aderidas aos tecido periapicais (ALLEN, 1979; COLL; JOSELL; CASPER, 1985). Esse fato foi notado em aproximadamente 50,0% dos casos, entretanto, isso não foi considerado como problema (COLL; JOSELL; CASPER, 1985). Outros autores também observaram tal acontecimento, todavia, em número reduzido (HOLAN; FUCKS, 1993).

Acreditando que a remoção da SL pudesse influenciar na adaptação do OZE nos túbulos dentinários de dentes decíduos, Alacam (1992)utilizou três grupos de soluções irrigadoras: EDTA a 10,0%, seguido por NaOCl a 5,0%; a mesma concentração de NaOCl seguido por HO a 3,0%; e apenas glutaraldeído a 2,0%. 2 O autor verificou que não houve adaptação, nem penetração do material obturador nos túbulos dentinários de todos os grupos.

Pastas Iodoformadas

A pasta Kri é um material obturador utilizado em dentes decíduos composta por iodofórmio, cânfora paramonoclorofenol (PMCC) e mentol. O aparecimento desse material impulsionou a realização de estudos em dentes decíduos, onde foi observada possível ação bactericida, facilidade de inserção, capacidade de penetração nos tecidos, rápida reabsorção do material extravasado, substituição do tecido de granulação por tecido reparador, e ausência de efeitos desfavoráveis nos elementos sucessores (BAKER; LOCKETT, 1971; GARCÍA-GODOY, 1987; HOLAN; FUCKS, 1993).

Alguns trabalhos avaliam o sucesso clínico e radiográfico de dentes decíduos tratados endodonticamentecom a pasta Kri (RIFKIN, 1980; GARCÍA-GODOY, 1987; HOLAN; FUCKS, 1993). Rifkin (1980) obteve 89,0% de sucesso em molares decíduos após acompanhamento de um ano, enquanto que García-Godoy (1987) relatou 95,6% de sucesso no tratamento de elementos decíduos unirradiculares após dois anos. Além disso, foi citada facilidade na remoção do material nos casos de retratamentos e foi constatado escurecimento do elemento dentário após o término do tratamento (GARCÍA-GODOY, 1987).

No Brasil, em 1981, Guedes-Pinto, Paiva e

Bozzola realizaram um trabalho clínico que envolveu 45 dentes com polpa mortificada e utilizaram como material obturador uma pasta composta por iodofórmio, PMCC e Rifocort. Após acompanhamento de um ano, houve apenas um caso de insucesso. Esses autores afirmaram que o material obturador apresentava ótima propriedade anti-séptica, era reabsorvível e reduzia a reação antiinflamatória após o término do tratamento. Posteriormente, esse material recebeu o nome do de Pasta Guedes-Pinto.

Numa avaliação microbiológica in vivo, que compreendeu 25 casos, da referida pasta, foi obtida a redução bacteriana em 48,0% dos casos após uma semana da obturação dos condutos radiculares (GOMES; FONSECA; GUEDES-PINTO, 1997).

Rontani, Petters e Renci (1989) realizaram um estudo clínico, utilizando a técnica preconizada por Guedes-Pinto, Paiva e Bozzola (1981), sendo que foi empregado formocresol como medicação de espera durante sete dias. Os resultados radiográficos, após um ano de acompanhamento, apresentaram aproximadamente 95,0% de sucesso.

Um levantamento brasileiro concluiu que as pastas iodoformadas são, sem dúvida, as mais utilizadas nas Universidades correspondendo a 6,0% das instituições (KRAMER; FARACO JÚNIOR; FELDENS, 2000).

Trabalhos comparando os materias obturadores empregados na terapia endodôntica também são encontrados na literatura (NURKO; GARCÍA-GODOY, 1999; HOLAN; FUCKS, 1993). Um estudo retrospectivo utilizou a pasta Kri e o OZE em molares decíduos e obteve 84,0% de sucesso, contra 65,0%, respectivamente. A Pasta Kri apresentou os melhores resultados, quando ocorreu extravasamento do material, porém, quando o mesmo ficou aquém, os melhores resultados foram do OZE (HOLAN; FUCKS, 1993). Essas mesmas pastas foram avaliadas in vitro quanto seus efeitos antimicrobiano e citotóxico. O OZE obteve melhor resultado nos primeiros dias, em contra-partida a pasta Kri permaneceu com alto efeito por um longo período de tempo (WHITE et al., 1994).

Pasta de Hidróxido de Cálcio O material obturador para dentes decíduos tratados endodonticamente que contém Ca(OH), 2 iodofórmio e silicone recebe o nome comercial de

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