manual de enfermagem

manual de enfermagem

(Parte 1 de 26)

manual prático de

Técnicas de

Enfermagem

2ª EDIÇÃO

Nome: _______________________________________________________________________________

Semestre: ___________________________________________________________________________

Universidade: _______________________________________________________________________

Atualizado e Revisado Por

Messauandra De Oliveira Silva

Acadêmica da UniSantanna Do Curso De Graduação em Enfermagem

As técnicas deste manual prático de técnicas de enfermagem encontram-se no site:

Http://planeta.terra.com.br/saude/homepage

Sugestões e Comentários:

amssoft@terra.com.br e amssoft@ig.com.br

SUMÁRIO

Abreviações utilizadas neste manual 13

Conceitos Básicos 15

Anotação de Enfermagem: 15

Evolução: 17

Diagnóstico: 19

HIGIENE ORAL 19

Material: 19

Procedimento (paciente com pouca limitação) 19

Procedimento (paciente com prótese) 20

BANHO NO LEITO 21

Material 21

Procedimento: 21

RESTRIÇÃO 23

Material (restrição mecânica) 23

Procedimento 23

Observações 24

SONDA NASOGÁSTRICA 24

Material 25

Procedimento 25

CURATIVO 26

Material: 26

Procedimentos 27

Observações 27

LAVAGEM INTESTINAL 28

Material: 28

Procedimento: 28

SONDA NASOENTERAL 29

Material: 30

Procedimento 30

CATÉTER NASOFARÍNGEO 31

Material 31

Procedimento 32

CÂNULA NASAL (óculos) 33

Material: 33

Procedimento: 33

NEBULIZAÇÃO 33

Material 33

Procedimento 34

INALAÇÃO 34

Material 34

Procedimento 35

ASPIRAÇÃO 36

Material 36

Procedimento: 36

Anotar 37

SONDA VESICAL 37

Material: 37

SONDA VESICAL DE DEMORA 38

Material 38

Procedimento 38

RETIRADA DE SONDA 40

Material: 40

Procedimento: 40

IRRIGAÇÃO CONTÍNUA 41

Material 41

Procedimento: 41

RETIRADA DE PONTOS 42

Material: 42

Procedimento 42

TRICOTOMIA 42

EXAME FÍSICO 43

Cabeça e Pescoço 43

Couro cabeludo: 43

Olhos: 43

Globo ocular: 43

Conjuntiva ocular e esclera: 44

Iris e pupila: 44

Conjuntiva palpebral: 44

Seios paranasais: 44

Orelha: 44

Boca: 45

Aparelho Respiratório 45

Inspeção estática: 45

Abaulamentos e retrações: 46

Inspeção dinâmica: 46

Freqüencia respiratória: 46

Palpação: 46

Técnicas: 46

Percussão: 46

Ausculta: 47

Sistema Cardiovascular 47

Posição 47

Ausculta: 47

Aparelho Genito-urinário 48

Sistema Gastrointestinal 48

Abdôme 48

Baço 51

Intestinos 52

Fígado 53

Posição para Exames 54

FOWLER 54

SIMs 54

GENU-PEITORAL 54

GINECOLÓGICA 55

LITOTOMIA 55

TREDELEMBURG 55

ERETA ou ORTOSTÁTICA 55

TEORIA 56

Sonda Nasogástrica (S.N.G.) 56

Lavagem gástrica 56

Aspiração gástrica 57

Gavagem SNG 57

Lavagem intestinal 57

Cateterismo Vesical 58

LAVAGEM DA SONDA APÓS QUALQUER ADMINISTRAÇÃO 58

Observações 58

RETIRADA DE SONDA NASOGÁSTRICA 59

LAVAGEM GÁSTRICA 59

TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA 59

Cinco certos 59

Vias mais comuns 60

VERIFICAÇÃO DOS SSVV 60

Temperatura: 60

Respiração: 61

Pulso: 61

Pressão arterial: 61

Fórmulas 61

Velocidade de gotejamento 61

Administração de Insulina 63

Escalpe heparinizado (EV, IM, SC) 64

Penicilina 64

Medicação parenteral (ID, SC, IM, EV) 64

Injeção intradérmica 65

Injeção subcutânea 65

Injeção Intramuscular 66

Região Deltóide: 66

Região dorsoglútea: 67

Região ventroglútea (Hochsteter) 67

Região face ântero-lateral da coxa: 67

Injeção endovenosa: 68

Venóclise 69

Material: 69

Procedimento 69

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 70

Problemas: Caquexia 72

Problemas de Enfermagem (baseado em CARPENITO, 2001) 150

Amamentação ineficaz 150

Angústia Espiritual 151

Ansiedade 152

Baixa auto-estima 153

Crescimento e desenvolvimento alterados 153

Débito cardíaco diminuído 154

Déficit de conhecimento (especificar) 155

Déficit de lazer 155

Déficit no autocuidado (especificar): alimentação, banho/higiene, vestir-se/arrumar-se, higiene íntima 156

Deglutição prejudicada 157

Deprivação do sono 157

Desesperança 158

Disfunção na reação de pesar 159

Distúrbio da imagem corporal 160

Dor 161

Dor crônica 161

Fadiga 163

Manutenção do lar prejudicado 164

Impotência 165

Inatividade (sedentarismo) 166

Manutenção da saúde alterada 167

Medo: 168

Mucosa oral alterada 169

Obesidade 170

Processos de pensamento alterados 172

Reação de pesar antecipada 172

Risco para violência: direcionada a si e aos outros 175

Senso-percepção alterada (especificar): visual, auditiva, cinestésica, gustativa, tátil, olfativa 176

Síndrome do trauma de estupro 177

Síndrome pós-trauma 178

Sistema Respiratório 180

Sistema Digestivo 181

Sistema Nervoso 183

Sistema Tegumentar 185

Sistema Locomotor 187

Sistema Urinário 187

Órgãos dos Sentidos 188

Boca 188

Olhos 189

Terminologias 189

*.*.*.*.*.* A *.*.*.*.*.* 189

*.*.*.*.*.* B *.*.*.*.*.* 192

*.*.*.*.*.* C *.*.*.*.*.* 194

*.*.*.*.*.* D *.*.*.*.*.* 196

*.*.*.*.*.* E *.*.*.*.*.* 197

Abreviações utilizadas neste manual

C.D.: Características definidoras

F.R.: Fatores relacionados

P.E..: Problemas de Enfermagem

TÉCNICAS GERAIS DE ENFERMAGEM

Conceitos Básicos

  • lavar as mãos;

  • reunir o material;

  • explicar o procedimento ao paciente;

  • deixar o paciente confortável;

  • deixar a unidade em ordem;

  • fazer as anotações de enfermagem.

Anotação de Enfermagem:

Deve abranger todos os cuidados prestados como:

  • Verificação dos sinais vitais;

  • Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxílio);

  • Massagem de conforto;

  • Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado);

  • Aceitou ou não o desjejum;

  • Exemplo 1º dia: 08:00hs: paciente consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, corado, hidratado, pele íntegra, deambula sob supervisão, mantém venóclise em MSE, realizado dextro (186mg/dl), aceitou parcialmente o desjejum, refere ter dormido em. Diurese (+) espontânea. Fezes (-) ausente.

  • Exemplo 2º dia: 08:20hs: paciente consciente, orientado em tempo e espaço, calmo, corado, deambula sem auxílio da enfermagem, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e descrita isquemação nas mãos. Mantém scalp salinizado em MSD, sudorese intensa e prudiro em panturrilha. Aceitou totalmente o desjejum, refere ter evacuado a noite e ter dormido bem. (seu nome).

Evolução:

Deve abranger:

  • Nível de consciência (sonolento, confuso);

  • Locomoção (acamado, deambulando);

  • PA (elevada, anotar valores SSVV);

  • Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se não porque?);

  • Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não porque?);

  • Incisão cirúrgica (dreno, catéter);

  • Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada);

  • Sondas (fechada ou aberta);

  • Venóclise e dispositivo de infusão (onde, tipo, periférica: IC ou SCVD);

  • Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias);

  • Queixas (náuseas, dor, etc.)

  • Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdio, eupnéico, hipertenso com pressão variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura. Acuidade auditiva e visual diminuída. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. Ausculta cardíaca BRNF. Abdômen flácido, indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome).

  • Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite, apresenta-se calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula com auxílio, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em panturrilha, esporadicamente queixa-se de pele ressecada, apresenta sudorese intensa, mantém scalp salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35.5ºC) no período da manhã. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem). (seu nome).

Diagnóstico:

  • Deve abranger:

  • Controles (eliminações, SSVV, peso e altura); Alimentação; Hidratação; Higiene; Conforto; Sinais e sintomas; Tratamentos; Orientações; Assistência psicossocial e espiritual; Encaminhamentos; Deixar claro o grau de dependência (FAOSE); O verbo deve iniciar a frase, sempre no infinitivo; Deve ser consico, claro e específico; Não prescrever cuidados considerados rotinas.

HIGIENE ORAL

Material:

  • escova de dente; dentifrício; copo descartável com água; toalha de rosto; cuba-rim; espátula; canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); anti-septico oral (Cepacol); luva de procedimento; gaze.

Procedimento (paciente com pouca limitação)

  • em posição de Fowler e com a cabeça lateralizada;

  • proteger o tórax com a toalha de rosto;

  • colocar a cuba-rim sob a bochecha;

  • solicitar para que abra a boca ou abri-la com auxíliio da espátula;

  • utilizar a escova com movimentos da raiz em direção à extremidade dos dentes. Fazer cerca de 6 a 10 movimentos em cada superfície dental, com pressão constante da escova;

  • repetir esse movimento na superfície vestibular e lingual, tracionando a língua com espátula protegida com gaze, s/n;

  • oferecer copo com água para enxaguar a boca;

  • utilizar canudo s/n.

Procedimento (paciente com prótese)

  • Solicitar que retire a prótese ou fazer por ele, utilizando a gaze;

  • Colocá-la na cuba rim;

  • Escovar a gengiva, palato e língua, se o paciente não puder fazê-lo;

  • Oferecê-la para que o paciente coloque-a ainda molhada.

BANHO NO LEITO

Material

  • Equipamentos da cama: colcha, cobertor, 01 lençol de cima, lençol móvel, 01 impermeável, 01 lençol de baixo, fronha, seguindo esta ordem;

  • Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou compressas; 01 camisola; 02 bacias de banho ou balde; jarro de água quente; 01 sabonete anti-séptico; comadre ou papagaio; biombo s/n; saco de hamper.

Procedimento:

  • colocar o biombo s/n;

  • fechas janelas e portas;

  • desocupar a mesa de cabeceira;

  • oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho;

  • desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola, deixando-o protegido com o lençol;

  • abaixar a cabeceira da cama caso seja possível;

  • colocar o travesseiro sobre o ombro;

  • ocluir os ouvidos;

  • colocar a bacia sob a cabeça;

  • lavar os cabelos;

  • fazer higiene oral;

  • calcar as luvas de procedimento;

  • molhar as luvas de banho retirando o excesso de água;

  • lavar os olhos do paciente do ângulo interno;

  • lavar os olhos do paciente do ângulo interno para o externo;

  • utilizar água limpa para lavar cada olho;

  • ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto;

  • colocar a toalha de bano sob um dos braços do paciente e lavá-lo no sentido do punho para as axilas em movimentos longos;

  • enxaguar e secar com a toalha de banho;

  • repetir a operação com o outro braço;

  • colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente, cobrindo-o até a região púbica;

  • com uma as mãos suspender a toalha e com a outra lavar o tórax e abdômen;

  • enxaguar, secar e cobri-lo com o lençol;

  • lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulações, massagear as proeminências ósseas e panturrilha;

  • flexionar o joelho do paciente e lavar os pés, secando bem entre os dedos;

  • colocar o paciente em decúbito lateral, com as costas voltadas para você, protegendo-a com toalha, lavar, enxugar e secar;

  • fazer massagem de conforto;

  • colocar o paciente em posição dorsal;

  • colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente;

  • oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene íntima (se tiver limitações, calçar a luva e fazer a higiene para o paciente);

  • lavar as mãos;

  • vestir a camisola;

  • trocar a roupa de cama;

  • recolocar o travesseiro e deixá-lo em posição confortável.

RESTRIÇÃO

Material (restrição mecânica)

  • atadura de crepe; algodão, gaze, compressas cirúrgicas; lençóis; tala; fita adesiva; braçadeiras de contenção.

Procedimento

  • proceder a restrição no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros, pulsos e tornozelos, quadril e joelhos;

  • ombros: lencol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando-as na região cervical;

  • tornozelos e pulsos: proteger com algodão ortopédico, com a atadura de crepe fazer movimento circular, amarrar;

  • quadril: colocar um lençol dobrado sobre o quadril e outro sob a região lombar, torcer as pontas, amarrar;

  • joelhos: com 02 lençóis. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E e a ponta do lado E sobre o joelho E e sob o D;

Observações

  • não utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm;

  • evitar garroteamento dos membros;

  • afrouxar a restrição em casos de edema, lesão e palidez;

  • retirar a restrição uma vez ao dia (banho);

  • proceder limpeza e massagem de conforto no local.

SONDA NASOGÁSTRICA

(do nariz ao estômago)

Sonda aberta: drenagem

Sonda fechada: alimentação

Material

  • sonda gástrica LEVINE ( mulher 14 a 16, homem 16 a 18);

  • seringa de 20ml; copo com água; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocaína gel; fita adesiva; estetoscópio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo.

Procedimento

  • Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;

  • Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze;

  • Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;

  • Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice;

  • Marcar com adesivo;

  • Calçar luvas;

  • Lubrificar a sonda com xylocaína;

  • Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo;

  • Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse;

  • Para verificar se a sonda está no local:

  • Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos;

  • Ver fluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20ml;

  • Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada.

  • Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar;

  • Fechá-la ou conectá-la ao coletor;

  • Fixar a sonda não tracionando a narina.

CURATIVO

Curativo Infectado: limpeza de fora para dentro

Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora.

Material:

  • Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos:

  • 1 pinça anatômica; 1 pinça dente de rato; 1 pinça Kocher ou Kelly; tesoura estéril s/n; pacotes de gases esterilizados; micropore ou esparadrapo; almotolia com éter ou benzina; almotolia com soluções anti-sépticas, SF 0.9% E PVPI; saco para lixo; atadura de crepe ou gaze s/n; pomadas, seringa, algodão e espátula s/n; luvas de procedimento.

Procedimentos

  • fixar o saco para lxo em loca conveniente;

  • abrir o pacote estéril com técnica e dispor as pinças;

  • colocar gaze em quantidade suficiente, dentro do campo;

  • remover ocurativo com a pinça dente de rato, Kelly ou luva de procedimento e uma gaze embebida em benzina ou SF (se houver aderência);

  • limpar com SF e fazer anti-sepsia com PVPI ou curativo disponível;

  • cobrir com gaze estéril.

(Parte 1 de 26)

Comentários