Baixe Programa Nacional de Imunizações e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Em 2004 completará um século a pri-meira campanha de vacinação em massa feita no Brasil. Idealizada por nin- guém menos do que Oswaldo Cruz, o fun- dador da saúde pública no País tinha por objetivo controlar a varíola, que então dizimava boa parte da população do Rio de Janeiro. Cem anos após a introdução da vacina, esse nos parece um objetivo exe- qüível. No entanto, a iniciativa de Oswaldo Cruz resultou em fracasso e em grave conflito: os protestos contra a vaci- nação obrigatória foram num crescendo até eclodirem na chamada Revolta da Vacina, que transformou as ruas da então capital federal em verdadeiro campo de batalha, com barricadas que lembravam a Comuna de Paris, ocorrida alguns anos antes. O conflito deixou mortos e feridos; a obrigatoriedade da vacinação foi revoga- da. Seguiu-se uma epidemia da doença, que resultou em milhares de vítimas. Esse episódio ilustra um dos problemas enfrentados por aqueles que se preocupam em levar a vacina, clássico instrumento da saúde pública, à população. Outros existem: a falta de recursos, a dificuldade logística. Obstáculos que no Brasil, traumatizado pela lembrança da Revolta da Vacina, pareciam insuperáveis. Por tudo isso, é gratificante lembrar que em 2003 completa três décadas um dos programas de vacinação mais bem- sucedidos do mundo, o PNI, ou Programa Nacional de Imunizações, de cuja implanta- ção posso, inclusive, dar testemunho pessoal. Médico de saúde pública, à época trabalha- va na Secretaria Estadual da Saúde no Rio Grande do Sul, onde acabara de ser criada uma Unidade de Vigilância Epidemiológica que, mercê da alta qualidade de seu traba- lho, tornara-se um modelo não só para o Brasil como para muitos outros países, ser- vindo inclusive de campo de estágio para técnicos. Essa Unidade teve papel destacado PNI: UMA VITÓRIA DO BRASIL MOACYR SCLIAR Brasí l ia – DF 2003 na Campanha de Erradicação da Varíola (CEV), lançada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e à qual o Brasil aderira. A OMS partira de um princípio acertado: dado que o único reservatório do vírus da varíola é o ser humano, se uma parcela suficiente da população mundial fosse imunizada, o agen- te causador da doença seria eliminado. Para isso, a participação do nosso País onde ainda existiam muitos casos da doença era essen- cial. A massiva campanha mundial deu resultado: pela primeira vez na história da humanidade uma doença foi erradicada, isto é, deixou de existir. A erradicação de outras doenças infecciosas não seria tão fácil, mas uma redução muito significativa do número de casos era possível. Em 1973, a partir de uma proposta elabora- da por técnicos do Ministério assessorados por respeitados sanitaristas e infectologistas, foi formulado o Programa Nacional de Imunizações (PNI). Uma das grandes inova- ções do Programa foi o Dia Nacional de Vacinação contra a Poliomielite, estratégia apoiada pelo descobridor da vacina oral contra a pólio, Albert Sabin, e que se revelou extraordinário sucesso. O Brasil não registra casos da doença desde 1989, e recebeu da OMS, em 1994, o Certificado de Erradicação da Poliomielite. O PNI tem várias doenças como alvo: sarampo, difteria, tétano, coque- luche, tuberculose, influenza (gripe) e outras, com vacinas aplicadas não só em crianças como em adultos, principalmente mulheres e idosos. É apoiado pela OMS, pelo Unicef, recebe contribuições do Rotary Internacional e do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Aliás, o Brasil tem levado sua experiência em vacinações a vários países. O PNI é um êxito. Programa dirigido a toda a população, tem recebido entusiástica ade- são, como se comprova a cada Dia Nacional de Vacinação. É uma prova da capacidade do País de se organizar para enfrentar seus não poucos problemas. E é uma mensagem de confiança no futuro. P rog rama Nac i onal de I mun i za ç õ e s 3 0 a n o s Ministério da Saúde Ministér io da Saúde 3 0 a n o s P r o g ra m a N a c io n a l d e Im u n iz a ç õ e s Em 2004 completará um século a pri-meira campanha de vacinação em massa feita no Brasil. Idealizada por nin- guém menos do que Oswaldo Cruz, o fun- dador da saúde pública no País tinha por objetivo controlar a varíola, que então dizimava boa parte da população do Rio de Janeiro. Cem anos após a introdução da vacina, esse nos parece um objetivo exe- qüível. No entanto, a iniciativa de Oswaldo Cruz resultou em fracasso e em grave conflito: os protestos contra a vaci- nação obrigatória foram num crescendo até eclodirem na chamada Revolta da Vacina, que transformou as ruas da então capital federal em verdadeiro campo de batalha, com barricadas que lembravam a Comuna de Paris, ocorrida alguns anos antes. O conflito deixou mortos e feridos; a obrigatoriedade da vacinação foi revoga- da. Seguiu-se uma epidemia da doença, que resultou em milhares de vítimas. Esse episódio ilustra um dos problemas enfrentados por aqueles que se preocupam em levar a vacina, clássico instrumento da saúde pública, à população. Outros existem: a falta de recursos, a dificuldade logística. Obstáculos que no Brasil, traumatizado pela lembrança da Revolta da Vacina, pareciam insuperáveis. Por tudo isso, é gratificante lembrar que em 2003 completa três décadas um dos programas de vacinação mais bem- sucedidos do mundo, o PNI, ou Programa Nacional de Imunizações, de cuja implanta- ção posso, inclusive, dar testemunho pessoal. Médico de saúde pública, à época trabalha- va na Secretaria Estadual da Saúde no Rio Grande do Sul, onde acabara de ser criada uma Unidade de Vigilância Epidemiológica que, mercê da alta qualidade de seu traba- lho, tornara-se um modelo não só para o Brasil como para muitos outros países, ser- vindo inclusive de campo de estágio para técnicos. Essa Unidade teve papel destacado PNI: UMA VITÓRIA DO BRASIL MOACYR SCLIAR na Campanha de Erradicação da Varíola (CEV), lançada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e à qual o Brasil aderira. A OMS partira de um princípio acertado: dado que o único reservatório do vírus da varíola é o ser humano, se uma parcela suficiente da população mundial fosse imunizada, o agen- te causador da doença seria eliminado. Para isso, a participação do nosso País onde ainda existiam muitos casos da doença era essen- cial. A massiva campanha mundial deu resultado: pela primeira vez na história da humanidade uma doença foi erradicada, isto é, deixou de existir. A erradicação de outras doenças infecciosas não seria tão fácil, mas uma redução muito significativa do número de casos era possível. Em 1973, a partir de uma proposta elabora- da por técnicos do Ministério assessorados por respeitados sanitaristas e infectologistas, foi formulado o Programa Nacional de Imunizações (PNI). Uma das grandes inova- ções do Programa foi o Dia Nacional de Vacinação contra a Poliomielite, estratégia apoiada pelo descobridor da vacina oral contra a pólio, Albert Sabin, e que se revelou extraordinário sucesso. O Brasil não registra casos da doença desde 1989, e recebeu da OMS, em 1994, o Certificado de Erradicação da Poliomielite. O PNI tem várias doenças como alvo: sarampo, difteria, tétano, coque- luche, tuberculose, influenza (gripe) e outras, com vacinas aplicadas não só em crianças como em adultos, principalmente mulheres e idosos. É apoiado pela OMS, pelo Unicef, recebe contribuições do Rotary Internacional e do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Aliás, o Brasil tem levado sua experiência em vacinações a vários países. O PNI é um êxito. Programa dirigido a toda a população, tem recebido entusiástica ade- são, como se comprova a cada Dia Nacional de Vacinação. É uma prova da capacidade do País de se organizar para enfrentar seus não poucos problemas. E é uma mensagem de confiança no futuro. 3 0 A N O S D O P N I | 3 | S U M Á R I O S U M Á R I O A P R E S E N T A Ç Ã O Uma saúde sem excluídos 4 C A P Í T U L O 1 PNI — Referência mundial 6 C A P Í T U L O 2 Pela eficácia das vacinas 56 C A P Í T U L O 3 Cenas da vida real 134 C A P Í T U L O 4 Vacinas para todos 190 C R É D I T O S Agradecimentos 206 A P R E S E N T A Ç Ã O Uma saúde sem excluídos 3 0 A N O S D O P N I | 5 Um século atrás, Oswaldo Cruz empreendeu no Brasil uma obra saneadoraque se converteria num dos episódios mais comoventes da história da saúde pública mundial. O grande sanitarista estabeleceu um modelo de ação e deixou um exemplo que ainda inspiram o Programa Nacional de Imunizações (PNI), que comemora seu 30º aniversário. Num país como o nosso — de dimensões continentais e quase 180 milhões de habitantes —, erradicar ou manter sob controle todas as doenças que podem ser erradicadas ou mantidas sob controle por meio de vacinas é uma missão que dignifica o PNI e enche de orgulho todo cidadão brasileiro. Desde que foi criado, em 18 de setembro de 1973, o PNI procura não apenas cumprir sua missão. Nessas três décadas, tornou-se ação de governo caracteri- zada pela inclusão social, na medida em que assiste todas as pessoas, em todos os recantos do País, sem distinção de qualquer natureza. Seja rico ou pobre, more no litoral ou nos sertões, seja velho ou jovem, o brasileiro sabe que pode contar com vacina de boa qualidade em todos os momentos de sua vida. Não existem excluídos para o PNI. As vacinas do programa estão à disposição de todos nos postos ou com as equipes de vacinação, cujo empenho permite levar a imunização mesmo a locais de difícil acesso — às matas, aos morros, aos becos das favelas, às palafitas. Eles vão aonde é preciso ir para imunizar a população. Trata-se, enfim, de um programa que honra a memória e respeita as lições de profissionais de saúde notáveis de ontem e de hoje. Garantir saúde, sim, mas com o comportamento ético e a consciência de que é preciso lutar sem des- canso para reduzir as desigualdades sociais do Brasil. O Programa Nacional de Imunizações tem papel preponderante nessa luta, como está demonstrado neste livro que registra os seus 30 anos de dedicação à brava gente brasileira. Humberto Costa, Ministro da Saúde |A P R E S E N TA Ç Ã O UMA SAÚDE SEM EXCLUÍDOS C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial duras, rotina e bloqueios erradicaram a febre amarela urbana em 1942, a varío- la em 1973 e a poliomielite em 1989, controlaram o sarampo, o tétano neonatal, as formas graves da tuberculose, a difteria, o tétano acidental, a coqueluche. Mais recentemente, implementaram medidas para o controle das infecções pelo Haemophilus influenzae tipo b, da rubéola e da síndrome da rubéola congênita, da hepatite B, da influenza e suas complicações nos idosos, também das infecções pneumocócicas. Hoje, os quase 180 milhões de cidadãos brasileiros convivem num pano- rama de saúde pública de reduzida ocorrência de óbitos por doenças imu- nopreveníveis. O País investiu recursos vultosos na adequação de sua Rede de Frio, na vigilância de eventos adversos pós-vacinais, na universalidade de atendimento, nos seus sistemas de informação, descentralizou as ações e garantiu capacitação e atualização técnico-gerencial para seus gestores em todos os âmbitos. As campanhas nacionais de vacinação, voltadas em cada ocasião para diferentes faixas etárias, proporcionaram o crescimento da conscientização social a respeito da cultura em saúde. | 3 0 A N O S D O P N I8 Os últimos casos de poliomielite no Brasil foram registrados em 1989. O Ministério da Saúde pretende manter as campanhas anuais de vacinação até que se declare que a poliomielite foi erradicada em todo o mundo. Fonte: CGPNI e CGVDT, SVS/MS. Dados finais. Último isolamento de poliovírus selvagem no Brasil ocorreu em 1989 no município de Souza/PB. 4 3 2 1 0 100 80 60 40 20 0 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 Taxa de incidência 1ª Campanha 2ª Campanha Cob.Vac. (%)incidência/100.000 hab. POLIOMIELITE INCIDÊNCIA X COBERTURA VACINAL DE MENORES DE 5 ANOS EM DUAS ETAPAS ANUAIS DE CAMPANHA NACIONAL COM USO DA VACINA ORAL Brasil, 1968-2002 As imunizações no Brasil, desde os primeiros ensaios, têm demonstrado preocupações com a segurança da disponibilidade comercial dos produ- tos que se recomendam em cada momento, mediante um contingente populacional tão grande. Assim, abnegados cientistas brasileiros contri- buíram para que, hoje, tenham origem nacional 77% dos imunobiológi- cos utilizados aqui. O Ministério da Saúde, a partir da década de 1980, com a criação do Programa de Auto-Suficiência Nacional em Imunobio- lógicos (Pasni), acreditou e investiu nos laboratórios produtores oficiais. Hoje, o PNI mantém uma política de parcerias e de incentivo à moder- nização tecnológica do parque produtor nacional, visando oferecer pro- dutos que acompanhem o que há de mais novo, seguro e eficaz no mer- cado internacional. Um de nossos feitos, a bem-sucedida Campanha da Erradicação da Varíola (CEV), recebeu a certificação de desaparecimento da doença por comissão da Organização Mundial de Saúde (OMS). Como legado da CEV, a saúde pública brasileira passou a contar com notável experiência em imunização e vigilância epidemiológica, além de uma estrutura técnica e operacional vinculada a órgãos federais e estaduais. Essa estrutura vinha sendo utili- zada desde 1971, na implementação de programas como o Plano Nacional de Controle da Poliomielite, e em experiências locais de aplicação simul- tânea de vacinas, entre elas a vacina contra o sarampo. Em 1994, o Brasil recebeu a certificação do bloqueio da transmissão autóc- tone do poliovírus selvagem. O último caso brasileiro ocorreu em 1989, na Paraíba. Os méritos da vitória sobre a poliomielite são de todos e vêm de antes, graças a um processo continuado de qualificação das ações de imuni- zações e de vigilância epidemiológica. Tivemos 2.564 casos de pólio notificados em 1979, e 1.290 em 1980, quan- do se iniciaram as campanhas nacionais de vacinação. Em 1981, foram ape- nas 122 casos notificados. Tratava-se de uma conquista importante. Mas era ainda a implantação de uma atitude, uma alteração em usos e costumes, o que pode significar retrocessos, como se viu em 1984, quando se registrou queda nas coberturas vacinais das campanhas. Houve problemas, também, com a composição da vacina utilizada na época. Ressurgiu então a epide- mia, com pico em 1986. 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 9 C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial Um novo e importante comprometimento, entretanto, já existia desde 1985, quando o Brasil se engajou na proposta do Comitê Executivo da OPAS para alcançar a erradicação da circulação autóctone de poliovírus selvagens nas Américas. Todos os casos de paralisia flácida aguda (PFA) foram então investiga- dos, o que resultou em aumento da notificação de casos suspeitos anualmente, enquanto o número de casos confirmados diminuiu. Como resultado da vigilân- cia epidemiológica ativa e das altas coberturas vacinais, a partir de 1988 o Brasil rumou firme para a erradicação da doença, afinal certificada pela OMS em 1994. Também é reverenciado, entre especialistas em saúde pública de todo o mundo, o desempenho do PNI no controle do sarampo, ainda hoje uma das doenças que mais afetam e matam crianças em países com altos índices de pobres e miseráveis em suas populações. No Brasil, pelo contrário, a história da luta contra o sarampo teve um final feliz. Antes do PNI, em 1970, o regis- tro oficial do Ministério da Saúde foi de 109.125 casos. Houve epidemias em tempos recentes — 1980, 1984, 1986, 1990. Em 1992, foi iniciado o Plano de Controle e Eliminação do Sarampo. Foi im- plementada também a vigilância epidemiológica da doença em todo o País. A Campanha Nacional de Vacinação contra o Sarampo foi realizada entre 25 de abril e 22 de maio, com a vacinação de mais de 48 milhões de crianças entre 9 meses e 14 anos de idade, ou 96% da população que se pretendia atingir. Um êxito nunca obtido em país com as dimensões continentais do Brasil. Os números mostram que o Plano funcionou: • 45.778 casos registrados em 1990. • 23.990 casos registrados em 1991. • 3.234 casos registrados em 1992. Após a implantação do Plano, houve pequenos surtos em 1992, 1993 e 1994, com mais de 50% dos casos entre maiores de 15 anos. Em 1995 não houve registros de surtos. Em 1996 foram identificados três casos (impor- tados de outros países) e surtos em dois estados. Em 1997, o número de casos cresceu em São Paulo, com exportação para outros estados e rápida expansão da doença. Campanhas nacionais de vacinação de seguimento foram realizadas. Hoje, pode-se afirmar que o sarampo é uma doença em processo de erradicação no Brasil, mas estratégias vêm sendo implemen- tadas em vigilância e imunizações, visando a manutenção da situação | 3 0 A N O S D O P N I10 nos, bolivianos, paraguaios e de outros países atravessam a fronteira e vêm tomar as vacinas no Brasil, fornecendo endereço brasileiro na hora de preen- cher as fichas. Se é difícil vacinar nos extremos do País, mais difícil ainda talvez seja garantir a imunização nas grandes metrópoles, a começar pela tendência natural de se acreditar que, ali, existem todos os recursos e meios. Sim, existem. Mas a popu- lação é imensa em metrópoles como São Paulo (mais de 20 milhões de habitan- tes na região metropolitana) e Rio de Janeiro (mais de 10 milhões de habitantes na região metropolitana). Por mais abundantes que sejam os recursos, por mais competentes e nume- rosas que sejam as equipes, por mais facilidades que ofereçam o asfalto, os veículos, a energia elétrica instalada, o desafio é absurdamente grande. Ninguém imagina, por exemplo, que no território da capital paulista existem locais aonde só se chega de barco — e onde vivem milhares de brasileiros. As favelas, com seus becos, vielas, labirintos, barram a passagem das vaci- nadoras, dificultam o acesso dos moradores aos postos de vacinação. As coordenações regionais têm de montar estruturas complexas, as diretorias regionais têm de manter uma organização permanente, para que o trabalho seja em série, para alcançar todos os lugares. Da mesma forma, há enormes dificuldades nas periferias e favelas de Belo Horizonte, de Salvador, de Porto Alegre, de Curitiba, de Brasília, do Recife, de dezenas de cidades com mais de um milhão de habitantes, o que leva ine- vitavelmente à pergunta: será que a vacinação nessas localidades está sendo feita corretamente? Tudo indica que sim, dada a baixa incidência ou mesmo inexistência de casos de doenças imunopreveníveis ali. Mas, de todo modo, é evidente a necessidade de um esforço constante e exaustivo para se vacinar com eficácia em áreas tão populosas, onde a alta densidade demográfica se mistura ao caos urbanístico e à crescente violência dos traficantes de drogas. Mais um trabalho delicado, e que deixa perplexos os observadores interna- cionais pelo êxito alcançado, é o que se desenvolve entre os brasileiros inte- grantes de grupos de risco. A filosofia seguida pelo PNI, nesses casos, manda que se discuta com as pessoas, além de vaciná-las. Exemplo dessa atitude foi um fórum de profissionais do sexo, no Rio de Janeiro, com representantes 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 13 C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial ainda de São Paulo, Minas Gerais, Espírito Santo. Entre essas mulheres, como se sabe, registra-se índice elevado de casos de hepatites virais, além de aids e outras doenças sexualmente transmissíveis. O normal, quando se lida com usuários de drogas injetáveis e profissionais do sexo, é levar a vacinação para eles à noite, nos locais onde trabalham, freqüentam. Nesse fórum, porém, as mulheres pediram que a vacina não seja levada à noite. Elas que- rem construir a cidadania delas, entrar no posto de saúde e ter o direito a receber a vacina, como todo cidadão. Na troca de idéias com elas, o pessoal do PNI sabe que é importante falar sobre vacinação de maneira abrangente, sem restringir a dissertação à vacina de hepatite B. Elas devem tomar conhecimento de todo o Programa, quais as vacinas existentes, qual a sua importância e as que devem ser aplicadas. Entre as vacinas, a de hepatite B, disponível hoje para crianças e adolescen- tes até 19 anos e para os grupos mais vulneráveis, interessa de perto às pro- fissionais do sexo. Mas quando elas têm uma visão geral das imunizações, entendem melhor o seu caso particular. É preciso aprender como chegar, | 3 0 A N O S D O P N I14 A morbidade por difteria, coqueluche e tétano acidental vem decaindo. A vacinação contra essas doenças deve ser realizada logo na infância. Recomenda-se que a vacinação seja administrada em bebês aos 2, 4 e 6 meses, com reforço aos 15 meses. DIFTERIA,TÉTANO ACIDENTAL, COQUELUCHE INCIDÊNCIA X COBERTURA VACINAL DE MENORES DE 1 ANO EM ROTINA COM A TERCEIRA DOSE DA DTP Brasil, 1990-2002* Fonte: CGPNI e CGVDT, SVS/MS (*) Morbidade: Dados sujeitos a revisão 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Cob.Vac. 66 78 71 75 74 84 75 79 94 94 95 97 96 Dif.Coef.Inc. 0,45 0,34 0,18 0,17 0,16 0,11 0,11 0,08 0,05 0,03 0,03 0,02 0,03 Coq.Coef.Inc. 10,69 4,94 3,45 3,56 2,67 2,44 0,79 1,3 1,08 0,85 0,75 0,49 0,38 T.A.Coef.Inc. 1,05 0,99 0,88 0,84 0,68 0,62 0,65 0,57 0,42 0,36 0,31 0,31 0,2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Cob.Vac. (%) 12 10 8 6 4 2 0 Coef.Inc./100.000 hab. como tocar as pessoas, para ganhar sua cumplicidade, e o pessoal do PNI age com essa orientação. Há, no entanto, aquelas situações em que a doença escapa, foge, por mais atenção que se tenha e cuidado que se tome. É bem o que ocorre com a febre amarela, que tem como reservatório o macaco, o mosquito hemagogo e outros que sempre surgem e ressurgem, como o Aedes aegypti. Em se tratando de moléstia tão fugaz, o PNI assumiu a responsabilidade de vacinar apenas quem precisa, quem mora em área de risco, onde haja circulação demons- trada do vírus da febre amarela. Até porque vacinas não são completamente inócuas. Por que colocar em risco a população de um local onde não há cir- culação do vírus? A não ser alguém que vá para lá infectado e seja picado pelo Aedes aegypti. É preciso ser competente e vacinar os viajantes que vão para as áreas de risco e os que residem ali. O que o PNI não aceita é a ocorrência de casos de febre amarela nas áreas de risco, onde obrigatoriamente se faz a vacinação sistemática, como aconteceu recentemente em Itacoatiara (AM), na Lagoa do Macedo. A coordenação nacional logo se fez presente ao local e, em reunião com o prefeito e a secre- tária municipal de Saúde, veio a constatação de que a pessoa afetada deixou sua casa por causa da cheia do rio, foi morar em outra localidade, esperan- do as águas baixarem. Deu-se então a contaminação — sobretudo porque essa pessoa deixou de ser vacinada. Em situações assim, a orientação do PNI não é de caçar culpados, mas de analisar, trocar informações, tomar providências para corrigir. O certo é que no dia seguinte foi retomada a vacinação contra febre amarela em Itacoatiara. Já o surto ocorrido em 2003 no Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, ocor- reu em área não considerada de risco. Não se previa vacinação ali. Agora, não: constatado que há o risco, as equipes passaram a vacinar. Essa é uma atitude objetiva, prática, bem característica da mentalidade implantada pelo PNI. Antes, no Brasil, as ações de imunização se voltavam ao controle de doenças específicas. Com o PNI, passou a existir uma atuação abrangente e de rotina: todo dia é dia de estar atento à erradicação e ao con- trole de doenças que sejam possíveis de controlar e erradicar por meio de vaci- na, e nas campanhas nacionais de vacinação essa mentalidade é intensificada 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 15 C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial dência de 1,8 por 100 mil hab. (1982) para 0,02 por 100 mil hab. (1997). Esses índices não refletem as variações regionais, com altas taxas nas regiões Norte e Nordeste, onde são patentes as dificuldades de acesso. A observação sistemática do PNI constatou que o tétano acidental vem se deslocando para mães de faixas etárias mais avançadas, havendo necessidade de incentivar a vacinação nesses grupos. Com o Plano de Eliminação do Tétano Neonatal, em 1992, foram implemen- tadas as ações de vigilância epidemiológica, identificando-se municípios de risco e indicando-se a vacinação de todas as mulheres em idade fértil (de 15 a 49 anos, gestantes e não-gestantes). Também se observa tendência de declí- nio na incidência de difteria e coqueluche, desde o início da década de 1980, com esforços para ampliar a produção interna de vacinas e soros. O ano 1992 marca, ainda, a implantação do sistema de controle de hepa- tites virais no Brasil. No ano seguinte, foram notificados 42.321 casos. A maior freqüência é do vírus tipo A, seguido do B e do C. A realidade epi- demiológica das hepatites virais no Brasil é muito adversa nas diferentes regiões do País. No caso da hepatite pelo vírus B, por exemplo, no terri- tório brasileiro há áreas de alta, média e baixa prevalência. No ano 2000, os bancos de sangue identificaram 12.600 casos de portadores do HBV, num total de 2 milhões de doadores. A orientação é aprimorar a coleta de dados, contendo informações por município, de forma a contribuir para conhecer melhor o problema no País. No histórico do PNI, duas providências foram especialmente importantes: a implantação dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Cries), desde 1993, e a criação, em 1991, do Comitê Técnico Assessor em Imunizações (CTAI). Os Cries são unidades de vacinação públicas e gratuitas que oferecem produ- tos especiais a indivíduos que necessitam de imunobiológicos específicos, mediante prescrição médica. Já foram implantados 36 desses centros em todos os estados brasileiros e com importante papel para o Sistema de Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinais. Hoje, os Cries contam com um sistema infor- matizado para o controle e avaliação de suas ações, o SI-Crie. Beneficiam-se dos Cries pacientes que podem ser agrupados em três principais categorias: | 3 0 A N O S D O P N I18 • profilaxia pré e pós-exposição a agentes infecciosos em determinados grupos de risco; • substituição de produtos disponíveis na rede básica do País, quando não puderem ser utilizados devido a motivos clínicos; • imunização de imunodeficientes. O CTAI é composto por membros nomeados pelo Ministro da Saúde, profis- sionais experts em áreas afins, representantes de sociedades médicas das cinco macrorregiões do País, do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde/Fundação Oswaldo Cruz (INCQS/Fiocruz), da Vigilância Epide- miológica Nacional e do PNI. Com caráter consultivo, o Comitê tem por finalidade assessorar o Ministério da Saúde na identificação de prioridades, na formulação de diretrizes nacionais nas áreas de pesquisa, produção, aqui- sição, distribuição e utilização de imunobiológicos, fundamentado em ava- liações sistemáticas e em dados técnico-científicos atualizados. 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 19 Fonte: CGPNI e CGVDT, SVS/MS (*) Morbidade: dados sujeitos a revisão. Nº de casos 9.000 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 Cob.Vac. (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Casos conf. 1.900 4.760 5.761 8.512 6.165 5.277 6.936 7.215 5.077 3.160 % Cobert. 13 7 13 83 99 91 89 Estima-se que 15% dos brasileiros já tiveram contato com o vírus da hepatite B. Os casos crônicos devem afetar 1% da população. Em 1996, foi ampliada a oferta de vacinas para todas as crianças abaixo de 1 ano de idade, com ênfase na vacinação de recém-nascidos. HEPATITE B NÚMERO DE CASOS CONFIRMADOS X COBERTURA VACINAL DE MENORES DE 1 ANO DE IDADE EM ROTINA COM A TERCEIRA DOSE Brasil, 1993-2002* C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial O aperfeiçoamento do PNI, nesses 30 anos, tem um ponto especialmente impor- tante na descentralização de suas ações. Hoje, o Programa apresenta um novo perfil gerencial, com integração entre os três níveis — municipal, estadual e fede- ral —, que discutem juntos normas, definições, metas e resultados, propiciando a modernização continuada de sua infra-estrutura e operacionalização. A descentralização veio a dar mais dinamismo aos dias nacionais de vaci- nação, instituídos em 1980 como ação global contra a poliomielite. Embora a doença esteja erradicada, os dias nacionais de vacinação contra a pólio continuam a ser realizados duas vezes ao ano. Em 1984, foi feita a primeira tentativa de aproveitar os dias nacionais anti-pólio para aplicar, também, as vacinas tríplice e contra sarampo. A experiência funcionou apenas parcialmente e por isso foi abandonada. Mas seria retomada em 1990, tendo funcionado em todo o País e deixando, como resultado posi- tivo, a constatação de que não comprometia a vacinação de rotina contra pólio e permitia excelente recuperação dos índices para as demais vacinas. | 3 0 A N O S D O P N I20 Em 1999, foi implantada a vacina contra Haemophilus influenzae b, para menores de 2 anos, com ampliação gradativa da faixa etária ano a ano até 4 anos, em 2002. Também em 2002 foi implantada a vacina tetravalente (DTP + Hib), para menores de 1 ano. MENINGITE POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE B INCIDÊNCIA POR GRUPO ETÁRIO X COBERTURA VACINAL DE MENORES DE 1 ANO EM ROTINA COM A TERCEIRA DOSE Brasil, 1998-2002* Fonte: CGPNI e CGVDT, SVS/MS (*) Morbidade: dados sujeitos a revisão 100 80 60 40 20 0 30 25 20 15 10 5 0 1998 1999 2000 2001 2002 < 1a 26,11 19,38 7,38 4,32 2,51 1 - 4a 5,41 4,4 1,85 0,88 0,46 % Cob.Vac. 12 97 92 98 Incidência/100.000 hab.Cob.Vac. (%) São desigualdades ainda inevitáveis num universo que dispõe hoje de 22,9 mil postos públicos de vacinação (108 privados) e 36 Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais. Nas campanhas nacionais funcionam 130 mil postos de vacinação, que exigem um elenco de estratégias operacionais e de logística de distribuição de vacinas e demais insumos, todas definidas numa estreita relação com os 27 estados e os 5.560 municípios brasileiros. Para viabilizar a efetivação dessas estratégias, centenas de milhares de profis- sionais recebem capacitação permanente, específica para a área de imuniza- ções, o que possibilita, por exemplo, a incorporação segura de novas vacinas no calendário vacinal do País ou a realização de campanhas de vacinação vol- tadas para públicos específicos. Como exemplo, destaca-se a recente intro- dução de uma nova vacina no calendário nacional, ocorrida simultaneamen- te em todo o País, a tetravalente (DTP + Hib), que substituiu outras duas vacinas que compunham o calendário vacinal. A nova vacina possibilitará a redução nos gastos de cerca de 10 milhões de seringas e agulhas e todas as demais despesas que envolvem a vacinação. Um resultado capaz de dar a dimensão dos esforços compreendidos nas ações de imunizações para os municípios brasileiros foi a execução, em 2001/2002, da campanha de vacinação contra a rubéola para mulheres em idade fértil, o que representou a implementação da vacina dupla viral (contra rubéola e sarampo) para aproximadamente 29 milhões de mulheres, visando o contro- le imediato da ocorrência da síndrome da rubéola congênita. São expressivas, igualmente, as verbas. Expressivas e crescentes: em 1995, o orçamento da União para o Programa era equivalente a R$ 94 milhões; para 2003, foram reservados R$ 495 milhões. Desde 1996 ampliou-se o apoio à produção nacional, de modo a evitar a falta de vacinas preconizadas. São avanços e conquistas de um programa que foi formulado como parte de um conjunto de medidas destinadas a redirecionar a atuação do gover- no no setor. O documento com a proposta básica do PNI foi elaborado por técnicos do Departamento Nacional de Profilaxia e Controle de Doenças (Ministério da Saúde) e da Central de Medicamentos (Ceme – Presidência da República). Esse documento foi aprovado em 18 de setembro de 1973, considerada a data de nascimento do PNI. 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 23 C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial As competências do Programa, estabelecidas no Decreto nº 78.231, de 12 de agosto de 1976 (o mesmo que o institucionalizou), são ainda válidas até hoje: • implantar e implementar as ações relacionadas com as vacinações de caráter obrigatório; • estabelecer critérios e prestar apoio técnico a elaboração, implantação e implementação dos programas de vacinação a cargo das secretarias de saúde das unidades federadas; • estabelecer normas básicas para a execução das vacinações; • supervisionar, controlar e avaliar a execução das vacinações no territó- rio nacional, principalmente o desempenho dos órgãos das secretarias de saúde, encarregados dos programas de vacinação; • centralizar, analisar e divulgar as informações referentes ao PNI. A institucionalização do Programa se deu sob influência de vários fatores nacionais e internacionais, entre os quais se destacam os seguintes: • fim da Campanha da Erradicação da Varíola (CEV) no Brasil, com a certificação de desaparecimento da doença por comissão da OMS; • a atuação da Ceme, criada em 1971, voltada para a organização de | 3 0 A N O S D O P N I24 O controle da ocorrência da síndrome da rubéola congênita é um dos objetivos mais recentes do PNI. A vigilância da rubéola foi integrada com o sarampo em 1996, e em 2000 as ações se voltaram também para a síndrome. SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA CASOS SUSPEITOS E CONFIRMADOS Brasil, 1997-2002* 700 600 500 400 300 200 100 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Suspeito Confirmado Nº de casos Fonte: CGVDT/SVS/MS *Dados preliminares. um sistema de produção nacional e suprimentos de medicamentos essenciais à rede de serviços públicos de saúde; • recomendações do Plano Decenal de Saúde para as Américas, apro- vado na III Reunião de Ministros da Saúde (Chile, 1972), com ênfase na necessidade de coordenar esforços para controlar, no continente, as doenças evitáveis por imunização. Inicialmente coordenado pela Divisão Nacional de Epidemiologia e Estatística de Saúde (DNEES), do Ministério da Saúde, o PNI passaria à coor- denação da Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP), por delegação do Ministério da Saúde, entre 1974 e 1979. De 1980 a 1990, ficou sob respon- sabilidade da Divisão Nacional de Epidemiologia, da Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde, do Ministério da Saúde. Em 1990, foi transferido para a Fundação Nacional de Saúde (FNS), como Coordenação de Imu- nizações e Auto-Suficiência em Imunobiológicos, integrante do Departa- mento de Operações, passando depois ao Centro Nacional de Epidemiologia e mais tarde tornando-se a Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações (CGPNI). Atualmente, a CGPNI compõe a recém-criada Secre- taria de Vigilância em Saúde (SVS), do Ministério da Saúde. Em todos esses anos e durante todos esses remanejamentos, os integrantes do PNI preservaram e aprimoraram a mentalidade de que trabalhar em saúde pública é uma missão que requer engajamento, envolvimento. Vacinadoras e vacinadores podem não ter toda a clareza de sua ação, nem conhecer o dis- curso teórico sobre saúde pública, mas o que eles praticam é pura e autênti- ca cidadania. Graças à abnegação anônima delas e deles, firma-se entre os brasileiros o conceito de que vacinação é instrumento eficaz, disponível e de baixo custo, por isso tão atraente para profissionais de saúde, financiadores, políticos, epidemiologistas e para a própria comunidade. Torna-se cada vez mais evidente, no Brasil, que a vacina é o único meio para interromper a cadeia de transmissão de algumas doenças imunopreveníveis. O controle das doenças só será obtido se as coberturas alcançarem índices homo- gêneos para todos os subgrupos da população e em níveis considerados sufi- cientes para reduzir a morbimortalidade por essas doenças. Essa é a síntese do Programa Nacional de Imunizações, que na realidade não pertence a nenhum governo — federal, estadual ou municipal. É da sociedade brasileira. 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 25 C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial existe em países ricos. Implantou-se em todo o território nacional, a partir de 1997/98, a vacinação contra hepatite B, que era restrita a grupos de risco e disponível apenas em clínicas privadas. O calendário de vacinação ampliou-se, com a entrada de novas vacinas. Algumas vacinas que eram utilizadas de maneira restrita hoje são usadas mais amplamente. A descentralização do PNI se deu em harmonia com essas mudanças. Sem ela, o Programa poderia ter-se transformado tão-somente num distribui- dor de vacinas, sem esquecer que chegou a haver conflitos com gestores municipais. Foi importante ter colocado o PNI nessa agenda política de alta prioridade, para garantir mais recursos, introduzir novas vacinas. O PNI se livrou da sina de ser um programa de vacinas baratas para pobres. Esse perigo existiu, não existe mais. Lembra o secretário de Vigilância em Saúde, Jarbas Barbosa, que em certo momento: “Lá pela metade da década de 1990, houve um debate ideológico na saúde pública brasileira, que dizia que só deveria ser oferecido gratuita- mente determinado pacote de ações básicas. É importante que no Brasil essa visão tenha sido derrotada e que, por outro lado, tenha vingado uma visão universalista, com a inclusão de vacinas caras no programa. Se isso não tives- se sido feito, o PNI, hoje, seria um programa de muito pouco impacto”. Realmente, hoje estão incorporadas ao Programa todas as vacinas consi- deradas de evidente custo-efetividade, custo-benefício para a saúde pública. Existe um calendário básico de vacinação, que vale para toda a população. Além disso, foram implantados programas especiais, tam- bém nos últimos 4 ou 5 anos. Atualmente, as pessoas imunodeprimidas, que têm alergias às vacinas tradicionais, se beneficiam de produtos espe- ciais, que estão disponíveis em qualquer Estado do Brasil, para qualquer camada social. Municipalização O principal desafio do programa foi, portanto, adaptar-se a uma nova realidade da saúde e do Brasil. Houve um momento em que existiu uma disputa nos esta- dos, principalmente entre prefeituras e governos estaduais, sobre a quem cabia a ação. Isso não foi bom para a população. Hoje os papéis estão bem definidos. Quem sabe onde estão as crianças a serem vacinadas, quem sabe o dia da feira, | 3 0 A N O S D O P N I28 onde precisa abrir posto, quem sabe da existência de um distrito mais distante, é a Secretaria Municipal de Saúde. Essa é a grande vantagem da descentralização. O modelo brasileiro é adequado porque combina descentralização da exe- cução com verticalização de norma técnica, que tem de ser centralizada. Diz, a propósito, o secretário Jarbas Barbosa: “Não sou eu, de Brasília, que posso dizer qual distrito vai ser vacinado amanhã nesse ou aquele muni- cípio brasileiro. Isso é função da Secretaria Municipal de Saúde. Cabe às secretarias municipais mobilizar a população, tirar dúvidas, mobilizar os líderes, discutir com o padre, reforçar o convite na mídia local”. Há ainda o grande mérito de esse trabalho todo ser tocado com um míni- mo de ingerência política. As campanhas de vacinação de crianças têm sido muito protegidas, como um compromisso da sociedade. Existe, é claro, o problema do mau gestor, independentemente de partido político, do mau secretário municipal de saúde, do mau secretário estadual, daque- le que não faz seu dever de casa. Mas isso diminuiu muito. A saúde é uma área que tem se caracterizado por contar com bons gestores, bons secre- tários, que obtêm resultados positivos quando recebem o apoio devido dos prefeitos e dos governadores. Para falar do Programa Nacional de Imunizações é imprescindível valori- zar, destacar o pessoal que cumpre a missão de vacinar. Por causa da des- centralização, o Programa precisa hoje de menos braços e mais cérebros. O Ministério da Saúde é menos executor e mais normatizador, supervisor e coordenador. Para coordenar esses projetos é preciso liderança técnica. Então, é necessário reunir os melhores técnicos da área. Como exemplo da evolução ocorrida, o secretário Jarbas Barbosa recorda que não existia um calendário unificado para o Brasil: “Alguns estados divergiam da con- dução técnica do Ministério, que eu acho que era frágil naquela época, e tinham calendários próprios. Hoje temos um único calendário no Brasil inteiro. Esse foi um trabalho fundamental que fizemos”. Ainda nessa época, o País estava desabastecido, porque tinha comprado mal — vacina de nível inferior e menos que o necessário. Também havia uma dificuldade orçamentária. O País estava sem uma vigilância na área. Por conta disso, apareceram denúncias de vacinas que provocaram mortes. Isso 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 29 C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial tudo mudou. Hoje em dia há um sistema de vigilância para garantir a segu- rança da vacina, e a equipe da coordenação nacional está se aperfeiçoando. Não se pode esquecer, de todo modo, que o PNI é um programa enorme, com seus 23 mil postos de vacinação. Nas campanhas, principalmente no caso da vacina de pólio, que tem a aplicação mais fácil, por ser oral, esse número mais que quintuplica, chegando a 130 mil postos. As equipes locais improvisam postos de vacinação para a ocasião em vários lugares, shopping centers, avenidas e ruas de maior movimento, supermercados, postos rodoviários, paradas de ônibus etc. Mas os profissionais que cui- dam de tudo isso, dessa imensidão, não são do Ministério, mas dos muni- cípios. Eles seguem a normatização técnica federal, aplicam a vacina que o Ministério envia, recebem treinamento, mas são funcionários ou volun- tários municipais. Todo esse pessoal enfrenta grandes desafios, mas desde 1992 o Brasil tem conseguido resultados muito bons, com uma cobertura vacinal adequada, até como efeito do processo de descentralização. O fato de o município ter assu- mido sua responsabilidade de vacinar fez com que procurasse localizar melhor as ações, ver em quais distritos e favelas devia fazer vacinações volan- tes, pela dificuldade de as crianças chegarem até o posto, por exemplo. Análise de dados Esses bons resultados, porém, devem ser analisados com rigor. O muni- cípio tem de analisar seus dados. Às vezes, o fato de vacinar 95% da popu- lação não significa que foi atingido o objetivo de dar uma proteção coletiva. Se, num universo de 100, vacina-se 95 de maneira abrangente e aleatória, é muito pequena a chance de os 5 não vacinados se infectarem e contamina- rem um outro não vacinado. Ou seja, não há necessidade de vacinar 100% da população para controlar uma doença — se a distribuição for aleatória e abrangente. Se, em determinado município, os 5% dos não vacinados estive- rem concentrados na mesma rua, no mesmo distrito, na mesma favela, con- sidera-se que ali o registro é de 100% de não vacinados. Se circular um vírus nesse local, poderá acontecer um surto ou epidemia. O município, o estado e a União têm procurado desenvolver técnicas, treinamentos para que não se trabalhe só com a média. É essencial que se | 3 0 A N O S D O P N I30 é viável economicamente se vender 200 milhões de dólares por ano. Como o Brasil tem um gasto aproximado de 75 milhões de dólares por ano, esta- ria provavelmente jogando vacina no mar se investisse num projeto desse porte e dessa natureza. Uma outra preocupação é com a qualidade da vacina produzida. Lá pelos anos 80, havia a noção de que “se é fabricada no Brasil, é uma boa vaci- na”. Toleravam-se padrões de qualidade mais baixos, desde que a vacina fosse produzida por laboratório estatal brasileiro. Hoje isso é inadmissível. Hoje o foco está em certificar todas as nossas empresas produtoras de vacinas em padrão internacional. Já se certificou a de febre amarela, que está sendo exportada. Está no processo final a certificação da vacina BCG, produzida pelo Instituto Butantan. A idéia hoje é que toda vacina produ- zida no Brasil tenha padrão internacional. É preciso destacar ainda que, considerando os acordos de transferência de tecnologia, o Brasil produz 77% das vacinas que utiliza. Também é importante mencionar a vacinação em locais de difícil acesso. Além das dificuldades nas remotas regiões de florestas e nas zonas rurais de baixa 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 33 Em 1999, o PNI começou a vacinar, contra a influenza, a população acima de 65 anos. Em 2000, a vacinação ampliou-se para a população acima de 60 anos, como até hoje se mantém. Na oportunidade, é atualizada a situação vacinal contra difteria e tétano, além da febre amarela (áreas de risco). Nos institucionalizados, faz-se também a antipneumocócica. INFLUENZA DOSES APLICADAS E COBERTURA VACINAL DURANTE AS CAMPANHAS NACIONAIS DE VACINAÇÃO DA POPULAÇÃO IDOSA Brasil, 1999-2003 Fonte: CGPNI/SVS/MS 1999 2000 2001 2002 2003 Doses 7 519 114 9 416 979 10 775 724 11 026 124 12 361 685 14 000 000 12 000 000 10 000 000 8 000 000 6 000 000 4 000 000 2 000 000 0 87,34% 72,53% 82,10% 74,06% 82,13% C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial densidade demográfica, há ainda o problema da violência nos grandes centros. Não há registros de agressões a vacinadores e agentes de saúde, mas são notó- rios os obstáculos para se chegar às casas. É fundamental, para contornar e mesmo neutralizar esses obstáculos, a colaboração dos líderes da comunidade, que conversam com as pessoas e abrem caminho para as equipes de saúde. É de igual valia, nas ações de vacinação, a participação da sociedade. A Igreja é uma grande parceira. Clubes de serviços, como o Rotary, têm tido um com- promisso histórico com a política de erradicação da poliomielite. Anos atrás, quando o Brasil não tinha dinheiro para comprar todas as vacinas — e outros países também não —, o Rotary desenvolveu uma ação internacional para adquirir as vacinas, que foram doadas para a África, a Ásia, a América Latina. Dessa ação comunitária participam ainda as associações empresariais, super- mercados, postos de gasolina, shoppings centers e cadeias de restaurantes. As Forças Armadas também ajudam muito, principalmente no transporte para áreas de difícil acesso na Amazônia. É assim que o PNI consegue vacinar 17 milhões de crianças praticamente num único dia, como ocorre nas campanhas. Credibilidade Com esses resultados e essa solidariedade, o Programa conquistou, ao longo des- ses anos, grande respaldo perante a comunidade médica brasileira. Sociedades de especialistas, como a Sociedade Brasileira de Pediatria, a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia e a Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, convidam representantes do PNI para participarem de mesas-redondas e conferências, porque sabem que eles têm o que dizer. Sabem que esses profis- sionais argumentarão com base em evidências técnicas e científicas. A presença nesses eventos deixa evidente que o PNI é hoje um programa indispensável, consolidado, mas é necessário enfatizar que as doenças não estão totalmente erradicadas. Só estão controladas porque existe a vacina. Essa situação pode dar a falsa sensação de problema resolvido, o que é bas- tante grave. Com as doenças sob controle, alguns pais começam a ter a seguinte dúvida: “Será que, ao vacinar meu filho contra uma doença que nem existe mais, não o exponho a risco desnecessário?” Esse é um pensa- mento preocupante, porque as doenças voltam quando se interrompe a vaci- nação. O pior é que voltam como epidemias, como a da década de 1970, quando foram registrados 3.000 casos graves de poliomielite, por ano. | 3 0 A N O S D O P N I34 Dessas 3.000 crianças, algumas morreram, outras sobreviveram, mas várias delas tiveram seqüelas gravíssimas. Hoje a poliomielite está erradicada por causa da decisão de vacinar em massa e, sobretudo, pela percepção da sociedade de que deve levar seus filhos para vacinar. É importante lembrar à sociedade que, se essas doenças não ameaçam mais, é porque pratica-se a vacinação. Essa preocupação vale até para a área médica. Na década de 1980, alguns profissionais aderiram à homeopatia e recomendaram aos pais que não vaci- nassem seus filhos. O resultado foi uma epidemia de sarampo em São Paulo em 1997. Constatou-se que adolescentes da classe média paulista, na época com 14 ou 15 anos, não foram vacinados contra sarampo quando crianças porque os pais seguiram recomendação de pediatras. Não foi só por isso que aconteceu a epidemia, mas também por isso. Registraram-se, naquela epide- mia de sarampo, perto de 70.000 casos e 70 mortes. Hoje, já há dois anos que não se registra nenhum caso de sarampo no Brasil. O resultado é fantás- tico, mas sempre existe o risco de a doença reaparecer. Autonomia financeira Mais uma peculiaridade do PNI: é totalmente custeado com dinheiro público. O Programa aceita assessoria técnica de parceiros internacionais e da iniciativa privada, mas tem recusado os empréstimos, por acreditar que as ações continuadas, como a vacinação, devem ser custeadas com recursos do Governo. Depender de doação internacional, ou de emprésti- mo do Banco Mundial, por exemplo, provavelmente vai significar dificul- dade para reintroduzir o gasto, na hora que acabar aquela doação, aquela verba. Por isso, hoje em dia, o Ministério da Saúde cobre todos os gastos com as imunizações. Essa política não impede, porém, o bom relacionamento com os laborató- rios. De fato, existe uma relação de parceria com os laboratórios oficiais nacionais. Procura-se estabelecer política de preços reais e estabilidade de pagamento, para que eles tenham condições de aperfeiçoar seus proces- sos. Nos acordos de cooperação, o Ministério da Saúde entra como gran- de avalista. Assim, quando uma empresa internacional faz acordo para um processo de transferência de tecnologia, pode apresentar como grande arma o tamanho do mercado brasileiro. Laboratórios de países pequenos têm dificuldade de fazer esse tipo de acordo porque compram uma quan- 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 35 C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial Esses resultados somente foram possíveis devido à qualidade dos dirigentes do PNI, da experimentada equipe de trabalho e de todos os envolvidos na ativida- de de imunização, aliada ao enorme senso de compromisso, à alta motivação, ao enorme entusiasmo e mesmo à entrega total ao trabalho de planejar, organi- zar e implementar as complexas atividades de imunizar, acompanhar e avaliar os resultados da atividade em todo o País. Hoje o Brasil deve orgulhar-se do PNI, reconhecido mundialmente pela capacidade de condução dos programas e pelas estratégias exitosas, adotadas em diversos países do mundo. O desafio para os próximos anos do PNI será enorme. Terá de manter o alto nível de qualidade de serviços, de cobertura vacinal, de aceitação pública e incorporar novas e importantes vacinas. Nós, que desenvolvemos e produzimos as vacinas utilizadas no PNI, temos sido parceiros de primeira hora e, numa sinergia de propósitos, estamos crescendo juntos e nos orgulhamos de ter colaborado nesta importante tarefa que é de con- ferir a proteção imunobiológica à população do País.” Dr. Cláudio Marcos da Silveira Médico epidemiologista, ex-consultor do Programa Ampliado de Imunizações/OPAS “Eliminar ou controlar, por meio de vacinação, doenças quando em fase epidêmica é a coisa mais fácil a fazer em Saúde Pública, porque a socie- dade exige. O desafio é manter a população protegida contra essas mes- mas doenças quando a sociedade não percebe a presença delas porque foram eliminadas ou porque estão controladas. Além de eliminar e con- trolar doenças pela vacinação, manter a população protegida contra essas doenças que a sociedade já não percebe tem sido o grande mérito do Programa Nacional de Imunizações, principalmente nos últimos dez de seus 30 anos de existência, quando 13 coortes anuais de recém-nascidos cresceram livres de poliomielite, há mais de dois anos o sarampo foi elimi- nado, e o tétano neonatal, que em passado recente era uma das maiores causas de morte no primeiro mês de vida, transformou-se em evento raro. Os benefícios do PNI se expressam em mais de 40 milhões de crianças que nasceram depois do último caso de poliomielite em 1989 e cresceram livres dessa doença.” | 3 0 A N O S D O P N I38 Darlan Manoel Rosa Artista plástico “Em 1986, fui convidado pelo Unicef/Ministério da Saúde para elaborar uma logomarca que marcaria o compromisso assumido pelo Brasil de erradicar a pólio até 1990. Fui acompanhar um Dia Nacional de Vacinação, no Nordeste, e fiquei impressionado com a resistência que a população adulta tinha contra a vacina e o medo das crianças. Foi, então, que tive a idéia de criar um símbolo que fosse capaz de estabele- cer um diálogo com as crianças, informando e motivando-as para serem vaci- nadas. Transformar o Dia Nacional de Vacinação num dia de festa e não na operação de guerra que eu tinha visto no Nordeste. Como a pólio afeta principalmente as pernas das crianças, tirando-lhes a liberdade, desenhei uma criança andando sobre os anos de 1986 a 1990. Esse seria o primeiro logotipo da erradicação da pólio: uma caminhada para a liberdade. Esta criança foi posteriormente transformada, pelas duas gotas da vacina, no personagem Zé Gotinha, e ajudou as crianças brasilei- ras a se livrarem da pólio.” Dr. Roberto Delgado Isaza OPAS/Consultor de rede de frio “Desde 1995, como consultor da Organização Pan-Americana da Saúde para a rede de frio da América Latina, tive a oportunidade de seguir passo a passo as ações e os esforços realizados pelo PNI com a finalidade de cumprir uma meta: entregar vacina de ótima qualidade a todo o povo do Brasil. Como primeiro passo, em 1996 se inaugurou a central nacional de rede de frio, localizada na cidade do Rio de Janeiro. Depois de dois anos de trabalho contínuo, o Brasil conta com uma central dotada de todos os elementos de segurança, controle das temperaturas, com áreas adequadas para a manipulação do biológico e condições de segurança para sua estrutura física, pois a referida central se encontra dentro das instalações de uma unidade militar, o que lhe assegura uma custódia nos 365 dias do ano. 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 39 C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial Conta com um moderno sistema de monitorização de temperaturas nas quatro câmaras de que dispõe e monitora, por sua vez, as variáveis do equipamento mecânico de refrigeração, para prevenir de imediato qualquer defeito. A rede de frio pode operar independentemente do fornecimento elétrico da cidade, por ter sua própria planta elétrica de emergência, com capacidade para dar cobertura a 100% dos equipamentos. Conta ainda com pessoal capacitado para sua administração e para a manuten- ção dos equipamentos, com garantia de controle nas 24 horas do dia, inclusive aos sábados, domingos e feriados. A segunda etapa que pude observar foram os estudos e desenhos para a moder- nização das redes de frio do plano estatal, o que permitiu, ao longo desses oito anos, o desenho e a construção das mencionadas centrais, para os estados de Amazonas, Pará, Tocantins, Bahia, Paraíba, Alagoas, Paraná e Rio Grande do Sul. Todas essas redes de frio foram construídas segundo os mais avançados e atua- lizados parâmetros para esse tipo de instalação, o que permite ao País ter, no momento, uma rede de frio que é orgulho para a América Latina e que facilita, ao pessoal de saúde, a administração e o controle de todos os insumos necessá- rios para realizar as ações de imunização da população. Neste momento, já se registra uma cobertura de 92% das redes estaduais. Em paralelo a esse processo, com o pessoal da Fundação Nacional de Saúde (Funasa), foi capacitada uma equipe de engenheiros, três da esfera federal e 50 da estadual, para que executassem as tarefas de interventoria (fiscalização), con- trole de obras e sua posterior recepção, para garantir a ótima qualidade das ins- talações físicas. Realizou-se a capacitação de todo o pessoal encarregado da operação, em relação às normas de rede de frio referentes a manipulação e transporte dos imunobiológicos e à atualização em novas técnicas e elementos eletrô- nicos, que nos garantem maior segurança para os imunobiológicos sob seu cuidado, nos subseqüentes níveis da rede. Com essa finalidade foi implementado um plano qüinqüenal de modernização dos equipamentos, | 3 0 A N O S D O P N I40 Novos desafios foram sucessivamente lançados nestes 30 anos, o maior deles sendo a difícil tarefa de manejar um programa que trabalha articulado com os 26 estados, o Distrito Federal e os 5.560 municípios, numa vasta extensão ter- ritorial, cobrindo uma população de 174 milhões de habitantes, entre crianças, adolescentes, mulheres, adultos, idosos, indígenas e populações especiais. Enquanto diversidades culturais, demográficas, sociais e ambientais são suplan- tadas para a realização de atividades de vacinação de campanha e rotina, novas iniciativas e desafios vão sendo lançados. Desses, vale a pena citar alguns: Programas regionais do continente americano – Os programas de erradicação da poliomielite, eliminação do sarampo, controle da rubéola e prevenção da sín- drome da rubéola congênita e a prevenção do tétano neonatal são programas regionais que requerem esforços conjuntos dos países da região, com definição de metas, estratégias e indicadores, envolvendo troca contínua e oportuna de informações e realização periódica de avaliações das atividades em âmbito regio- nal. O PNI tem desempenhado papel de destaque, sendo pioneiro na imple- mentação de estratégias como a vacinação de mulheres em idade fértil contra a rubéola e o novo plano de controle do tétano neonatal. Além disso, em 2003 foi iniciada a estratégia de multivacinação conjunta por todos os países da América do Sul, durante a Semana Sul-Americana de Vacinação. Atividades de busca ativa de casos, vigilância epidemiológica e vacinação nas fronteiras de todo o Brasil foram executadas com sucesso. Essa iniciativa se repetirá nos próximos anos, contando já com a participação de um número ainda maior de países da América Central, América do Norte e Espanha. Quantidades de imunobiológicos – A cada ano são incorporados novos imu- nobiológicos ao calendário do PNI, que são oferecidos gratuitamente à popula- ção, durante campanhas ou na rotina do programa, prezando pelos princípios do SUS de universalidade, eqüidade e integralidade. Campanhas de vacinação – São extremamente complexas a coordenação e a logística das campanhas de vacinação. As campanhas anuais contra a poliomie- lite conseguem o feito de vacinar 15 milhões de crianças em um único dia. A campanha de vacinação de mulheres em idade fértil conseguiu vacinar mais de 29 milhões de mulheres em idade fértil em todo o País, objetivando o controle da rubéola e a prevenção da síndrome da rubéola congênita. 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 43 C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial Rede de Frio – A rede de frio do Brasil interliga os municípios brasileiros em uma complexa rede de armazenamento, distribuição e manutenção de vacinas em temperaturas adequadas nos níveis nacional, estadual e municipal e local. Auto-suficiência na produção de imunobiológicos – O PNI produz grande parte das vacinas utilizadas no País e ainda fornece vacinas com qualidade reco- nhecida e certificada internacionalmente pela Organização Mundial da Saúde, com grande potencial de exportação de um número maior de vacinas produzi- das no País. O Brasil tem a meta ousada de ter auto-suficiência na produção de imunobiológicos para uso na população brasileira. Cooperação internacional – O PNI provê assistência técnica com envio de pro- fissionais para apoiar atividades de imunizações e vigilância epidemiológica em outros países das Américas. Ainda, por meio da OPAS, são inúmeros os termos de cooperação entre países do qual o Brasil participa, firmados com o intuito de transferir experiências e conhecimentos entre os países. Sendo assim, um dos programas de imunizações mais ativos na região das Américas, o PNI brasileiro tem exportado iniciativas, histórias de sucesso e experiência para diversos países do mundo. É, portanto, um exemplo a ser seguido, de ousadia, de determinação e de sucesso.” Dr. Reinaldo Menezes Martins Assessor-Chefe de Estudos Clínicos de Bio-Manguinhos. Integrou o Comitê Técnico Assessor em Imunizações/MS “Tendo me formado em 1960, trabalhei em postos de saúde durante muitos anos, em várias das mais pobres favelas do Rio de Janeiro, e percebi a eficácia das ações que agora são chamadas de cuidados primários de saúde, aparente- mente tão simplórias, e o valor das vacinas, mesmo dispondo de poucas, e nem sempre de boa qualidade, naquela época. Meus contatos com o Programa Nacional de Imunizações se iniciaram no final da década de 1970, seguramente a partir de 5 de setembro de 1977, quando houve uma divergência entre a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e o Ministério da Saúde sobre o calendário vacinal. Ajudei a escrever | 3 0 A N O S D O P N I44 uma carta do Comitê de Doenças Infecciosas da SBP ao então Ministro da Saúde, Professor Paulo Almeida Machado, enviada naquela data, em que a Sociedade reclamava por não ter sido consultada para a elaboração do calendário e enviava sugestões para o seu aperfeiçoamento. Desde essa época tenho lutado para que as ações preventivas do Ministério da Saúde, em especial o calendário de vacinações, se dêem em clima de cooperação com a SBP. Participando ou não do Comitê Técnico Assessor em Imunizações do Ministério da Saúde, me envolvi profundamente com as ações públicas de imunização desde então. Cheguei a ver casos de varíola minor e trabalhava em posto de saúde na época da Campanha de Erradicação da Varíola. Esse foi um exemplo do que pode a ação coordenada e direcionada para atingir objetivos, mesmo utilizando uma vacina que tinha grandes limitações, pois era bastante reatogênica e dava imu- nidade muito boa, mas transitória, obrigando a revacinações. Eu acabara de ser eleito presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria, quando soube da proposta dos Dias Nacionais de Vacinação. Embora apoian- do logo os aspectos gerais da iniciativa, parecia-me impossível vacinar toda a população de menores de cinco anos num só dia. A polêmica que se esta- beleceu entre o Professor Sabin e o Ministério da Saúde aumentou minha apreensão sobre a viabilidade da idéia. Duas pessoas foram muito impor- tantes para me orientar nesse momento: o pediatra Prof. Álvaro Aguiar, que me deu as melhores referências sobre o então Ministro da Saúde, Waldyr Arcoverde, e Itamara Meilman, que me disse mais de uma vez: você precisa conhecer o Risi, ele é uma pessoa extraordinária. Realmente, ao conhecer o Ministro, e principalmente o Dr. Risi, com quem tive maior contato, fez-se uma sintonia imediata, e a cooperação entre a SBP e o Ministério da Saúde se fortaleceu. Aliás, o Dr. Risi tinha uma secretária também formidável, D. Deise, e em seu nome homenageio todos os funcionários de apoio administrativo, sem os quais a máquina não anda. Os Dias Nacionais de Vacinação, pela mobilização intersetorial coordenada e ampla mobilização pública, com a utilização adequada dos meios de comuni- cação social, serviram de modelo para muitas outras iniciativas posteriores, visando implantar as ações básicas de saúde. 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 45 C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial Além disso, o rendimento ótimo na aplicação de vacinas se obtém por ações coletivas bem planejadas e implementadas criteriosamente. Se conseguimos erradicar a varíola com uma vacina artesanal, com muitas limitações, é porque soubemos utilizá-la dentro de uma estratégia de saúde pública. A aplicação desordenada das novas vacinas, por melhor que sejam, não permi- tirá obter o melhor rendimento delas e em alguns casos pode até acarretar con- seqüências indesejáveis. Mas, como o momento é de justa comemoração, vamos alegrar-nos com os 30 anos do Programa Nacional de Imunizações, que tem sido um motivo de orgu- lho para todos nós. O PNI teve à sua frente várias pessoas cujas atuações merecem ser relembradas, pelas contribuições que deram para o seu fortalecimento. Na impossibilidade de nomeá-las, sem esquecimentos imperdoáveis, homenageio a todas na pessoa da Dra. Maria de Lourdes de Sousa Maia. A sua energia é aparentemente inesgotá- vel, digo-lhe sempre que ela tem um fogo sagrado, mas se quiserem, de manei- ra mais poética, e talvez mais adequada, Lurdinha é uma chama inspiradora. Parabéns ao Programa Nacional de Imunizações e a todos os seus funcionários, pelo belo trabalho que têm feito e que está na mesma linha de merecimento dos grandes pioneiros das imunizações.” Dr. João Baptista Risi Júnior Profissional Nacional da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)/Repre- sentação no Brasil “Completados 30 anos de existência, o Programa Nacional de Imunizações se consolida como uma experiência exitosa e singular na história da saúde públi- ca brasileira. A relevância social do Programa se expressa no sentimento comum de que a vacinação foi definitivamente incorporada às práticas indivi- duais de proteção da saúde. Os resultados finalísticos do PNI são incontestes e incluem feitos tão notáveis como a eliminação da poliomielite e do sarampo, doenças que até recentemente cobravam pesado tributo, em sofrimento e vidas humanas, sobretudo às famílias mais carentes. O reconhecimento público do | 3 0 A N O S D O P N I48 PNI reflete uma sinergia de esforços entre o governo e a sociedade, raramente experimentada no Brasil. No âmbito do PNI, o poder público tornou-se capaz de articular setores e esferas de governo, de mobilizar os segmentos sociais envolvidos e de orientar adequadamente a população. Simultaneamente, conseguiu-se garantir a oferta sistemática de vacinas essenciais e de qualidade comprovada, organizar infor- mações oportunas e confiáveis, avaliar continuamente o desempenho das ações e promover correções de rumo, diante das novas necessidades. O sucesso atual culmina num esforço persistente para superar dificuldades operacionais históricas, próprias das condições brasileiras. Alguns pressupos- tos iniciais foram importantes e se consolidaram ao longo do período. Em pri- meiro lugar, está a ênfase no objetivo final de controlar as doenças, e não ape- nas de atender à demanda de vacinação, como justificativa central para o uso público de um recurso tão custo-efetivo, mas que exige critérios técnicos rigorosos de administração. Em função disso, desenvolveram-se estratégias operacionais adequadas à realidade dos serviços, bem como às característi- cas de cada vacina e de cada doença. Esse pressuposto fortaleceu a aderên- cia de outros componentes essenciais do programa, como a vigilância epide- miológica e o monitoramento de coberturas vacinais. Outro aspecto é o reconhecimento de que os objetivos do PNI só podem ser alcançados mediante esforços coletivos e permanentes, em todos os níveis. Isso implica descortino de gestão, capacidade de articulação institucional e traba- lho em equipe, pautada em atributos de profissionalismo e dedicação pessoal. Tais ingredientes sustentaram a estabilidade do PNI, em meio a freqüentes mudanças no quadro político-institucional brasileiro. A instituição do PNI, em 1973, representou a convergência de esforços pre- cursores, que geraram experiências, conhecimentos e percepções conducen- tes à iniciativa de integrar, em um mesmo programa, práticas de vacinação antes direcionadas a finalidades específicas. Entre eles, destacam-se a Cam- panha de Erradicação da Varíola (1966-1973) e o Plano Nacional de Controle da Poliomielite (1971-1973). A criação da Central de Medicamentos, no início da década de 1970, também foi fundamental para a concepção do Progra- ma e a sua continuidade. 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 49 C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial Na década de 1980, o PNI ganhou nova dimensão e consistência, com a insti- tuição dos “dias nacionais de vacinação”, estratégia que abriu espaços privilegia- dos nos meios de comunicação e produziu amplo reconhecimento público, pelo seu impacto imediato sobre a incidência da poliomielite. Essa iniciativa fortale- ceu o setor saúde na condução do Programa, nas três esferas de governo, e con- feriu unidade de ação para outros enfrentamentos, por exemplo, nas áreas de produção e controle de vacinas, de treinamento e de avaliação das ações. Cabe destacar, ainda, a importância da cooperação internacional, que propi- ciou a conjugação de ações interpaíses, a formalização de compromissos gover- namentais e referenciais técnicos para o cumprimento de metas acordadas. A eliminação de doenças, como a poliomielite e o sarampo, pressupõe a coorde- nação multilateral de iniciativas nacionais, papel esse que foi exercido com grande eficiência pela Organização Pan-Americana da Saúde. O futuro do PNI delineia-se em duas grandes frentes. No plano operacional, a gestão de sistemas municipais de saúde deve ser desenvolvida para forta- lecer a integralidade e a resolutividade das atividades de controle de doenças evitáveis por vacinação. De outra parte, impõe-se a necessidade de apoio governamental mais decisivo para o desenvolvimento tecnológico de vaci- nas. Além do aperfeiçoamento daquelas já disponíveis, há necessidade de novos produtos contra doenças que, como a dengue, desafiam as medidas tradicionais de controle.” Dr. José Gomes Temporão Diretor do Instituto Nacional do Câncer “O Programa Nacional de Imunizações completa 30 anos sendo considerado uma das experiências de maior sucesso no campo da prevenção em todo o mundo. Seu desenvolvimento, entretanto, foi marcado por conflitos e incompreensões. No início dos anos 70 três características conformavam o campo da saúde pública brasileira: • o fortalecimento das práticas médicas como espaço de estruturação de uma nova etapa no processo de capitalização da saúde; • a modernização dos espaços e práticas institucionais com programas de extensão de cobertura, dos quais o PNI é um exemplo; e | 3 0 A N O S D O P N I50 recursos humanos qualificados e dedicados; sistemas de informação de grande abrangência e qualidade; rede de frio extensa e capacitada para armazenamento, distribuição e manutenção adequada de vacinas, evitando perdas de imuno- biológicos; e a existência de um parque nacional de produção de vacinas que fornece 70% dos imunobiológicos utilizados no País. O reconhecimento do PNI se estende a outros países e regiões e pode ser nota- do pelas atividades de cooperação internacional desenvolvidas pelo País nessa área e no grande número de experiências bem-sucedidas que servem como exemplo para outros países. Vale citar alguns deles: • desde o início da década de 1990, quando vários países da região iniciaram processos de reforma no setor saúde, o Brasil tem sido pioneiro na descentralização das atividades de saúde, entre elas as atividades de imunização e vigilância, para os níveis de estados e municípios. Hoje, a experiência do fortalecimento do PNI, concomi- tante ao processo de descentralização, tem sido um modelo para outros países que implementam a reforma do setor saúde; • o Brasil apoiou diversos países, com o envio de profissionais do PNI para Angola, Moçambique, Timor Leste, Suriname, Palestina, entre outros, para atuar na organização de campanhas de vacinação, forta- lecimento de programas de vacinação de rotina e vigilância de doen- ças como poliomielite e sarampo, ainda endêmicas em diversos paí- ses do mundo; • diversos programas de cooperação técnica entre Brasil e outros países da região das Américas são realizados com o apoio da Organização Pan-Americana da Saúde, com o objetivo de viabilizar a transferência de conhecimento, experiências e tecnologias na área de prevenção e controle de doenças imunopreveníveis; • o Brasil fornece vacinas para diversos países do mundo, sendo o maior produtor mundial da vacina contra a febre amarela, recente- mente certificada pela Organização Mundial da Saúde; e • os programas de manutenção da erradicação da poliomielite, elimi- nação do sarampo, controle da rubéola e prevenção da síndrome da rubéola congênita do continente americano requerem que os países da região trabalhem conjuntamente para atingir metas definidas. Para tanto, diversas atividades são desenvolvidas em parceria, em especial com os 10 países que fazem fronteira com o Brasil. Em 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 53 C A P Í T U L O 1 | PNI – Referência mundial 2003 foi realizada a estratégia de multivacinação em todos os muni- cípios de fronteira no Brasil durante a Semana Sul-Americana de Vacinação. As atividades de busca ativa de casos, vigilância epide- miológica e vacinação nas fronteiras foram definidas em reuniões bi ou trinacionais, experiências bem-sucedidas nos países foram suge- ridas e implementadas nas áreas fronteiriças em países vizinhos, com a formação de equipes conjuntas. A iniciativa teve grande êxito e as atividades fronteiriças continuam. O PNI tem se demonstrado nestes 30 anos um programa ativo e bem- sucedido, que tem colaborado para a melhoria da qualidade de vida da população pelo uso da mais efetiva estratégia de prevenção e controle de doenças infecciosas, que é a vacinação. Experiências nacionais pioneiras e eficientes devem continuar a ser compartilhadas, a fim de ser incorpora- das em outros países e regiões, alcançando assim a meta global de saúde para todos.” Dr. Bernardus Ganter Conselheiro Regional para a Vigilância das Doenças Transmissíveis, da Organização Mundial de Saúde/Oficina Regional da Europa “O meu primeiro contato com o Programa Nacional de Imunizações do Brasil foi em 1985, quando, junto com 25 epidemiólogos de países latino- americanos e profissionais nacionais da OPAS, participei de um workshop sobre estratégias para a erradicação da poliomielite. O workshop, organiza- do pela OPAS-OMS e pelo Instituto Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, foi a primeira oportunidade de treinamento internacional para início do ambicioso plano de erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem no continente americano, meta estabelecida para 1995. O treinamento envolveu aspectos clínicos e epidemiológicos, virologia e estratégias de controle, além de um exercício prático de campo, no Esta- do de Alagoas, onde teria ocorrido um surto. Esse exercício nos capaci- tou em estratégias operacionais e foi crucial para o meu entendimento sobre as prioridades e implicações práticas para o alcance da meta de erradicação. A primeira lição foi uma busca ativa de casos de paralisia na | 3 0 A N O S D O P N I54 área de ocorrência do surto e suas imediações. O resultado chamou a nossa atenção, quando o confrontamos com os casos notificados em roti- na, pela vigilância passiva, onde houve grande sub-registro e atraso de informação. Observou-se também, na ocasião, uma campanha de vacina- ção casa a casa, realizada por equipes de vacinadores sob imenso calor e sem transporte apropriado. Mais uma vez, verificaram-se resultados dife- rentes dos alcançados pelos serviços de rotina. A estratégia adotada pro- porcionava o alcance das crianças que faltaram ao posto de vacinação. A equipe excedia os resultados, vacinando em áreas de difícil acesso e com baixas coberturas. Numa outra oportunidade, retornei ao Brasil como profissional médico do Programa Ampliado de Imunizações/OPAS. A poliomielite estava pratica- mente erradicada no País e então tive o privilégio de cooperar com o proces- so de certificação desse sucesso notável, assim como participar de uma nova iniciativa, a eliminação do sarampo. Em 1992, mais de 48 milhões de crianças foram vacinadas contra o saram- po, num período de dois meses, um alcance de mais de 90% de cobertura vacinal. Muitos países da América Latina e de outras regiões seguiram a ini- ciativa e realizaram grandes campanhas de vacinação, uma estratégia prati- cável e altamente eficaz para o bloqueio da transmissão viral. Esse sucesso era possível graças à parceria entre organizações nacionais e internacionais, somada à vontade política de alcançar a meta de elimi- nação do sarampo até o ano 2000, decisiva para a continuidade das ações, no decorrer das mudanças de governo. Naquele ano, o sarampo estava praticamente eliminado do Brasil e muitos adoecimentos e mor- tes estavam sendo evitados. Uma boa prática de vigilância ativa, uma rede laboratorial eficaz, com respostas oportunas para diagnóstico e controle, as boas parcerias, uma divulgação efetiva, além da vacinação de crianças e adolescentes suscetíveis, viabilizaram o resultado. Mais uma vez aprendi. A dedicação e o entusiasmo de milhares de profissio- nais de saúde vinculados a órgãos governamentais e não-governamentais não foram menos importantes na obtenção do resultado. Com 30 anos, o PNI é muito jovem. De modo muito especial, eu desejo ao pessoal que faz este Programa muito sucesso.” 3 0 A N O S D O P N I | PNI – Referência mundial | C A P Í T U L O 1 55 C A P Í T U L O 2 | Pela eficácia das vacinas braços de escravos e o espalhou no País. Colhia-se material da pústula (linfa) de um indivíduo e inoculava-se, em seguida, em outro. 1836. Estabelecido o método de procedimento para execução de arrola- mento da população existente nas províncias no período do Império (Lei nº 24, de 19 de fevereiro). De 5 em 5 anos, no dia 1º de julho, os juízes de paz procederiam ao arrolamento de todas as pessoas existentes em seus distritos, especificando naturalidade, idade, condição socioeconômica, estado civil, ocupação e se sabiam ou não escrever. 1846. Estimativa da população brasileira: mais de 6,7 milhões de habitantes. Primeiros regulamentos censitários no Brasil definem o caráter periódico do censo demográfico, fixando um intervalo de oito anos. 1850. O governo é autorizado a usar recursos para a realização de uma operação de porte para um censo demográfico, o Censo Geral do Império, e estabelecer registros regulares anuais de nascimentos e óbitos. Estimativa da população brasileira: 8 milhões de habitantes. 1851. A Lei do Cativeiro (Dec. Nº. 797, de 18 de junho) aprova a regula- mentação do censo e do registro de nascimentos e óbitos. Revolta a popu- lação, que a compreende como uma medida odiosa do governo para a escravização dos homens de cor. Isso leva ao adiamento do primeiro censo por mais vinte anos. Antes de 1851. Ocorrem os primeiros esforços que se conhecem para a criação de uma ação de controle de saúde pública internacional, como parte da luta contra as epidemias de doenças infecciosas. Os surtos de cólera na Europa, ocorridos desde 1839, dizimam milhares de vidas em diversos países e provocam a organização, em Paris, da I Conferência Sanitária Inter- nacional. Na ocasião, é elaborada uma convenção sanitária internacional. | 3 0 A N O S D O P N I58 Os primeiros trabalhos são falhos, mas as tentativas continuam até a criação da Organização Mundial de Saúde. 1852. O Censo Geral do Império, programado para este ano, não ocorre. O levantamento é iniciado, mas a população impede sua conclusão. 1870. Regulamento censitário determina que os censos devem cobrir todo o território nacional, a cada dez anos. 1871. Criada a Diretoria Geral de Estatística, durante o período imperial, um órgão com atividade exclusivamente estatística. 1830 a 1872. Período em que a prática de recenseamento dos habi- tantes do País e das províncias é quase relegada ao abandono. A realização de levantamentos populacionais, sempre que propostos, barravam na falta de pessoal capacitado e na deficiência de recursos técnicos e financeiros para execução desta tarefa complexa em um espaço de dimensões continentais, onde os meios de transporte e comunicação são extremamente precários. Até 1871, o que se realizam são censos com objetivos restritos de contar o número de habitantes de forma indireta: relatórios sobre fiéis que freqüentam a igreja, funcionários da colônia, etc. Apenas algumas províncias e localidades conseguem concretizar, com relativo êxito, um ou outro levantamento censitário durante o período imperial. 1872. Realizada a primeira contagem da população brasileira, “recensea- mento da população do Império do Brasil”. Resultado: aproximadamente 10 milhões de habitantes. 1885. Introdução da primeira geração da vacina anti-rábica. 3 0 A N O S D O P N I | Pela eficácia das vacinas | C A P Í T U L O 2 59 C A P Í T U L O 2 | Pela eficácia das vacinas Desenvolvida cientificamente a primeira vacina no mundo, destinada ao combate da raiva, no laboratório do Dr. Louis Pasteur, Paris/França. 1887. O Brasil começa produzir a vacina contra varíola em vitelos de laboratório, graças ao Barão Pedro Afonso, diretor da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. 1889. Um surto de peste bubônica se propaga no porto de Santos, levando o governo a adquirir a Fazenda Butantan para instalar um laboratório de produção de soro antipestoso, vinculado ao Instituto Bacteriológico (hoje Instituto Adolpho Lutz). 1890. Segunda contagem censitária do País: aproximadamente 14,3 mi- lhões de habitantes. 1897. Introdução da primeira geração da vacina contra a peste. 1900. Terceira contagem censitária no Brasil: aproximadamente 17,5 mi- lhões de habitantes. É criado o Instituto Soroterápico Federal em Manguinhos, no Rio de Janeiro, em 25 de maio, com o objetivo de desenvolver soros, vacinas e apoiar as campanhas de saneamento levadas por Oswaldo Cruz pelo Brasil afora. Século XIX e primeiras décadas do século XX. A febre amarela constituiu-se no problema de saúde pública mais sério para o Brasil, com alto índice de mortalidade. A doença, em sua forma urbana, tem continuidade durante as primeiras quatro décadas do século XX. | 3 0 A N O S D O P N I60 Franklin Delano Roosevelt, futuro presidente dos EUA, contrai a pólio aos 39 anos. Seis anos depois, inaugura o Centro de Reabilitação para a Polio- mielite (Warm Springs, Geórgia). 1922. No Brasil, o Instituto Vacinológico do Barão Pedro Afonso é trans- ferido para o Instituto Oswaldo Cruz. 1923. Descoberta a primeira geração do toxóide diftérico. São realizadas as primeiras provas de administração do BCG por via subcu- tânea no mundo, tendo como resultados reações muito desagradáveis (abscessos frios e cicatrizes). O Código Sanitário Pan-Americano define funções e deveres para a Oficina Sanitária Pan-Americana, como órgão coordenador das atividades sanitárias nas Américas (Havana). 1924. Descrito o toxóide tetânico pela primeira vez, por Descombey. Sua efetividade é demonstrada na II Guerra Mundial. 1925. O BCG difunde-se rapidamente pelo mundo. O BCG é trazido para o Brasil por Júlio Élvio Moreau, que o conserva na Fundação Ataulpho de Paiva, no Rio de Janeiro. A cepa é cultivada por Arlindo de Assis, recebendo a denominação Moreau-Rio e revelando grande virulência residual, com respostas intensas e duradouras. 1926. Introduzida a primeira geração da vacina contra coqueluche. 1929. Iniciados os testes sucessivos para a descoberta de uma vacina segura e eficaz contra a febre amarela. 3 0 A N O S D O P N I | Pela eficácia das vacinas | C A P Í T U L O 2 63 C A P Í T U L O 2 | Pela eficácia das vacinas Arlindo de Assis introduz em uso rotineiro no Brasil o BCG aqui produzido, via oral (cepa Moreau-Rio). Anos 20. Mundialmente, as vacinas contra difteria, tétano, coqueluche e o BCG são gradualmente introduzidas. No entanto, pelas baixíssimas coberturas, os surtos continuam a devastar comunidades no decorrer dos anos 30 e 40. 1932. Descoberta a forma silvestre da febre amarela, que resulta na inten- sificação do seu controle. Essa descoberta clareia a inviabilidade de erradi- cação da doença. 1934. Criado o Instituto Nacional de Estatística – INE, cuja função é articular e coordenar pesquisas estatísticas, unificando as ações dos serviços em funcionamento no País. 1935. Descoberta a primeira geração de vacina contra febre amarela. 1936. Em novembro (Nova York, EUA), começam estudos preliminares em humanos com o uso da vacina contra a febre amarela cepa 17D. As rea- ções observadas em alguns membros da Fundação Rockefeller são insignifican- tes e os resultados favoráveis, proporcionando o início de sua utilização na América do Sul. Surge o Instituto de Patologia Experimental do Norte, no Pará. Iniciam-se os trabalhos do INE, em 29 de maio. 1937. A vacina contra a febre amarela começa a ser produzida no Brasil a partir de uma amostra do vírus 17D trazido de Nova York por Hugh H. Smith. A amostra provém do vírus extraído do africano Asibi, 10 anos antes. A vacina era reidratada e diluída. Neste mesmo ano, a vacina é introduzida no País. | 3 0 A N O S D O P N I64 Até 1940, a Fundação Rockefeller executa a vacinação contra a febre amarela. É incorporado ao INE o Conselho Brasileiro de Geografia, passando a chamar- se Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. Com a contribuição do renomado demógrafo italiano Giorgio Mortare, inau- gura-se a moderna fase censitária do Brasil, caracterizada pela periodicidade decenal e abrangência temática. 1938. O Presidente Roosevelt, dos EUA, em vista das epidemias que golpeiam o país, cria a Fundação Nacional em Prol das Vítimas da Poliomie- lite, de caráter privado. A campanha da Fundação para a descoberta de uma vacina para a enfermidade se converteu na March of Dimes, financiada em sua maior parte por contribuições individuais de norte-americanos. Após a descoberta das vacinas, os donativos foram utilizados para financiar as campanhas de vacinação. Inicia-se o uso do toxóide tetânico nos EUA. São vacinados 1,05 milhão de indivíduos contra a febre amarela no Brasil. A maioria não apresenta reação importante. No entanto, no Espírito Santo, no ano seguinte, há alguns casos fatais, que exigem mais estudos com a vacina. 1939. No Brasil, a vacina contra febre amarela passa por discussões quanto à melhor dosagem para uma resposta imunológica eficaz. Anos 30. Desenvolvido o pulmão de aço, que viabiliza a sobrevivência dos seqüelados de poliomielite, com paralisia dos músculos respiratórios. 1940. Quinta contagem censitária do País: aproximadamente 41 milhões de habitantes. No Brasil, o Instituto de Patologia Experimental do Norte, no Pará, passa a denominar-se Instituto Evandro Chagas. 3 0 A N O S D O P N I | Pela eficácia das vacinas | C A P Í T U L O 2 65 C A P Í T U L O 2 | Pela eficácia das vacinas 1949. A Organização Sanitária Pan-Americana e a Organização Mundial de Saúde assinam acordo pelo qual a primeira passa a ser considerada oficina regional da segunda. Meados do Século XX. A OPAS propõe a erradicação da varíola no hemisfério ocidental. Início dos anos 50. Implanta-se o toxóide tetânico e a vacina DTP no Brasil, em programas isolados, em alguns estados. A varíola ganha enfoque especial, com a união de esforços para seu con- trole em todo o mundo. Com os novos conhecimentos, torna-se possível programar estratégias, trocar experiências e conquistar resultados, sob a coordenação da OMS, por intermédio de suas oficinas regionais. 1950. O Brasil tem aproximadamente 52 milhões de habitantes, na conta- gem censitária nacional. 1951. Decisão da Assembléia Mundial de Saúde de promover o controle global da varíola. O emprego do toxóide tetânico se estende por todo o mundo. 1952. O Unicef estabelece o sistema de rede de frio para conservação das vacinas frias e ativas desde o fabricante até o usuário. Experiências na África e Ásia demonstram a perda de potência das vacinas, se expostas a tempe- raturas elevadas. 1953. Há registros de epidemias de difteria no Brasil. 1954. Após a II Guerra Mundial ocorre uma explosão de tecnologia. | 3 0 A N O S D O P N I68 Desenvolvida a vacina anti-rábica produzida em células de cérebro de rato recém-nascido (China). Desenvolvida a vacina contra a poliomielite constituída de vírus inativados (mortos), pela equipe do Dr. Jonas Salk. Cerca de 1,7 milhão de crianças nos EUA participa dos ensaios práticos. Enders, Robbins e Weller (EUA) descobrem uma técnica para cultivo do poliovírus, o que viabiliza a produção da vacina em massa. 1955. Licenciada a vacina Salk nos EUA. No início, utilizada apenas em clínicas e escolas de países industrializados, seu uso resulta na queda rápida da incidência da poliomielite. 1956. No Brasil, deste ano até 1970, o Departamento Nacional de Ende- mias Rurais executa a vacinação contra a febre amarela. Ocorre a primeira tentativa de utilização de vacina contra a varíola em escala global. A OMS e parceiros decidem a meta de sua erradicação mundial. 1957. Desenvolvida a vacina oral contra a poliomielite, composta de vírus vivos atenuados, pala equipe do Dr. Albert Sabin. 1958. A União Soviética sugere na Assembléia Mundial de Saúde o empreendimento de um esforço internacional para acabar com a varíola. À época, a varíola causava a morte de cerca de dois milhões de pessoas por ano. A XV Conferência Sanitária Pan-Americana modifica a denominação da Organização Sanitária Pan-Americana para Organização Pan-Americana da Saúde, com sede em Washington, DC. 1959. Aprovado pela OMS um plano para erradicação da varíola. 3 0 A N O S D O P N I | Pela eficácia das vacinas | C A P Í T U L O 2 69 C A P Í T U L O 2 | Pela eficácia das vacinas 1960. No Brasil, a população é de aproximadamente 70 milhões de habi- tantes, na contagem censitária nacional. Licenciada a vacina Sabin, nos EUA. 1961. Realizadas no Brasil as primeiras campanhas com a vacina oral contra a poliomielite, em projetos experimentais em Petrópolis-RJ e Santo André-SP. Início da produção nacional da vacina contra a varíola, liofilizada, em subs- tituição à tradicional (linfa). A nova vacina era indispensável à imunização eficaz em regiões tropicais, por ser mais estável. O Instituto Vacinogênico no Brasil é o primeiro a produzi-la. A cepa era originária do Lister Institute (Elstru, Hertz, Inglaterra). 1962. A vacina oral contra pólio passa a ser vista como um produto capaz de reduzir o número de casos da doença de forma expressiva, quando usada amplamente e em curto prazo. No Brasil, é instituída a primeira campanha nacional de vacinação contra a varíola, coordenada pelo Departamento Nacional de Saúde, que organiza opera- ções de vacinação em diversos estados, com a mobilização de recursos locais. São registrados 9.450 casos de varíola no Brasil (Depto. da Criança/MS). Ocorre o primeiro ensaio no Brasil para administração do BCG por via intradérmica. 1964. Introdução da primeira geração da vacina contra sarampo. Até a descoberta da vacina, o sarampo causava cerca de 135 milhões de adoeci- mentos e entre 7 e 8 milhões de óbitos em crianças ao ano. 1965. Definidas as normas para produção de substâncias biológicas por um grupo de experts da OMS. | 3 0 A N O S D O P N I70 dos estudos especiais de busca ativa, sem casos corroborados por estudos da comissão médica da Cruz Vermelha Internacional, que visitou 50 tribos da Região Amazônica. Deste ano a 1990, a Sucam executa a vacinação contra a febre amarela. O Programa da Febre Amarela prevê vacinação urbana, rural e de caráter especial ou emergencial, conforme cada realidade epidemiológica. 1971. A OPAS lança plano decenal 1971-1980 para as Américas, com ênfase na necessidade da coordenação de esforços para controlar as doenças evitáveis por imunizantes, e inclusão da meta de controlar a poliomielite (0,1 caso/100 mil hab.). No Brasil, cria-se um compromisso para a busca da integralidade e da uni- formidade das ações em todo o território nacional. Os últimos casos de varíola no Brasil (19) ocorrem no Rio de janeiro, até 19 de abril. Encerra-se a fase de ataque, mas as campanhas se mantêm. Salvador registra 150 óbitos e a mais alta taxa de mortalidade por tétano neonatal — 14,6 óbitos/100 mil hab. Implantação do Plano Nacional de Controle da Poliomielite (setembro), com um projeto piloto no Estado do Espírito Santo para a avaliação da resposta imunológica à vacina oral e a introdução da metodologia de vacinação em um único dia. Criada a Central de Medicamentos (Ceme), iniciando-se a organização do sistema de produção, estoque e distribuição de medicamentos essenciais, inclusive imunobiológicos. O Tecpar inicia a produção da vacina canina anti-rábica. No Butantan começa a produção do BCG liofilizado. 3 0 A N O S D O P N I | Pela eficácia das vacinas | C A P Í T U L O 2 73 C A P Í T U L O 2 | Pela eficácia das vacinas 1972. Realizado no Brasil, um inquérito da campanha de erradicação da varío- la demonstra a inexistência de focos da doença assinalando, todavia, a presença de 20 milhões de suscetíveis; no grupo etário de menores de cinco anos, 45% eram suscetíveis. Evidencia-se a necessidade de rever estratégias de controle. 1973. Fim das campanhas de vacinação contra a varíola no Brasil. O País recebe a certificação internacional da erradicação da enfermidade pela OMS. A luta contra a varíola proporciona melhoria considerável dos serviços de saúde pública no Brasil e no mundo, em particular dos setores de imuniza- ções e vigilância epidemiológica. No Brasil, o BCG passa a utilizar a via intradérmica, em lugar da oral. Sistematização da vacinação com o toxóide tetânico das mulheres em idade fértil, inclusive gestantes. Campanhas de massa contra o sarampo são conduzidas em áreas urbanas de alguns estados do Brasil. A vacina é recomendada para crianças a partir dos oito meses de idade. Intensificação e bloqueio são realizados também com a vacina. É formulado o Programa Nacional de Imunizações – PNI, no Brasil, por determinação do Ministro da Saúde Mário Machado de Lemos. A aprovação se dá em 18 de setembro. É prioridade do governo brasileiro o redireciona- mento no setor, ampliação da área de cobertura, a sincronia e a racionalização. Seus objetivos são a promoção do controle do sarampo, tuberculose, difteria, tétano, coqueluche e pólio e a manutenção da situação de erradicação da varíola. O Programa fica sob a coordenação de uma comissão composta por representante do Ministério da Saúde, da OPAS e da Ceme, com a liderança da Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP). Estimados os custos do Programa em 21,5 mil cruzeiros, naquele ano, para aquisição de imunizantes, e 29 mil cruzeiros para as demais despesas (mate- rial de consumo, pessoal, equipamentos, instalações e material permanente). A princípio, a prioridade era a vacinação das populações urbanas e das áreas rurais que ofereciam condições de coberturas imediatas. | 3 0 A N O S D O P N I74 A responsabilidade com a aquisição, estoque e distribuição de produtos imuno- biológicos fica com a Ceme, que adquire produtos nacionais e importados e estoca em câmaras frigoríficas da Cibrazem, no Rio de Janeiro. Os produtos são enviados aos estados na mesma embalagem proveniente dos laboratórios produ- tores, acrescidos de gelos/bobinas. As vacinas colocadas em disponibilidade pela rede pública de então: BCG oral, BCG-ID, oral contra poliomielite, contra sarampo monovalente, DTP, toxóide tetânico e antivariólica. De 1900 a 1973. A disponibilidade de vacinas está restrita a países industrializados. A vacina contra a varíola é utilizada para profissionais de saúde e viajantes, em todas as idades. Antes de 1974, além da vacina contra varíola, havia o BCG, o toxóide difté- rico, o toxóide tetânico, contra coqueluche, antipólio inativada e atenuada e contra sarampo. 1974. Muitos países industrializados passam a utilizar a tríplice viral (contra sarampo, rubéola e caxumba). O 9º Informe Técnico do Comitê de Peritos da OMS enfatiza que os programas de controle da tuberculose devem adequar-se ao quadro epidemiológico de cada local. Recomenda a revacinação na idade escolar, argumentando prorrogar e/ou reforçar a imunidade até a adolescência e a fase de adultos jovens, épocas de maior vulnerabilidade para a tuberculose. A epidemia da doença está se agravando, impõe-se reativar o sistema imunológico da popu- lação mais exposta, assegurar a persistência da imunidade em longo prazo e criar nova oportunidade de imunização para aqueles que ainda não foram vacinados ou não tiveram boa resposta. Com base no sucesso visível do Programa de Erradicação da Varíola, a OMS cria o Programa Ampliado de Imunizações (PAI). Até então, a maioria dos programas nacionais tinha usado apenas a vacina contra varíola, BCG, DTP e TT. O PAI objetiva o combate de mais duas novas doenças, poliomielite e sarampo, mais vacinas e melhores coberturas. Menos de 5% das crianças 3 0 A N O S D O P N I | Pela eficácia das vacinas | C A P Í T U L O 2 75 C A P Í T U L O 2 | Pela eficácia das vacinas Importação do concentrado viral para a produção da vacina contra o sarampo pela Fiocruz. A Conferência Sanitária Pan-Americana autoriza a capitalização do Fundo Rotatório/PAI e 2,5 milhões de dólares são investidos na compra de vacinas. Anos 70. O impacto da utilização da vacina contra rubéola na incidência da infecção pós-natal e da síndrome da rubéola congênita pode ser notado nos EUA. 1980. A OPAS desenvolve metodologia para avaliação multidisciplinar dos programas nacionais de imunizações, com o objetivo de orientar suas ações. Em 8 de maio, a OMS declara oficialmente a erradicação mundial da va- ríola, após estudo de observação em 61 países. O mundo economiza um bilhão de dólares/ano. Calcula-se que cerca de 500 mil crianças/ano no mundo sofrem seqüelas da poliomielite. A OMS registra o uso obrigatório do BCG em 64 países, recomendado em 118 territórios. População do Brasil: aproximadamente 120 milhões de habitantes, na conta- gem censitária nacional. No Brasil, torna-se extinta a obrigatoriedade da vacinação contra a varíola (Portaria de 29/1/80). Iniciam-se os Dias Nacionais de Vacinação contra a pólio, em duas etapas anuais, para crianças na faixa etária de zero a quatro anos, independente- mente da situação vacinal. Registrado o alcance de 100% da população-alvo nas duas etapas. Registrados 98,6 mil casos de sarampo, com 3,2 mil mortes; 173 casos de raiva humana evoluídos a óbito; e 1,2 mil casos de poliomielite, com 164 óbitos. O controle do sarampo é intensificado, com campanhas focadas em áreas de baixas coberturas. | 3 0 A N O S D O P N I78 As coberturas alcançadas na vacinação de rotina dos menores de 1 ano de idade são: DTP 37%, SPO 56%, BCG 56%, VOP 69%. O PNI é transferido, junto com o serviço de vigilância epidemiológica, para a Divisão Nacional de Epidemiologia, da Secretaria Nacional de Ações Básicas – SNABS/MS (criada pelo Decreto nº 79.056 de 30/12/1976). De 1974 a 1980. O PAI promove capacitações. Centenas de cursos em vários idiomas resultam em grandes mobilizações, com lucros para a comu- nidade. Desenvolvem-se os sistemas de registro e informação de número de doses administradas e número de casos de doenças ocorridos. 1981. Ocorre o I Encontro de Gerentes do PAI e o I Curso sobre Rede de Frio das Américas, no Equador. O PAI/OPAS define linhas de cooperação técnica, por intermédio de sua publicação Imunização e Saúde Primária: Problemas e Soluções. É introduzida a primeira geração de vacina contra hepatite B, com alto preço unitário. Apenas alguns países podem usufruir. No Brasil, o declínio do número de casos de pólio é animador. Surge o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde – INCQS/ Fiocruz/MS. Adoção de estratégia de campanha de vacinação contra o sarampo. 1982. No Brasil é alterada a portaria que atualiza as vacinas obrigatórias. O esquema de vacinação contra sarampo passa para a partir dos 9 meses de idade, com base em estudos de imunogenicidade com a vacina monovalen- te, pela OPAS. 3 0 A N O S D O P N I | Pela eficácia das vacinas | C A P Í T U L O 2 79 C A P Í T U L O 2 | Pela eficácia das vacinas A Fiocruz assume a aquisição, estoque e distribuição dos imunobiológicos para o País, com recursos do PNI, substituindo a Ceme, por meio de convênio com a SNABS/MS. Criação da Central Nacional de Distribuição e Estocagem – Cenade/ Fiocruz (RJ), em Bio-Manguinhos. A SNABS/MS adquire três contêineres (câma- ras frias transportáveis) para a Fiocruz, além da câmara fria que já dispunha, com área -20ºC e +4ºC, e outros 12 contêineres, caixas térmicas, termômetros e ter- mógrafos para os estados. A Cenade aluga mais uma câmara fria na Cibrazem, adquire e distribui aos estados caixas térmicas, termômetros e termógrafos. Diante do aumento considerável da demanda de produtos imunobiológicos, é realizada uma avaliação nacional que demonstra a obsolescência do parque produtor do País e a má qualidade de diversos produtos, levando à interdi- ção de algumas linhas de produção até que os problemas fossem corrigidos. 1983. As nações do continente americano iniciam a elaboração dos planos nacionais de ação para melhora de desempenho. Primeira região a desenvolver e fazer uso dos dias de tranqüilidade, para con- duzir campanhas de imunização em áreas de conflito na América Central, um conceito agora usado mundialmente. Durante uma trégua de três dias na guerra civil em El Salvador, soldados rebeldes vacinam em uma campanha contra seis doenças infecciosas da infância, entre elas a poliomielite. A estratégia brasileira de campanhas nacionais de vacinação contra a pólio, por apresentar pronto impacto, é bem aceita, os resultados são animadores e levam a OPAS e o Unicef a recomendar a mesma estratégia para os países latino-americanos. No Brasil, o INCQS/Fiocruz inicia parceria em controle de qualidade dos imunobiológicos distribuídos pelo PNI. 1984. Inicia-se no Brasil a produção da vacina monovalente contra o sarampo, com a cepa CAM-70 (Bio-Manguinhos). | 3 0 A N O S D O P N I80 1988. A OMS recomenda a inclusão da vacina contra febre amarela na lista de vacinas preconizadas pelo PAI para países endêmicos. A 41ª Assembléia Mundial de Saúde/OMS, em Genebra, considerando o suces- so notável das Américas no controle da pólio, define que a enfermidade será a próxima a ser erradicada no mundo, estabelecendo o prazo até o ano 2000. A definição ganha o apoio de todos os países membros e, então, estratégias globais são implementadas, com a conseqüente redução da transmissão do poliovírus. A nova Constituição da República do Brasil incorpora o ideal de descentra- lização político-administrativa, favorecendo a repartição de recursos finan- ceiros entre União, estados e municípios e aumentando a responsabilidade de cada âmbito de gestão na formulação e implantação/implementação de ações de saúde pública em sua área de abrangência gerencial. Tendo em conta resultados de ensaios realizados no Brasil, a OPAS recomenda o uso do poliovírus tipo III na vacina oral, a fim de garantir sua eliminação. 1989. São notificados os últimos casos de poliomielite no Brasil. Ocorre em Souza, na Paraíba, o último caso. Estudos detectam a circulação do vírus da hepatite B no Brasil. Inicia-se a implan- tação da vacina contra a enfermidade com estratégia de campanha, em área de alta prevalência: Amazônia Legal (área do Purus – Boca do Acre e Lábrea). A vacina é mantida na área em rotina e nos dias de campanhas nacionais de vacinação. A Assembléia Mundial de Saúde/OMS declara o compromisso de eliminar glo- balmente o tétano neonatal antes de 1995. A OPAS lança o plano de eliminação. Anos 80. Embora as coberturas vacinais tenham evoluído no decorrer dos anos, o declínio da incidência das doenças não é proporcional. Verifica-se a necessidade de esforços conjuntos das nações, não permitindo a perpe- tuação das doenças. 3 0 A N O S D O P N I | Pela eficácia das vacinas | C A P Í T U L O 2 83 C A P Í T U L O 2 | Pela eficácia das vacinas 1990. O PNI é transferido para a responsabilidade da Fundação Nacional de Saúde – Funasa (criada pela Lei nº 8.029, de 12 de abril), pela Porta- ria nº 1.331, de 5/11/90, tendo em vista a extinção da SNABS/MS. Extintas a Sucam e a FSESP, que resultam na Funasa. A vacinação contra a febre amarela fica a cargo dessa nova instituição, em seu setor de ende- mias/Departamento de Operações. São registrados 15,3 mil casos de coqueluche, com coeficiente de incidência de 10,64/100 mil hab., 640 casos de difteria (coeficiente 0,45/100 mil hab.), e sarampo 42,8/100 mil hab. A partir deste ano, grandes esforços caracterizam o PNI, visando aperfeiçoar seus aspectos técnicos, gerenciais e operacionais. Busca-se atingir a meta de vacinar 90% das crianças menores de 5 anos com o BCG, a DTP, a VOP em rotina e 95% anti-sarampo e, em campanha, a VOP. Ocorrem as primeiras tenta- tivas para sua informatização, na região Nordeste, com apoio do Unicef. Retomada da metodologia de multivacinação durante as campanhas nacionais de vacinação contra a poliomielite, buscando-se oportunamente a atualização dos cartões de vacina na ocasião do encontro da equipe de vacinação com a população que chega para as gotinhas. Essa metodologia teria sido abandonada por ser acusada de estar provocando uma queda dos índices de vacinação contra a poliomielite. As coberturas alcançadas na vacinação de rotina dos menores de 1 ano de idade são de: DTP 66%, SPO 78%, BCG 79%, VOP 58%. As duas etapas de campanha nacional de vacinação contra a poliomielite obtiveram igualmente 92,4% de cobertura vacinal, com 93,4% na etapa nordestina. Introdução da vacina conjugada contra Haemophilus influenzae b para menores de 2 meses de idade, com segurança e eficácia. A Assembléia Mundial de Saúde/OMS estabelece meta global de redução de pelo menos 95% dos óbitos por sarampo e de 90% de sua morbidade. | 3 0 A N O S D O P N I84 Lançada durante a Cúpula Mundial em Favor da Infância a Iniciativa para a Vacinação Infantil, Nova York (EUA). Seu objetivo é a prevenção de doenças infecciosas na criança por meio da vacinação, identificando debi- lidades e estrangulamentos potenciais do sistema mundial de vacinas e procurando soluções práticas. Os chefes de Estado das Américas durante a Conferência de Cúpula pela Infância assumem o compromisso de eliminação do tétano neonatal. 250 mil casos de sarampo são notificados nas Américas. A OPAS apóia a realização de campanhas contra a pólio em todos os países com circulação do poliovírus. A Iniciativa Global para a Erradicação da Poliomielite conta com a coor- denação de quatro parceiros: OMS, CDC, Rotary Internacional e Unicef. A aliança em prol do cumprimento da meta estabelecida inclui governos nacionais, fundações privadas, governos, organizações humanitárias, empre- sas coorporativas e Banco Mundial. 1991.Em agosto, registrado o último caso de poliomielite nas Américas, em Junín, no Peru. A OMS recomenda a inclusão da vacina contra hepatite B nos programas nacionais. População do Brasil, na contagem censitária de 1991: aproximadamente 145 milhões de habitantes. O censo deste ano promove fortemente a inte- gração do IBGE com a sociedade. Registrados 61,4 mil casos de sarampo, 475 óbitos; 73 casos de raiva huma- na com óbito; 295 de tétano neonatal, com 141 óbitos; e nenhum caso de poliomielite. No Brasil, a criação da Funasa é regulamentada pelo Decreto nº 100, de 16 de abril. O Pasni é transferido para esta Fundação (Portaria nº 46, de 21 3 0 A N O S D O P N I | Pela eficácia das vacinas | C A P Í T U L O 2 85 C A P Í T U L O 2 | Pela eficácia das vacinas O Ministério da Saúde inicia uma parceria com as Forças Armadas, com convênios para o atendimento a comunidades distantes e de difícil aces- so, um ganho para as imunizações, proporcionando maior oferta, viabili- dade de operacionalização em áreas indígenas, de fronteira e pantaneiras. Início da construção da sede própria da Cenade, que passa a denominar- se Central Nacional de Armazenagem e Distribuição de Imunobiológicos (Cenadi), com 2,3 mil m2 de área frigorífica, no Rio de Janeiro, destinada a toda a aquisição nacional de produtos a serem distribuídos para uso no território brasileiro. O local é cedido em regime de comodato pelo Minis- tério do Exército, em Benfica, 14º Batalhão de Polícia, RJ. PNI inicia a aquisição da vacina tríplice viral. A vacina é implantada no Distrito Federal, oferecida a partir dos 12 meses de idade. Inicia-se a implantação dos Centros de Referência Estaduais para Imunobioló- gicos Especiais – os Cries (Paraná, São Paulo, Ceará, Distrito Federal e Pará). Último ano de organização da terceira etapa de campanha de vacinação contra a poliomielite no Nordeste. Mantêm-se as duas etapas nacionais. 1994. É definida a meta de erradicação do sarampo nas Américas para o ano 2000, assumida pelos governos do continente, e acelerada a intro- dução da vacina tríplice/dupla viral (contra sarampo, rubéola e caxumba/ sarampo e rubéola). Estimam-se em 40 milhões os casos de coqueluche no mundo. Criação do Programa Mundial de Vacinas e Imunizações (GPV/OMS), refle- xo de novas prioridades. O GPV/OMS é composto do Programa Ampliado de Imunizações, Programa de Investigação e Desenvolvimento de Vacinas e o Programa de Abastecimento e Controle de Qualidade de Vacinas. A OMS/PAI preconiza a administração do toxóide tetânico para todas as mulheres em idade fértil, inclusive gestantes, definindo cinco doses como capazes de proporcionar longa imunidade; na gestante apenas duas são sufi- | 3 0 A N O S D O P N I88 cientes para a proteção do bebê contra o tétano neonatal. Outras estratégias foram recomendadas, como parto limpo e cuidados com o bebê. Proposta de planejamento conjunto das imunizações, com a Aeronáutica, executando, supervisionando e avaliando as atividades técnicas e militares. O PNI assume a responsabilidade pela vacinação contra a febre amarela. Em setembro, depois de extenso exame de coberturas vacinais, indicadores de vigilância epidemiológica e dados laboratoriais em toda a região das Américas por uma comissão internacional, o Brasil e todo o continente (36 países) re- cebem a certificação internacional de erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem. É a primeira região (OMS) a conquistar esse resultado. A Coordenação do PNI passa do Deope para o Centro Nacional de Epide- miologia (Cenepi), da Funasa/MS. Cries são implantados no Mato Grosso do Sul, Santa Catarina, Rio de Janeiro, Minas Gerais, São Paulo (mais dois) e Paraná (mais um). 44% dos produtos adquiridos têm origem nacional. Até 1997, o SI-PNI é implantado em todas as coordenações estaduais. A vacina contra hepatite B tem sua oferta ampliada aos profissionais de saúde do setor privado, bombeiros, policiais, militares, estudantes de medicina, odontologia, enfermagem e bioquímica. 1995. Início da reestruturação da rede de frio no Brasil, com aquisição de geladeiras para salas de vacina, construções e reformas nas centrais estaduais. Início do projeto de implantação do subsistema de controle de estoque e distribuição de imunobiológicos (SI-EDI). Aproximadamente 214 milhões de doses de imunobiológicos são adquiridas no Brasil e 193 milhões de doses são distribuídas. O PNI investe um total 94,5 milhões de reais, sendo 60 milhões de reais para aquisição de imunobiológicos. 3 0 A N O S D O P N I | Pela eficácia das vacinas | C A P Í T U L O 2 89 C A P Í T U L O 2 | Pela eficácia das vacinas Campanha nacional de vacinação contra o sarampo, de seguimento, para a população de 1 a 3 anos de idade, independentemente da situação vacinal, em todo o País, exceto São Paulo. Alcança-se cobertura de 77%. O País inicia discussões para aquisição da vacina monovalente contra a rubéola, visando à vacinação da mulher em idade fértil e, assim, o controle da rubéola e da síndrome da rubéola congênita. A intenção é introduzi-la na mesma ocasião da introdução da tríplice/dupla viral para 1 a 11 anos, nas unidades federadas, gradativamente. A tríplice viral é implantada no Espírito Santo e no Paraná, para a faixa etária de 1 a 11 anos. A vacina contra hepatite B é implantada no Distrito Federal para menores de 1 ano de idade. São registrados 972 casos de sarampo, com 7 óbitos; 3,7 mil casos de coque- luche (coef. incid. 2,44/100 mil hab.), 132 casos de tétano neonatal, com 66 óbitos; e 31 casos de raiva humana. As coberturas alcançadas na vacinação de rotina dos menores de 1 ano de idade são de: DTP 84%, SPO 90%, BCG 100%, VOP 82%. A cobertura vacinal obtida na campanha nacional contra a poliomielite, segunda etapa, foi de 94,8% — e 57,1% dos 4.990 municípios alcançam a meta estabelecida de 90%. Aperfeiçoamento do planejamento conjunto com a Aeronáutica, trabalhando imunizações com os esquadrões em missão. Na XXXVIII Reunião do Conselho Diretor da OPAS, em setembro, Washington, DC, os ministros da saúde das Américas aprovam o plano de ação para a eliminação do sarampo. A cobertura global da vacina contra o sarampo alcança 78%. | 3 0 A N O S D O P N I90 Introdução de uma nova sistemática para aquisição de imunobiológicos, a partir do Fundo Rotatório/OPAS. O País adquire a vacina contra hepatite B e inicia a implementação conforme as recomendações definidas em 1996. Campanhas de vacinação contra hepatite B para odontólogos, estudantes de odontologia e escolares. A Iniciativa para a Vacinação Infantil define um plano estratégico para o controle global efetivo do sarampo, hepatite B, infecções por Haemophilus influenzae b e rubéola, mediante a implementação das vacinas em todas as regiões até 2005. 1998. Surto de sarampo na Argentina, Bolívia e República Dominicana. Realizada uma pesquisa de cobertura vacinal no Estado de Pernambuco, metodologia para validação periódica do SI-API. Desenvolvido o SI-EAPV e realizado teste piloto. Publicado Manual de Vigilância em Eventos Adversos Pós-Vacinais. Em dezembro, Prêmio Hélio Beltrão conferido pelo Ministro da Administra- ção Federal e Reforma do Estado como merecedor em experiências inovado- ras e gestão na administração pública federal pelo Projeto Pólio e Prevenção. Implantado o Crie em Goiás. Implantação da tríplice viral para crianças de 1 a 11 anos no Rio Grande do Norte, Paraíba, Mato Grosso do Sul e Mato Grosso. Estudo sobre eventos adversos associados ao uso da vacina tríplice viral, con- tendo a cepa Leningrado & Zagreb, no Mato Grosso do Sul e Mato Grosso, durante a campanha de implantação da vacina. 3 0 A N O S D O P N I | Pela eficácia das vacinas | C A P Í T U L O 2 93 C A P Í T U L O 2 | Pela eficácia das vacinas Implantada a vacina dupla viral para mulheres em idade fértil (12 a 39 anos) no Paraná, com recursos do próprio Estado. Na vacinação de rotina contra o sarampo, 42% dos municípios alcançam meta; no BCG, 55%; antipólio oral, 51%; e DTP, 50%. É inaugurado, em outubro, o Complexo Tecnológico de Bio-Manguinhos, com uma área de 27 mil m2. 69% dos produtos adquiridos são de origem nacional. Registrados 2,9 mil casos de sarampo; 956 de meningite por Hib em menores de 5 anos, 141 evoluem para óbito. Em vista da ocorrência de evento adverso grave após vacinação contra febre amarela, em estudos por uma comissão de experts, o País revisa suas reco- mendações para uso da vacina sob o ponto de vista de risco versus benefício, definindo a indicação em calendário básico na rotina apenas para a partir de 6 meses de idade (os residentes ou viajantes para a Amazônia Legal e Cen- tro-Oeste) e a partir de 9 meses (residentes e viajantes para área de transição — alguns municípios do Piauí, Bahia, Minas Gerais, São Paulo, Paraná, San- ta Catarina e Rio Grande do Sul). 1999. O PNI estende suas ações à população idosa, objetivando dar continuidade ao processo de universalização do atendimento, por oportu- nidade do Ano Internacional do Idoso. Implanta a vacina contra influenza no Brasil, para idosos a partir de 65 anos de idade, em campanha anual no primeiro quadrimestre do ano, quando são oferecidas as vacinas dT (contra difteria e tétano) e antipneumocócica (para idosos institucionalizados e doentes crônicos). A população na faixa etária era de 8,6 milhões de habi- tantes e a meta 70%. A cobertura vacinal alcançada é de 87,3%, atingida por 88,4% dos municípios brasileiros. A vacina contra influenza também passa a integrar a lista de imunobiológicos oferecidos durante todo o ano, na rotina dos Centros de Referência para Imuno- biológicos Especiais (Cries), para portadores de condições clínicas específicas. | 3 0 A N O S D O P N I94 Início da implantação na rotina das salas de vacina da rede pública da vacina contra Haemophilus influenzae b para menores de 2 anos de idade, em 24 unidades federadas, exceto Mato Grosso do Sul, Maranhão e Acre. Grada- tivamente, a cada ano, amplia-se oferta em uma faixa etária, até os 4 anos de idade, em 2002. Implantação da vacina tríplice viral no Maranhão, Goiás e Sergipe. Implantados os Cries do Rio Grande do Norte, Maranhão e Tocantins. Mediante falhas no controle do sarampo no Brasil, é elaborado um plano emergencial, preparando-se para o ano 2000 outra campanha de seguimento de vacinação contra o sarampo. 289,7 milhões de doses de imunobiológicos adquiridos são de origem nacional, os investimentos do PNI contabilizam 263,3 milhões de reais. A vacina anti-rábica humana e canina, assim como o soro anti-rábico, passam a ser adquiridos, armazenados e distribuídos pelo PNI, numa parce- ria com a Coordenação Nacional de Controle de Zoonoses e Acidentes por Animais Peçonhentos/Funasa. Registrados 50 casos de tétano neonatal, 56 de difteria e 26 de raiva humana. Grande surto de pólio ocorre em Angola, país de intensas relações com o Brasil, o que exige ações estratégicas especiais a fim de evitar a re-introdução do poliovírus. O Brasil recomenda a atualização da situação vacinal com a Sabin de viajantes internacionais para Angola e os demais países com franca circulação do poliovírus. O Brasil substitui a TT pela dT em seu calendário básico para a faixa etária de 7 anos e mais. Definidas as responsabilidades da Funasa na prestação de assistência à saúde dos povos indígenas pelo Ministério da Saúde, pela Portaria Ministerial nº 1.163, de 14 de setembro, DOU 15/9). Criados os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI)/Funasa (Portaria nº 852, de 30 de setembro), para atuar como unidade de execução das ações de promoção, proteção e 3 0 A N O S D O P N I | Pela eficácia das vacinas | C A P Í T U L O 2 95