Metabolismo do Ácido Úrico

Metabolismo do Ácido Úrico

(Parte 3 de 5)

Nestes pacientes o que nos chama a atenção é a presença de quadro sugestivo de urolitíase subjacente a outras patologias que cursem com hiperuricemia e/ou hipersecreção urinária de ácido úrico.

Diagnóstico Laboratorial

1.Dosagem sérica de ácido úrico. 2.pH urinário. 3.Dosagem da concentração urinária de ácido úrico. 4.Análise bioquímica do cálculo eliminado e/ou retirado.

Diagnóstico por Imagem

1.Os cálculos puros de ácido úrico não são radiopacos, desta forma o exame radiológico simples poderá ser negativo. 2.Ultra-som e/ou tomografia de rins e vias urinárias poderão identificar a presença do cálculo. 3.A urografia excretora revelará uma lesão intraluminar radiotransparente, sendo imprescindível o diagnóstico diferencial com tumores e presença de coágulos.

Lin e colaboradores, em 1989, demonstraram a incidência de hiperuricemia em 84% dos pacientes transplantados em uso de ciclosporina comparada a 30% naqueles pacientes que tinham a sua imunossupressão feita com azatioprina e prednisona.29 A artrite gotosa tem sido relatada em 7 a 24% dos pacientes tratados com ciclosporina,29,30 sendo o diagnóstico inicial mais freqüentemente feito entre os meses 17 e 24 após o transplante renal.29

Além da ciclosporina, que pode promover hiperuricemia por uma diminuição do fluxo plasmático renal, outros fatores também poderão ser relacionados, como o uso de diuréticos e as situações de insuficiência renal decorrente de episódios de rejeição.29,30,31

Manejo Clínico e Farmacológico dos Estados de Hiperuricemia

Considerações Gerais

A hiperuricemia assintomática na grande maioria das vezes (80 a 90%) ocorrerá por um excesso no consumo de purinas, por uma secreção diminuída de uratos ou uma soma destes dois fatores. Um grupo menor de pessoas poderão apresentá-la devido a um aumento da sua produção endógena.

As causas etiológicas de hiperuricemia secundária deverão ser investigadas e tratadas individualmente (Quadro 14.2, Quadro 14.3). A coleta da urina de 24 horas, com dosagem de ácido úrico e da creatinina, em pessoas com função renal normal (recebendo uma dieta standard, com exclusão de álcool e drogas que alterem o metabolismo do ácido úrico) geralmente poderá estabelecer se estamos frente a uma superprodução de ácido úrico ( 800 mg/dia ou 12 mg/kg/dia) ou uma diminuição de seu clearance renal.Fig. 14.7 Nefrolitíase. Hidronefrose por uropatia obstrutiva.

Fig. 14.8 Nefrolitíase. Dilatação ureteral, pielocalicial e hidronefrose por uropatia obstrutiva.

248Metabolismo do Ácido Úrico

A relação entre o clearance de urato e creatinina na urina de 24 horas menor que 6% define um déficit de excreção. Pacientes que persistem com níveis urinários superiores a 670 mg/dia, mesmo após uma dieta baixa em purinas durante um período de cinco dias (Quadro 14.4), deverão ser considerados inicialmente como superprodutores.

Tratamento Farmacológico

Quando analisamos riscos e benefícios, o tratamento com drogas hipouricemiantes nestes pacientes, na maioria das vezes, não se fará necessário. Entretanto, três situações clínicas deverão merecer atenção especial, com conseqüente instituição de tratamento famacológico, são elas:

•Paciente em radioterapia ou quimioterapia deverá receber alopurinol na profilaxia da nefropatia aguda pelo ácido úrico.21

•Níveis séricos de ácido úrico persistentemente altos, 13 mg/dl no homem e 10 mg/dl na mulher.34

•Alopurinol deverá ser prescrito para paciente que apresente excreção urinária de ácido úrico maior que 1.0 mg/dia, quando o controle dietético não está sendo satisfatório.34 Deve-se objetivar uma excreção urinária de 800 mg/dia.

Considerações Gerais

Uma abordagem equivocada relativamente freqüente, nos portadores de gota, é o manejo simultâneo do quadro artrítico agudo e da hiperuricemia.34,56 Sabe-se que reduções súbitas nos níveis séricos de ácido úrico poderão precipitar episódios de artrite gotosa.34 Pelo exposto, o manejo do quadro de hiperuricemia deverá ser postergado até a resolução do quadro artrítico agudo.

Tratamento Farmacológico do Quadro Agudo

• Repouso

O paciente deverá ser mantido em repouso por pelo menos 24 horas após melhora dos sintomas agudos. Isto porque a deambulação precoce poderá precipitar a recorrência do quadro artrítico.56

•Antiinflamatórios não-hormonais (AINH)

Os AINH têm sido as drogas de escolha no manejo do quadro artrítico agudo. Dentre eles, tradicionalmente, prescreve-se a indometacina, embora outros antiinflamatórios tenham bons resultados. A dose preconizada é de 25 a 50 mg a cada 8 horas por 5 a 10 dias, período este em que os sintomas deverão estar resolvidos.10,1,34,56 Nos casos em que há risco do desenvolvimento de sangramento digestivo uma opção seria o uso dos inibidores da COX-2,56 nas doses recomendadas pela farmacopéia. É importante salientarmos, no entanto, que o risco do desenvolvimento de nefropatia pelos antiinflamatórios ditos tradicionais ou aqueles inibidores da COX-2 é similar.57

• Colchicina

A colchicina é uma droga que poderá ser empregada tanto nos períodos intercrise como no manejo do quadro agudo da gota. Esta droga é capaz de inibir a fagocitose de cristais de urato pelos neutrófilos, não interferindo no metabolismo dos uratos.34 Sua excreção se dará através da bile, secreções intestinais e urina.34 Sua administração deverá ser iniciada poucas horas após o início dos sintomas.56 O esquema posológico preconizado é de 0,5 a 0,6 mg via oral a cada hora até que sintomas gastrintestinais apareçam, como náuseas, vômitos ou dor abdominal.56 A dose total necessária geralmente variará entre 4 e 6 mg e não deverá jamais exceder 8 mg.56 O uso endovenoso poderá ser uma opção para que não tenhamos sintomas gastrintestinais, contudo dor local, extravasamento com dano tecidual e supressão de medula óssea são complicações possíveis. A dose endovenosa inicial será de 1 a 2 mg diluídos em 20 a 50 ml de solução salina administrados através de catéter intravascular.10,1,32,56 Duas doses adicionais de 2 mg poderão ser administradas em intervalos de seis horas.56 Não se deverá exceder um total de 4 mg, e a colchicina não deverá ser administrada pela via oral por pelo menos três semanas.56 Pacientes portadores de insuficiência renal ou hepática e indivíduos idosos deverão ter a dose reduzida em 50%. É importante salientar que o risco de toxicidade estará aumentado para aqueles pacientes que fazem uso simultaneamente de drogas inibidoras da enzima P-450 (eritromicina, cimetidina, tolbutamina).32 Frente à associação

Quadro 14.4 Conteúdo de purina nos alimentos

A.Alimentos com Pouca Purina: 1.Cereais refinados e seus produtos, flocos de milho, arroz branco, massa, araruta, sagu, farinha de milho, bolos, pães, fubá, tapioca. 2.Leite e seus derivados, ovos. 3.Açúcar, doces, gelatina. 4.Manteiga, margarina poliinsaturada, outras gorduras. 5.Tomate, vegetais de folhas verdes (algumas exceções). 6.Frutas, nozes, manteiga de amendoim. 7.Sopas ou cremes feitos com vegetais permitidos e sem carnes. 8.Água, suco de frutas, bebidas carbonatadas, chá, café.

B.Alimentos com Muita Purina: 1.Todos os tipos de carnes. 2.Extratos e molhos de carne. 3.Fermento e derivados, cerveja, outras bebidas alcoólicas. 4.Feijão, ervilha, lentilha, grão-de-bico, espinafre, aspargo, couve-flor, soja, cogumelos. 5.Cereais integrais (arroz, trigo, centeio, aveia). 6.Coco, castanha-do-pará, castanha de caju.

capítulo 14249 entre doença hepática e renal, a via de administração endovenosa deverá ser proscrita11

• Corticóides

Os corticóides estarão bem indicados para aqueles pacientes que apresentarem contra-indicação para o uso de AINH.56 Uma possibilidade para o seu uso seria através de injeções intra-articulares nos pacientes que apresentem comprometimento monoarticular, desde que o diagnóstico de artrite séptica já tenha sido afastado.34 A administração intra-articular poderá ser feita com o uso de triancinolona, 10 a 40 mg, na dependência do tamanho da articulação comprometida.56 Nos casos de gota com comprometimento poliarticular, a via endovenosa deverá ser priorizada, com a administração de metilprednisolona, 40 mg ao dia, com redução da dose e retirada dentro de sete dias.56 O uso oral de corticóides também poderá ser uma opção de tratamento; preconiza-se o uso de prednisona, 40 a 60 mg ao dia, com retirada da droga em sete dias.56

• Analgésico

Poderemos lançar mão dos opióides somente nos casos de dor intensa.

Tratamento Farmacológico do Período Intercrise

• Orientações dietéticas

As purinas contidas na dieta usualmente não contribuirão com mais que 1 mg/dl na concentração sérica de uratos.32 Mesmo com uma pequena contribuição aparente, a orientação dietética deverá sempre ser feita, especialmente para aqueles pacientes com alta ingesta de purinas (Quadro 14.4). A obesidade, o uso abusivo de álcool bem como períodos prolongados de jejum deverão ser desencorajados. Um débito urinário superior a 2 litros ao dia deverá ser estimulado através de uma ingesta hídrica adequada.

• Colchicina

A colchicina aparece como uma das melhores opções na profilaxia dos quadros agudos. A dose preconizada é de 0,5 a 0,6 mg duas vezes ao dia.10,1,32,56 Pacientes com disfunção hepática ou renal deverão receber uma única dose ao dia, reduzindo-se assim o risco do desenvolvimento de neuropatia periférica e miosite.56 A interrupção da droga poderá ser feita quando não mais ocorrerem crises agudas num período de 6 a 8 semanas.10,1,32 Além da prevenção dos quadros agudos, o uso da colchicina também estará indicado no momento em que iniciarmos a administração de drogas uricosúricas ou alopurinol, evitando-se quadros agudos precipitados por mudanças abruptas nos níveis séricos de ácido úrico.1

•Antiinflamatórios não-hormonais (AINH)

Doses diárias de indometacina ou seus equivalentes poderão ser utilizadas nos casos em que a colchicina isolada falha na prevenção de quadros agudos.32

•Evitar medicamentos hiperuricemiantes

Diuréticos de alça e tiazídicos inibem a secreção renal de ácido úrico e portanto devem ser evitados. O uso de baixas doses de aspirina ( 3 g/dia) também agrava a hiperuricemia.56

Redução dos Níveis Séricos de Ácido Úrico

• Agentes uricosúricos

Estas drogas diminuem o pool de uratos pelo bloqueio de sua reabsorção tubular. Seu emprego é ineficaz em pacientes com creatinina maior que 2 mg/dl.1 Sua principal indicação seria nos casos em que há um aumento na freqüência ou gravidade dos ataques agudos, desde que a excreção urinária diária de ácido úrico seja inferior a 800 mg.1 O probenecide pode ser usado na dose de 500 mg por dia, chegando até 1 a 2 gramas ao dia.32,56 A sulfinpirazona é utilizada em dose inicial de 50 a 100 mg duas vezes ao dia, com aumentos graduais até 200 a 400 mg duas vezes ao dia.32,56 Para minimizar o risco de precipitação de cristais de ácido úrico com conseqüente formação de cálculos, sempre que optarmos pelo uso destas drogas deveremos manter o pH urinário em torno de 6,0 (citrato de potássio, 30 a 80 mEq/dia) e um volume urinário superior a 2 litros ao dia.

• Alopurinol

Pacientes hiperuricêmicos, que apresentem uma excreção urinária diária de ácido úrico superior a 800 mg, se beneficiarão com o uso de alopurinol. Esta droga é uma inibidora da xantina-oxidase e prontamente diminui os níveis plasmáticos e urinários de ácido úrico. A dose inicial é de 100 mg ao dia por sete dias, com aumento da dose caso os níveis séricos de ácido úrico permaneçam elevados. Os melhores resultados serão obtidos com doses entre 200 a 300 mg de alopurinol ao dia.32,56

A nefropatia aguda pelo ácido úrico é uma entidade clínica que acontece como parte da síndrome de lise tumoral, com já foi descrito anteriormente. A sua prevenção parece ser a melhor conduta terapêutica. Pacientes que serão submetidos a radioterapia ou quimioterapia para tratamento de neoplasias, que possuem um alto turnover celular, deveriam receber profilaticamente alopurinol em doses elevadas (600 a 900 mg/dia).21,45 O débito urinário deverá ser mantido elevado, acima de 2,5 litros ao dia, que poderá ser conseguido através da administração de solução salina e até mesmo manitol.

A alcalinização da urina com o uso de acetazolamida ou bicarbonato é controversa na literatura. Conger e colaboradores, em 1976, num trabalho clássico demonstraram que a simples hidratação com solução salina seria tão efetiva quanto a alcalinização no sentido de diminuir a precipitação de cristais de ácido úrico.45 A alcalinização da urina

250Metabolismo do Ácido Úrico objetivaria transformar o ácido úrico em sais de urato, mais solúveis e portanto com menor risco de precipitação. Contudo, tal conduta poderia promover a precipitação de fosfato de cálcio em pacientes com hiperfosfatemia.

Pacientes que evoluem com a instalação de um quadro de insuficiência renal aguda devem ser manejados com a prescrição de alopurinol, hidratação vigorosa e diuréticos de alça, estando contra-indicado o uso de bicarbonato de sódio. O tratamento dialítico (hemodiálise) deverá ser restrito aos casos em que se necessita remover o excesso de ácido úrico circulante porém não se consegue induzir a diurese.

Outros agentes têm sido usados no manejo destes pacientes, que são a uricase e o polietileno-glicol-uricase (PEG- uricase), ainda em fase experimental. Sabe-se que a uricase ou urato oxidase é uma enzima que catalisa a oxidação do ácido úrico em compostos mais solúveis.58 O seu uso atualmente tem sido limitado a pacientes com câncer que desenvolvem hiperuricemia induzida pela quimioterapia. Isto porque a sua administração associa-se com certa freqüência a reações alérgicas com possibilidade de anafilaxia.59

Uma vez que se instale a insuficiência renal crônica, o tratamento mais efetivo no que diz respeito à remoção de uratos é a hemodiálise. Conseguimos uma depuração de 150 ml/min utilizando-se um fluxo de bomba de sangue em torno de 300 a 400 ml/min. Estes valores são muito superiores àqueles obtidos através da diálise peritoneal.4 Mejias e Maldonado referem a possibilidade de uma redução superior a 50% da concentração plasmática inicial de ácido úrico em um período de 6 horas de hemodiálise.4

Pacientes que já estejam em programa de tratamento dialítico regular e que mesmo assim persistam com níveis séricos de ácido úrico acima dos valores desejados devem ser tratados com alopurinol, para que se previnam surtos de artrite recorrente. Sabendo-se que o alopurinol é uma droga que depende da excreção renal para sua eliminação, o ajuste de dose se faz necessário.47 Uma sugestão de prescrição baseada no clearance de creatinina seria a seguinte: paci- entes com Clcreatinina entre 20 e 50 ml/min deveriam receber apenas 1/3 da dose habitual, enquanto pacientes com

Clcreatinina inferior a 20 ml/min, 1/6 da dose diária recomendada.48

O tratamento desta entidade patológica deve fundamentar-se no uso de agentes uricosúricos, do alopurinol, que tem demonstrado alguns bons resultados, como demonstraram Reitter e colaboradores em 1995,3 além do controle rigoroso dos níveis pressóricos.

Existem três pontos fundamentais que regem o tratamento dos pacientes portadores de litíase urinária pelo ácido úrico: 27,28

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