Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto

Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto

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Capítulo

17 Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto

Na primavera de 1896, John Macintyre realizou a primeira imagem de um cálculo renal com um exame novo na medicina chamado de radiografia. Entretanto, foi de aproximadamente 12 minutos para a exposição do paciente aos raios X naquele dia em Glasgow, e o resultado, com subseqüente cirurgia de remoção do cálculo, foi somente o começo de um século que trouxe avanços enormes no campo da nefrourologia e da radiologia.

Howard Pollack dividiu o último século em três fases: 1. pré-urográfica — antes do uso de contrastes radiopacos iodados; 2. urográfica – do uso de iodeto de sódio até os modernos meios de contraste de baixa osmolaridade, nãoiônicos e solúveis em água; 3. pós-urográfica — da urografia intravenosa até as técnicas de imagem seccionais: ultrasonografia (ecografia), tomografia computadorizada, imagem por ressonância magnética e medicina nuclear.

De acordo com esta classificação, o conhecimento médico progrediu mais nos últimos 50 anos do que nos 2000 anos precedentes. Isto foi devido a uma grande aceleração da pesquisa em todas as áreas, a qual tem levado à chamada era científica da medicina. Todos os ramos da medicina progrediram imensamente; entretanto, nenhuma área da medicina aplicada diretamente ao paciente destacou-se tanto quanto o diagnóstico por imagem.

Uma sucessão de desenvolvimentos, incluindo angiografia e medicina nuclear nos anos 50 e 60, ultra-sonografia (US) e tomografia computadorizada (TC) nos anos 70 e ressonância magnética (RM) e radiologia intervencionista nos anos 80, marcaram esta área da medicina.

A descoberta da tomografia computadorizada, no começo dos anos 70, é tida como a mais revolucionária, porque estabeleceu uma ligação entre a radiologia convencional e o computador, chegando assim à US, à RM e à tomografia por emissão de pósitrons (PET).

Atualmente todos os estudos e pesquisas atuam no sentido da caracterização da doença, que depende do princípio de maximizar a diferença entre os sinais, densidades, imagens ou realces obtidos de tecidos doentes e sadios.

Neste capítulo poder-se-ão, de maneira didática, correlacionar os diversos métodos de diagnóstico por imagem que auxiliam no diagnóstico das doenças renais. A seguir exemplificamos os exames por imagem de escolha nas doenças renais:

Insuficiência renal (de causa desconhecida)Ultra-sonografia (US) HematúriaUS RX simples, urografia excretora

Síndrome nefrótica/ US proteinúria HipertensãoUS Doppler Infarto renal Tomografia computadorizada (TC)

HidronefroseUrografia (se função (diagnosticada por US)renal preservada), cintilografia com tecnécio 9

Cisto renal (detectadoTC com contraste em por US)cistos complexos Massa renalTC ou imagem por ressonância magnética

CálculoUrografia e TC sem contraste (atual padrão-ouro)

Sérgio Augusto de Munhoz Pitaki I. INTRODUÇÃO AOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA DOENÇA RENAL capítulo 17295

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Radiografia simples do abdome Urografia

Fisiologia do contraste

Nefrotomografia Pielografia ascendente Pielografia anterógrada Tomografia computadorizada (TC) Angiografia Ressonância magnética Ultra-sonografia ANATOMIA RADIOLÓGICA RADIOLOGIA DA LITÍASE URINÁRIA

Radiografia simples e tomografia linear Urografia excretora Ultra-som Tomografia computadorizada (TC) Ressonância magnética (RM) INFECÇÃO URINÁRIA PIELONEFRITE AGUDA

Urografia excretora Tomografia computadorizada Ultra-sonografia Ressonância magnética PIELONEFRITE ENFISEMATOSA

Radiografia simples de abdome Urografia excretora Tomografia computadorizada Ultra-sonografia Ressonância magnética Angiografia HIPERTENSÃO ARTERIAL RENOVASCULAR

Métodos de investigação

Urografia excretora Arteriografia convencional ou digital Tomografia computadorizada Ressonância magnética Renina Angioplastia de artéria renal INSUFICIÊNCIA RENAL TROMBOSE DE VEIA RENAL TRANSPLANTE RENAL BIBLIOGRAFIA SELECIONADA ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET

Carlos Jader Feldman, Mariangela M. Cosner e Flávio M. Barbosa I. RADIOLOGIA DO APARELHO URINÁRIO NO ADULTO

A evolução dos métodos de imagem tem sido constante, tanto no que se refere aos já existentes, como às novas técnicas em tomografia e ressonância.

Também no terreno terapêutico o uso dos stents mudou a história evolutiva da estenose osteal da artéria renal.

Por tais aspectos, este capítulo procura trazer os elementos desta transformação da radiologia no campo do aparelho urinário.

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Consiste a urografia excretora na opacificação do parênquima renal, sistema pielocalicial, ureteres e bexiga, por injeção, usualmente endovenosa, de contraste iodado.

O paciente deve receber, do médico que solicitou o exame ou do radiologista, informações sobre o tipo de investigação que se vai realizar, duração e finalidade desta. É ponto pacífico que a maioria das reações vagais durante o procedimento pode ser eliminada por um bom preparo psicológico, diminuindo as ansiedades do paciente. A tranqüilidade do radiologista, do pessoal auxiliar e as condições da sala de raios X também representam fator importante durante o exame.

Serão dadas instruções relativas à alimentação e à restrição líquida num período de 12 a 16 h antes do exame. Na insuficiência renal, mieloma múltiplo e nas emergências, não é feita restrição de líquidos.

À radiografia simples, segue-se a injeção de contraste no menor tempo possível, para o que se usam agulhas calibrosas. Obtém-se filme de 1 min após a injeção, no qual se pode verificar a densidade do efeito nefrográfico e os contornos renais.

Na seqüência, um filme de 5 min é realizado para se observar a excreção bilateral do contraste, avaliando-se o grau de opacificação das cavidades coletoras — é a chamada radiografia funcional (Fig. 17.I.2).

Uma vez começada a eliminação renal do contraste, a compressão abdominal é realizada ao nível das cristas ilíacas, com a finalidade de distender as cavidades pielocaliciais. São obtidos filmes focados dos rins em número variável segundo o caso em exame. Também o tempo da compressão dependerá da patologia estudada — em pacientes suspeitos de tuberculose renal, poderá prolongar-se por até 45 min para que se opacifiquem eventuais cavidades

Radiografia Simples do Abdome

A radiografia simples do abdome é o ponto de partida da maioria dos estudos do aparelho urinário (Fig. 17.I.1). Cabe ressaltar que na insuficiência renal, no diagnóstico de massas renais, em alguns casos de cólicas nefréticas, a ultra-sonografia pode ser o primeiro exame de imagem a ser realizado antes do estudo contrastado (urografia excretória).

No exame simples em que há limpeza intestinal, os rins, a bexiga e os músculos psoas são visibilizados graças à camada de tecido adiposo que os circunda. Torna-se difícil ou impossível a visualização dessas estruturas na presença de pouco tecido adiposo, nas infiltrações deste e em pacientes com gases intestinais e resíduos fecais. A radiografia simples muitas vezes permite avaliar a forma, a situação e as dimensões renais, avaliar cálculos calcários, calcificações renais e extra-renais.

Também são analisadas outras estruturas abdominais e ósseas na radiografia simples. O exame simples do aparelho urinário pode constituir-se em exame independente, no acompanhamento da migração de cálculos do aparelho urinário radiopacos e na avaliação dos resultados da litotripsia.

Urografia

Dos procedimentos médicos não-invasivos, a urografia excretora é o mais importante nos adultos, enquanto a uretrocistografia miccional o é na criança (v. Cap. 19).

Fig. 17.I.1 A, Radiografia simples do abdome. Os contornos dos rins e dos músculos psoas estão satisfatoriamente identificados. B, Demonstração esquemática dos rins e de suas relações anatômicas.

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parenquimatosas. Alguns pacientes não suportam o desconforto da compressão abdominal; entretanto, é um procedimento que permite demonstrar, com precisão, a anatomia do sistema pielocalicial. Não será realizada nas emergências, na gravidez e na minoria dos tumores abdominais.

Os ureteres são estudados por filmes obtidos rapidamente após a descompressão abdominal (Fig. 17.I.3).

O exame completa-se com radiografias, em várias incidências, da bexiga urinária.

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