Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

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Capítulo

Miguel Carlos Riella, Maria Aparecida Pachaly e Daltro Zunino

Alterações na micção Alterações no volume urinário Alterações na cor da urina Dor renal Edema PROCEDÊNCIA E HISTÓRIA PREGRESSA

Hipertensão arterial Doenças sistêmicas Distúrbios bioquímicos Infecções Traumatismo e cirurgia prévia HISTÓRIA FAMILIAL DADOS OBJETIVOS

Hálito Pele Unhas Pressão arterial Fundo de olho Aparelho cardiopulmonar Exame dos rins

Palpação Ausculta Percussão

Exames Laboratoriais

Urinálise Sedimento urinário Exame microscópico da urina Provas de função renal

Biópsia renal

Indicações Contra-indicações Preparo do paciente e material necessário Técnica da biópsia renal percutânea Complicações

Radioisótopos e o rim COMO DIAGNOSTICAR UMA NEFROPATIA?

Insuficiência renal aguda Insuficiência renal crônica Síndrome nefrítica aguda Síndrome nefrótica Anormalidades urinárias assintomáticas Infecção urinária Obstrução do trato urinário Síndromes renais tubulares Hipertensão arterial Nefrolitíase REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

O diagnóstico de uma enfermidade do aparelho urinário depende dos dados subjetivos fornecidos pelo paciente, na história clínica, e dos dados objetivos obtidos através do exame físico e de testes laboratoriais.

Alterações na Micção

Uma pessoa saudável urina a cada 4-6 horas durante o dia, e normalmente não urina à noite. Entre as alterações miccionais mais importantes, destacamos:

a)Polaciúria: aumento da freqüência miccional, com eliminação de pequenos volumes de urina. É um sintoma de irritação vesical. b)Urgência miccional: é a sensação de necessidade impreterível de urinar. c)Disúria: dor, ardência ou desconforto à micção. Freqüentemente os sintomas de urgência miccional, disúria e polaciúria ocorrem juntos e são secundários a processos inflamatórios da bexiga, próstata ou uretra.1 d)Nictúria: é a inversão do ritmo miccional, em que o predomínio da diurese ocorre no período noturno. Normalmente o indivíduo não acorda à noite para urinar, de-

268Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal vido a uma queda no ritmo de formação da urina. A nictúria pode refletir uma perda da capacidade de concentração urinária, como nas fases precoces da insuficiência renal crônica. É um sintoma anormal, mas não específico, e pode ocorrer também na hipertrofia prostática benigna, diabetes mellitus, infecções do trato urinário, hepatopatias e insuficiência cardíaca congestiva. Nestas duas últimas circunstâncias, o excesso de líquido retido na periferia durante o dia retorna à circulação com o decúbito, aumentando o ritmo de filtração glomerular neste período.1 e)Incontinência urinária: perda involuntária de urina, que pode ocorrer após esforços (evacuação, tosse, levantar peso). Ocorre com mais freqüência em mulheres multíparas e comumente está associada a cistouretrocele. Outro tipo de incontinência urinária é a paradoxal, que consiste na perda involuntária de urina por extravasamento, devido à retenção urinária crônica. Pode ocorrer por obstrução de uretra, como na hiperplasia prostática benigna, ou secundária à bexiga neurogênica. f)Retenção urinária: resulta da incapacidade de esvaziar a bexiga, mesmo que a produção de urina pelos rins esteja normal. Pode instalar-se agudamente, causando um quadro de dor suprapúbica intensa. Na retenção urinária crônica, a dor pode não estar presente, mas o paciente apresenta dilatação da bexiga e eventualmente ureteres e pelves renais, sendo esta uma causa de insuficiência renal crônica. As causas mais comuns de retenção urinária são: hiperplasia e neoplasia de próstata, estenose de uretra e bexiga neurogênica. Na história clínica do paciente devem ser objetivamente investigados sintomas que possam sugerir doença prostática, como dor perineal, redução da força e calibre do jato urinário, hesitação para iniciar o jato urinário, esforço para urinar e gotejamento quando o indivíduo termina a micção.1,2

Alterações no Volume Urinário

No adulto, o volume urinário diário varia entre 700 e 2.0 ml. As alterações de volume urinário podem ser assim subdivididas:

a)Oligúria: volume urinário igual ou inferior a 400 ml/dia.

A oligúria pode ser decorrente de uma resposta normal do rim, como nos estados hipovolêmicos (contração do volume extracelular, choque etc.) e estados de volume arterial efetivo diminuído (insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática etc.), ou decorrente de uma lesão renal: glomerular (glomerulonefrite difusa aguda, necrose cortical bilateral), tubular (necrose tubular) ou obstrutiva. b)Poliúria: volume urinário igual ou superior a 2.500 ml/ dia. A poliúria pode ser observada quando a ingesta líquida é grande (p. ex., polidipsia psicogênica); quando existe um estado hiperosmolar no plasma (p. ex., hiper- glicemia do diabetes mellitus) causando diurese osmótica, ou quando a capacidade de concentração renal está comprometida (insuficiência renal crônica, anemia de células falciformes etc.). Além disso, poliúria também é observada no diabetes insipidus, causado por deficiência na produção ou liberação neuroendócrina de hormônio antidiurético (diabetes insipidus central) ou por falta de resposta dos túbulos renais a este hormônio (diabetes insipidus nefrogênico) (Cap. 9). c)Anúria: volume urinário igual ou inferior a 100 ml/dia.

A anúria pode refletir uma obstrução do trato urinário, impedindo a passagem da urina, ou uma súbita interrupção da perfusão renal, como ocorre na trombose das artérias renais. Além disso, ela pode estar associada a uma insuficiência renal aguda (orgânica) grave e por vezes a uma necrose cortical do rim. A determinação do volume urinário diário é utilizada como um importante parâmetro de função renal, em várias situações clínicas: pós-operatório, insuficiência cardíaca congestiva grave, choque, etc. Toda vez que a diurese nas 24 horas é inferior a 400 ml podemos afirmar que há um comprometimento funcional ou orgânico do rim. Por outro lado, uma diurese normal não indica, de maneira alguma, função renal normal e integridade orgânica do rim. É freqüente observar-se insuficiência renal aguda (orgânica) com diurese normal ou até poliúria, apesar da elevação dos níveis plasmáticos de creatinina e uréia, os quais indicam uma redução da filtração glomerular. Até mesmo na insuficiência renal crônica o volume urinário pode ser normal.

Alterações na Cor da Urina

A cor da urina pode variar desde o amarelo claro, quando diluída, até o amarelo escuro, quando concentrada. Quando o paciente não está ingerindo medicamentos ou alimentos que contenham corantes, as alterações na cor da urina podem indicar doenças em que há a presença de certos pigmentos na urina: hemoglobina, mioglobina, porfirina, etc. Urina turva geralmente resulta da presença de fosfatos e uratos amorfos (normal) ou leucócitos e bactérias (anormal). Urina de coloração alaranjada é observada na bilirrubinúria e uso de rifampicina. Urina esverdeada pode ser causada pelo uso de fenazopiridina ou infecções urinárias por Proteus. Urina de cor preta é vista na alcaptonúria, porfiria aguda intermitente, uso de imipenem, nitrofurantoína e levodopa.3

Urina Turva

Geralmente indica piúria secundária a uma infecção.

Outras vezes pode ser devida à precipitação de sais de fosfatos amorfos (pH alcalino) ou uratos amorfos (pH ácido). Uma discreta acidificação da urina (1 a 2 gotas de ácido clorídrico) determina o desaparecimento da turvação cau- capítulo 16269 sada por fosfatúria, o que não acontece se a turvação foi causada pela presença de leucócitos.

Urina Avermelhada

A urina pode estar avermelhada pela presença de sangue (hematúria), hemoglobina (hemoglobinúria) ou mioglobina (mioglobinúria).

A hematúria macroscópica é aquela reconhecida a olho nu, com urina de cor vermelha ou marrom, dependendo da acidez da urina e da quantidade de sangue. Uma mínima quantidade de sangue (1 ml) em 1,5 L de urina é suficiente para produzir hematúria macroscópica. Em urinas ácidas, o sangue adquire coloração acastanhada, e em urina alcalina, o tom avermelhado é mantido por mais tempo.1 Já a hematúria microscópica só é detectada ao microscópio e pelas tiras reagentes. Costuma-se ainda classificar a hematúria de acordo com a fase da micção em que ocorre: hematúria inicial ou final está usualmente associada às doenças do trato urinário baixo. Hematúria durante toda a micção pode originar-se do rim, do ureter ou da bexiga.

Nas mulheres, a urina pode ter coloração avermelhada pelo contato com o sangue menstrual. A urina também pode adquirir cor vermelha pela ingestão de medicamentos e alimentos com pigmentos vermelhos (p. ex., beterraba).2

Hemoglobinúria pode ocorrer, por exemplo, na hemólise intravascular induzida por drogas ou transfusões sanguíneas incompatíveis. Mioglobinúria consiste na presença de um pigmento de origem muscular (mioglobina) na urina, o qual torna a urina avermelhada. Este pigmento é liberado quando há grande destruição de massa muscular, por necrose induzida por isquemia, infecção ou queimaduras extensas.

Dor Renal

A dor renal característica situa-se no flanco ou na região lombar, entre a décima segunda costela e a crista ilíaca, e às vezes ocorre irradiação anterior. A dor parece surgir por distensão da cápsula renal, que ocorre quando há obstrução do fluxo urinário (p. ex., cálculo ureteral) ou em condições que causam edema do parênquima renal (p. ex., pielonefrite aguda). Uma irritação da pelve renal ou do ureter causa dor no flanco e hipocôndrio, com irradiação para a fossa ilíaca ipsilateral e freqüentemente para o testículo ou grandes lábios. Esta irradiação reflete a distribuição cutânea da inervação renal.

Edema

É uma manifestação comum em nefropatias. Qualquer que seja a causa do edema, ele significa excesso de água e sal, o qual causa aumento do componente intersticial do volume extracelular. O edema é geralmente percebido nas regiões periorbitárias (tecido celular subcutâneo frouxo) e nas extremidades inferiores (ação da gravidade); no paciente em decúbito dorsal o edema é facilmente percebido na região sacral e dorso (Cap. 10).

Existem quatro situações clínicas em nefrologia que são comumente acompanhadas de edema: glomerulonefrite aguda, síndrome nefrótica e insuficiência renal aguda e crônica. Na prática, é possível caracterizar dois tipos de edema renal:

a)Generalizado (anasarca). Os pacientes apresentam edema de face, de extremidades superiores e inferiores e acúmulo de líquido nas cavidades pleural e abdominal. Este tipo de edema é habitualmente encontrado em portadores de síndrome nefrótica, a qual se caracteriza por proteinúria intensa e hipoalbuminemia. A hipoalbuminemia causa diminuição no volume plasmático efetivo, desencadeando aumento da reabsorção tubular de sódio e água, na tentativa de restaurar o volume plasmático ao normal. Com isto, há uma expansão do volume extracelular, que em condições normais seria suficiente para inibir a reabsorção de sódio aumentada. Entretanto, no edema, o mecanismo de retenção de sódio está alterado e não responde normalmente aos processos fisiológicos de controle de volume. Assim, temos um indivíduo com edema e volume extracelular expandido, e que continua a reabsorver sal e água avidamente (v. Cap. 10). b)Um edema de menor intensidade, que atinge predominantemente o rosto, pode ser observado nas doenças renais, como as glomerulonefrites agudas. Nestas situações, há redução do sódio excretado, por aumento na reabsorção tubular, mas sem a hipoalbuminemia observada no item anterior. Também na insuficiência renal aguda e crônica, o edema é de menor intensidade e se deve a uma redução do sódio filtrado por redução do número de nefros funcionantes. No Cap. 10 são discutidos os outros fatores que participam da gênese do edema em diversas situações clínicas.

A procedência do paciente é uma informação importante em nosso meio. Pacientes provenientes de regiões endêmicas de malária ou esquistossomose podem apresentar nefropatia decorrente de uma infecção por estes parasitas (v. Cap. 23).

Além disso, os dados da história pregressa do paciente podem sugerir a etiologia da doença renal, como veremos a seguir.

Hipertensão Arterial

A época da detecção da hipertensão arterial é útil no esclarecimento da gênese e evolução de uma determinada nefropatia. Se a hipertensão arterial já existia anteriormen-

270Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal te, é possível que, com o decorrer dos anos, ela tenha lesado o parênquima renal, causando uma nefropatia crônica. Por outro lado, o aparecimento mais tardio de hipertensão arterial pode indicar que ela é conseqüência de uma nefropatia crônica (p. ex., glomerulonefrite crônica) que se tenha instalado lenta e progressivamente.

Doenças Sistêmicas

A nefropatia diabética é uma complicação grave em pacientes diabéticos. A incidência cumulativa de nefropatia no diabetes mellitus tipo 1 é de 10-20% ao ano, em um período de 10-15 anos, sendo rara nos cinco primeiros anos de diabetes. Uma proporção maior de pacientes do tipo 2 se apresenta com microalbuminúria ou proteinúria logo após o diagnóstico, tanto pelo fato de que o diabetes está presente por muitos anos antes do diagnóstico, como porque a albuminúria pode ser menos específica para a presença de nefropatia diabética.4

Doenças auto-imunes e imunológicas, como o lúpus eritematoso sistêmico (LES), poliarterite nodosa e esclerodermia, podem comprometer os rins de formas variadas. Alguns dados podem ser bastante sugestivos de algumas destas doenças. Por exemplo, o LES predomina em mulheres jovens, e o encontro de síndrome nefrótica ou nefrítica nesta população deve aumentar o índice de suspeita desta doença (v. Cap. 23).

Distúrbios Bioquímicos

A hipercalcemia e a hiperuricemia podem levar à precipitação de cristais no parênquima renal ou no lúmen tubular, causando uma nefrite intersticial ou nefrolitíase (v. Caps. 13 e 14).

Infecções

As infecções de orofaringe ou pele causadas pelo estreptococo beta-hemolítico podem causar glomerulonefrite aguda. Além disso, várias infecções bacterianas (abscessos, endocardite etc.) podem causar comprometimento renal, geralmente de caráter imunológico (Caps. 2 e 23).

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