Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal - 03

Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal - 03

(Parte 1 de 4)

capítulo 16283

Entre as desvantagens do clearance de creatinina está o fato de que alguns métodos de determinação da creatinina sérica são inespecíficos, pois, além da creatinina, detectam outros cromógenos. Em razão disto, os valores séricos podem ser 10-40% mais elevados do que os obtidos por métodos mais específicos. Além disso, pode haver erro na determinação do clearance de creatinina em função de coleta inadequada da urina (p.ex., esvaziamento incompleto da bexiga). Existe uma margem de erro de 10% na determinação da creatinina, mesmo nos melhores laboratórios.

Técnica para Determinação do Clearance de Creatinina. É necessária a coleta de urina durante um período aproximado de 24 horas. Ao se iniciar este período, é necessário esvaziar completamente a bexiga pela manhã, desprezando esta micção e anotando a hora. A partir daí, toda a urina é coletada em frascos apropriados (inclusive a da madrugada, se se levantar para urinar), incluindo a primeira miccção da manhã, novamente marcando a hora, completando assim o período máximo de 24 horas. A urina é então enviada ao laboratório, com os horários anotados.

A seguir, observam-se as etapas para o cálculo do clearance de creatinina. Exemplo: Calcular o clearance de creatinina de uma paciente de 60 kg, 1,60 m de altura, quando o volume urinário das 24 horas é de 1.440 ml e as concentrações da creatinina urinária e plasmática são 70 mg/100 ml e 7,0 mg/100 ml, respectivamente.

1.ª) Determinar a superfície corporal do paciente (com tabelas ou fórmulas apropriadas) e o fluxo urinário/minuto:

•Fluxo urinário / minuto: 2.ª) Aplicar a fórmula de clearance:

3.ª) Corrigir o clearance obtido para a superfície corporal do paciente em questão. (O clearance obtido se refere a uma superfície corporal de 1,73 m2. Como o clearance (Cl) varia com a superfície corporal (SC), é necessário corrigilo para a SC da paciente, que é de apenas 1,62 m2.) O clearance de creatinina corrigido será:

Tradicionalmente, a correção da TFG tem sido feita linearmente de acordo com a superfície corporal. Porém, nos últimos anos, alguns autores têm chamado a atenção para o fato de que a TFG seria determinada fundamentalmente pela taxa de metabolismo basal. Indivíduos de diferentes superfícies corporais são diferentes entre si também com relação à sua taxa metabólica basal, TFG, fluxo sanguíneo renal e excreção de produtos nitrogenados. Assim, como os organismos não são isométricos entre si, mesmo quando apresentam padrões corporais similares, deveriam ser utilizadas as escalas alométricas (não-isométricas), que caracterizariam melhor a relação entre TFG e taxa metabólica.2-24

Uma outra fórmula pode ser utilizada à beira do leito para uma estimativa rápida da TFG, sem a necessidade da coleta de urina de 24 horas (fórmula de Cockcroft-Gault) e levando em consideração a idade, sexo e peso corporal.3 Cabe ressaltar, porém, que esta fórmula não substitui a realização do clearance de creatinina padrão, mas facilita algumas condutas mais imediatas, como o cálculo da correção de doses de medicamentos na insuficiência renal. Em mulheres, pelo fato de a massa muscular ser proporcionalmente menor que nos homens, o resultado desta fórmula deve ser multiplicado por 0,85.18

Quadro 16.2 Relação entre idade, creatinina e clearance de creatinina*

Excreção

CreatininaClearance demédia de

Idade Média de N.º de plasmática creatinina creatinina (variação idade pacientes média médio (mg/kg/24 h) em anos)(anos)estudados(mg/100 ml )(ml/min)e D.P.

*Adaptado de Cockcroft D.W. e Gault M.H.

284Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

Já que a secreção tubular de creatinina interfere nos resultados do clearance de creatinina, superestimando a função renal, é possível obter um clearance mais exato bloqueando a secreção tubular de creatinina. Este bloqueio pode ser realizado, por exemplo, com a cimetidina, que é antagonista do receptor de histamina H2. A cimetidina é um cátion orgânico que, por competição, diminui a secreção tubular de creatinina.12

Outro fato a ser considerado é a influência que o processo normal de envelhecimento poderia ter sobre a função renal, mesmo que a massa muscular se mantenha inalterada. Utilizando a correlação entre idade e clearance de creatinina, alguns autores demonstraram que a taxa de declínio fisiológico da função renal seria em torno de 0,75 ml/minuto por ano. Porém, nem todos os pacientes idosos apresentam redução da TFG.25 Num paciente idoso, também deve ser levada em conta a presença de co-morbidades, como a insuficiência cardíaca, que pode agravar a função renal.18,3,34 URÉIA PLASMÁTICA E CLEARANCE DA URÉIA. A uréia é o produto final do metabolismo nitrogenado e a sua concentração plasmática depende de muitos fatores que afetam o metabolismo do nitrogênio: ingesta calórica e protéica, catabolismo protéico aumentado, relacionado a trauma, infecção e febre, uso de corticosteróides, absorção de sangue do trato gastrintestinal, depleção do espaço extracelular e ingestão de quantidades excessivas de proteínas. Desta forma, ao contrário da creatinina, a concentração plasmática de uréia pode variar muito, sem que haja alteração do clearance de uréia.

Aproximadamente metade da uréia filtrada é reabsorvida no túbulo proximal, independentemente da presença ou ausência do hormônio antidiurético (HAD) e do fluxo urinário. No entanto, nos segmentos distais do nefro, a reabsorção de uréia acompanha a reabsorção de água. Quando o fluxo urinário é baixo, a reabsorção de água nos segmentos distais do nefro aumenta a concentração intratubular de uréia, o que favorece sua reabsorção. A reabsorção de uréia também é favorecida pela presença de HAD nestes segmentos. É devido a este fato que verificamos um aumento desproporcional de uréia em relação à creatinina plasmática num paciente com depleção do volume extracelular, com débito urinário reduzido. Quando o fluxo urinário é alto, o segmento distal do nefro torna-se relativamente impermeável à uréia, o que aumenta a sua excreção (Fig. 16.7).

Portanto, para uma determinação precisa do clearance de uréia, deve-se estabelecer inicialmente um fluxo urinário alto (pelo menos 2 ml/min). Como há uma variação diária da uréia plasmática, o teste deverá ser realizado por um curto período, minimizando os erros. Os erros causados por uma coleta de urina imprecisa e um esvaziamento incompleto da bexiga são maiores quando o tempo de coleta é menor, como no clearance de creatinina. Estes problemas, aliados à reabsorção proximal de uréia (50%) e à ne- cessidade de se manter um alto fluxo urinário, durante o teste, fazem do clearance da uréia um teste menos preciso, subestimando a função renal.

Cabe ressaltar que na maior parte da literatura nefrológica em língua inglesa utiliza-se o nitrogênio uréico do sangue (BUN) em vez da uréia. Para utilizar apropriadamente os dados, é necessário realizar a conversão numérica abaixo:

URÉIA. Como o clearance de creatinina superestima e o de uréia subestima a filtração glomerular (os desvios para mais e para menos seriam de magnitude comparável), alguns investigadores sugerem que a média dos dois clearances seria uma estimativa razoável da filtração glomerular, pelo menos em pacientes com creatinina plasmática acima de 4 mg/100 ml.18,26,31

CISTATINA C PLASMÁTICA. Como existem variações na produção e secreção de creatinina, têm sido estudadas outras substâncias endógenas que pudessem fornecer uma avaliação mais precisa da TFG. Uma substância que apresenta esse potencial é a cistatina C plasmática, que é uma proteína de baixo peso molecular, produzida numa taxa constante pelas células nucleadas e que não sofre modificações com a dieta ou presença de inflamações. Além disso, a concentração plasmática de cistatina C independe de sexo, idade ou massa muscular. Aparentemente os níveis plasmáticos de cistatina C se correlacionam melhor com a TFG do que a creatinina. Estudos recentes, utilizando o 125iodo-iotalamato para medir a TFG, demonstram que os níveis plasmáticos de cistatina C começam a

Fig. 16.7 Influência do fluxo urinário sobre a excreção de uréia.

capítulo 16285 se elevar com TFGs mais altas, enquanto os de creatinina se elevam a partir de TFGs mais baixas (8 ml/min/1,73 m2 e 75 ml/min/1,73 m2, respectivamente). Isto permitiria detectar pequenas modificações da função renal mais precocemente do que com a tradicional dosagem dos níveis de creatinina.12,18,32 Em indivíduos idosos com creatinina aparentemente normal, a cistatina C também parece ser um melhor marcador de disfunção renal.3

INULINA. Por muito tempo a inulina foi considerada como o marcador exógeno padrão para a determinação da TFG. O alto custo e a dificuldade técnica tornaram a inulina um marcador pouco utilizado na rotina.

A inulina é um polímero da frutose, de baixo peso molecular (5.200 daltons), encontrado em alguns vegetais. É uma substância que reúne as características de um marcador ideal da TFG, pois não se liga às proteínas, distribuise no espaço extracelular, é filtrada pelo glomérulo e não é reabsorvida ou secretada pelos túbulos renais. Além de cateterizar a bexiga, é necessário administrar uma quantidade de água por via oral antes e durante o teste, e, a seguir, iniciar a infusão constante de inulina. Amostras seriadas de sangue e urina são colhidas.12 RADIOISÓTOPOS E MEIOS DE CONTRASTE. A

TFG pode ser medida com segurança e precisão também após a injeção endovenosa de um marcador radioisotópico. A quantidade de radiação recebida pelos pacientes durante este tipo de avaliação da TFG é inferior à recebida na maior parte dos procedimentos radiológicos comuns. Porém, são métodos mais caros e de acesso limitado. Os marcadores que podem ser utilizados são: o 51Cr-EDTA (ácido etileno-diamino-tetraacético marcado com 51cromo), o I-iotalamato e o 99Tc-DTPA (ácido dietileno-triaminopentaacético ligado ao tecnécio marcado). Após a injeção endovenosa, amostras de sangue venoso são colhidas para medir o clearance.12

O 51Cr-EDTA tem moléculas de baixo peso molecular e pequena ligação com proteínas, sendo filtradas livremente pelos glomérulos. Estudos em seres humanos demonstraram que o clearance do 51Cr-EDTA é cerca de 10% mais baixo que o da inulina, quando ambos são medidos simultaneamente.12

O I-iotalamato é um composto utilizado como radiocontraste. Também tem baixo peso molecular e clearance semelhante ao da inulina. O clearance de I-iotalamato é considerado uma maneira segura de avaliar a TFG.12

Além da valiação da TFG, a cintilografia com o 99Tc-

DTPA fornece informações sobre fluxo sanguíneo renal, captação renal e excreção. Em casos de suspeita de obstrução, é possível complementar o exame com a administração intravenosa de um diurético de alça, acompanhando a curva de eliminação do radioisótopo. Na suspeita de estenose de artéria renal, a complementação é feita com a administração de captopril. Já o 99Tc-DMSA (ácido dimercapto-succínico) é utilizado para avaliar a superfície dos rins e detectar cicatrizes renais corticais.

Mais recentemente, tem sido utilizado o ioexol para a medida da TFG, evitando o uso de radioisótopos. O ioexol é um meio de contraste de baixa osmolalidade e propriedades não-iônicas, portanto, de baixa toxicidade, mas que não pode ser utilizado em pacientes alérgicos ao iodo. Aparentemente, é um bom método para a medida de TFGs reduzidas, permitindo a determinação da função renal residual de pacientes em diálise.12

Para a avaliação do clearance pelos métodos do ioexol e

I-iotalamato é necessária a cromatografia líquida de alta eficiência, que é de alto custo.

Ponto-chave:

•Os métodos mais comumente utilizados no dia-a-dia para avaliação da função glomerular são: creatinina e uréia plasmáticas e clearance de creatinina e uréia

Avaliação da Função Tubular

Considerando as múltiplas funções dos túbulos renais, é difícil de se conseguir um único teste capaz de avaliar a função tubular, especialmente se considerarmos que as funções dos segmentos proximais do nefro diferem das funções dos segmentos distais. Os testes que avaliam predominantemente a função tubular são: densidade e osmolalidade urinárias (já mencionados em urinálise), testes de concentração e diluição da urina, teste de acidificação urinária, excreção urinária de eletrólitos e secreção de algumas substâncias, como veremos a seguir.

CONCENTRAÇÃO URINÁRIA. Os detalhes do mecanismo renal de concentração e diluição da urina já foram expostos nos Caps. 6 e 9. Na prática, a concentração máxima de urina é obtida após um período determinado de restrição líquida. Em indivíduos normais, são necessárias pelo menos 12 horas de restrição líquida para que se alcance 90% ou mais da concentração urinária máxima. Uma pessoa adulta pode concentrar sua urina até quatro vezes a osmolalidade do plasma (em torno de 1.200-1.400 mOsm/kg/H2O). A tonicidade urinária é habitualmente avaliada por dois métodos: o primeiro é a determinação da osmolalidade pela verificação do ponto de congelamento da urina com o osmômetro, que infelizmente não está disponível em todos os laboratórios. O segundo é a determinação da densidade urinária, que, pela simplicidade de sua determinação (com um urodensímetro ou tiras reativas), é o teste mais comumente usado na prática.

Tanto a densidade como a osmolalidade urinária dependem da quantidade de água excretada com os solutos na urina. A densidade urinária representa apenas um resultado aproximado em relação à osmolalidade (Fig. 16.1) e depende do número e da natureza das partículas em solução. Partículas maiores e mais densas, como a glicose e a

286Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal proteína, e alguns contrastes radiológicos aumentam a densidade urinária. Um aumento de 10 g de proteínas por litro de urina aumenta a densidade em 0,003; 0,01 g/dl de glicose aumenta a densidade em 0,004.35

A osmolalidade urinária é uma determinação mais precisa da capacidade de concentração urinária e reflete apenas o número de partículas ou íons osmoticamente ativos e capazes de dissociação iônica por unidade de solvente. Não é necessário fazer correções da osmolalidade pela presença de glicosúria ou proteinúria. Valores de densidade na primeira urina da manhã iguais ou superiores a 1,023 demonstram que o mecanismo de concentração é apropriado. Valores abaixo de 1,023 exigem melhor avaliação, com restrição de líquido e eventualmente administração de um análogo do HAD, como a desmopressina.35

DILUIÇÃO DA URINA. A capacidade de diluir a urina e eliminar grandes quantidades de água também é uma prova de função renal. Após a administração de 1.0-1.500 ml de água durante aproximadamente 30 minutos, indivíduos normais são capazes de excretar mais da metade deste volume em três horas, e a densidade urinária de pelo menos uma das amostras cai para 1,003 ou menos (correspondendo a 80 mOsm/kg ou menos).

A capacidade de concentração da urina pode estar alterada na fase inicial de uma nefropatia, muito antes de a concentração plasmática de creatinina ou uréia indicar qualquer disfunção. Portanto, é um teste sensível. No entanto, alguns fatores fisiológicos são capazes de alterar esta capacidade de concentração (v. Caps. 6 e 9), como a excreção de soluto, fluxo sanguíneo medular, ingesta protéica etc. A alteração da concentração urinária pode ser detectada em várias nefropatias, o que reflete a inespecificidade do método.

A avaliação da capacidade de diluição tem menor aplicação clínica, pois está alterada em diversas enfermidades não-renais, como hepatopatias, insuficiência cardíaca ou adrenal etc., e devido ao risco de intoxicação aquosa nos nefropatas.

PROVA DE ACIDIFICAÇÃO URINÁRIA. Os mecanismos de acidificação da urina já foram abordados com detalhes nos Cap. 5 e 1. Em condições normais, a ingesta diária resulta numa produção de ácido em torno de 50 mEq/dia (íon H ). Tanto as células como o líquido extracelular dispõem de sistemas-tampões capazes de minimizar as variações no pH sanguíneo. Um dos principais sistemas-tampão no plasma é o sistema ácido carbônico-bi-

carbonato. Quando o HCO3 se combina com o H livre, há a formação de CO2, que, por ser volátil, é rapidamente eliminado da circulação pelos pulmões:

Portanto, caso se adicione H ao organismo, esta reação se desvia para a direita, havendo redução do bicarbonato plasmático (consumido no tamponamento do H ) e au- mento na produção de CO2, que é eliminado pelos pul- mões. Mas mesmo com esta participação rápida do pulmão, ainda resta um excesso de H na circulação e um bicarbonato plasmático reduzido. Caberá ao rim eliminar o excesso de hidrogênio e restaurar o bicarbonato plasmático. Normalmente, o rim restaura o bicarbonato plasmático, resgatando, no túbulo proximal, quase todo o bicarbonato filtrado. Este resgate se faz de forma indireta. O

HCO3 . O bicarbonato assim formado retorna à circulação. Este H que se combinou com o bicarbonato chega à luz tubular através de um processo de troca com o Na (Fig. 16.8). No nefro distal, o H é secretado e tamponado na luz tubular por tampões filtrados, como o fosfato (HPO4 ), ou tamponado pela amônia (NH3), formando o amônio

(NH4 ). Cada H excretado desta forma origina HCO3 em quantidades eqüimolares (Fig. 16.8). Há aqui, portanto, formação de novo bicarbonato, o qual, na circulação, irá restaurar o bicarbonato plasmático reduzido. Pode-se calcular esta quantidade de H excretado com os tampões, tipo fosfato. Basta titular-se a urina final, desde o seu pH ácido até o pH do sangue, ou seja, 7,4. A quantidade de substância alcalina necessária para chegar ao pH 7,4 é igual à quantidade de H excretada, e a isto costuma-se denominar acidez titulável. Quando o bicarbonato plasmático é reduzido, menos

(Parte 1 de 4)

Comentários