Abscessos pulmonares

Abscessos pulmonares

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CAPIJULO 42 689 sável pela infecção. Empiema por germes anaeróbios costuma apresentar fetidez, espessamento pleural exuberante e loculações precoces. As infecções por estafilococos costumam ser livres, sem septações e algumas vezes associadas a pneumatoceles28. Os derrames parapneumônicos secundários à pneumonia pneumocócica, quando não purulentos e sem critérios bioquímicos indicativos de drenagem decorrente do alto teor protéico e também da grande quantidade de fibrina, podem apresentar-se na forma gel. A tentativa de remoção destas coleções pleurais é frustrada pela impossibilidade de escoamento das mesmas através do dreno pleural. A inapropriada permanência destes drenos, freqüentemente, leva à contaminação secundária do espaço pleural19 .

Estratégia Terapêutica

A estratégia terapêutica para o empiema na infância, assim como no adulto, estará orientada por quatro variáveis: estágio da doença, tipo de bactéria que ocasionou o processo infeccioso, resposta à terapêutica inicial e grau de encarceramento pulmonar29

As opções de tratamento do empiema variam desde o uso adequado de antibióticos e toracocentese, considerados métodos conservadores, até técnicas operatórias mais agressivas como a pleuroscopia ou toracotomia com decorticação pulmonar. A decisão sobre qual o melhor método terapêutico a ser adotado passará, necessariamente, pela análise criteriosa das variáveis mencionadas. O escore de severidade do empiema (ESE) proposto por Hoff, 1989 (Fig. 42.4), mostrou-se um parâmetro útil e aplicável na prática diária para a decisão entre uma atitude conservadora ou agressiva no manuseio das infecções pleurais na infância. Analisando critérios bioquímicos e bacteriológicos do líquido pleural e também achados radiológicos, este autor estabeleceu três graus de intensidade do comprometimento pleural: leve, moderado e severo.

Critérios bioquímicos: pH < 7,2; glicose < 40 mg/ dL; bacteriológicos: identificação de bactérias Gram-negativas e anaeróbios; radiológicos: escoliose moderada ou severa; sinais de encarceramento pulmonar.

O acometimento pleural será considerado leve quando nenhum destes parâmetros for identificado; moderado quando identificarmos pelo menos um dos parâmetros; e severo quando dois ou mais destes parâmetros estiverem presentes. Os pacientes com leve comprometimento pleural serão tratados com antibióticos e mantidos sob vigilância clínica. Piora do quadro clínico, caracterizada por retorno do estado febril após melhora inicial, prostração, leucocitose persistente e aumento do derrame ao radiograma de tórax, é sinal indicativo de atitude intervencionista: drenagem pleural. Moderado comprometimento será tratado com dre- nagem pleural fechada e antibioticoterapia, como atitude inicial. O comprometimento severo implicará em atitude terapêutica mais agressiva: minitoracotomia, pleuroscopia ou decorticação pulmonar.

Crianças portadoras de empiema pleural, ao realizarem drenagem das coleções, o fazem, na subtotalidade dos casos, sob efeito da anestesia geral. A possibilidade de agregarmos à drenagem simples outros métodos, tais como minitoracotomia com desbridamento pleural ou mais efetivamente a toracoscopia que permita a visualização de toda a cavidade pleural, mesmo que isto represente aumento do tempo anestésico, deve ser fortemente considerada. Abrir mão desta estratégia pode representar demora na resolução do empiema, aumento nos dias de internação e custos, necessidade de nova intervenção e cronificação do empiema24 (Fig. 42.5).

Parâmetros 1. pH < 7,2 2. Glicose < 40 mg/dl 3. Escoliose 4. Encarceramento pulmonar 5. Infecção por anaeróbio ou aeróbios Gram-negativos

Leve: nenhum parâmetro

Moderado: pelo menos um parâmetro

Severo: dois ou mais parâmetros

Antibioticoterapia adequada e vigilância clínica

Drenagem fechada/ antibióticos

Pleuroscopia/ toracotomia mínima/ decorticação pulmonar

Fig. 42.4 - Escore de severidade do derrame parapneumônico na infância (Hoff, 1989).

Empiema Pós-operatório

Vários fatores estão relacionados com a infecção do espaço pleural após cirurgias torácicas (ex.: ressecções pulmonares, esofágicas, mediastinais). Dentre estes, a presença de fístula broncopleural, corpo estranho no espaço pleural, espaço residual pós-ressecção, ou mesmo retirada precoce e inadequada dos drenos pleurais. Responsáveis por aproximadamente 20% de todos os casos de empiema, as infecções do espaço pós-operatórias são mais freqüentes em pacientes submetidos a pneumonectomia (2% a 12%) e ocorrem em 1% a 3% daqueles que se submetem à lobectomia30 .

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Fig. 42.5 — Algoritmo, manuseio diagnóstico e terapêutico do empiema pleural parapneumônico.

O diagnóstico geralmente é estabelecido no pósoperatório recente, primeiros 30 dias, ou apresenta-se muitos meses ou anos após a ressecção. Nos casos de empiema secundário à lobectomia, o principal fator responsável é a não-ocupação do espaço pleural pelo pulmão remanescente, propiciando cenário ideal para o desenvolvimento do processo infeccioso. Nos casos de pneumonectomia, a cavidade residual inerente ao tipo de ressecção e a existência de fístula do coto brônquico se somam para determinar a elevada incidência de empiema nestes pacientes.

Negar a presença de infecção pleural no pós-operatório estabelece o primeiro passo para a inadequada resolução do empiema e possivelmente representa um importante fator a contribuir para maiores índices de morbidade e mortalidade nesta população de pacientes. Todo e qualquer sintoma de infecção neste período deverá ser considerado como fator de alerta para eventual contaminação da cavidade pleural. Febrícula, dor torácica, inapetência e hemograma infeccioso determinam a busca incessante do diagnóstico, que estará assentado na tríade clínico-radiológico-toracocentese. A observação de líquido purulento pelos drenos pleurais no pós-operatório por si só indica o diagnóstico. Nos pacientes submetidos a pneumonectomia, os sinais de expectoração piossanguinolenta, diminuição do nível hidroaéreo ao radiograma de tórax pós-operatório e/ou surgimento de outros níveis determinam atitudes diagnosticas e terapêuticas diligentes, face ao risco potencial de empiema associado à fístula do coto brônquico.

Estabelecido o diagnóstico através da toracocentese, como em todos os casos de empiema, é necessário que se efetue a drenagem das coleções.

Empiema Pós-pneumonectomia

A ocorrência de empiema pós-pneumonectomia está associado a índices de mortalidade que variam de 28% a 50%31. Fatores predisponentes incluem radioterapia préoperatória, ressecção de doença inflamatória, coto brônquico longo, contaminação transoperatória do espaço

CAPITULO 42 691 pleural, desvascularização excessiva do coto brônquico durante a linfadenectomia mediastinal e presença de bacilo álcool-ácido - resistente no exame de escarro.

Não há dúvida de que a prevenção é fator determinante da evolução destes pacientes para a contaminação do espaço pleural. Durante a pneumonectomia todo o cuidado deve ser empregado no manuseio do coto brônquico. Dissecção cuidadosa dos tecidos peribrônquicos para evitar desvascularização e a amputação junto à carina traqueal são detalhes técnicos absolutamente imprescindíveis nesta situação. Não há nenhuma evidência de que as broncorrafias realizadas manualmente ou através de grampeadores apresentem maior ou menor incidência de fístulas32. No entanto, é recomendável, em ambas as opções de fechamento do brônquio, a cobertura do coto com tecido vascularizado (ex.: gordura pericárdica, músculo intercostal), principalmente nos casos em que identificamos os fatores predisponentes à deiscência e fístula broncopleural já citados.

Eventual contaminação da cavidade pleural durante a ressecção aumenta sobremaneira o risco de empiema no pós-operatório. Nestes casos, a exaustiva lavagem da cavidade e instituição de irrigação pleural contínua no pós-operatório, através da inserção de intracath ou mesmo abocath junto ao 3- espaço, linha axilar média, acoplado a frasco com solução salina isotônica correndo a uma taxa de 100 mL/h, representam atitudes preventivas efetivas33 .

A drenagem pleural balanceada com frasco coletar é indicada para estes pacientes34. Confirmado o diagnóstico de empiema, duas atitudes são imprescindíveis: drenagem da coleção purulenta e verificação da integridade do coto brônquico através da broncoscopia.

O diagnóstico de empiema pós-pneumonectomia associado à fístula broncopleural é observado em 40% dos casos, e somente 20% destas fístulas irão fechar espontaneamente31

Situação caracterizada por emergência médica e que está associada a potencial contaminação do espaço pleural é a identificação, no pós-operatório recente, 1- semana, de fístulas brônquicas de maior extensão ou mesmo deiscência total do coto brônquico, freqüentemente associadas a falhas na técnica operatória. O manejo desta situação deve-se iniciar pelo posicionamento do paciente em decúbito lateral, sobre o lado da pneumonectomia, até que se realize adequada drenagem do espaço pleural. Esta medida evitará a catastrófica aspiração do conteúdo pleural para o pulmão remanescente contralateral e possível morte por asfixia. Nas grandes fístulas, que invariavelmente indicam a necessidade de ventilação mecânica, está indicada a intubação seletiva, através de tubo simples orientado para o pulmão remanescente pela fibrobroncoscopia ou através do tubo de Carlens. Após estas medidas iniciais e obtida a estabilidade clínica, o paciente de- verá ser encaminhado imediatamente ao bloco cirúrgico para reintervenção. A ressutura do coto brônquico deverá ser precedida de desbridamento e revitalização das margens brônquicas, reamputação nos casos de coto longo residual e fechamento com fios inabsorvíveis. A cobertura do coto ressuturado com tecido vascularizado, preferentemente através da transposição de músculos da parede torácica, como o grande dorsal e o serrátil anterior, completará o procedimento.

Felizmente esta situação de emergência quanto à fístula broncopleural é pouco freqüente. Na maioria das vezes teremos empiemas diagnosticados após a 1- semana de pós-operatório, com fístulas de menor calibre ou mesmo sem evidência de trajeto fistuloso, que poderão ser tratados com planejamento adequado e razoável índice de sucesso. A completa drenagem das coleções purulentas num primeiro momento e a ocupação do espaço pleural, numa segunda fase, são objetivos terapêuticos inerentes a esta situação.

A conduta frente ao empiema pós-pneumonectomia, no entanto, terá propostas diferentes mediante a presença ou não de fístula broncopleural.

Na fase aguda da evolução do processo infeccioso — até a 1- semana de pós-operatório — e na ausência de fístula broncopleural, a drenagem pleural fechada deverá ser instituída e mantida até que ocorra a estabilidade do mediastino, ao final de duas semanas, aproximadamente. Nesta fase, conseqüentemente está contra-indicada a drenagem pleural aberta (pleurostomia). A coleta de amostras para cultura e antibiograma é imprescindível e orientará o uso de antibióticos sistêmicos e locais. O paciente deverá ser mantido com irrigação contínua, utilizando solução salina isotônica na forma anteriormente mencionada. A possibilidade de irrigação com Povidine® diluído ou mesmo solução de Dakin pode ser considerada com a intenção de promover maior espessamento pleural.

Controlada a sepse pleural, transforma-se a drenagem fechada em drenagem aberta, seguida de lavagem diária da cavidade com solução salina isotônica. A associação de lavagem da cavidade com solução de Dakin pode promover, além da esterilização do processo infeccioso, um exuberante espessamento pleural, diminuindo o volume da cavidade e facilitando a obliteração do espaço quando do iechamento através do método de Clagett35 (preenchimento do espaço pleural com solução de antibiótico). 0 fechamento definitivo da cavidade deve ser precedido de rigorosa inspeção direta através de pleuroscopia ou mesmo fibrobroncoscopia na busca de eventuais loculações ou mesmo tecidos desvitalizados residuais. Amostras bacterioscópicas devem ser obtidas para que se ateste a esterilidade da cavidade. A evidência de um tecido de granulação que se es-

692 CAPITULO 42 tende por toda a cavidade e uma nova inspeção do coto brônquico confirmando a ausência de fístula antecipam o sucesso do método com índices de até 80%36. Miller Jr.30 propõe a modificação do clássico método de Clagett e Geraci através da manutenção do dreno pleural e irrigação contínua da cavidade com 500 mL de solução de glicose a 5% e 2 g de cefalosporina, correndo a uma taxa de 50 mL/h. Após duas semanas de irrigação contínua, durante três dias consecutivos são coletadas amostras bacterioscópicas do líquido de drenagem. A ausência de germes no material examinado sustenta a retirada do dreno pleural. Esta proposta, na experiência do autor, alcançou índices de sucesso em 50% dos casos.

Na presença de fístula broncopleural de pequeno calibre (< 5 m), na fase aguda, sem que o paciente apresente insuficiência respiratória, o tratamento inicial também recai sobre a drenagem pleural fechada. O dreno deverá ser mantido em associação à irrigação contínua, como mencionado anteriormente, até que se obtenha a estabilidade do mediastino. A diminuição da pressão intrapleural pós-drenagem previne a aspiração de conteúdo para o pulmão contralateral e aumenta a chance de fechamento espontâneo das pequenas fístulas (< 2 m). Passado um período aproximado de duas semanas, a drenagem fechada é convertida em drenagem aberta e o ritual de lavagem da cavidade instituído, obedecendo o cuidado de realizar este procedimento com o paciente sentado. O fechamento espontâneo de pequenas fístulas poderá ser identificado através de broncoscopia ou pleuroscopia com injeção de líquido na cavidade e observação de eventuais bolhas de ar junto ao coto brônquico.

Estabelecidos os critérios de ausência de fístula broncopleural e esterilização da cavidade, indica-se o fechamento da cavidade residual através do método de Glagett.

Na persistência de fístula broncopleural, o manuseio passa por dois estágios consecutivos. Num primeiro momento é buscado o fechamento da fístula através de nova toracotomia, identificação do coto brônquico, desbridamento das margens brônquicas, o qual deve ser extremamente cuidadoso pelo risco de lesão do coto da artéria pulmonar e também do esôfago. A orientação técnica nesta situação é manter a dissecção mediastinal especificamente ao coto brônquico. Após o desbridamento o coto é ressuturado e recoberto por tecido vascularizado (músculos da parede torácica ou o grande epíploo).

A abordagem transesternal e transpericárdica para coto brônquico longo residual representa uma alternativa para o insucesso do manejo inicial através da toracotomia convencional37. O espaço pleural é man- tido com drenagem aberta até que se observe a cicatrização do coto brônquico e esterilização da cavidade, o que deve ocorrer após seis semanas ou até 90 dias de lavagens diárias. Obtidos estes resultados, indica-se a obliteração através do método de Clagett.

A possibilidade de tratamento da fístula broncopleural pós-pneumonectomia em apenas um estágio, através da transposição de músculos da parede torácica com fechamento da fístula e obliteração do espaço, com o próprio tecido muscular, poderá ser obtida nos casos em que as dimensões da cavidade possam ser totalmente ocupadas pelo músculo transposto.

Bastante utilizada durante a cirurgia para tratamento da tuberculose, a toracoplastia com fratura da parede torácica e sutura das partes moles ao mediastino, no sentido de promover obliteração do espaço residual infectado pós-pneumonectomia, é raramente utilizada nos dias atuais.

Empiema Pós-lobectomia

A ocorrência de empiema pós-lobectomia ou segmentectomia relaciona-se, principalmente, ao espaço residual que possa permanecer após retirada parcial do pulmão, acrescido de eventual persistência de fuga aérea pelos drenos, o que na maioria dos casos indica trajeto fistuloso broncopleural. A fístula broncopleural pode variar de pequenos escapes de ar pela superfície cruenta do pulmão remanescente, as quais, na maioria dos casos, cessam espontaneamente, até fístula do coto brônquico amputado, o que poderá exigir atitude intervencionista para seu fechamento.

Diferentemente do que se observa nos casos de empiema pós-pneumonectomia, o objetivo terapêutico da infecção do espaço pleural secundária a ressecções parciais é obliterar o espaço pleural através do pulmão remanescente. Desta forma, os métodos terapêuticos empregados estarão diretamente relacionados ao momento do diagnóstico e às condições do pulmão remanescente em ocupar a cavidade residual.

Tomografia computadorizada de tórax ou mesmo a ecografia torácica são exames de grande auxílio na definição da melhor estratégia terapêutica. As informações acerca das condições estruturais do pulmão para ocupar a cavidade e identificação de múltiplas loculações obtidas através destes métodos de imagem, orientam sobre o melhor método a ser empregado.

Na fase aguda, caracterizada pelas primeiras duas semanas pós-ressecção, quando o pulmão remanescente ainda não aderiu à parede torácica, o que determinará estabilidade do mediastino, o método de drenagem preferido é a drenagem fechada. A possibilidade de acrescentarmos um procedimento que possibilite desbridamento dos coágulos de fibrina, desfazendo as septações pleurais sob visão direta,

CAPITULO 42 693 lavagem da cavidade e drenagem tubular orientada, sustenta a indicação de pleuroscopia (videoassistida ou direta) para esta situação. Ainda nesta fase a reintervenção com decorticação pulmonar precoce pode ser considerada.

A drenagem pleural aberta está indicada para os casos de empiema diagnosticados após a segunda semana de evolução pós-operatória.

Assim com nos casos de empiema pós-pneumonectomia, o diagnóstico de fístula brônquica deverá ser excluído através de exame broncoscópico.

A fístula brônquica pós-lobectomia será manuseada da mesma forma indicada nos casos de empiema pós-pneumonectomia. Fístulas precoces estão relacionadas a erros técnicos e devem ser reoperadas de imediato; as pequenas fístulas poderão fechar espontaneamente com a adequada drenagem da cavidade, e para os casos de fístulas persistente estará indicado seu desbridamento, ressutura e cobertura do coto com tecido vascularizado, preferentemente os músculos da parede torácica. Espaço pleurais residuais de menor dimensão são observados nos empiemas pós-lobectomias, favorecendo a obliteração destes espaços pela transposição de músculos (mioplastia) ou omento (omentoplastia). A indicação de toracoplastia é rara.

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