Abscessos pulmonares

Abscessos pulmonares

(Parte 3 de 8)

A suspeita diagnostica de bronquiectasia deve ser feita em todo e qualquer paciente que se apresente com história clínica prolongada de tosse com expectoração purulenta, pneumonia de repetição e hemoptise recorrente. No exame físico, a presença de crepitações, sibilos ou roncos associadas a algumas alterações no RX simples de tórax, tipo aumento da trama broncovascular ou dilatações brônquicas, reforçam a suspeita diagnostica de bronquiectasia. Gudbjerg20 descreveu os critérios para o diagnóstico de bronquiectasias no RX simples de tórax que incluíam: aumento da trama broncovascular, atelectasia com empilhamento brônquico e presença de estruturas tipo "favo de mel" ou espaços císticos com níveis hidroaéreos. Conforme esses critérios, somente 7,1% dos seus pacientes com diagnóstico broncográfico de bronquiectasias tiveram RX de tórax normal. Mais recentemente, outros autores38,52, usando os critérios de Gudbjerg detectaram anormalidades no RX de tórax em cerca de 90% dos pacientes com suspeita clínica de bronquiectasia. Entretanto, em outras sé- ries35- 48 os percentuais de dados anormais no RX simples têm variado de 37% a 64% dos casos, além de alguns deles serem totalmente inespecíficos para bronquiectasia. Portanto, o diagnóstico de certeza, na maioria das vezes, só é feito pelo estudo bronco- gráfico e/ou tomográfico dos pulmões. Até a década de 1980, a broncografia era um exame indispensável to (localização e extensão anatômica) acurado da doença.

Na última década a broncografia tem sido substituída pela tomografia computadorizada de alta reso- na quase totalidade dos casos. Alguns estudos têm demonstrado uma boa correlação da TCAR com a broncografia35 e com a anatomopatologia25. Além disso, por ser a TCAR um método não-invasivo, feito sem a necessidade do uso de contraste e facilmente exeqüível, tornou-se atualmente o exame de escolha no diagnóstico de bronquiectasia. A TCAR tem uma boa acurácia na detecção da presença de bronquiectasia, mas uma menor precisão na definição do tipo e da extensão da doença.

Os achados tomográficos que confirmam o diagnóstico de bronquiectasia incluem a dilatação brônquica com o sinal de "anel de sinete", a ausência do estreitamento ou afunilamento brônquico progressivo, o espessamento da parede brônquica e a visualização de brônquio a menos de 1 cm da pleura25. O brônquio j normal só é visto na porção central do parênquima ou adjacente ao hilo pulmonar. O brônquio dilatado, quando o diâmetro interno se torna maior que o da artéria correspondente, tem a aparência de "trilhos de bonde" no corte longitudinal e assume a forma circular ou oval no corte transversal, conhecida como "anel de sinete". A manutenção da mesmo diâmetro brônquico em dois ou mais cortes tomográficos consecutivos, à medida que se aproxima da periferia, confirma a perda do estreitamento brônquico progressivo.

Na série de Kang et ai25, comparando os achados pré-operatórios de TCAR com os patológicos de peças cirúrgicas, o critério diagnóstico de bronquiectasia mais sensível foi a ausência de estreitamento brônquico, que esteve presente em 37 (79%) de 47 lobos ou segmentos ressecados de 2 pacientes com bronquiectasia.

Conforme os critérios tomográficos de Naidich et I ai.37 para a definição do tipo de bronquiectasia, as formas cilíndricas aparecem na TCAR com contornos re- I gulares, enquanto as formas varicosas assumem a aparência de "colar de pérola". As formas císticas eipõem-se em grupos ou aglomerados com ou sem aí- I vel hidroaéreo que as tornam facilmente reconhecidas. I A diferença entre as bronquiectasias cilíndricas e vari- I cosas é difícil de ser feita, principalmente nos brômB quios que se distribuem nas posições verticais, tais I como os segmentos basais dos lobos inferiores e osfl apicais dos lobos superiores35,50. Do ponto de vista d-1 rúrgico, a classificação das bronquiectasias é menos I importante do que a determinação da localização e I

CAPÍTULO 19 extensão da doença. A cirurgia é o tratamento preferencial na doença localizada, mas é raramente indicada quando a doença acomete vários lobos, qualquer que seja o tipo de bronquiectasia.

Quanto à extensão e à localização da bronquiectasia por segmento brônquico, a TCAR tem uma especificidade menor que a broncografia, principalmente nos casos em que há distorção do parênquima pulmonar por fibrose ou consolidação que impeça a visualiza- ção dos brônquios dilatados35 .

A indicação atual da broncografia limita-se àqueles casos de dúvidas quanto à extensão da doença quando a cirurgia é contemplada36. Nessas situações, a broncografia deve ser feita com bário adequadamente diluído, como preconiza Moreira et ai.36, evitando realizá-la nos pacientes com pouca reserva pulmonar ou que tenham alergia ao produto do contraste.

Finalmente, nos últimos cinco anos, a tomografia helicoidal tem mostrado ser uma alternativa à TCAR e à broncografia, principalmente em crianças, por evitar os falsos-negativos que, algumas vezes, ocorrem na TCAR. A sensibilidade e especificidade da tomografia helicoidal para o diagnóstico de bronquiectasia, quando comparada com a TCAR por Lucidarme ia!.31, foram de 91% e 96%, respectivamente, em 50 pacientes. Em outra série53 de 30 pacientes, a sensibilidade e a especificidade diagnostica foram de 91% e 9%, respectivamente. As bronquiectasias podem não ser vistas na TCAR nas seguintes situações31'53: a) estarem localizadas em áreas dos intervalos de cortes tomográficos; b) assumirem uma posição perpendicular ou oblíqua ao plano axial, impedindo a detecção da dilataçáo brônquica pela ausência do estreitamento progressivo; c) na presença de impactação dos brônquios por secreção ou muco simulando nódulo, massa ou consolidação pulmonar; d) artefatos resultantes dos movimentos respiratórios ou batimentos cardíacos que deformam as imagens brônquicas, particularmente, nas áreas paracardíacas. Alguns desses problemas podem ser evitados com o uso da tomografia helicoidal, que se tornou atualmente uma alternativa ao uso

I da TCAR e à broncografia em situações de dúvidas quanto à extensão da bronquiectasia nos casos de indicação do tratamento cirúrgico.

Abroncoscopia deve ser feita de rotina5 para afastar lesões endobrônquicas como causa da bronquiec-

I tasia, ou para definir o local do sangramento em pacientes com hemoptise recorrente, mas não tem valor no diagnóstico da bronquiectasia. Outros exames que devem ser feitos em criança ou adulto jovem sem antecedentes de pneumonia, lesão obstrutiva ou ou-

I tros fatores predisponentes de bronquiectasia são a dosagem sérica de imunoglobulinas e o teste de sódio I e cloro no suor para afastar deficiências de IgGs e

I CAPÍTULO 19 fibrose cística. Radiografias dos seios da face devem também ser feitas, visto que muitos pacientes com bronquiectasias têm sinusites associadas. Quando isto acontece, além do tratamento antimicrobiano, irrigação e drenagem cirúrgica podem ser necessária.

O tratamento clínico da bronquiectasia sintomática que tem por objetivo o controle dos sintomas e a prevenção da progressão da doença se baseia, tradicionalmente, no tripé antibiótico, medicação broncodilatadora e fisioterapia respiratória com drenagem postural. Preconiza-se também a imunização contra as principais bactérias responsáveis pelos episódios de infecção na bronquiectasia com vacina antiinfluenza e antipneumocócica 50 .

Na vigência de um surto de infecção da bronquiectasia, caracterizada por aumento da purulência no escarro ou pelo surgimento de febre e dor torácica, está indicado o uso de antibiótico, de forma empírica, ou orientado pelo Gram e cultura do escarro. Sabe-se que os organismos cultivados com mais freqüência no escarro de pacientes com bronquiectasia infectada, na ausência de fibrose cística, são o H. influenzae e o S. pneumoniae36'*19. Assim sendo, os antibióticos de escolha inicialmente são a ampicilina, ou amoxicilina, ou sulfametoxazol-trimetoprim, ou ainda cefuroxima, usualmente eficazes contra estas duas bactérias. Nas exacerbações agudas da bronquiectasia, o antibiótico normalmente deve ser feito por duas semanas24-49 , embora nos pacientes com sepse brônquica crônica seja necessário um período maior de tratamento para evitar a reinfecção e o retorno da purulência no escarro.

Em um estudo randomízado duplo-cego controlado, Chan et ai12 demonstraram um melhor resultado com o uso da ciprofloxacina (500 mg 2xdia) do que com a amoxicilina (1 g 3xdia), no tratamento das bronquiectasias infectadas. No entanto, nessa série, a Pseudomonas aeruginosa foi a bactéria mais comum na cultura do escarro, seguida do Haemophilus influenzae, em 34% e 19% dos casos, respectivamente.

Nos pacientes com fibrose cística ou em outros casos em que a P aeruginosa esteja presente, o uso de uma quinolona por via oral ou de uma cefalosporina de terceira geração, tipo ceftazidima, em combinação com um aminoglicosídeo por via parenteral pode ser suficiente para debelar tais infecções50 .

Lin et ai.29 demonstraram em um estudo randomízado duplo-cego de 28 pacientes com bronquiectasia, que o uso de aerossol com gentamicina (40 mg 2xdia) diminuiu significativamente a produção de catarro e a inflamação da via aérea em relação aos pacientes que usaram apenas aerossol com solução salina a 0,45%. Foi mostrado, também por estes autores, que houve uma diminuição significativa nos níveis de mieloperoxidase no escarro, uma das enzimas responsáveis pelo estímulo da secreção de muco e pela injúria da via aérea.

Por fim, a fisioterapia respiratória e a limpeza brônquica através da drenagem postural, precedida de aerossol com drogas broncodilatadoras, associadas a uma hidratação judiciosa, concorrem para o controle clínico e a melhora na qualidade de vida da maioria dos pacientes com bronquiectasia. Todavia, por se tratar de uma doença de natureza irreversível, a única modalidade terapêutica com real possibilidade de cura ainda é a cirurgia, principalmente nos pacientes com doença localizada.

Alguns autores3350 acham que com o uso do antibiótico apropriado e no tempo oportuno, a cirurgia raramente se faz necessária. Para esses autores, a cirurgia seria indicada somente para os pacientes jovens com sintomas respiratórios incapacitantes (tosse com expectoração purulenta profusa e pneumonia recorrente) que persistissem e interferissem com a vida normal do paciente, a despeito do tratamento conservador. Entretanto, ao longo das últimas déca- cos os que se curam ou se tornam definitivamente assintomáticos com o tratamento conservador. A regra quase sempre nesses casos é a recidiva dos sintomas e a necessidade de internações hospitalares freqüentes, apesar do uso rotineiro de antibióticos.

Estudos feitos comparando resultados do trata- mostraram resultados melhores nos pacientes tratados cirurgicamente, com um número significativamente menor de pacientes que persistiram sintomáticos, enquanto os sintomas permaneceram inalterados ou tornaram-se progressivamente piores nos pacientes tratados conservadoramente.

Annest et ai.3, com o objetivo de avaliar a contribuição da cirurgia no tratamento da bronquiectasia, compararam retrospectivamente dois grupos de pacientes com características similares submetidos a tratamento cirúrgico (n=24) e conservador (n=16). Os autores mostraram que tanto o número de pacientes que persistiu com sintomas foi significativamente menor, como o número de pacientes que se tornou assintomático foi significativamente maior nos pacientes tratados cirurgicamente. Entretanto, pelo fato de os estudos comparativos entre tratamento cirúrgico e conservador terem sido retrospectivos, são passíveis de falhas ou distorções na interpretação dos seus resultados. Por falta de estudos prospectivos e randomizados comparando as duas modalidades terapêuticas é que, provavelmente, persiste a conduta ortodoxa de tratamento clínico inicial para os pacientes com bronqui- rigorosamente essa conduta, ou seja, somente indicam a cirurgia para os pacientes que persistem com graves sintomas não responsivos ao tratamento clínico.

Com base nos bons resultados do tratamento cirúrgico ao longo dos anos, acreditamos que a cirurgia deva retomar o seu espaço, situando-se como modalidade terapêutica inicial nos pacientes que se apresentem com sintomas de tosse crônica e infecção pulmonar recorrente ou hemoptise, mesmo antes que ocorra falência do tratamento clínico, principalmente na doença localizada. Neste mister, Sanderson et ai*6 , em 1974, já achavam que havia um viés não justificado em favor do tratamento conservador das bronquiectasias: "It is our opinion that current bias towards conservative management is unjustified."

A classificação da bronquiectasia em localizada e difusa ou multissegmentar, proposta por Sealy et al.i7 , estratifica de princípio dois grupos de pacientes com perspectivas terapêuticas distintas. Os pacientes com bronquiectasia localizada, denominados grupo I19, que são sintomáticos, têm na cirurgia a modalidade terapêutica de eleição quando a função pulmonar for compatível com a ressecção proposta. Os pacientes com bronquiectasia multissegmentar uni ou bilateral, denominados grupo IP9, geralmente portadores de sintomas graves, são de preferência tratados clinicamente, pelo receio da excessiva perda de função pulmonar que possa ocorrer nas ressecções extensas ou bilaterais. Os doentes do grupo I com doença mínima e oligossintomáticos com boa resposta ao tratamento conservador devem seguir adiante com esse tratamen- I to, pois não existe amparo na literatura para indica- I ção cirúrgica nesses casos. Nos doentes do grupo I, I por outro lado, a doença difusa e bilateral, por si só, I não constitui uma contra-indicação absoluta para eiru rgia. Os doentes desse grupo que se apresentem com I sintomas graves e incapacitantes para o labor diário e I de difícil controle clínico podem eventualmente ser I operados28. Contudo, nesses casos deve ser esclarecido ao paciente que a cirurgia de ressecção, além der I ter um maior risco cirúrgico, tem uma conotação pali- I ativa, adjuvante ao tratamento clínico. Nos pacientes I com doença multissegmentar bilateral com si dornas i refratários ao tratamento clínico, alguns estudos1*28! têm mostrado que, apesar do percentual de cura ser baixo, mesmo quando se fazem ressecções completas por operações bilaterais, a redução dos sintomas e a melhora da qualidade de vida têm sido maior do que naqueles que são apenas tratados clinicamente. A cirurgia nesses casos deve geralmente ser feita em dois estágios. Opera-se primeiro o lado mais extensamente envolvido, preservando-se o segmento superior do

CAPÍTULO 1? I lobo inferior quando sadio, e resseca-se a língula, mesmo quando tenha lesões mínimas que possam ser sí-

Em resumo, os pacientes de eleição para o tratamento cirúrgico devem preencher os seguintes critérios de operabilidade: 1) ter sintomas respiratórios não controlados com tratamento conservador em grau suficiente para causar desconforto; 2) ter bronquiectasia irreversível diagnosticada por broncografia, TCAR ou tomografias helicoidais do pulmão; 3) ter reserva respiratória compatível com a cirurgia de ressecção pulmonar programada, ou que o VEFj pós-operatório previsto seja maior que 0,8 L a 1,0 L17, ou que no mínimo dois lobos ou seis segmentos pulmonares sejam poupados15 .

No pré-operatórío, os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de doenças associadas, além de se submeterem a exames laboratoriais de rotina, eletrocardiograma, provas de função pulmonar (gasometria arterial e espirometria) e broncoscopia para afastar lesão endobrônquica, e coletar material para pesquisa de BAAR e estudo bacteriológico. Os pacientes devem ser submetidos à antibioticoterapia e à fisioterapia respiratória com drenagem postural para um melhor controle clínico da doença antes da cirurgia.

Na cirurgia, os pacientes adultos devem ser operados na posição de decúbito lateral e intubados seletivamente com tubo de duplo lume, tipo Carlens ou similar; e a maioria das crianças intubadas com tubo simples e operadas em decúbito ventral19, ou com bloqueador brônquico para isolar a via aérea a ser opera- da e evitar a contaminação do pulmão contralateral2 .

As toracotomias devem ser póstero-laterais ou laterais com preservação muscular de acordo com a preferência e experiência do cirurgião.

No pós-operatório, uma analgesia eficaz, além de antibioticoterapia e fisioterapia respiratória são essen- I ciais para evitar ou minimizar complicações.

A analgesia pode ser feita preferencialmente com morfina epidural (3 mg a 4 mg) por cateter após indução da anestesia geral, repetida em doses menores (2 mg a 3 mg) nos dois dias subseqüentes. A partir de então, o controle da dor pode ser feito com antiinflamatório não-hormonal e/ou opióide por via oral.

Para os pacientes com bronquíectasias que não têm reserva pulmonar para serem submetidos à cirurgia e complicam com hemoptise maciça, resta como única opção terapêutica, de sucesso temporário, a embolização da artéria brônquica51. Finalmente, os pacientes com bronquiectasia difusa que evoluem com sintomas graves, tipo insuficiência respiratória e outros, e não melhoram com as formas atuais de tratamento disponíveis podem eventualmente se beneficiar com o trans- plante pulmonar bilateral6 .

A ressecção pulmonar na bronquiectasia, para obter êxito, deve incluir todos os segmentos afetados pela doença e, obviamente, poupar todos os segmentos sadios. Na cirurgia da bronquiectasia o cirurgião tem que estar habilitado para fazer ressecções segmentares, tendo em vista que muitas vezes a doença acomete menos de um lobo ou segmentos de lobos pulmonares diferentes. Isto se tornou possível com a introdução das técnicas de ressecção segmentar pulmonar14- 41 nas décadas de 1930 e 1940. O aprimoramento das técnicas cirúrgicas e anestésicas, bem como o melhor manuseio dos pacientes no pré e pós-operatório, foi fator importantes na diminuição das complicações e na redução da mortalidade cirúrgica para cifras próximas de zero.

As complicações de todos os tipos de ressecções na bronquiectasia variam de 1,0% a 31,7% (Tabela 19.2), sendo empiema, atelectasia, pneumonia, escape de ar prolongado e espaços pleurais residuais as mais comuns.

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Gomes Neto et ai}9 mostraram uma incidência de complicações significativamente menor nos pacientes com bronquiectasia localizada. Em um estudo de 67 casos, os autores tiveram somente 13% (6/ 46) de complicações em pacientes com doença localizada, enquanto, 9 de 21 (42,9%) pacientes com doença multissegmentar evoluíram com complicações no pós-operatório.

Para que se obtenha sucesso com o tratamento cirúrgico, os critérios de operabilidade devem ser rigorosamente seguidos. É de fundamental importância que se determine claramente no pré-operatório a extensão da ressecção a ser feita, porque é difícil fazer tal avaliação durante a cirurgia. No seguimento pós-operatório a longo prazo, a fim de permitir uma melhor avaliação do tratamento cirúrgico, os resultados podem ser classificados em19: Excelente (cura) - completa ausência de sintomas;

Fig. 19.6 - A) A tomografíâ demonstra bronquiectasias cilíndricas do lobo inferior esquerdo em uma paciente de sete anos. B) A peça cirúrgica do mesmo caso confirmando os acbados da tomografíâ.

Bom (melhorado) - diminuição dos sintomas préoperatórios; Ruim -nenhuma melhora ou piora dos sintomas pré-operatórios.

Os melhores resultados da cirurgia na bronquiectasia têm sido obtidos nos pacientes com doença localizada unilateral (Figs. 19.6a e b; 19.7a e b).

Nestes casos, a maioria dos doentes se beneficia com a cirurgia, que proporciona a cura em um percentual que varia de 72,5 a 84,8, e o restante deles evolui com diminuição dos sintomas da doença (Tabela 19.3).

Na presença de doença multissegmentar e/ou bilateral, um percentual menor de doentes alcança a cura com a cirurgia, mesmo quando a ressecção cirúrgica

Fig. 19.7 - A) A tomografíâ demonstra bronquiectasias císticas do lobo inferior direito em um paciente de 38 anos. B) A peça cirúrgica do mesmo caso mostrando bronquiectasias císticas (setas retas) e cilíndrica (seta curM

CAPÍTULO 19

inclui todos os segmentos do pulmão acometidos pela doença. Entretanto, nesss casos, ocorre melhora clínica em um percentual significativo de pacientes, podendo até 7% deles alcançarem bons resultados com a cirurgia (Tabela 19.4).

Todavia, como nestes casos a ressecção completa da doença nem sempre é possível e os percentuais de cura são baixos, a cirurgia tem uma conotação paliativa, devendo somente ser indicada em doentes bem selecionados.

Na literatura, são poucos os estudos que permitem a comparação e confrontação dos resultados do tratamento cirúrgico na bronquiectasia4'5'18'19'47'56. A maioria dos trabalhos inclui grupos heterogêneos de pacientes, tornando difícil a análise dos resultados e a retirada de conclusões. Para que isto não ocorra e os resultados se tornem comparáveis, se faz necessária a estratificação dos pacientes pelo grau de extensão da bronquiectasia, ou seja, em localizada ou multissegmentar uni ou bilateral, e pelo tipo de ressecção realizada. Evidentemente, os resultados clínicos deverão ser sempre melhores quando a cirurgia for feita em pacientes com doença localizada ou quando a ressecção for completa.

A bronquiectasia caracteriza-se pela dilatação irreversível de um ou vários segmentos brônquicos e pode ser causada por fatores adquiridos ou congênitos. Destacam-se entre os fatores adquiridos mais comuns as pneumonias bacterianas, virais, e a tuberculose, principalmente nos países em desenvolvimento e do terceiro mundo. Dentre os fatores congênitos, a fibrose cística e as discinesias ciliares são atualmente as causas mais comuns de bronquiectasia nos países do Primeiro Mundo.

A bronquiectasia pode ser classificada quanto à apresentação patológico-radiológica em cilíndrica, cística ou sacular e varicosa; e quanto à distribuição, em localizada e difusa ou multissegmentar, podendo a última ser uni ou bilateral. As bronquiectasias localizadas têm na maioria das vezes etiologia adquirida, como infecção pulmonar na primeira infância ou obstrução brônquica por neoplasia ou corpo estranho. As bronquiectasias multissegmentares ou difusas estão mais relacionadas a fatores congênitos. Em cerca de um terço dos casos não se consegue determinar uma etiologia.

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