Histórias da Reforma Sanitária e do Processo Participativo

Histórias da Reforma Sanitária e do Processo Participativo

(Parte 5 de 6)

Para obter alguma legitimidade em meio a uma modernização econômica excludente e a uma ação repressiva brutal, os governos militares haviam implantado certas medidas direcionadas para a população trabalhadora. Assim acontecera desde meados dos anos 1960, no tocante ao sistema previdenciário: os institutos de previdência foram centralizados pelo INPS – Instituto Nacional de Previdência Social; estabeleceram-se convênios entre empresas e o INPS para atendimento ao trabalhador nos locais de trabalho; e a previdência foi estendida para várias categorias rurais, até então, não incorporadas ao sistema, embora mantendo restrições para vários desses segmentos.

A centralização do sistema prosseguiria ao longo da década de 1970, com a criação do Ministério da Previdência e Assistência Social, do Sinpas – Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social, do Inamps – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social e do Iapas – Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social.

Na esfera das políticas de saúde, o referencial da medicina comunitária se materializava em programas de extensão da cobertura de ações básicas, direcionados para a população excluída do sistema previdenciário. Embora houvesse sido implantada uma experiência como o Piass – Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento, em 1976, as práticas se revelaram difíceis, limitando-se a uma atenção primária seletiva para as populações marginalizadas de regiões marginalizadas, tolhida de maior amplitude pela falta de recursos, pessoal qualifi cado e tecnologias mais sofi sticadas (Mendes apud Carvalho, 1995). A participação comunitária presente na retórica governamental para a legitimação do Estado, contudo, não efetuara mudança no modelo assistencial nem efi cácia sanitária (Carvalho, 1995).

A MOBILIZAÇÃO INSTITUINTE (DÉCADAS DE 1970 E 1980)

A MOBILIZAÇÃO INSTITUINTE (DÉCADAS DE 1970 E 1980)

Assim, em uma conjuntura recessiva e de crise de legitimidade política do regime, a saúde passava a ser politizada e o complexo saúde-doença interpretado sob uma ótica social, tanto quanto o Estado o era em sua dimensão classista, portadora de desigualdades sociais, entre as quais a sanitária: “A participação nas decisões é cada vez mais valorizada em detrimento da participação nas ações, não mais como estratégia de incorporação do saber e da experiência popular, mas como forma de garantir o redimensionamento das políticas e práticas para o atendimento das necessidades do povo, ou seja, como instrumento de luta pela ampliação do acesso aos meios de saúde” (idem ibidem:23)2.

Conquanto esse princípio de participação e os demais que confi guravam a medicina comunitária – hierarquização, regionalização, integralidade – não se disseminassem no interior de um modelo assistencial-privatista, como o brasileiro, a sua adoção por organismos internacionais, como a Organização Pan-Americana da Saúde, abriu brechas para a inserção de uma inteligência técnica por dentro do Estado, no Ministério da Saúde, e em algumas instituições representadas por vários grupos que “faziam e pensavam saúde”. Esses grupos passam a “operar política e tecnicamente no sentido de aprofundar a crítica ao modelo hegemônico de assistência médica previdenciária, procurando superar o caráter dos programas de extensão da cobertura e desenvolvendo-os como alternativas ao modelo dominante” (idem ibidem:36).

Várias iniciativas vão evidenciando a atuação desses grupos e de outros grupos da sociedade civil, no redirecionamento das políticas de saúde: • na esfera do Estado: a formulação, no âmbito dos Ministérios da Saúde e da Previdência, do Prev-saúde (1980)3, como um plano nacional alternativo de saúde, baseado em recomendações da Organização Mundial da Saúde; e o I Plano Nacional de Desenvolvimento4, em que é apresentada a necessidade de políticas sociais mais contundentes; • na esfera da sociedade civil: o surgimento de movimentos sociais de periferias urbanas, reivindicando acesso aos serviços de saúde concretiza o já referido deslocamento do princípio de participação comunitária para outro princípio de participação – o popular; e, também, a criação de instituições como o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde – Cebes (1976) e a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – Abrasco (1979)5, que vão canalizar o debate político-ideológico sobre as políticas de saúde, naquele momento, mais acentuado em torno do Prev-Saúde.

A proposta do Prev-Saúde confl itava com o modelo médico-assistencial vigente. Embora considerada por Oliveira & Teixeira (1986:272) como um projeto que “caracteriza o período autoritário, no qual a dissociação Estado-sociedade concentrava exclusivamente na tecnocracia, com seus anéis burocráticos, o processo decisório”, a proposta é inédita quanto à temática da participação, inserida numa proposta de democratização da sociedade. Incorporava as teses da descentralização, hierarquização e regionalização com ênfase nos serviços de saúde. No entanto, sofre um recuo, por parte do governo, e sua segunda versão retorna ao patamar anterior quanto à questão participativa. Finalmente, o Prev- Saúde é engavetado.

Neste ínterim, fi nal da década de 1970, a ditadura militar já está em processo de crise político-ideológica e fi scal, da qual a crise da previdência é uma expressão e explicitação setorial no âmbito do Estado6. O referencial ofi cial da participação comunitária não mais atinge seus propósitos de legitimar o sistema, pois, na sociedade civil, emergem novos atores sociais (Sader, 1995; Krischke, 1995; Mainwaring & Viola, 1987), reivindicando a ocupação de espaços no interior do Estado, representação social e pacto de interesses. Confrontam-se os oposicionistas-reformistas e os situacionistas-conservadores. Além disso, aprofundam-se as clivagens no bloco conservador dominante.

Ao Estado se colocava o enfrentamento da diversidade de tais interesses em torno das políticas de saúde e as possibilidades de construção de um consenso, uma vez que a conjuntura de desgaste do regime não lhe permitia mais imposições autoritárias, como havia sido feito, até então.

Evidência dessa mudança de contexto foi o I Simpósio sobre Política Nacional de Saúde, da Câmara dos Deputados, ocorrido em 1979, em que o pensamento crítico oposicionista-reformista aponta a crise do sistema de saúde do país, bem como a necessidade de democratização da sociedade, como requisito de sua superação. É a primeira vez que se apresenta, de forma “pública, extensa e bastante consensual”, a proposta do Sistema Único de Saúde (Rodriguez Neto, 1988:34).

A MOBILIZAÇÃO INSTITUINTE (DÉCADAS DE 1970 E 1980)

A MOBILIZAÇÃO INSTITUINTE (DÉCADAS DE 1970 E 1980)

O Movimento Sanitário: novo sujeito coletivo A participação social como princípio e prática política

Nesse cenário de contradições e crises, em que o Estado autoritário se vê confrontado com sua capacidade de manutenção do modelo ou distensão para o novo, emerge o movimento sanitário como um

“conjunto organizado de pessoas e grupos partidários ou não articulados ao redor de um projeto” (Escorel, 1998), cujo desenho e conteúdo foram sendo construídos ao longo do tempo a partir de um conjunto de práticas que Arouca (1976) caracterizou em três níveis: a prática teórica (construção do saber), a prática ideológica (transformação da consciência) e a prática política (transformação das relações sociais) (Carvalho, 1995:48).

Aglutinador e vetor de refl exão e ação políticas (Escorel, 1998), o movimento sanitário, vindo de algumas experiências da década anterior7, inicia os anos 1980 propondo como linha tática a ocupação dos espaços institucionais e a formulação/ implementação ativa de políticas de saúde frente à crise previdenciária do Estado.

Desta e nesta direção teórico-prática, a participação é elemento intrínseco cujos agentes, acumulando práticas de participação comunitária e participação popular, amadureceram-nas sob a ótica da crítica refl exiva e as aprofundaram, superaramnas e as direcionaram para diante, conferindo-se ao movimento sanitário o papel de agente “portador coletivo e obstinado da participação institucionalizada e permanente da sociedade na gestão do sistema de saúde, como elemento estratégico do processo de reforma da saúde” (Carvalho, 1995:49).

O movimento sanitário torna-se uma experiência singular e rica no campo da luta em torno das políticas públicas e das suas implicações para o relacionamento Estado-sociedade, transformando o conteúdo da participação social nos seguintes aspectos: • deixa de ser referência apenas dos setores sociais excluídos pelo sistema (seus opositores), passando ao reconhecimento da diversidade de interesses e projetos em disputa na sociedade, em sua relação com o Estado, e adquirindo, em conseqüência, dimensão e perspectiva mais abrangentes; • incorpora a conotação de cidadania, que expressa a estratégia de universalização dos direitos;

O Movimento Sanitário: novo sujeito coletivo

• refi na a análise e a compreensão do Estado como lócus de confl ito de interesses contraditórios, quebrando o maniqueísmo (oposição x Estado) e os monolitismos contidos nesta polaridade (como se oposição e Estado fossem duas entidades homogêneas); • propõe participação, de parte instituinte a representação direta da sociedade, a ser institucionalizada no interior do aparato estatal, para legitimar a si própria e aos interesses de que é portadora; • altera a perspectiva do movimento relacional entre Estado-sociedade, atribuindo-lhe uma possibilidade de interlocução e diálogo, em que o Estado é vislumbrado como passível de acolhimento de propostas oriundas da sociedade e esta como espaço de elaboração daquelas que confi gurem os interesses e reivindicações dos grupos sociais; • compreende a auto-identidade do movimento sanitário e a identidade dos agentes sociais presentes na disputa política como construções históricas em processo, em movimento, superando concepções anteriores de identidade fi xas, pré-determinadas (Fleury, 1989); e, fi nalmente, • contrapõe o conceito de controle social ao controle privado do Estado por segmentos sociais com maior poder de acesso.

denciária – Conasp, em 1981

Imerso em sua crise abrangente de legitimidade perante a sociedade, o Estado autoritário-militarista enfrenta, no início da década de 1980, a crise de suas políticas setoriais, entre as quais a da previdência e da saúde, como resultado da recessão, desemprego, aumento da dívida pública e queda da arrecadação. Nesse contexto, recorre a algumas medidas no sentido de escuta de segmentos sociais, como a criação do Conselho Nacional de Administração de Saúde Previ-

Instituído pelo Decreto nº 86.329/81, como órgão do Ministério da Previdência Social, o Conasp era de representação mista, não paritária, entre Estado e sociedade, com predominância desta última, embora com sub-representação da classe trabalhadora. Deveria atuar na organização e aperfeiçoamento da assistência médica e na sugestão/elaboração de critérios para a racionalização dos recursos previdenciários destinados à assistência (Inamps). Em sua atuação, o Conasp foi tornando visíveis os projetos em disputa na arena das políticas públicas de saúde: (a) o conservador privatista – do setor

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A MOBILIZAÇÃO INSTITUINTE (DÉCADAS DE 1970 E 1980) privado contratado; (b) o modernizante privatista – dos interesses da medicina de grupo; (c) o estatizante – dos técnicos ministeriais e da oposição; (d) o liberal – de parte dos técnicos e da medicina liberal.

Segundo Carvalho (1995), predominou uma aliança entre o pensamento médico-liberal (situado no comando do Inamps) e técnicos vinculados ao projeto contra-hegemônico (situado no aparelho previdenciário), com a derrota do segmento privado contratado. As ações do órgão combinaram uma lógica de modernização, controle e austeridade gerencial com a crítica ao modelo médico-assistencial privatista vigente, em algumas de suas relações: público-privado, ambulatório-hospital e prestadores-clientela. Propôs-se, como princípio estratégico, o gradualismo político (alcance gradual de metas) na mudança do sistema, sem afetar, de imediato, o setor privado e o centralismo, e com um esboço de participação social.

Duas medidas do Conasp vão dando contorno ao redirecionamento do modelo assistencial no plano gerencial: a introdução da AIH – Autorização de Internação Hospitalar e das AIS – Ações Integradas de Saúde8 entre o Ministério da Previdência e Assistência Social, o Ministério da Saúde e as secretarias estaduais de saúde, promovendo a transferência fi nanceira do governo federal para os demais entes federativos, segundo o princípio de universalização do direito à saúde e de responsabilidade pública para garanti-lo.

Também foram instituídas comissões interinstitucionais de saúde nos vários níveis federativos – CIS, Cris e Cims ou Clis9 – com a participação de gestores governamentais, prestadores públicos e privados, profi ssionais e usuários, em um processo paulatino, que combinava articulação intergovernamental com concertação de interesses. Embora essa experiência, de acordo com Carvalho (1995), emergisse da lógica racionalizadora da gestão do Estado, foi se tornando permeável aos princípios e ações democratizantes do movimento sanitário, através de seus agentes técnicos localizados na direção da previdência, convertendo-se em um marco inaugural da institucionalização da participação. As comissões se multiplicaram no país, num ritmo bastante rápido, abrindo espaço a novos sujeitos políticos, embora seu desenvolvimento institucional tenha sido diferenciado de acordo com a correlação de forças políticas entre os sujeitos participantes nos respectivos locais de funcionamento10.

Analisando a experiência das AIS, Rodriguez Neto (1988:34) assinala:

Nesse sentido, as Ações Integradas de Saúde são conservadas como propostas estratégicas, como proposta de avanço funcional, mas se cobra que ela não é sufi ciente. Ela é necessária, mas não é sufi ciente. É necessário, então, se avançar em propostas de transformação um pouco mais estrutural, na perspectiva do Setor de Saúde. Quer dizer, mudanças de reorganização profunda, na forma de relacionamento, nas atribuições das instituições do Setor de Saúde que vão fazer parte, portanto, do corpo programático, que vai formar, ou pelo menos, pretendia formar, o programa de saúde na Nova República.

Em meio a esse embate entre sociedade e Estado, em torno das políticas de saúde, processava-se, no plano político, a transição do regime militar para a democracia representativa formal.

Redemocratização e Saúde: a Nova República

Em março de 1985, depois da luta pelas eleições diretas, que mobilizaram todo o país com uma frente ampla de todos os opositores ao regime militar, conquistou-se a instauração de um governo civil, eleito de forma indireta em janeiro, tendo como Presidente da República Tancredo Neves e, como Vice-Presidente, José Sarney. Com a morte de Tancredo, em 21 de abril, Sarney assume o posto de Presidente da República. Em 1986, instala-se uma Assembléia Nacional Constituinte, aproveitando-se os próprios congressistas eleitos.

A chamada “Nova República”, inaugurada nesse ano de 1985 e demarcatória do encerramento da ditadura militar, instaurou-se como uma transição negociada entre segmentos dissidentes da base de sustentação do regime anterior e segmentos oposicionistas também emergentes da democracia de fachada consentida pelo Estado autoritário, em um pacto pelo alto, das elites, excluindo a participação popular que se manifestara, em ampla mobilização, na Campanha das Diretas-Já11.

O governo José Sarney expressava literalmente esse acordo, o que lhe conferia um talhe conservador, pois, excluídos os ministros militares, foi dividido meio a meio entre fi guras originárias das oposições consentidas pelo regime militar e fi guras provenientes do PDS, via Frente Liberal, ou da ex-Arena, via Partido Popular (Faleiros, 1986). Um ministro progressista anulava um conservador, tornan-

A MOBILIZAÇÃO INSTITUINTE (DÉCADAS DE 1970 E 1980)

A MOBILIZAÇÃO INSTITUINTE (DÉCADAS DE 1970 E 1980) do necessária a arbitragem pessoal do presidente nos confl itos. Por outro lado, apresenta-se um discurso de consenso, moralização e competência na relação Estado-sociedade (idem ibidem).

Mediante o consenso, deveria ser estabelecido um pacto político e um pacto social: “[...] o pacto político deveria estabilizar as relações entre os partidos para a renovação da legislação de exceção [o chamado entulho autoritário] e o pacto social deveria viabilizar a paz social com um acordo entre operários e patrões, ou seja, ausência de greve em troca de certas concessões salariais” (idem ibidem:32).

No entanto, ambas as pretensões vão se tornando inviáveis, quer em função da heterogeneidade, contradições e disputas de poder entre os integrantes da Aliança Democrática (PMDB e PFL), quer da difícil herança econômico-social legada pela ditadura: infl ação alta, défi cit público considerável, crise previdenciária, dívida externa impagável, a ponto de, posteriormente, ser declarada moratória junto ao Fundo Monetário Internacional – FMI.

Em tal conjuntura, a liberalização política e a ascensão dos movimentos sociais desencadeiam um conjunto signifi cativo de greves nos mais diversos setores12. Nesse quadro de profunda assimetria política e de desigualdade social, o governo utiliza três recursos como resposta às pressões e demandas sociais: a institucionalização dos confl itos, a compensação limitada e a emergência social [pão e ordem] (Faleiros, 1986), visando ao controle social, no sentido tradicional, do Estado sobre a sociedade.

Com o objetivo de impedir grandes manifestações populares, os confl itos e manifestações passam a ser internalizados e negociados nos aparelhos estatais, assim como o pacto político no Congresso Nacional. O controle se estende à elaboração da nova Constituição, a ser feita em comissões. As greves são mediadas pelo Ministério do Trabalho, desde que se aceite o “acordo” imposto pelo Estado. Contestações de novos sujeitos coletivos (artistas, mulheres, negros e índios) são atendidas, total ou parcialmente, com a criação de espaços institucionais específi cos para tais categorias, no âmbito do Estado.

A emergência social atende a população carente nos marcos de um diagnóstico segundo o qual a desigualdade não era vista como estrutural e orgânica, mas temporária e transitória (idem ibidem:34). Nos espaços abertos pelo processo de transição política e redemocratização, ganha visibilidade, também, o embate entre setores privatizantes e segmentos sociais estatizantes, em torno das políticas públicas e de suas derivações, como a distribuição e o uso dos recursos. São desenvolvidas estratégias de legitimação, controle, negociação e concessões políticas.

O governo Sarney constituía um conjunto de forças políticas heterogêneas, conservadoras e progressistas, o que acabou resultando em um jogo de interesses opostos, privatistas de um lado, estatizantes, de outro, sem uma nítida hegemonia de uma das partes. Essa crise de hegemonia já provinha, em tempos recentes, dos últimos governos da ditadura, mesmo se valendo o regime de mecanismos autoritários para impor seus pressupostos.

A correlação de forças, em disputa, no interior do Estado, explica as difi culdades de implementação da Reforma Sanitária: os avanços no plano institucional não correspondem às políticas e ações do Executivo, há um ponto mesmo em que as teses e projetos reformistas são combatidos por seus adversários privatistas e pela burocracia previdenciária.

A 8ª Conferência Nacional de Saúde Momento culminante do movimento sanitário

Na esfera da saúde, mais especifi camente, a Nova República encontra um movimento sanitário mobilizado e articulado, com um acúmulo histórico de alguns anos de lutas e um repertório de propostas convergentes para um projeto alternativo ao modelo médico-assistencial, além de quadros técnico-políticos inseridos nos ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social. Tais condições históricas tornaram possível a realização, em março de 1986, da 8ª Conferência Nacional de Saúde – 8ª CNS13, congregando o expressivo número de 5.0 (cinco mil) participantes, provenientes de um leque bastante diversifi - cado de agentes/sujeitos sociais e políticos da sociedade civil organizada.

Rodriguez Neto (1988) assinala que a 8ª CNS resultou da negociação entre o

Ministério da Previdência e Assistência Social e o Ministério da Saúde, em virtude do impasse entre os dois ministérios quanto ao aprofundamento da Reforma Sanitária, especialmente a passagem do Inamps para o Ministério da Saúde.

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