Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva

Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Nefrologia e...

(Parte 1 de 4)

Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva 1ª Edição, 2003

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a Organização Nacional de Acreditação

(ONA) tiveram seu berço no Ministério da Saúde no final do século passado. Sincrônicas na sua origem, a primeira é uma autarquia especial, classificada como da administração pública indireta e a segunda pertence ao chamado terceiro setor, organização não-governamental sem finalidade lucrativa. Passaram a trabalhar juntas no ano de 2001, quando unidas por objetivos comuns, celebraram convênio de cooperação técnica.

O trabalho conjunto gerou novos recursos e campos de atuação para o sistema brasileiro de acreditação, coerentes com as prioridades da ANVISA: serviços de hemoterapia, de laboratórios clínicos, de nefrologia e terapia renal substitutiva, além dos serviços hospitalares.

O presente Manual é mais um resultado desta parceria, que incorporou também a participação fundamental da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN).

A versão preliminar do Manual de Acreditação de Serviços de Nefrologia e Terapia Renal

Substitutiva, elaborada por ONA, SBN, ANVISA e pela Câmara Técnica de Vigilância Sanitária do Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS), foi aprimorada com base nos debates integrantes de uma oficina de trabalho realizada em agosto de 2002. Da oficina participaram organizações de pacientes, prestadores e compradores de serviços de saúde, instituições governamentais, técnico-científicas e entidades de classe, com destaque para os representantes de quatro vigilâncias sanitárias estaduais (Bahia, Paraná, Minas Gerais e Distrito Federal).

O Manual foi submetido a uma consulta pública (no. 75/2002), lançada em setembro de 2002.

Um ano depois, passou por um teste de campo realizado nas cinco regiões do país, em onze cidades, abrangendo trinta e oito serviços de portes e características variadas. Obteve sua aprovação final em reunião da Diretoria Colegiada da ANVISA no dia 12 de novembro de 2003.

Esta trajetória, porém, está longe de seu final. A elaboração do manual de padrões de qualidade possibilita apenas as bases para o início de um processo contínuo de aprimoramento das instituições da área. É agora que começa o grande desafio, e este não é apenas uma tarefa do governo. O sistema brasileiro de acreditação pode embasar este processo. O governo pode apoiá-lo de várias formas. No entanto, cabe às instituições e aos profissionais de saúde a responsabilidade de transformar estas intenções em prática concreta, que possibilitem um impacto positivo na prevenção, proteção e promoção da saúde.

A visão de futuro da ANVISA - "ser agente da transformação do sistema descentralizado de vigilância sanitária em uma rede, ocupando um espaço diferenciado e legitimado pela população, como reguladora e promotora do bem-estar social " - remete-nos à necessidade de que na consolidação do paradigma da qualidade dos serviços de saúde, opondo-se ao risco sanitário, parceiros agreguem diferentes metodologias, conceitos e experiências e interajam intensamente. A acreditação é um caminho cada vez mais possível e presente. Trilhemos este caminho juntos.

Brasília, 10 de dezembro de 2003

Cláudio Maierovitch Pessanha Henriques Diretor-presidente da ANVISA

ENTIDADES FUNDADORAS DA ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA Entidades Prestadoras de Serviços de Saúde

Entidades Compradoras dos Serviços de Saúde Entidades Privadas que se Pautam por Princípios que Regem o Direito Público

ENTIDADES ASSOCIADAS DA ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA Entidade Prestadora de Serviços de Saúde

Todos os principais colaboradores na elaboração deste instrumento de avaliação estão nomeados abaixo. As pessoas que produziram os rascunhos iniciais das seções e subseções deste Manual, estão assinaladas com um asterisco.

Ana Maria Assunção Carneiro União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS) Carlos Balda Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Carmem Costa Figueiredo Det Norske Veritas (DNV) Cecília Eva Pereira Fundação Carlos Allberto Vanzolini (FCAV)

Cláudio José Allgayer Confederação Nacional de Saúde – Hospitais, Estabelecimentos e Serviços (CNS)

*Conceição Riccio Câmara Técnica de Vigilância Sanitária do CONASS Cristiane Biasi Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde (IPASS) *Denise Barreto Ribeiro SOBEN

*Denis Murahovschi Gerência de Avaliação em Serviços de Saúde/ANVISA

*Eliane Blanco Nunes Unidade de Tecnologia da Organização em Serviços de Saúde/ANVISA

*Elizete Sampaio Araújo Instituto Qualisa de Gestão (IQG)

*Fábio Leite Gastal Organização Nacional de Acreditação (ONA) - Universidade Católica de Pelotas (UCPEL)

Fernanda Foltran Ferrari Instituto Qualisa de Gestão (IQG) *Glaucia Knupfer Coutinho Vigilância Sanitária de Minas Gerais Henrique Mesquita Barbosa Corrêa Confederação das Santas Casas de Misericórdia (CMB) *Ivete J. Wazur CONASS/IPASS

Jairo Altair Giogetti Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS)

*Jaqueline Knabach Gonçalves Organização Nacional de Acreditação (ONA) Joel Reche Duran Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) *João Cesar M. Moreira Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)

*João Egidio Romão Júnior Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) José Abol Corrêa Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC)

José Roberto Ferraro Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino (ABRAHUE)

*Juliana Carrijo Melo Gerência de Avaliação em Serviços de Saúde/ANVISA Lourival Piovesan Germanicher Lloyd Certification South American (GLCSA) *Lucila Pedroso da Cruz Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde/ANVISA Luis Plínio Moraes de Toledo Federação Brasileira de Hospitais (FBH)

Luiz Antônio Lucarelli Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Luiz Carlos Marzano Det Norske Veritas (DNV) Luiz Carlos Sobânia Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) Marcia Maria Gomes Bastos Campos Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Marcus Gomes Bastos Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)

*Margarida Alves Freire SPS/MS *Maria Angela de Avelar Nogueira Unidade de Tecnologia da Organização em Serviços de Saúde/ANVISA

*Maria Eugenia F. Canziani Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Maurício Younes Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)

*Neide Regina Barrigueli FARBRA Osnir Simonatto Fundação Carlos Alberto Vanzolini (FCAV) *Paulo Benigno Pena Batista Hospital São Raphael

*Paulo Luconi

*Paulo Maia da Costa Coordenação dos Comitês – Organização Nacional de Acreditação (ONA)

Pedro Antônio Fázio Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalização (FENASEG)

*Péricles Góez da Cruz Coordenação dos Comitês – Organização Nacional de Acreditação (ONA)

*Rejane Succk Tavares Secretaria de Vigilância Sanitária - Paraná Renato Tardelli Pereira Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS)

Rubens Covello Instituto Qualisa de Gestão (IQG) Sérgio Ruffini Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde (IAHCS) Solange Amora Aliandro Instituto Qualisa de Gestão (IQG) Willy Carlos Jung Associação Brasileira de Análises Clínicas (SBAC) *Zélia Maria Dourado L. Almeida Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária- Bahia

NR: MR Pág: 1/5 Manual Brasileiro de Acreditação Data de Emissão: 03/1/2003

MANUAL DAS ORG. PREST. SERV. DE NEFROLOGIA E TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA Revisão nº: ÍNDICE Data desta Revisão:

MR 1. LIDERANÇA E ADMINISTRAÇÃO

MR 1/1 Direção

MR 1/1.1 Direção - Nível 1 MR 1/1.2 Direção - Nível 2 MR 1/1.3 Direção - Nível 3

MR 1/2 Administração

MR 1/2.1 Administração - Nível 1 MR 1/2.2 Administração - Nível 2 MR 1/2.3 Administração - Nível 3

MR 1/3 Garantia da Qualidade

MR 1/3.1 Garantia da Qualidade - Nível 1 MR 1/3.2 Garantia da Qualidade - Nível 2 MR 1/3.3 Garantia da Qualidade - Nível 3

MR 2. SERVIÇOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

MR 2/1 Corpo Clínico

MR 2/1.1 Corpo Clínico - Nível 1 MR 2/1.2 Corpo Clínico - Nível 2 MR 2/1.3 Corpo Clínico - Nível 3

MR 2/2 Enfermagem

MR 2/2.1 Enfermagem - Nível 1 MR 2/2.2 Enfermagem - Nível 2 MR 2/2.3 Enfermagem - Nível 3

MR 3. SERVIÇOS DE ATENÇÃO AO PACIENTE/CLIENTE E PROCESSOS OPERACIONAIS

MR 3/1 Atendimento de Diálise ao Paciente Renal MR 3/1.1 Atendimento de Diálise ao Paciente Renal - Nível 1

Elaborado por/Data: ONA; IACs; SBN; ANVISA 13/10/2003

Aprovação da Superintendência/Data: 13/10/2003Aprovação Conselho de Administração/Data: 03/1/2003

NR: MR (Cont.) Pág: 2/5 Manual Brasileiro de Acreditação Data de Emissão: 03/1/2003

MANUAL DAS ORG. PREST. SERV. DE NEFROLOGIA E TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA Revisão nº: ÍNDICE Data desta Revisão:

MR 3/1.2 Atendimento de Diálise ao Paciente Renal - Nível 2 MR 3/1.3 Atendimento de Diálise ao Paciente Renal - Nível 3

MR 3/2 Ambulatório de Nefrologia

MR 3/2.1 Ambulatório de Nefrologia - Nível 1 MR 3/2.2 Ambulatório de Nefrologia - Nível 2 MR 3/2.3 Ambulatório de Nefrologia - Nível 3

MR 3/3 Referência e Contra-Referência

MR 3/3.1 Referência e Contra-Referência - Nível 1 MR 3/3.2 Referência e Contra-Referência - Nível 2 MR 3/3.3 Referência e Contra-Referência - Nível 3

MR 4. SERVIÇOS DE APOIO AO DIAGNÓSTICO

MR 4/1 Laboratório Clínico

MR 4/1.1 Laboratório Clínico - Nível 1 MR 4/1.2 Laboratório Clínico - Nível 2 MR 4/1.3 Laboratório Clínico - Nível 3

MR 4/2 Diagnóstico por Imagem

MR 4/2.1 Diagnóstico por Imagem - Nível 1 MR 4/2.2 Diagnóstico por Imagem – Nível 2 MR 4/2.3 Diagnóstico por Imagem - Nível 3

MR 4/3 Métodos Gráficos

MR 4/3.1 Métodos Gráficos - Nível 1 MR 4/3.2 Métodos Gráficos – Nível 2 MR 4/3.3 Métodos Gráficos - Nível 3

MR 4/4 Anatomia Patológica

MR 4/3.1 Anatomia Patológica - Nível 1 MR 4/3.2 Anatomia Patológica – Nível 2 MR 4/3.3 Anatomia Patológica - Nível 3

Elaborado por/Data: ONA; IACs; SBN; ANVISA 13/10/2003

Aprovação da Superintendência/Data: 13/10/2003Aprovação Conselho de Administração/Data: 03/1/2003

NR: MR (Cont.) Pág: 3/5 Manual Brasileiro de Acreditação Data de Emissão: 03/1/2003

MANUAL DAS ORG. PREST. SERV. DE NEFROLOGIA E TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA Revisão nº: ÍNDICE Data desta Revisão:

MR 5. SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO E ABASTECIMENTO

MR 5/1 Serviço de Prontuário de Pacientes

MR 5/1.1 Serviço de Prontuário de Pacientes - Nível 1 MR 5/1.2 Serviço de Prontuário de Pacientes - Nível 2 MR 5/1.3 Serviço de Prontuário de Pacientes - Nível 3

MR 5/2 Controle de Infecções

MR 5/2.1 Controle de Infecções - Nível 1 MR 5/2.2 Controle de Infecções - Nível 2 MR 5/2.3 Controle de Infecções - Nível 3

MR 5/3 Estatísticas

MR 5/3.1 Estatísticas - Nível 1 MR 5/3.2 Estatísticas - Nível 2 MR 5/3.3 Estatísticas - Nível 3

MR 5/4 Controle de Processamento de Roupas - Lavanderia

MR 5/3.1 Controle de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 1 MR 5/3.2 Controle de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 2 MR 5/3.3 Controle de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 3

MR 5/5 Higiene e Limpeza

MR 5/5.1 Higiene e Limpeza - Nível 1 MR 5/5.2 Higiene e Limpeza - Nível 2 MR 5/5.3 Higiene e Limpeza - Nível 3

MR 5/6 Segurança e Saúde Ocupacional

MR 5/6.1 Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 1 MR 5/6.2 Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 2 MR 5/6.3 Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 3

MR 6. SERVIÇOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA

MR 6/1 Documentação da Planta Física MR 6/1.1 Documentação da Planta Física - Nível 1

Elaborado por/Data: ONA; IACs; SBN; ANVISA 13/10/2003

Aprovação da Superintendência/Data: 13/10/2003Aprovação Conselho de Administração/Data: 03/1/2003

NR: ML (Cont.) Pág: 4/5 Manual Brasileiro de Acreditação Data de Emissão: 03/1/2003

MANUAL DAS ORG. PREST. SERV. DE NEFROLOGIA E TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA Revisão nº: ÍNDICE Data desta Revisão:

MR 6/1.2 Documentação da Planta Física - Nível 2 MR 6/1.3 Documentação da Planta Física - Nível 3

MR 6/2 Estrutura Físico-Funcional

MR 6/2.1 Estrutura Físico-Funcional - Nível 1 MR 6/2.2 Estrutura Físico-Funcional - Nível 2 MR 6/2.3 Estrutura Físico-Funcional - Nível 3

MR 6/3 Sistema Elétrico

MR 6/3.1 Sistema Elétrico - Nível 1 MR 6/3.2 Sistema Elétrico - Nível 2 MR 6/3.3 Sistema Elétrico - Nível 3

MR 6/4 Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água

MR 6/4.1 Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água - Nível 1 MR 6/4.2 Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água - Nível 2 MR 6/4.3 Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água - Nível 3

MR 6/5 Tratamento da Água para Hemodiálise

MR 6/5.1 Tratamento da Água para Hemodiálise - Nível 1 MR 6/5.2 Tratamento da Água para Hemodiálise -Nível 2 MR 6/5.3 Tratamento da Água para Hemodiálise - Nível 3

MR 6/6 Segurança Geral

MR 6/6.1 Segurança Geral - Nível 1 MR 6/6.2 Segurança Geral -Nível 2 MR 6/6.3 Segurança Geral - Nível 3

Elaborado por/Data: ONA; IACs; SBN; ANVISA 13/10/2003

Aprovação da Superintendência/Data: 13/10/2003Aprovação Conselho de Administração/Data: 03/1/2003

NR: ML (Cont.) Pág: 5/5 Manual Brasileiro de Acreditação Data de Emissão: 03/1/2003

MANUAL DAS ORG. PREST. SERV. DE NEFROLOGIA E TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA Revisão nº: ÍNDICE Data desta Revisão:

MR 7. ENSINO E PESQUISA

MR 7/1 Biblioteca/Informação Científica

MR 7/1.1 Biblioteca/Informação Científica - Nível 1 MR 7/1.2 Biblioteca/Informação Científica - Nível 2 MR 7/1.3 Biblioteca/Informação Científica - Nível 3

Elaborado por/Data: ONA; IACs; SBN; ANVISA 13/10/2003

Aprovação da Superintendência/Data: 13/10/2003Aprovação Conselho de Administração/Data: 03/1/2003

NR: MR 1 Pág: 1/1 Manual Brasileiro de Acreditação Data de Emissão: 03/1/2003

MANUAL DAS ORG. PREST. SERV. DE NEFROLOGIA E TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA Revisão nº: LIDERANÇA E ADMINISTRAÇÃO Data desta Revisão:

A presente seção tem por finalidade, apresentar as subseções relacionadas ao sistema de gerenciamento do Serviço de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva, referentes aos aspectos de liderança, diretrizes administrativas, planejamento institucional e relacionamento com o paciente/cliente.

Subseções atuais: Direção; Administração e Garantia da Qualidade.

Elaborado por/Data: ONA; IACs; SBN; ANVISA 13/10/2003

Aprovação da Superintendência/Data: 13/10/2003Aprovação Conselho de Administração/Data: 03/1/2003

NR: MR 1/1 Pág: 1/1 Manual Brasileiro de Acreditação Data de Emissão: 03/1/2003

MANUAL DAS ORG. PREST. SERV. DE NEFROLOGIA E TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA Revisão nº: LIDERANÇA E ADMINISTRAÇÃO Data desta Revisão:

Direção

Administração de profissionais que desenvolvem as políticas do Serviço de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva e coordenam a sua execução.

Elaborado por/Data: ONA; IACs; SBN; ANVISA 13/10/2003

Aprovação da Superintendência/Data: 13/10/2003Aprovação Conselho de Administração/Data: 03/1/2003

NR: MR 1/1.1 Pág: 1/1 Manual Brasileiro de Acreditação Data de Emissão: 03/1/2003

MANUAL DAS ORG. PREST. SERV. DE NEFROLOGIA E TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA Revisão nº: LIDERANÇA E ADMINISTRAÇÃO Data desta Revisão:

Direção - Nível 1

Itens de Orientação Responsáveis habilitados da área de acordo com a legislação vigente.

Permanência de um dos membros da Direção, em tempo suficiente que permita a coordenação das atividades institucionais.

(Parte 1 de 4)

Comentários