Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

(Parte 3 de 4)

Exames Laboratoriais

O exame de urina compreende uma avaliação qualitativa de certos constituintes químicos e o exame microscópico do sedimento urinário. A urina para exame deverá ter sido recém-emitida, preferencialmente sem cateterismo vesical. Para a coleta de urina na mulher, a genitália externa deverá ser cuidadosamente limpa. Em homens e mulheres o jato miccional inicial é desprezado, coletando-se o jato intermediário. Esta amostra de urina deve ser avaliada no máximo 60-120 minutos após a coleta, desde que mantida em geladeira a 4°C.

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Grande parte dos dados num exame de urina podem ser obtidos através das fitas reativas, porém, estas não substituem a realização do exame microscópico da urina.1

Embora seja determinado rotineiramente, não identifica nem exclui enfermidade renal. O pH urinário varia de 4,5 a 8,0, mas o pH urinário normal geralmente está entre 5 e 6 na primeira urina da manhã. Uma urina alcalina (pH 7,0) pode sugerir infecção urinária ou proliferação de bactérias que desdobram a uréia, como ocorre quando há demora em se realizar o exame. O pH urinário também pode estar elevado pelo uso de diuréticos, dieta vegetariana, sucção gástrica, vômitos e terapia com substâncias alcalinas. Por outro lado, nas acidoses e dieta rica em carne, a urina produzida é ácida.12 Nas acidoses tubulares renais, em que há alteração na reabsorção do bicarbonato filtrado, ou incapacidade para acidificar apropriadamente a urina, testes mais precisos devem ser efetuados.

Bilirrubina e Urobilinogênio

Apenas a bilirrubina conjugada (direta) é hidrossolúvel e passa para a urina. Na estase biliar por obstrução ou drogas, a pesquisa de bilirrubina na urina é positiva. Em condições de hemólise, em que a bilirrubina indireta (não-conjugada) aumenta na circulação, a pesquisa de bilirrubina na urina é negativa.

Esterase Leucocitária e Nitrito

O método da esterase se baseia na liberação de esterase por granulócitos urinários que sofreram lise. A reação com o sal de diazônio da fita resulta numa cor rosa a roxa. Resultados falso-positivos ocorrem quando há contaminação vaginal. A reação pode ser inibida quando a urina contiver muita glicose, albumina, ácido ascórbico, tetraciclina, cefalexina, cefalotina ou ácido oxálico.

Algumas bactérias (principalmente Enterobacteriaceae) convertem o nitrato urinário em nitrito. O nitrito reage na fita com uma substância que no final resulta numa cor rosa. Resultados falso-negativos podem ocorrer quando existe demora para a realização do exame, o que causa degradação dos nitritos. Também deve ser levado em consideração o fato de que alguns patógenos não convertem nitrato em nitrito, como, por exemplo, o Streptococcus faecalis, a Neisseria gonorrhoeae e o Mycobacterium tuberculosis.

Glicose

A maior parte das fitas usa o método glicose oxidase/ peroxidase. Este método geralmente detecta níveis baixos de glicose urinária (50 mg/dl). Como o limiar renal de glicose é de 160-180 mg/dl, a presença de glicose na urina geralmente indica glicemia superior a 210 mg/dl. Grandes quantidades de corpos cetônicos, ácido ascórbico e metabólitos da fenazopiridina (Pyridium®) podem interferir com a reação. Como teste de screening para diabetes, a pesquisa de glicosúria em jejum tem uma especificidade de 98% mas uma sensibilidade de apenas 17%.

A glicosúria também pode ocorrer com níveis normais de glicemia, como nas tubulopatias, isoladamente (glicosúria renal primária) ou como parte de um distúrbio tubular complexo, que envolve também alterações na reabsorção de aminoácidos, fósforo, ácido úrico e outros elementos (síndrome de Fanconi).1

Corpos Cetônicos

Acetoacetato e acetona podem aparecer na urina em jejum prolongado e cetoacidose alcoólica ou diabética. Geralmente são detectados com a reação de nitroprussiato. Entretanto, o -hidroxibutirato (freqüentemente 80% dos corpos cetônicos em cetose) não é detectado pelo nitroprussiato.

Hemoglobina e Mioglobina

A fita reagente utiliza a atividade peroxidase-like da hemoglobina para catalisar a reação. A presença de hemácias, hemoglobina ou mioglobina produz uma reação positiva. Quando a capacidade da haptoglobina do plasma em se ligar à hemoglobina livre é excedida, hemoglobina aparece na urina. A principal causa de hemoglobina livre é a hemólise. Rabdomiólise produz mioglobinúria. O teste positivo para hemoglobina na urina na ausência de hemácias sugere hemólise (com hemoglobinúria) ou rabdomiólise (com mioglobinúria). A presença de hemoglobina ou mioglobina também é caracterizada pela manutenção da coloração avermelhada no sobrenadante de uma amostra de urina após centrifugação. Nestas circunstâncias, o aspecto do plasma pode auxiliar na diferenciação entre hemoglobinúria e mioglobinúria: na hemoglobinúria o plasma é de coloração avermelhada e na mioglobinúria o plasma é de cor normal.1

Um resultado negativo na fita reativa afasta com segurança hematúria, hemoglobinúria e mioglobinúria. A presença de urina vermelha, com reação negativa na fita, pode representar a excreção de pigmentos após a ingestão de medicamentos (p.ex., fenazopiridina), alimentos (beterraba), ou a presença de porfiria.1

Densidade Urinária

A concentração de solutos na urina pode ser determinada pela densidade, índice de refração ou osmolalidade urinária. É uma medida da concentração urinária. O valor normal é de 1,003-1,030. A relação entre a densidade e a osmolalidade urinária está ilustrada na Fig. 16.1.

O dado isolado de densidade ou osmolalidade da urina tem pouco valor, a menos que o estado de hidratação do paciente seja conhecido. Terá valor uma osmolalidade maior que 700 mOsm/L ou densidade superior a 1,023, pois este grau de concentração indica uma boa função renal.

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A osmolalidade urinária pode ser estimada a partir da densidade da urina (sem glicose, manitol ou proteína), multiplicando-se por 35 os algarismos decimais do valor da densidade.13 Exemplo: densidade  1,010. Osmolalidade urinária  35  10  350 mOsm/kg. A presença de glicose e radiocontraste na urina pode modificar a densidade, com pouca mudança na osmolalidade.

Usualmente, a capacidade de concentração urinária pode ser determinada após um período de privação hídrica, ou através da administração exógena de hormônio antidiurético (v. Cap. 9).

Proteinúria

Normalmente são filtrados 180 litros de plasma a cada dia pelos glomérulos, cada um contendo 70 gramas de proteína. No entanto, graças a um eficiente mecanismo de reabsorção efetuado principalmente pelos túbulos proximais, menos de 150 mg de proteína aparecem por dia na urina. De modo geral, as proteínas que aparecem na urina são de baixo peso molecular.

Dos 150 mg de proteínas excretadas por dia, 30-50 mg são de uma mucoproteína (Tamm-Horsfall) de alto peso molecular. Esta proteína é formada na superfície epitelial do ramo ascendente espesso da alça de Henle e parte inicial do túbulo contornado distal e é a maior constituinte dos cilindros hialinos. A eletroforese de urina normal revela que o restante da proteína se constitui de globulinas e muito pouca albumina (menos que 30 mg/dia).

Em algumas situações, é possível observar proteinúria transitória sem que haja nenhuma lesão glomerular ou tubular. Esta é a chamada proteinúria funcional, na qual tal- vez exista um aumento da permeabilidade glomerular pela ação de angiotensina I ou norepinefrina.14 Exemplos disso são: infecção urinária, febre, exposição ao frio e calor, convulsões e exercício intenso.12

Além disso, existem algumas condições clínicas em que a presença intermitente de proteinúria não se associa a doença renal (histologia normal) e não acarreta repercussões clínicas, como foi evidenciado em estudos com até 50 anos de seguimento. Exemplo disso é a proteinúria postural (ortostática), geralmente inferior a 1,0 g/dia, e que ocorre em 3-5% dos jovens sadios. Sua característica é ser detectada durante o dia, desaparecendo durante a noite, em posição supina. Para este diagnóstico, é necessário colher a urina em dois períodos de 12 horas, um diurno e um noturno. O aumento da permeabilidade glomerular nestes casos está relacionado à ativação neuro-humoral e à alteração da hemodinâmica glomerular.14

É fundamental uma cuidadosa observação para diferenciar estes casos daqueles em que os pacientes aumentam a proteinúria com a posição ortostática por apresentarem um comprometimento renal.12

Pacientes com proteinúria persistente mais freqüentemente têm doença renal ou sistêmica, como diabetes, insuficiência cardíaca ou hipertensão arterial.14

MECANISMOS DE PROTEINÚRIA. Durante sua formação, o filtrado glomerular atravessa três camadas: a) uma camada fenestrada de células endoteliais, cujos poros têm um diâmetro de 700 Å; b) a membrana basal (espessura total de 3.0 Å), composta de uma lâmina densa entre uma lâmina rarefeita interna e outra externa (lâmina rara interna e externa); c) uma camada de células epiteliais (podócitos) constituída de processos interdigitados denominados pés dos podócitos ou pedicelas, originários de prolongamentos das células epiteliais. Os pés dos podócitos estão separados nas bases por poros de 250-500 Å. Além desta barreira baseada no tamanho dos poros, existe uma barreira que depende da carga negativa da parede glomerular, repelindo a passagem de proteínas de carga negativa.14

O glomérulo normal usualmente impede seletivamente a passagem de moléculas do tamanho da albumina plasmática (PM  40.0 daltons) ou maiores. O clearance de proteínas plasmáticas é inversamente proporcional ao seu diâmetro efetivo. A perda da seletividade, com aparecimento de grandes moléculas na urina, reflete a gravidade da lesão. Assim, em pacientes com síndrome nefrótica e com lesões glomerulares importantes, a relação do clearance de molé- culas maiores (p.ex., 2-macroglobulina) com o clearance de moléculas menores (p. ex., albumina) é relativamente mais alto do que em pacientes proteinúricos com lesões glomerulares mínimas. Entre as frações plasmáticas não detectá- lipoproteínas, 2-lipoproteínas e -macroglobulinas. Quantidades anormais de proteínas podem aparecer na urina por mecanismos variados, como veremos resumidamente a seguir:

Fig. 16.1 Relação entre a osmolalidade e a densidade urinária. Observem que a relação não é linear.

capítulo 16275 a)Dano da parede capilar glomerular, permitindo a passagem de proteínas de alto peso molecular em quantidades que superam a capacidade de reabsorção tubular. Esta proteinúria é chamada de proteinúria glomerular.12 Em casos de proteinúria glomerular intensa, a albumina constitui 60-90% da proteinúria total. Quantidades menores das quatro maiores frações de globulinas também são excretadas. De modo geral, consideramos que proteinúrias acima de 1,0 g/dia muito provavelmente têm origem glomerular.

Quando, no seguimento de um paciente com proteinúria glomerular, observamos redução da excreção de proteína, isto pode ser devido a uma melhora da lesão glomerular, progressão da destruição glomerular (menos proteína é filtrada), ou diminuição significativa dos níveis de albumina. Porém, existem algumas condições em que, apesar da piora da função renal, não há redução proporcional da proteinúria: diabetes mellitus, amiloidose renal e nefropatia membranosa. b)Disfunções ou lesões tubulares proximais podem impedir a reabsorção normal de proteínas neste local, resultando no aparecimento de proteínas, principalmente de baixo peso molecular (geralmente globulinas – 2-micro- globulina e 2-microglobulina) na urina. A este tipo denominamos proteinúria tubular, a qual não excede 1-2 g/dia.12 Também pode haver aumento de produção de proteínas pelos túbulos (pouco freqüente). c)Proteínas normais ou anormais produzidas em maior quantidade, ultrapassando os mecanismos de reabsorção proximal.12 Esta é a chamada proteinúria de hiperfluxo.14 Em algumas enfermidades a excreção de globulinas excede a de albumina (p. ex., mieloma múltiplo). Em pacientes com mieloma, as globulinas detectadas na urina são proteínas de cadeia leve, de baixo peso molecular: 2.500-45.0 (Bence-Jones). Estas proteínas são estrutural e antigenicamente idênticas às cadeias leves das proteínas mielomatosas IgG e IgA e têm uma característica térmica: coagulam ao serem aquecidas entre 45 e 55°C e novamente se solubilizam ao ferver-se a urina. Este simples teste de aquecimento é útil no diagnóstico inicial de discrasias de células plasmáticas, mas só é positivo em 50-60% dos casos. Albuminúria elevada em mieloma múltiplo significa aumento da permeabilidade glomerular, secundária à infiltração por amilóide.

RIA. Existem vários métodos cujos resultados são usualmente expressos em cruzes (0 a ), dependendo da intensidade da reação. É importante salientar que, com estes métodos, há necessidade de se obter simultaneamente a densidade da urina para melhor interpretação da proteinúria. Isto porque, com fluxos urinários muito elevados (o que usualmente significa uma urina diluída), a concentração de proteína pode ser baixa e não ser detectada pelos métodos habituais.

1.Calor e ácido acético: algumas gotas de ácido acético são adicionadas à urina, a qual é então fervida. A presença de proteína torna a urina opalescente. 2.Ácido sulfossalicílico a 3%: adicionam-se algumas gotas de ácido sulfossalicílico a 5 ml de urina, que se turva na presença de proteína.1 3.Tiras de papel: nestes testes, as tiras reativas são impregnadas com tetrabromofenol azul, que tem grande afinidade por proteínas de carga negativa (como a albumina) e menor afinidade por proteínas de carga positiva (como as imunoglobulinas de cadeias leves).12 Apenas na presença de quantidade superior a 300-500 mg de proteínas ao dia, a tira torna-se verde, em intensidade que depende da quantidade de proteína. O teste detecta albumina em quantidades maiores, mas não outras proteínas, como as cadeias leves de imunoglobulinas e proteínas de Bence-Jones. O teste da fita reativa pode ser falso-positivo para proteínas por cerca de 24 horas em pacientes que receberam agentes de contraste radiográfico. As tiras comuns também não detectam microalbuminúria (30-300 mg/dia), que é um evento precoce na evolução da nefropatia diabética. Para esta finalidade, poderiam ser usadas fitas específicas (Micral-test®, Albustix®, Microbumintest®), que detectam quantidades baixas de albumina na urina.12

NÚRIA. É útil na identificação e seguimento de certos tipos de nefropatias. A avaliação quantitativa usualmente é feita colhendo-se urina de 24 horas e determinando-se o conteúdo de proteína, pelo método de precipitação, que detecta grande parte das proteínas. Como já foi mencionado, a quantidade normal de proteínas na urina não ultrapassa 150 mg por dia. Quantidades superiores a esse limite representam grandes modificações na permeabilidade glomerular. Proteinúria acima de 3 g/dia é considerada proteinúria em faixa nefrótica.15 O maior problema na coleta de urina de 24 horas é assegurar que a coleta seja completa. Para verificar se toda a urina foi adequadamente colhida, podemos nos basear na quantidade de creatinina presente na urina: para homens entre 20 e 50 anos, a excreção urinária de creatinina nas 24 horas é de 18,5 a 25 mg/kg/ dia, e para mulheres de mesma idade, 16,5 a 2,4 mg/kg/ dia. Para homens e mulheres de 50 a 70 anos de idade, os valores seriam 15,7 a 20,2 mg/kg/dia e 1,8 a 16,1 mg/kg/ dia, respectivamente. Valores inferiores podem evidenciar coleta incompleta da urina. É importante frisar que pacientes desnutridos e com massa muscular reduzida têm menor excreção de creatinina.12

A quantificação também é utilizada como screening em algumas situações especiais. Por exemplo, a presença de albuminúria entre 30 e 300 mg/dia em pacientes diabéticos é indicativa de nefropatia diabética, mesmo com excreção urinária de proteínas nas 24 horas aparentemente normal. A albuminúria pode estar transitoriamente elevada em situações como a hiperglicemia, febre, exercício e in-

276Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal suficiência cardíaca.16 São maneiras de quantificar a albumina urinária: radioimunoensaio, imunoturbidimetria, nefelometria e ELISA imunoensaio. Todos estes métodos têm precisão similar.12

Ao invés de usar a urina de 24 horas, também é possível determinar a quantidade de proteína em relação à creatinina, numa amostra de urina, eliminando-se o fator tempo. Normalmente a relação proteína/creatinina na urina é menor que 0,1. Uma relação maior que 3,0-3,5 indica excreção protéica maior que 3,0-3,5 g/24 h, e menor que 0,2 indica menos de 0,2 g em 24 h. Este cálculo pode ser feito também em diabéticos: um valor acima de 0,03 sugere que a excreção de albumina é superior a 30 mg/ dia, e que microalbuminúria está presente. Deve ser considerado o fato de que em diabéticos existe variação na excreção de proteínas na urina ao longo do dia, e que preferencialmente deve ser utilizada uma amostra colhida logo pela manhã.16

Porém, a relação proteína/creatinina apresenta algumas limitações: subestima a excreção de proteínas em indivíduos musculosos, com maior excreção de creatinina, e a superestima em indivíduos caquéticos, com menor excreção de creatinina. Além disso, a avaliação em amostra isolada de urina não é apropriada para o diagnóstico de proteinúria ortostática ou postural.15

Pontos-chave:

•O exame de uma amostra de urina com as fitas reativas permite a avaliação qualitativa dos constituintes da urina, como: pH, glicose, nitrito, esterase leucocitária, hemoglobina, densidade e proteínas

•A avaliação quantitativa da proteinúria pode ser feita na urina de 24 horas ou com a relação proteína/creatinina em uma amostra de urina

Embora o exame microscópico do sedimento urinário não nos dê uma idéia da função renal, ele pode indicar a presença de uma nefropatia e muitas vezes a natureza e a extensão das lesões. Normalmente, um pequeno número de células e outros elementos formados podem ser detectados na urina (Quadro 16.1). Na presença de uma enfermidade, o número destes elementos aumenta.

Células

As células encontradas no sedimento urinário podem ser provenientes de descamação do epitélio e do trato urinário ou dos elementos celulares do sangue. Nas nefropatias, as células epiteliais degeneram e são excretadas em grande número, particularmente quando há proteinúria intensa. Quando esta última possibilidade ocorre, os processos exacerbados de reabsorção de proteína levam a uma degeneração gordurosa das células epiteliais tubulares, com aparecimento de gotículas de gordura no citoplasma. As células epiteliais tubulares repletas de gordura são denominadas corpúsculos ovais de gordura e são encontradas em grande número na síndrome nefrótica, em que o número de corpúsculos parece ser proporcional ao grau de proteinúria.

Leucócitos e hemácias presentes na urina podem ser originários dos rins, assim como de qualquer outra parte do trato urinário. Apenas quando inclusos em cilindros, pode-se ter certeza de sua origem renal.

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