Trombose Venosa Profunda

Divulgador: Maicon Maciel

Anatomia dos vasos: As veias dos membros inferiores estão divididas em dois sistemas venosos: um profundo e outro superficial. As veias do sistema venoso profundo localizam-se abaixo da fáscia profunda da perna e da coxa, que, juntamente com os músculos, lhes dão proteção. Essas veias são satélites das principais artérias dos membros inferiores. É comum existirem duas veias satélites para cada artéria situada abaixo do tronco tibio-fibular, com exceção das artérias poplíteas e femorais, que, usualmente, são acompanhadas por apenas uma veia satélite.

As veias superficiais, localizadas acima da fáscia profunda da perna e da coxa e no interior do tecido celular subcutâneo, se iniciam no pé. No seu trajeto ascendente ao longo do membro inferior, formam as duas principais veias do sistema venoso superficial: a veia safena magna e a veia safena parva. Essas duas veias estabelecem entre si numerosas comunicações, do que resulta a formação de uma complexa rede venosa.

TVP: A trombose venosa profunda (TVP) é o desenvolvimento de um trombo (coágulo de sangue) dentro de um vaso sangüíneo venoso com conseqüente reação inflamatória do vaso, podendo, esse trombo, determinar obstrução venosa total ou parcial.

A TVP é relativamente comum (50 casos/100.000 habitantes) e é responsável por seqüelas de insuficiência venosa crônica: dor nas pernas, edema (inchaço) e úlceras de estase (feridas). Além disso, a TVP é também responsável por outra doença mais grave: a embolia pulmonar.

O desenvolvimento da TVP é complexo, podendo estar associado a um ou mais dos três fatores abaixo:

Estase venosa:

Situações em que há diminuição da velocidade da circulação do sangue. Por exemplo: pessoas acamadas, cirurgias prolongadas, posição sentada por muito tempo (viagens longas em espaços reduzidos - avião, ônibus).

Lesão do vaso:

O vaso sangüíneo normal possui paredes internas lisas por onde o sangue passa sem coagular (como uma mangueira por onde flui a água). Lesões, rupturas na parede interna do vaso propiciam a formação de trombos, como, por exemplo, em traumas, infecções, medicações endovenosas.

Hipercoagulabilidade:

Situações em que o sangue fica mais suscetível à formação de coágulos espontâneos, como por exemplo: tumor, gravidez, uso de anticoncepcionais, diabete, doenças do sangue.

Fatores de risco:

Embora possa acometer vasos de qualquer segmento do organismo, a TVP acomete principalmente as extremidades inferiores (80 a 95% dos casos).

Algumas pessoas estão sob maior risco de desenvolver TVP: história de TVP anterior ou embolia pulmonar, paciente acima de 40 anos, varizes, paralisia, anestesias gerais prolongadas, cirurgias ortopédicas, fraturas, obesidade, quimioterapia, imobilização prolongada, uso de anticoncepcionais, gestantes e período pós parto, queimaduras, entre outros.

Sintomatologia: Os sintomas da TVP variam muito, desde clinicamente assintomático (cerca de 50% dos casos de TVP passam despercebidos) por isso é muito importante o diagnóstico bem feito para evitar complicações futuras, até sinais e sintomas clássicos como aumento da temperatura local, edema (inchaço), dor, empastamento (rigidez da musculatura da panturrilha).

Fisiopatologia: No passado o estudo da gênese da TVP era calcado na crença que todo trombo iniciava-se como um agregado plaquetário em locais de lesão endotelial e baixo fluxo. Esta teoria, postulada por Virchow, perpetuou-se por mais de 100 anos e ainda serve de base para alguns estudos específicos. Porém, nos últimos 25 anos, o avanço no conhecimento da fisiologia da circulação venosa e do equilíbrio dos sistemas de coagulação e fibrinolítico, além dos processos endoteliais de regulação, abriu novos horizontes no entendimento do TEV (Trombo Embolismo Venoso).

Em condições fisiológicas, o sangue flui no interior do vaso em camadas cilíndricas e concêntricas (fluxo laminar). A distribuição dos elementos celulares em camadas ocorre por diferença de cargas elétricas; assim, as hemácias situam-se em posição central, mais rápida, e as plaquetas perifericamente. O endotélio normal não é reativo aos componentes do sangue e às proteínas da coagulação, mantendo um equilíbrio entre coagulação e fibrinólise, porém, com leve tendência à anticoagulação. O equilíbrio trombo - hemorrágico compreende vários mecanismos complexos, envolvendo sistemas hemostáticos primários (vasos sangüíneos e plaquetas) e secundários (proteínas da coagulação). Sua regulação é feita pelo sistema fibrinolítico, pelo fluxo sangüíneo que dilui os fatores ativados da coagulação, por anticoagulantes fisiológicos (proteínas C e S, antitrombina III) e inibidores plaquetários (como a prostaciclina e o óxido nítrico). O trombo venoso é um depósito intravascular composto de fibrina e glóbulos vermelhos com uma quantidade variável de plaquetas e leucócitos, que se forma, usualmente, em regiões de fluxo baixo ou anômalo dos seios valvares. Além disso, pode apresentar-se em áreas de traumas diretos. Os fatores tradicionalmente implicados na patogênese da trombose venosa são a ativação da coagulação, a lesão endotelial e a estase venosa. Os vasos sangüíneos e o próprio sangue contêm numerosas células e fatores que contribuem para o processo de coagulação. Monócitos, plaquetas, células endoteliais e musculares dos vasos são os maiores componentes celulares responsáveis pelo processo.

Prevenção: Na prevenção da trombose venosa profunda e do embolismo pulmonar, existe uma ampla variedade de procedimentos que podem ser utilizados. São classificados como mecânico (por exemplo, meia elástica,compressão pneumática intermitente,fisioterapia motora) ou farmacológicos(por exemplo,heparina não fracionada,heparina de baixo peso molecular,anticoagulante oral),ambos são efetivos e devem ser utilizados sempre que possível,de acordo com o grau de risco da TVP. O fato de a TVP ocorrer em pacientes hospitalizados que ficam muito tempo acamados ou em cirurgias grandes faz com que a prevenção seja necessária. Ficar muito tempo parado, sentado propicia o aparecimento de TVP. Portanto, sempre que possível, não ficar muito tempo com as pernas na mesma posição.

Tratamento: O tratamento da TVP tem por objetivo principal a prevenção das complicações agudas e das seqüelas tardias. Para tanto, a precocidade e eficácia da terapêutica são fundamentais. Portanto, a identificação dos pacientes com fatores de risco para a doença, mesmo que assintomáticos, deve remeter à lembrança da profilaxia adequada e à busca ativa inclusive com a propedêutica armada. A complicação aguda mais temível e freqüente da TVP é a embolia pulmonar. Ela ocorre por fragmentação e migração, em direção à artéria pulmonar, do trombo não aderido à parede venosa.. Embolias maciças podem levar ao comprometimento do sistema cárdio-respiratório e, até à morte. Êmbolos pequenos podem ser clinicamente insignificantes, porém, seu efeito cumulativo pode levar à cor pulmonare. O tratamento medicamentoso é feito com anticoagulantes, que impede a formação de novos trombos e o aumento do trombo que já está formado. O trombo já formado é, aos poucos, reabsorvido pelo próprio organismo. Existem dois anticoagulantes utilizados: as heparinas e o warfarin. A heparina é administrada na veia ou no tecido subcutâneo (assim como a insulina); já o warfarin é administrado por via oral. Existem dois tipos de heparina, a não-fracionada e a de baixo peso molecular, essa última apresenta a vantagem de ter menos efeitos colaterais e não necessitar de exames de sangue para controle. Porém, é bem mais cara que a não-fracionada. O tratamento é iniciado com os dois medicamentos (heparina e warfarin) e depois de alguns dias a heparina é interrompida. O warfarin deve ser usado por mais 6 meses, no mínimo.Outros tipos de tratamento são o uso de medicamentos chamados fibrinolíticos, que possuem a capacidade de destruir o trombo; e o tratamento cirúrgico, no qual o médico abre a veia e retira o trombo. Esses dois métodos são utilizados principalmente nos casos mais graves, especialmente nos pacientes com EP maciça.

Tratamento fisioterapeutico: O tratamento tradicional da TVP compreende a heparinização e o repouso no leito com elevação dos membros acometidos. Estudos preliminares tentam demonstrar que a deambulação precoce associada a compressão elástica ou inelástica dos membros não aumenta o risco de embolia pulmonar e, por outro lado, melhoram a dor e o edema mais rapidamente. Estes procedimentos devem ser iniciados assim que o paciente estiver anticoagulado, já nas primeiras 24 horas.

As medidas preventivas mais utilizadas são as seguintes: movimentação ativa e passiva no leito;elevação das pernas; movimentação precoce após cirurgias; uso de meias elásticas antes e após cirurgias; alta hospitalar o mais rápido possível; meias de compressão pneumática intermitente: dispositivo automático que comprime o membro em intervalos regulares, fazendo o papel da musculatura; A trombose venosa profunda é um coágulo sanguíneo que se forma em uma veia profunda no corpo. A maioria dos coágulos em veia profunda ocorre na coxa ou perna, mas também podem acontecer em outras partes do corpo. O coágulo em uma veia profunda pode se quebrar e viajar através da corrente sanguínea. Quando o coágulo viaja até o pulmão e bloqueia o fluxo sanguíneo, essa condição é chamada embolia pulmonar, a qual é uma condição médica séria. A embolia pulmonar pode danificar os pulmões e outros órgãos do corpo e causar morte. Os coágulos sangüíneos nas coxas são os que têm maior probabilidade de quebrar e causar embolia pulmonar. Coágulos sanguíneos também podem se formar em veias perto da superfície da pele, porém estes não se quebram e causam embolia pulmonar. O coágulo sanguíneo pode ser formar em veias profundas quando:* Ocorre dano no revestimento interno da veia. Essa dano pode ser resultado de lesões causadas por fatores físicos, químicos ou biológicos. Tais fatores incluem cirurgia, lesão séria, inflamação ou resposta imunológica.* O fluxo sanguíneo é lento. A falta de movimento pode causar fluxo sanguíneo lento. Isso pode ocorrer depois de cirurgia, se a pessoa está doente na cama por muito tempo ou realizou viagem muito longa.* O sangue é espesso e tem maior probabilidade de coagular do que o normal. Certas condições hereditárias aumentam a tendência do sangue coagular. Isso também ocorre quando há tratamento com terapia de reposição hormonal ou uso de pílula anticoncepcional. Muitos fatores elevam o risco da pessoa desenvolver trombose venosa profunda, como:* Histórico de trombose venosa profunda.* Desordens ou fatores que fazem o sangue ficar mais espesso ou com maior probabilidade de coagular do que o normal. Certas desordens sanguíneas hereditárias, como o fator V de Leiden, tem influência sobre isso, assim como tratamento com reposição hormonal e uso de pílula anticoncepcional.* Lesão em uma veia profunda devido a cirurgia, osso quebrado ou outro trauma.* Fluxo sanguíneo lento na veia profunda devido à falta de movimento. Isso pode ser devido a cirurgia, se ficou doente de cama por muito tempo ou se realizou viagem longa.* Durante a gravidez e nas três semanas depois do parto.* Tratamento corrente ou recente contra câncer.* Cateterismo venoso central. Um tubo é colocado na veia para permitir acesso à corrente sanguínea para tratamento médico.* Ter mais de 60 anos de idade, apesar da trombose venosa profunda poder ocorrer em qualquer faixa etária.* Está obeso ou com sobrepeso.

O risco de desenvolver trombose venosa profunda aumenta se a pessoa tiver mais de um dos fatores de risco relacionados acima. 

Os sinais e sintomas da trombose venosa profunda pode estar relacionados à própria ou à embolia pulmonar. Caso a pessoa tenha sintomas de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar deve procurar ajuda médica imediatamente. Apenas em torno da metade das pessoas com trombose venosa profunda apresentam sintomas, os quais ocorrem na perna afetada e podem incluir:* Inchaço na perna ou ao longo da veia na perna.* Dor ou sensibilidade na perna, a qual pode ser sentida somente ao ficar de pé ou caminhar.* Calor maior na área da perna que está inchada ou doendo.* Pele avermelhada ou descolorada na perna. 

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