Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal - 02

Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal - 02

280Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

Interpretação do Sedimento Urinário em Nefropatias

A associação de certas características na urinálise, sob a forma de padrões, sugere doenças renais específicas, facilitando e dirigindo o raciocínio diagnóstico:

a)Como já foi mencionado, a presença de cilindros no sedimento urinário tem uma importância fundamental, pois são formados no parênquima renal. Da mesma forma, as células que podem estar inclusas no cilindro indicam que elas também se originam no parênquima renal. Assim, a presença de hematúria não sugere ao médico o local de sangramento no trato urinário, se não for analisada a morfologia das hemácias. No entanto, a presença de células vermelhas no interior do cilindro

(cilindro hemático) indica a sua origem como sendo glomerular, como ocorre nas glomerulonefrites. Cilindros largos indicam a presença de insuficiência renal e geralmente refletem um mau prognóstico. No entanto, podem ser vistos também na fase de diurese franca da necrose tubular aguda e na recuperação de glomerulonefrite aguda, grave. b)Numerosos cilindros granulosos e de células epiteliais, além de células epiteliais livres, são encontrados na urina de pacientes com necrose tubular aguda ou em insuficiência renal aguda. Sua presença na urina se deve ao desprendimento destas células de sua membrana basal em conseqüência a uma lesão isquêmica ou tóxica.1 c)Leucocitúria pode ser encontrada em qualquer nefropatia. Quando os leucócitos se apresentam em grande quantidade ou agregados, e associados a bacteriúria, geralmente indicam infecção do trato urinário. A única forma de identificar que os leucócitos têm origem renal é a existência de cilindros onde os leucócitos estejam inclusos (cilindros leucocitários). Os cilindros leucocitários podem ser encontrados nas glomerulonefrites, juntamente com outros cilindros. Contudo, quando somente os cilindros leucocitários estiverem presentes, na ausência de outros cilindros, podem sugerir o diagnóstico de pielonefrite. Piúria associada com cilindros leucocitários ou céreos, com proteinúria discreta ou ausente, sugerem doença tubular ou intersticial ou, ainda, obstrução urinária. Leucócitos e cilindros leucocitários também são vistos na glomerulonefrite aguda pós-infecciosa, mas nesta também estão presentes outros sinais de doença glomerular, como hematúria dismórfica, cilindros hemáticos e proteinúria. Piúria isolada sugere a contaminação com secreções vaginais (juntamente com células epiteliais vaginais), infecções urinárias, doença tubulointersticial e tuberculose do aparelho urinário.1 O achado de bacteriúria em urina coletada e processada adequadamente permite o diagnóstico de infecção urinária de imediato, quer seja assintomática (bacteriúria assintomática) ou associada a sintomas e sinais característicos (bacteriúria sintomática). O diagnóstico de infecção urinária é facilitado com a análise do aspecto e do odor da urina, e resultados das fitas reagentes. d)A presença de gotículas de gordura dispersas na urina ou no interior das células, como já foi referido, é característica de nefropatias que se acompanham de proteinúria importante (síndrome nefrótica). e)A associação de hematúria com cilindros hemáticos, hemácias dismórficas, proteinúria maciça ou lipidúria sugere doença glomerular ou vasculite. Hemácias e piócitos, com tipos variados de cilindros, sugerem doença glomerular, vasculite, nefrite intersticial, obstrução, infarto renal. Como já foi mencionado, a eosinofilúria pode ser encontrada na nefrite intersticial aguda. A ausência de eosinófilos na urina não afasta este diagnóstico. Hematúria isolada sugere litíase urinária, nefropa-

Fig. 16.4 Aspecto das hemácias na urina. Em A observam-se hemácias isomórficas, de origem não-glomerular. Em B estão demonstradas hemácias dismórficas, de origem glomerular. Em C observa-se um esquema com a morfologia provável de hemácias de origem não-glomerular (grupo 1) e glomerular (grupos 2 e 3). Obtido de Barthe, P., et al. Annales de Pédiatrie, v. 3, n. 3, 1986.

capítulo 16281 tia por IgA, doença da membrana basal fina, nefrite hereditária, doença renal policística, tumores e doença prostática.1 f)Parcial de urina com poucas alterações (poucas células, ausência ou pequena quantidade de cilindros e proteinúria): insuficiência renal aguda do tipo pré-renal, alguns casos de necrose tubular aguda, obstrução do trato urinário, hipercalcemia, rim do mieloma (teste do ácido sulfossalicílico fortemente positivo), nefroesclerose benigna, doenças tubulares.1

Pontos-chave:

•É possível realizar a contagem de leucócitos e hemácias na Câmara de Neubauer, em amostra de urina centrifugada ou não

•A presença de hemácias isomórficas na urina sugere que as mesmas não se originam nos glomérulos. A origem glomerular das hemácias é evidenciada pelo dismorfismo eritrocitário

Avaliação da Função Glomerular

A uréia e a creatinina são substâncias basicamente excretadas pelo rim através de filtração glomerular e, assim sendo, sua concentração plasmática depende da filtração glomerular. A função de filtração glomerular é avaliada através da concentração plasmática e capacidade de depuração renal (clearance) dessas substâncias.

A determinação da excreção de proteína na urina é também um importante método de avaliação da função glomerular. Sendo uma das funções do glomérulo a de fornecer um ultrafiltrado do plasma praticamente sem proteína, um excesso de proteína na urina significa uma disfunção glomerular. Como a avaliação da excreção de proteína pelo rim já foi abordada, vamos nos restringir aos métodos de avaliação da depuração renal.

Entre as funções mais significativas dos rins, está a de retirar do sangue algumas substâncias, através da filtração glomerular. A taxa de filtração glomerular (TFG) corresponde à somatória das taxas de filtração de cada nefro. Então, a TFG fornece uma estimativa do número de nefros funcionantes, o que é de fundamental importância quando se avalia a repercussão de uma doença sobre a função renal. Por exemplo, TFG reduzida demonstra comprometimento da função renal, enquanto TFG aumentando progressivamente demonstra melhora funcional.18

Esta função renal de limpar, depurar, é conhecida como clearance.* Considere uma substância que seja livremente filtrada pelos glomérulos, que não se ligue às proteínas plasmáticas e que não seja secretada ou reabsorvida pelos túbulos renais. O clearance desta substância é igual à filtração glomerular, ou seja, é a quantidade removida do plasma dividida pela concentração plasmática média num determinado período de tempo. O clearance é interpretado como o volume de plasma que pode ser depurado (limpo) de certa substância na unidade de tempo.12 CREATININA PLASMÁTICA E CLEARANCE DA

CREATININA ENDÓGENA. A creatinina é um produto do metabolismo da creatina e fosfocreatina musculares. A sua produção e liberação pelo músculo são constantes e dependem pouco da atividade física, da ingesta e do catabolismo protéico usuais. Normalmente, os níveis séricos de creatinina variam no homem de 0,8 a 1,3 mg/100 ml e na mulher de 0,6 a 1,0 mg/100 ml. Há pouca variação durante o dia e de um dia para o outro.12

Algumas circunstâncias podem elevar agudamente os níveis de creatinina no sangue, como, por exemplo, a ingesta de grande quantidade de carne numa refeição, ou a destruição muscular extensa, como na rabdomiólise. Além disso, certos medicamentos podem aumentar o nível plasmático de creatinina, como: trimetoprim, cimetidina, probenecid, amiloride, espironolactona, triamtereno, que são cátions que competem com a creatinina e inibem sua secreção tubular.19 Outras substâncias, por serem cromógenas, elevam em até 20% os níveis de creatinina por interferência em alguns testes de dosagem que se baseiam em colorimetria. São exemplos disso: glicose, frutose, piruvato, acetoacetato (na cetoacidose diabética), ácido úrico, ácido ascórbico, cefalosporinas, fluocitosina.3,12,19

Após sua liberação pelo músculo, a creatinina é excretada exclusivamente pelo rim. Como esta substância é livremente filtrada (não se liga a proteínas), não é reabsorvida pelos túbulos renais e apenas uma pequena fração é secretada (15%); a quantidade filtrada será praticamente igual à quantidade excretada. O clearance de creatinina reflete portanto, com bastante aproximação, a filtração glomerular. Observe a fórmula utilizada para o cálculo do clearance de creatinina:

Onde:

CrUr: creatinina urinária (mg/100 ml)

CrPl: creatinina plasmática ou sérica (mg/100 ml) V: volume urinário por minuto (ml/min)

No entanto, com o desenvolvimento da insuficiência renal e a conseqüente elevação da concentração plasmática de creatinina, a fração secretada aumenta muito. Isto acarreta, na avaliação do clearance de creatinina, um resultado mais elevado do que o da filtração glomerular renal.

Por exemplo, num paciente urêmico, o clearance de creati-nina pode ser de 20 ml/min e a filtração glomerular efeti-

*Palavra de origem inglesa, derivada do verbo to clear, significando o ato de limpar, livrar.

282Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal va de 15 ml/min. Na verdade, esta discrepância não é importante do ponto de vista prático.

Qualquer redução na filtração glomerular reduz a excreção de creatinina. Como a liberação da creatinina pelo músculo é constante, quando há queda da TFG ocorre um acúmulo desta substância e elevação de sua concentração sérica. O acúmulo de creatinina é progressivo, até que a quantidade diária produzida seja igual à quantidade excretada (filtrada) (Fig. 16.5).

A quantidade de creatinina excretada também varia em função da massa muscular, isto é, quanto maior a massa muscular, maior a excreção. No homem, a excreção de creatinina é de 20-26 mg/kg/dia, e na mulher, 14-2 mg/kg/ dia.20 No envelhecimento natural do ser humano, nas do- enças renais crônicas e em pacientes que sofreram amputação ou paralisia de membros, a massa muscular também diminui, e a relação entre a concentração plasmática de creatinina e o clearance de creatinina se altera.3,21 O clearance de creatinina então diminui, sem que haja um aumento proporcional de creatinina plasmática (Quadro 16.2).

Do ponto de vista prático, uma redução de 50% na filtração glomerular dobra a concentração sérica de creatinina (Fig. 16.6). Um pequeno aumento de creatinina acima do normal significa uma grande alteração percentual da função glomerular. Porém, quando a creatinina já estiver moderadamente elevada, um aumento comparável representa uma alteração percentual muito menor da função renal. Por exemplo, quando a creatinina sérica aumenta de 1 para 2 mg/100 ml, isto equivale a uma diminuição de 50% da função glomerular. No entanto, um aumento de 7 para 8 mg/100 ml implica uma perda de somente 2-3% da função glomerular (v. Fig. 16.6). Em indivíduos idosos, a elevação da creatinina plasmática de 0,6 mg/100 ml para 1,2 mg/100 ml significa uma redução do clearance de creatinina de 50%, mesmo que o nível sérico esteja dentro da faixa considerada normal.

Num indivíduo jovem e sadio, níveis normais de creatinina indicam TFG normal, mas num idoso podem significar uma redução de 50% na TFG, devido a uma redução da massa muscular.12

Apesar de o clearance de creatinina ser um exame relativamente fácil de ser realizado, algumas desvantagens existem, razão pela qual a concentração sérica da creatinina é mais utilizada rotineiramente para se avaliar a função glomerular.

Fig. 16.5 Alterações na creatinina sérica quando o ritmo de filtração glomerular (RFG) é abruptamente reduzido. Observem que entre os dias 0 e 1 toda a creatinina produzida é excretada. Uma redução de 50% no RFG no dia 1 reduz abruptamente a quantidade de creatinina filtrada e excretada. Como a produção diária de creatinina é constante (flecha), haverá um aumento na concentração de creatinina. Com o aumento da creatinina sérica, a quantidade filtrada e excretada também aumenta. Quando a quantidade de creatinina excretada igualar-se à creatinina produzida, um novo estado de equilíbrio é alcançado. (Adaptado de Kassirer, J.P.20 )

Fig. 16.6 Relação entre a creatinina sérica, uréia nitrogenada plasmática e RFG. Observem que para cada redução de 50% no RFG a concentração sérica de creatinina é o dobro. Isto é, um aumento na creatinina sérica de 1,0 para 2,0 mg/100 ml implica uma redução de 50% da função renal. Observem, no entanto, que se o aumento na creatinina sérica for de 7,0 para 8,0 mg/100 ml, isto indicará uma redução na função de apenas 1 a 3%. (Adaptado de Kassirer, J.P.20)

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