feridas e coberturas

feridas e coberturas

(Parte 1 de 2)

Universidade Federal de Santa Maria

Centro de Ciências da Saúde Curso de Graduação em Enfermagem

Carolina Carbonelldos Santos Danilo B. Ribeiro Rodrigo M. da Silva

• Introdução •Anatomia da Pele

•Fases da Cicatrização

•Realização de Curativos-Técnicas básicas

•Tipos de Cicatrização

•Avaliação de Feridas

• Bordas

•Técnicas de Desbridamento

•Tratamento de Feridas

Cronograma

Introdução

As feridas podem ter origem :

CirúrgicaIncisão ou Excisão
CrônicaÚlceras por Pressão

Traumática Agressão térmica, química ou mecânica.

Para DEALEY (1996), o conceito de ferida é “qualquer lesão que leve a uma quebra da continuidade da pele”, ou seja, qualquer ruptura que comprometa uma das principais barreiras de proteção do nosso organismo

Introdução

Alguns fatores podem aumentar o risco de comprometimento da integridade da pele, como :

Estado nutricional e perfusão tecidual alterados(HIPÓXIA)

Fragilidade Capilar

Idade

Posicionamento prolongado no leito

Alteração da Mobilidade

Anatomia da Pele

Divisão •Epiderme

•Derme •Tecido Subcutâneo ou Hipoderme !!!

Alguns autores consideram classicamente a hipoderme como uma das partes da pele, mas ,segundo PRAZERES(2009), apesar da hipoderme ter a mesma origem da derme, ela não faz parte da pele, mas dá suporte aos tecidos adjacentes.

Epiderme

•Formada por tecido epitelial (Avascular) •Origem ectodérmica

•Mais externa

•Sensibilidade tátil e de vibrações devido as células de Merkel

• Formada por camada basal, granulosa, espinhosa e córnea.

Derme

•Formada por tecido conjuntivo (Vascularizada) •Origem mesodérmica

•Sensibilidade Dolorosa

•Mais interna

•Contém fibras colágenas e elásticas

•Presença de água, proteínas, íons e glicosaminoglicanos

• Células Sensoriais- Servem para evitar traumas à pele, através da transmissão de informações do ambiente como um todo.

Fibras Colágenas-Tônus e resistência para a pele e são formadas por Aminoácidos

Fibras Elásticas-Permitem flexão e extensão dos membros sem danos as estruturas da pele.

Processo de Cicatrização

Fases

1) Inflamatória-

Limpeza e Homeostasia Sinais Inflamatórios

Acúmulo de Colágeno-Colagenase

-Direcionar o Manejo

2) Fibroblástica ou Proliferativa

Neoangiogênese, deposição de colágeno, formação de tecido de granulação, contração da ferida e reepitelização.

Proliferação de Fibroblastos e células endoteliais.

Contração do Leito da Ferida-Das bordas para o centro, pela ação dos fibroblastos.

3) Fase de Remodelação-

Também chamada de fase do amadurecimento Início-aproximadamente 3 semanas após o dano tecidual

Pode se estender por até 2 anos dependendo do grau, extensão e local da lesão. Cicatriz imatura

•Nesse processo o colágeno e constantemente degradado e sintetizado.

Sinais-Eritema, elevação em forma de tumor, edema, pequena maleabilidade.

Sintomas-Prurido, fisgadas, dolorimento e formação de bolhas.

•Ocorre substituição de colágeno tipo I por tipo I ( No sentido das linhas da pele).

Cicatriz Hipertrófica- Quelóide

Não há substituição do colágeno tipo I (fibras desorganizadas) pelo colágeno tipo I.

Equipe Interdisciplinar

Apoio

Vínculo

Adesão Observações

-Não há separação entre as fases, há uma superposição de eventos celulares e moleculares.

-Não há curativo ou solução a ser usado em todo o processo de reparação que vá auxiliar nas 3 fases.

Curativo

“Curativo é o procedimento de limpeza e cobertura de uma lesão, com o objetivo de auxiliar no tratamento da ferida ou prevenir a colonização dos locais de inserção de dispositivos invasivos, diagnósticos ou terapêuticos” (Jorge & Dantas,2003:69)”

Lesão Aberta Tratamento e o auxílio no processo de cicatrização

Nos locais de inserção de dispositivos invasivos

Umidade é um fator de risco para a colonização ou infecção bacterianaSECO

Técnicas básicas para a Realização de Curativos

Para a realização de um curativo devemos seguir algumas orientações:

• Lavar as mãos; • Reunir o material e levá-lo para próximo do leito do paciente;

• Explicar ao paciente o que será feito;

• Colocar o paciente na posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada;

• Abrir o material a ser utilizado, com técnica asséptica, sobre campo estéril;

• Remover o curativo anterior, utilizando solução fisiológica se houver aderência, e luva de procedimentos; • Inspecionar cuidadosamente a ferida e o tecido adjacente;

• Limpar a lesão, utilizando as duas faces da gaze, em um único sentido;

• Realizar o curativo da área menos contaminada, para a mais contaminada;

• Aplicar o antisséptico ou o curativo selecionado;

• Datar e assinar o curativo;

• Evoluir em prontuário ou impresso próprio.

Se o paciente apresentar uma lesão apenas

Se o paciente apresentar mais de uma lesão Da lesão menos contaminada, para o mais contaminada

Do ponto menos contaminado da lesão para o mais contaminado

Tipos de Cicatrização Primeira Intenção

É a situação ideal para o fechamento das lesões.

Está associada a feridas limpas

Perda mínima de tecido é possível fazer a junção dos bordos da lesão por meio de sutura ou qualquer outro tipo de aproximação

Reduzido potencial para infecção.

O processo cicatricial ocorre dentro do tempo fisiológico esperado e, como conseqüência, deixa cicatriz mínima.

Exemplo- FERIDAOPERATÓRIA

Segunda Intenção Está relacionada a ferimentos infectados

Perda acentuada de tecido Não é possível realizar a junção das bordas, acarretando um desvio da seqüência esperada de reparo tecidual.

Produção mais extensa de tecido de granulação.

Requer maior tempo para a contração e epitelização da ferida, produzindo uma cicatriz significativa.

Exemplo- ÚLCERAPOR PRESSÃO

Terceira Intenção

Ocorre quando há fatores que retardam a cicatrização de uma lesão inicialmente submetida a um fechamento por primeira intenção.

Acontece quando uma incisão é deixada aberta para drenagem do exsudato e, posteriormente, fechada.

Avaliação das Feridas

Avaliar e documentar a evolução da ferida é imprescindível para se determinar o tratamento apropriado para cada caso.

Esta avaliação e documentação deve ser feita de forma SISTEMÁTICA, desde a ocorrência da lesão até sua completa resolução.

É Importante observar fatores locais e sistêmicos, pois estes interferem no processo de cicatrização.

Deverá ser abordado o histórico geral do paciente e o da ferida em si.

3)Classificação quanto ao aspecto do exsudato. 4) Classificação de acordo com a dimensão da ferida

Em estágios Por Profundidade

1) Classificação das feridas pelo grau de lesão tissular

2)Classificação para lesões abertas baseadas nas cores do leito da ferida

Fatores Gerais

Idade Nutrição Patologias Associadas Condições Vasculares Drogas Estado neurológico Infecção Dor

Fatores Locais

Crônica ou Aguda Etiologia(Arterial, Venosa, Diabética, Por pressão) Avaliação Tópica...

As úlceras por pressão são classificadas por ESTÁGIOS

Eritema(não reativo- Alívio da pressão- Não há melhora imediata(Prazeres, 2009).

HIPEREMIA- A hiperemia é um aumento da quantidade de sangue circulante num determinado local, ocasionado pelo aumento do número de vasos sanguíneos funcionais.(Poder ser por acúmulo de sangue arterial ou venoso).

ERITEMA- Eritema é o nome dado à coloração avermelhada da pele ocasionada por vasodilatação capilar, sendo um sinal típico da inflamação.

Superficial ou parcial quando atinge apenas a epiderme, podendo chegar à derme sem, no entanto atravessá-la

Profunda ou total quando, além das camadas superiores pode envolver, também, o subcutâneo, músculo e ossos

1) Classificação das feridas pelo grau de lesão tissular Por Profundidade

A medida da profundidade pode ser feita utilizando-se um swab, dedo indicador enluvado, pinça, sonda de aspiração, seringa de insulina estéril e sem agulha.

Sempre medir a partir do ponto mais profundo da lesão.

Sistema RYB (Red, Yellow, Black)

Categoriza o ferimento por meio da observação das cores vermelha, amarela ou preta e suas variações

2)Classificação para lesões abertas baseadas nas cores do leito da ferida

Vermelha Amarela Preta

Cor vermelha com aspecto limpo indica presença de tecido de granulação saudável;

Amarelo forte há grande quantidade de material

Fibrótico(necrose de liquefação) e outros componentes oriundos da degradação celular;

Cor preta confirma presença de tecido

Necrótico(Necrose de Coagulação);

Vermelho escuro com aparência friável é indicativo de processo infeccioso em andamento;

Por vezes há uma mistura das cores amarela e vermelha indicando haver

Granulação mas persistindo, ainda, tecido fibróticono leito da ferida;

Podem estar presentes, também, o pus e o material fibroso que favorecem a proliferação de microorganismos;

Vermelho opaco, tendendo ao cinza, significa uma diminuição ou retardo da granulação;

Característicasamarelo, frouxo e úmido.

Pode ser observada a presença de escara.

Quando a lesão apresentar mais de uma cor deverá ser classificada pela cor que indica a situação mais crítica

3)Classificação quanto ao aspecto do exsudato.

Exsudato seroso É plasmático;

Aquoso, transparente Normalmente presente em lesões limpas;

Exsudato sanguinolento Lesão vascular;

Exsudato serossanguinolento-Fluido, seroso e ligeiramente róseo. Exsudato purulento, espesso é o resultado de leucócitos e microorganismos vivos ou mortos, apresentando coloração que pode variar entre amarelo, verde ou marrom de acordo com o agente infeccioso.

Necrose de Coagulação-Necrose

-Padrão mais comum de necrose -Conversão da célula em arcabouço opaco

-Degradação do núcleo e manutenção forma celular básica

-Apresenta-se como crosta escura, seca e extremamente aderida ao subcutâneo.

-Uma das mais difíceis de ser desbridadas por agentes químicos ou enzimáticos em pouco tempo -Mais indicado desbridamento mecânico ou cirúrgico.

-Obs: “ Na maior parte das vezes, apresenta necrose de liquefação logo abaixo da crosta”. (PRAZERES, 2009, pg 49)

Escara

Edita da necrose que cobre PARTE OU TODA ferida e se mantém bastante aderida a seu leito.

Necrose de Liquefação-Esfacelo

-Comum em lesões bacterianas -Aspecto esbranquiçado(muitas vezes esverdeado), opaco, desvitalizado.

-Esse tipo de necrose responde bem a ação de agente desbridantes de origem enzimática, química ou autolítica. -Composta de fibrina, bactérias, leucócitos, células mortas, exsudato seros e uma quantidade significativa de DNA.

Fibrina –Decorrente de processos fisiológicos.

Quando há um corte ou um machucado que faz romper a pele, forma-se a Fibrina, que é uma agregação das plaquetas na região onde houve rompimento dos vasos sanguíneos, essa proteína produz uma rede que estanca o sangue, pois forma o coágulo composto por hemáceas, leucócitos e plaquetas, que ficam presos na rede de fibrina, dessa forma a fibrina impede o vazamento do sangue.

4) Classificação de acordo com a dimensão da ferida

•Assim pode-se documentar com maior fidelidade a evolução do processo cicatricial e adequação do tratamento.

Mensurar: Comprimento, largura, circunferência e profundidade da lesão.

Instrumentos a serem utilizados para tal mensuração: Réguas, papel milimetrado.

• O ideal é que estas medidas sejam tomadas por uma mesma pessoa, com os mesmos instrumentos e técnicas, mantendo o cliente na mesma posição para que os dados sejam os mais fidedignos possíveis

•Ainda se possível e com autorização do cliente, a evolução da ferida pode e deve ser documentada por meio de fotografias *

Bordas

A inspeção da pele circundante demonstrará se existem alterações como celulite, edema, hiperceratose, maceração, dermatite de contato ou calos.

A palpação dos pulsos quando a lesão é em membros inferiores é importante para se observar a perfusão sanguínea no local.

O ideal e desejável é encontrar a borda lisa, não enrolada e aderida ao leito da ferida.

As bordas devem ser mantidas úmidas, mas o excesso de umidade pode levar a maceração, isso pode ocorrer por excesso de exsudato drenado que atinge a pele ou bordos da ferida ou devido a banhos que ofereçam umidade exagerada.

Cisalhamento e Fricção Fricção: Atrito do paciente com a cama.

•É uma ação isolada(dano somente á epiderme e derme).

•Maior freqüência em pacientes agitados ou que são arrastados no leito em vez de levantados.

•Resulta em lesão semelhante á queimadura.

•A forma mais grave está associada ao cisalhamento.

Cisalhamento: É a associação da fricção(atrito da pele com a cama) com a gravidade, que empurra o corpo para baixo.

•Isso leva a uma sobrecarga mecânica nas partes moles(principalmente em proeminências ósseas). •Quando a cabeceira é elevada, o esqueleto empurra o corpo para baixo. Dessa forma, os vasos são esticados e o fluxo sanguíneo fica dificultado ou interrompido, levando a UPP.

Desbridamento- Debridamento

Conceito- É a remoção do tecido inviável ou necrótico e de corpos estranhos do leito da ferida, a fim de auxiliar na reparação do tecido de granulação e conseqüente cicatrização.

Não confundir tecido isquemiado com tecido necrótico.

Tecido Isquêmico

O tecido isquêmico, apesar de já apresentar lesão celular por qualquer agente, tem possibilidade de retornar ao estado normal sem necessitar de desbridamento.

Tecido Necrótico •É um tecido avascular, logo não sangra e o paciente não sente dor no local.

•É um meio de infecção e não reage a antibioticoterapia sistêmica por ser desvitalizado.

•Tecido necrótico e cicatrização não ocupam o mesmo lugar ao mesmo tempo.

•Estimula um processo inflamatória exacerbado, com muita secreção e odor.

1) Cirúrgico 2) Mecânico 3) Químico

•Cada uma tem vantagens, desvantagens e indicações de uso.

Consiste na remoção de tecido necrótico por meio de procedimentos cirúrgico que podem ser realizados à beira do leito, no bloco cirúrgico ou em ambulatórios. A escolha do melhor local será definida conforme as condições clínicas do paciente e da quantidade de tecido necrótico.

Indicação: Necrose de Coagulação e Liquefação.

Vantagens: Mais ráida e eficaz para remoção de necroses.

Observações: Em UPP de grau 4 e extensas necroses Bloco Cirúrgico

Pequenas áreas de necrose A beira do leito e não necessita anestesia.

1) Cirúrgico

Métodos: •Técnica de Cover( Das bordas para o centro) Para necroses de Coagulação •Técnica de Square ( jogo da velha) Para necroses de coagulação Obs:Pode ser feita para facilitar penetração de substâncias desbridantes na necrose) •Técnica de Slice( Remoção desorganizada)

Cuidados Pós- Desbridamento

•Lavar com SF 0,9% em jatos para remover necrose residual. •Se houver sangramento, fazer compressão por 5 minutos

•Usar Alginato de cálcio para absorção do exsudato.

•Usar AGE para prevenir infecção.

2) Mecânico

Consiste na aplicação de força mecânica diretamente no tecido necrótico para facilitar sua remoção e a penetração de coberturas secundárias. A maioria das técnicas acaba por lesionar o tecido de granulação também.

Métodos •Fricção com gaze ou Esponja

•Irrigação com soro

•Irrigação Pulsátil( Irriga e aspira ao mesmo tempo)

• Hidroterapia

•Curativo Úmido-Seco (Deixa gaze umidecido com SF 0,9% na necrose por 4 horas)

Indicadas para Necrose de Liquefação

3) Químico É feito com produtos que agem promovendo dois tipos de desbridamento:

Enzimático: Aplicação de enzimas desbridantes diretamente no tecido necrótico.Exemplo: Colagenase, estreptoquinase, bromalina e Papaína.

Indicação: Necrose de Liquefação ou Coagulação com ou sem presença de secreção purulenta.

Autolítico: É a degradação natural do tecido necrótico.Exemplo: Askina(hidrogel), Alginato de Cálcio, Ácido linoléico.

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