Sistema endócrino

Hormônios

Conceitos gerais de endocrinologia

• Hormônio (grego = hormao = excitar).

• Sistema endócrino e o sistema nervoso – meios de transmissão de informações entre diferentes células e tecidos do organismo.

• Endócrino X exócrino

• Hormônio – ações mediadas pelas ligações a receptores – são efetores alostéricos.

Para o controle da função corporal existem dois sistemas:

• Sistema nervoso: secreta neurotransmissores nas junções sinápticas o que desencadeia o impulso nervoso para a regulação das funções.

• Sistema endócrino: secretos hormônios através de glândulas na corrente sanguínea e estes chagam as células alvo onde desempenham sua função de controle.

• Ambos os sistemas citados acima atuam em conjunto para o controle das funções corporais.

SISTEMA ENDÓCRINO

• A hipófise, o hipotálamo, a tireóide, as supra-renais, o pâncreas e as gônadas (ovários e testículos) são os órgãos principais que formam o sistema endócrino.

SISTEMA ENDÓCRINO

ONDE É PRODUZIDO CADA HORMÔNIO

• A tireóide produz hormônios T3 (ou tri-iodotironina) e T 4 (ou tiroxina); é uma pequena glândula, situada na região anterior do pescoço, em frente a passagem do ar (traquéia) e abaixo do pomo-de-Adão. Esses hormônios são responsáveis pelo controle do metabolismo. A função do pâncreas, glândula localizada atrás do estômago, é auxiliar na manutenção dos níveis normais de glicose no sangue através da insulina e do glucagon.

ONDE É PRODUZIDO CADA HORMÔNIO

ONDE É PRODUZIDO CADA HORMÔNIO

ONDE É PRODUZIDO CADA HORMÔNIO

PANCREAS

ONDE É PRODUZIDO CADA HORMÔNIO

A hipófise possui uma função complexa e essencial para o bem-estar geral da pessoa. Divide-se em duas partes:

• Anterior (ou adeno hipófise) e a posterior (ou neuro-hipófise) é responsável pela produção dos hormônios prolactina, hormônio do crescimento, hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), hormônio estimulador da tireóide (TSH), hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo estimulante (FSH).

• A hipófise posterior armazena e secreta os hormônios ocitocina e o hormônio Anti-Diurético.

ONDE É PRODUZIDO CADA HORMÔNIO

ONDE É PRODUZIDO CADA HORMÔNIO

• As supra-renais localizam-se acima dos rins e produz os hormônios cortisol, Aldosterona, Andrógenos adrenais, adrenalina e noradrenalina. O hipotálamo é localizado acima da hipófise e produz hormônios que atuam diretamente na mesma, para estimular ou inibir a liberação dos hormônios hipofisários.

SUPRA-RENAIS

HIPOTÁLOMO

ONDE É PRODUZIDO CADA HORMÔNIO

• Os ovários são responsáveis pela produção do estrógeno e a progesterona, os dois hormônios sexuais, femininos mais importantes.

• Os testículos produzem o hormônio sexual masculino, testosterona.

TESTÍCULO

OVÁRIO

Classificação química dos hormônios

• Derivados de várias classes de componentes usados pelo organismo com propósitos funcionais gerais.

• Derivados de aminoácidos, colesterol, fosfolipídios.

Tipos de hormônios

Tipos de hormônios

• Em termos gerais:

• Peptídeos ou proteínas: derivados de aminoácidos.
• Esteróides: derivados do colesterol.
• Eicosanóides: (fosfolipídios).

Classe de ação hormonal

• Classificados de acordo com a ação que mediam.

• Glicocorticóides: regulação dos carboidratos.
• Mineralocorticóides: regulação dos sais.
• Hormônios tróficos:gonadotrofinas.

Pelo nome da glândula:

Paratormônio.

Ação dos hormônios

• Efeito no desenvolvimento fetal.

• Crescimento celular.

• Efeitos no SNC.

• Efeitos no metabolismo.

• Efeito na função cardiovascular e renal.

• Efeitono metabolismo mineral e na água.

• Efeito na função esquelética.

• Efeito na função reprodutiva.

Síntese, armazenamento e secreção

• Componentes subcelulares da síntese, armazenamento e secreção.

• RER
• Golgi
• Vesículas secretoras
• Mitocôndrias

Síntese, armazenamento e secreção

• A maioria das proteínas e hormônios peptídicos requerem a transição de um único gene, entretanto, as subunidades α e β dos hormônios glicoprotêicos (TSH, LH e FSH) são derivados de genes diferentes.

• As subunidades β são melhores marcadores.

Síntese, armazenamento e secreção

• Uma vez que as proteínas e hormônios peptídicos são armazenados em grânulos secretores, é necessário para sua síntese ocorrer o empacotamento em estruturas especializadas.

Síntese, armazenamento e secreção

• Dentro do retículo endoplasmático, a proteína passa para o complexo de golgi por fusão de vesículas nas quais os hormônios começam a ser clivados por ação de peptidases até tornar-se biologicamente ativo.

Síntese, armazenamento e secreção

• Frequentemente são co-secretados fragmentos do hormônio ativo.

• A síntese de hormônios esteróides ocorre nas mitocôndrias e retículo endoplasmático rugoso e não requer expressão de gene imediata.

• Requer a presença de enzimas espécíficas que convertem colesterol no esteróide apropriado.

• São expressadas enzimas diferentes para esteróides diferentes, e a expressão é controlada através de hormônios tróficos.

Síntese, armazenamento e secreção

• Os hormônios derivados das aminas, como as catecolaminas, melatonina, e serotonina são formadas por modificações da cadeia lateral de uma tirosina ou do triptofano, enquanto a família dos eicosanóides é formada por fosfolipídios.

Transporte Hormonal no Sangue

• Hormônios peptídicos e protéicos – são muito hidrofílicos – não precisam de transportadores.

• Hormônios esteróides e tireodianos – solubilidade reduzida – circulam ligados a proteínas plasmáticas.

Transporte Hormonal no sangue

• Os hormônios esteróides e tireoidianos são menos solúveis em solução aquosa que os hormônios protêicos e mais de 90% circulam no sangue complexados a sais ou proteínas plasmáticas específicas ou a albumina. Hormônios complexados e livre estão em equilíbrio.

Transporte hormonal no sangue

• Geralmente é aceito que os hormônios livres são biologicamente ativos e o hormônio complexado provê um reservatório circulante.

• Mais recentemente foi sugerido que as globulinas específicas não sejam apenas transportadores passivos, mas podem interagir com receptores de membrana e iniciar uma rota de transdução notável.

Transporte hormonal no sangue

• A maioria das proteínas carregadoras são sintetizadas no fígado, e alterações nas concentrações no soro destas proteínas altera as concentrações séricas totais de um hormônio complexado, mas pode ter muito menos efeito nas concentrações de hormônio livre.

Metabolismo dos hormônios

• Conversão metabólica – perda de atividade hormonal.

• Podem ocorrer no tecido-alvo, fígado e rins – eliminação pela urina.

• Reações catalisadas por enzimas – reações de redução e/ou conjugação.

• Taxa de eliminação alterada por vários fatores.

Regulação da secreção hormonal

Tireóide

Tireóide

• Localizada imediatamente abaixo da laringe, consiste de dois lobos de tecido endócrino fixados entre sí por um istmo.

• Função de secretar hormônios tireoidianos que atuam no metabolismo global na maioria dos tecidos.

• As células que secretam os hormônios da tireóide são chamadas de folículos

Tireóide

• Cada folículo é composto de uma camada de células em sua periferia, circundado de uma luz cheia de um colóide, que serve de reservatório para os hormônios da tireóide.

Biossíntese

• O primeiro hormônio a ser descoberto foi a tetraiodotironina (tiroxina = T4).

• Subsequentemente reconheceu-se outros hormônios, a triiodotironina (T3), mais potente que a T4, e o T3r (T3 reversa), que não exerce efeito biológico e praticamente não é secretado pela glândula.

Biossíntese

• A maior parte do reservatório de iodo está localizada na tireóide.

• Função normal da tireóide depende da dieta (50µg/dia).

• A maior parte é ingerida como iodo orgânico.

• A quantidade perdida nas fezes é absorvida nos intestinos e é convertida em iodeto.

• Outra parte é eliminada pela urina.

• Ingredientes básicos: iodeto e o AA tirosina.

• Primeiramente o resíduo de tirosina é iodado para formar o MIT e o DIT, a partir destes é formado o T3 e o T4.

A reação necessita uma tireoperoxidase (enzima) e um oxidante (peróxido de hidrogênio).

• A reação necessita uma tireoperoxidase (enzima) e um oxidante (peróxido de hidrogênio).

• O produto da reação fixa-se ao tirosil armazenado na tireoglobulina (TG) formando o MIT que, em seguida é iodada novamente e fornece o DIT.

• DIT + DIT = T4
• DIT+ MIT = T3

• Até o momento de serem liberados são armazenados na TG.

Proteínas envolvidas na ligação dos hormônios da tireóide

• T4

• Globulina fixadora da tireoxina (TBG) – 55%
• Albumina – 35%
• Pré-albumina fixadora da tireoxina (TBPA) – 9,97%
• TOTAL = 99,97%
• 0,03% = T4 livre.

• T3

• Globulina fixadora da tireoxina (TBG) – 65%
• Albumina – 34,7%
• TOTAL = 99,7%
• T3 livre = 0,3%

Ações dos hormônios tireoidianos

• Efeito calorigênico = elevação do consumo de oxigênio.

• Metabolismo energético = aumento da absorção intestinal de glicose, aumento da lipólise, baixa do colesterol e aumento da síntese protêica necessária para o crescimento somático.

• Efeito simpaticomimético = interação entre o sistema colinérgico.

• Sistema cardiovascular = aumento da frequência e força da contração cardíaca por aumento da resposta do coração às catecolaminas.

• Sistema nervoso.

• Sistema digestivo.

Regulação

• Fatores que afetam diretamente:

• TSH
• Imunoglobulinas estimulantes da tireóide.
• Iodo.

Distúrbio da tireóide

• Hipertireoidismo

• Hipotireoidismo

Diagnóstico de Hipotireoidismo primário

Provas laboratoriais

• Dosagens de níveis hormonais:

• T4 total, T4 livre, T3 total, TSH, TRAb, TG, Anti-TPO, anti-TIG.
• Prova de estímulo do TSH.
• Estímulo com TRH.

Prova de estímulo de TSH

• Dose e tempos de coleta

• Colher amostra basal (tempo zero). Administrar 10µg/kg de peso em aplicação EV (ou 200µg por 1,7m2 de superfície corporal. Colher amostras nos tempos 30,60, 90 e 120.

Prova de estímulo de TSH

• Resposta normal

• Basal – de 0,10 a 9,00µUl/ml.
• Pico de TSH entre 20 a 40µUl/ml.
• A resposta será normal quando o TSH tiver um aumento de 10µUl/ml.

Hormônios da tireóide em outros fluidos biológicos e tecidos

• Urina

• Líquido amniótico.

• Líquor

• Leite

• Tecidos

• Fígado, rins e músculos.

HIPERTIREOIDISMO

• HIPERTIREOIDISMO É UMA SÍNDROME CLÍNICA QUE RESULATA DA HIPERFUNÇÃO DA TIREÓIDE

• TIREOTOXICOSE QUALQUER EXCESSO DE HORMÔNIO TIREOIDEANO

• HIPERTIREOIDISMO SUB CLÍNICO

CAUSAS COMUNS

• BÓCIO DIFUSO TÓXICO (BASEDOW-GRAVES)

• BÓCIO UNI NODULAR TÓXICO

• BÓCIO MULTI NODULAR TÓXICO

CAUSAS RARAS

• INGESTÃO DE HORMÔNIO TIREOIDEANO

• ASSOCIADO À TIREOIDITES

• CARCINOMA FOLICULAR

• TUMORES DE HIPÓFISE QUE PRODUZEM TSH

• ASSOCIADO A TUMORES MALIGNOS: MOLA, CORIOCARCINOMA

QUADRO CLÍNICO DO HIPERTIREOIDISMO

• PELE: QUENTE, ÚMIDA, ERITEMA

PALMAR, VITILIGO (BG), CABELOS

FINOS E FRIÁVEIS

• UNHAS: ONICÓLISE (BG)

• OLHOS: RETRAÇÃO PÁLPEBRA

SUPERIOR,OLHAR BRILHANTE

TREMOR PALPEBRAL

OFTALMOPATIA ( BG)

• CÁRDIO VASCULAR

- TAQUICARDIA – PALPITAÇÕES

- FIBRILAÇÃO ATRIAL

- ICC COM POUCA RESPOSTA AO

TRATAMENTO

• GASTRO INTESTINAL

- POLIFAGIA - EMAGRECIMENTO

- ANOREXIA EM IDOSOS

- DIARRÉIA

- ACLORIDRIA GÁSTRICA

- HEPATITE CRÔNICA ATIVA (BG)

• SISTEMA NERVOSO

- NERVOSISMO, LABILIDADE

EMOCIONAL,CHORO FÁCIL

- HIPERCINESIA, INQUIETAÇÃO

- HIPER-REFLEXIA

- DIMINUIÇÃO DA ATENÇÃO

- INSÔNIA

- REAÇÕES MANÍACAS DEPRESSIVAS

- TIREOTOXICOSE APÁTICA (IDOSOS)

• SISTEMA MUSCULAR

- FRAQUEZA, FATIGABILIDADE

- FRAQUEZA DA MUSCULATURA

PROXIMAL

- 3-5% DOS MIASTÊNICOS: TEM BG

- 1% DOS BG DESENVOLVEM

MIASTENIA

• SISTEMA ESQUELÉTICO

- AUMENTA A EXCREÇÃO DE CÁLCIO

- DESMINERALIZAÇÃO → FRATURAS

- HIPERCALCEMIA

- DIMINUIÇÃO DO PTH

• SISTEMA HEMATOPOIÉTICO

- AUMENTA ERITROPOIETINA

- LINFOCITOSE

- ANEMIA PERNICIOSA (BG)

- ESPLENOMEGALIA

- AUMENTO DO TIMO

- AUMENTO DE LINFONODOS

• SISTEMA REPRODUTOR

- INICIALMENTE AUMENTO DA LIBIDO

E POSTERIORMENTE DIMINUIÇÃO

- ALTERAÇÃO MENSTRUAL

- DIMINUIÇÃO DA FERTILIDADE

- MAIOR INCIDÊNCIA DE ABORTOS

- EM HOMENS: GINECOMASTIA

• ALTERAÇÕES METABÓLICAS:

- AUMENTA CATABOLISMO PROTEICO

- ALTERA O TESTE DE TOLERÂNCIA À

GLICOSE

- AUMENTA A EXCREÇÃO BILIAR DE

COLESTEROL

DOENÇA DE BASEDOW-GRAVES

• É A CAUSA MAIS COMUM DE HIPERTIREOIDISMO (MAIS DE 70%)

• ACOMETE CERCA DE OITO VEZES MAIS AS MULHERES

• PRINCIPALMENTE ENTRE 20–50 ANOS

DOENÇA DE BASEDOW GRAVES

• É UMA DOENÇA AUTO IMUNE

• PODE SE ASSOCIAR COM OUTRAS ENFERMIDADES AUTO IMUNES

• HÁ INFLUÊNCIA GENÉTICA

• FATORES AMBIENTAIS:

- PERÍODO PÓS PARTO

- INGESTÃO EXCESSIVA DE IODO

- USO DE LÍTIO

- SUSPENSÃO DE TERAPIA COM

CORTICÓIDES

DOENÇA DE BASEDOW-GRAVES

• ALGUM FATOR AMBIENTAL PODE DESENCADEAR EM INDIVÍDUOS GENÈTICAMENTE PREDISPOSTOS ATIVAÇÃO DE LINFÓCITOS T

• LINFÓCITOS B PRODUZEM ANTICORPOS CONTRA O RECEPTOR DO TSH - TRab

• NA DOENÇA DE BASEDOW-GRAVES OS TRab SÃO DE TIPO ESTIMULANTE

OFTALMOPATIA DE GRAVES

• OCORRE EM 25 – 50 % DOS CASOS

• BILATERAL (10% UNILATERAL)

• PODE SURGIR ANTES,DURANTE OU APÓS O QUADRO DE HIPERTIREOIDISMO

• TEM DUAS FASES

INFLAMATÓRIA INICIALMENTE

FIBROSE

OFTALMOPATIA DE GRAVES

• EDEMA, INFILTRAÇÃO DE LINFÓCITOS E MACRÓFAGOS, ACÚMULO DE GLICOSAMINOGLICANOS NOS MUSCULOS EXTRÍNSECOS OCULARES E EM OUTROS COMPONENTES DA ÓRBITA AUMENTANDO SEU VOLUME E PROJETANDO O GLOBO OCULAR

OFTALMOPATIA DE GRAVES MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• LACRIMEJAMENTO, SENSAÇÃO DE CORPO ESTRANHO,FOTOFOBIA

• QUEMOSE, EDEMA PERI ORBITÁRIO

• ÚLCERAS DE CÓRNEA

• DIPLOPIA

• COMPRESSÃO DO NERVO ÓPTICO PODE LEVAR À CEGUEIRA

TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO

• CLÍNICO

• IODO RADIOATIVO

• CIRURGIA

TRATAMENTO DA DOENÇA DE BASEDOW-GRAVES

• ANTI-TIREOIDEANOS POR 1,5 a 2 anos

- PROPILTIOURACIL:

DOSE INICIAL 300 – 600 mg/dia

- METIMAZOL

DOSE INICIAL 30- 60 mg/dia

PODE SER USADO EM DOSE ÚNICA

TRATAMENTO DA DOENÇA DE BASEDOW-GRAVES

• BETA BLOQUEADORES

• USO DE HORMÔNIO TIREOIDEANO

• USO DO IODO RADIOATIVO

LEVA À HIPOTIREOIDISMO

CONTRA INDICADO NA GESTAÇÃO

TRATAMENTO DA OFTALMOPATIA DE GRAVES

• EVITAR HIPOTIREOIDISMO

• ÓCULOS PROTETOR SOLAR

• CURATIVOS OCLUSIVOS À NOITE

• COLÍRIOS LUBRIFICANTES

• DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

• CORTICOSTERÓIDES (120 mg PREDNISONA)

• RADIOTERAPIA DA ÓRBITA

• CIRURGIA

HIPERTIREOIDISMO NO IDOSO

• SINTOMATOLOGIA INSIDIOSA

• FREQUENTEMENTE EM PORTADORES DE BÓCIOS MULTI NODULARES

• MUITAS VEZES ASPECTO APÁTICO

• ANOREXIA COM EMAGRECIMENTO

• MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS

• MIOPATIA

HIPERTIREOIDISMO E GESTAÇÃO

• GESTANTE PODE TER SINTOMAS QUE SIMULEM HIPERTIREOIDISMO

• T3 TOTAL E T4 TOTAL ESTÃO AUMENTADOS

• VALORIZAR SEMPRE O T4 LIVRE

• NÃO USAR PROVAS COM IODO 131

HIPERTIREOIDISMO E GESTAÇÃO

• HIPERTIREOIDISMO TRANSITÓRIO

• ↑ HCG → ESTIMULA A TIREÓDE LEVANDO

↑ T4 → ↓ TSH

• TRATAMENTO:

- PREFERIR PROPILTIOURACIL EM

DOSES MENORES

- NÃO LEVAR A HIPOTIREOIDISMO

- CIRURGIA NO SEGUNDO SEMESTRE

Hipotiroidismo

• Síndrome clínica resultante produção ou ação deficiente dos hormônios tiroidianos  lentificação generalizada dos processos metabólicos

• Pode ser primário,

secundário

terciário

Etiologias

• Tiroidite de Hashimoto

• Tiroideites subagudas

• Tiroidite pós –parto

• Tiroidite de Riedel

• Tratamento de hipertiroidismo

• RT do pescoço

• Deficiência grave de Iodo

• Disormonogênese congênita

• Uso de drogas (PTU; MMI ; iodo; lítio; amiodarona; )

Hipotiroidismo

• Raramente o hipotiroidismo pode ser decorrente de uma resistência generalizada aos hormônios tiroidianos, causada por mutações nos seus receptores (cerca de 1000 casos descritos na literatura)

Hipotiroidismo

• prevalência em mulheres 10%

com aumento nas pacientes com mais de 75 anos

• Hipotiroidismo central: prevalência de 0,005%

• Hipotiroidismo congênito ocorre em

1: 4000 - 5000 RN

Quadro Clínico

• astenia,

• sonolência,

• intolerância ao frio,

• pele seca e descamativa,

• voz arrastada,

• hiporreflexia,

• edema facial,

• anemia

• bradicardia

Hipotiroidismo

• Muitos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos

• parestesias em braços e pernas

• redução do apetite, porém 2/3 dos pacientes apresentam ganho ponderal (retenção hídrica)

• Ao contrário do que comumente se acredita, obesidade não faz parte do quadro clínico do hipotiroidismo

Manifestações Oftalmológicas, Neurológicas e Psiquiátricas

• cefaléia, tontura, zumbido, astenia, fala lenta, hiporreflexia profunda, alterações vestibulares, déficits cognitivos, distúrbios visuais, deficiência auditiva, parestesias

• Sintomas de depressão comuns:

• Raramente: agitação intensa

• Risco aumentado de glaucoma

Sistema Cardiovascular

• Bradicardia ( a despeito da anemia)

• ↓ Débito cardíaco

• Resistência vascular periférica aumentada

• Hipofonese de bulhas

• ↓ Voltagem QRS

• Cardiomegalia (derrame pericárdico)

Sistema Digestivo

• Anorexia, constipação, distensão gasosa (retardo no esvaziamento gástrico e lentificação do trânsito intestinal)

• Completa acloridria ocorre em mais de 50% dos pacientes

• Macroglossia é manifestação tardia

• Ascite é rara

Sistema Respiratório

• Respirações lentas e rasas

• Respostas alteradas à hipercapnia ou hipóxia

• Dispnéia presente em 50% dos pacientes

• Derrame pleural

• Apnéia do sono obstrutiva

Sistema Musculoesquelético

• Fadiga muscular generalizada, mialgias, cãibras

• Artralgias

• Derrames articulares

• Síndrome do túnel do carpo

• Pseudogota

Manifestações Renais e Distúrbios Eletrolíticos

• ↑creatinina, ácido úrico e magnésio

• Proteinúria discreta (↑ transdução capilar de proteínas)

Sistema Reprodutivo

• Irregularidades menstruais: oligomenorréia, amenorréia primária ou secundária e, sobretudo, metrorragia)

• Anovulação → Infertilidade

• Reduçaõ da libido

• Disfunção erétil, oligospemia

• Hiperprolactinemia leve a moderada (↓100ng/mL) está presente em 40-50% dos pacientes com hipotiroidismo primário.

Sistema Hematopoético

• Anemia leve a moderada (32-84%): normocítica ou macrocítica por absorção deficiente de vitamina B12 ou pela presença de anemia perniciosa vista em até 14% dos pacientes (Ac anti-célula parietal). Anemia microcítica se deficiência de Fe por metrorragia

Alterações Metabólicas

• ↑ LDL (250-600mg/dL): diminuição da sua depuração pela menor expressão do receptor hapático do LDL. Maior suscetibilidade à oxidação (+aterogênico)

• Hipertrigliceridemia: baixa atividade da lipase lipoproteica

• ↑ risco de DAC

Diagnóstico Laboratorial

• Hipotiroidismo Primário:

• ↑TSH e T4L NORMAL(hipotiroidismo subclínico).

• A seguir, reduzem-se o T4L

Diagnóstico Laboratorial

• Hipotiroidismo Central:

• T4L↓, TSH pode estar normal, baixo, ou até mesmo, discretamente elevados

Geralmente há deficiência de outros hormônios hipofisários

Teste do TRH

• Pouco utilizado

• Consiste na dosagem do TSH basal e 30 e 60 minutos após a injeção de TRH

• distinção entre hipotiroidismo de origem hipofisária e hipotalâmica

• O hipotiroidismo central se caracteriza por ausência de resposta do TSH ao TRH nas patologias hipofisárias e pico tardio (após 45 min) ou ausente no hipotiroidismo terciário

• No hipotiroidismo primário observa-se resposta exagerada do TSH 30 a 45 min após a injeção de TRH

• Resposta anormal é vista em 10% dos indivíduos normais

Tratamento

• levotiroxina em dose única diária, em jejum

• Crianças e adolescentes requerem doses maiores

• A resposta ao tratamento deve ser avaliada (TSH e T4L) após 6 semanas

• Meta: manter TSH entre 0,5 e 2,0 µUI/L

• hipotiroidismo secundário –ajustar dose de acordo com T4L

• Acompanhamento após atingida dose de manutenção: a cada 6 ou 12 meses

Duração do Tratamento

• Hipotiroidismo transitório na maioria dos casos de tiroidite granulomatosa ou tiroidite pós-parto (tratamento por tempo limitado)

• Os quadros secundários à ablação actínica ou cirúrgica se persistirem por mais de 6 meses geralmente tendem a requerer tratamento por toda a vida

• No caso da tiroidite de Hashimoto até 25% dos pacientes reassumem a função tiroidiana normal após meses ou anos de tratamento. Outros pacientes raramente evoluem para hipertiroidismo

Avaliação Laboratorial

• A investigação inicial de um paciente com disfunção tiroidiana deve ser feita com a dosagem do T4L e do TSH

• TSH é o mais sensível indicador da função tiroidiana

• A elevação do TSH é a primeira anormalidade vista no hipotiroidismo primário e quando suprimido ou indetectável é indicador de hipertiroidismo primário

Avaliação Laboratorial

• A dosagem de T3 e T4 totais sofre alterações em função da presença de certas condições clínicas e uso de algumas drogas: jejum prolongado, dietas restritivas, estresse físico ou emocional, ACO, gestação, hepatites, corticóides, cirrose, síndrome nefrótica

Avaliação Laboratorial

• A dosagem do T3/T3L tem valor na toxicose por T3 e na confirmação das formas menos comuns de hipertiroidismo

• A determinação do T3R ajuda a distinguir entre a síndrome do doente eutiroideo (↑) e hipotiroidismo (↓)

Avaliação Laboratorial

• Alterações quantitativas e/ou qualitativas das proteínas carreadoras dos HT resultam em ↑ou ↓ da fração total dos HT, sem alterar a fração livre (metabolicamente ativa)

• ↑ TGB: gravidez, uso de estrógenos, hepatite aguda, hipotiroidismo

• ↓TGB: androgênios, corticóides, cirrose, desnutrição, síndrome nefrótica, hipertiroidismo

• Alterações nas concentrações de albumina e transtirretina têm pouca influência sobre os níveis de HT

Presença de Anticorpos

• A presença de anticorpos anti-T3 ou anti-T4 pode resultar em resultados falsamente elevados ou diminuídos de T4 e T3 livre e/ou total

• Prevalência de 1,8 a 10% na população geral (↑ em indivíduos com doenças tiroidianas auto-imunes)

Avaliação Laboratorial

• Propranolol: bloqueia a conversão periférica de T4 em T3

• Corticóides: inibe a conversão periférica de T4 em T3, o tratamento prolongado inibe a secreção de TSH

• Esteróides sexuais: androgênios↓TGB, estrogênios estimulam a síntese hepática de TGB e ↑ T4 e T3 totais

• Interferon-alfa: tiroidite destrutiva (hipo ou hiper)

Avaliação Laboratorial

• Amiodarona: fármaco rico em iodo que inibe a ação das desiodinases 1 e 2, reduzindo os valores de T3 e T4. O TSH pode estar aumentado mas hipotiroidismo franco é incomum, antagoniza a ação hormonal em nível celular, tirotoxicose ocorre em até 10% dos pacientes (↑áreas deficientes em iodo)

Teste do TRH

• Sua maior indicação seria na avaliação do hipotiroidismo central

• Administra-se TRH bovino na dose de 200 a 400µg IV obtendo-se amostras de TSH antes e após a infusão do TRH (pico em 20 a 30 min)

• No hipotiroidismo secundário (hipofisário) não há elevação do TSH

• No terciário (hipotalâmico) pode haver elevação entre os 120 a 180 min do TRH (tardia)

Avaliação Laboratorial

• TSH ↓↓

- hipertiroidismo

- 1º trimestre de gestação/ hiperêmese gravídica/ Mola hidatiforme

• Glicocorticóides

• Def. congênita de TSH

• hipotiroidismo central

Classificação

Linfocítica Crônica Tireoidite de Hashimoto

Linfocítica Subaguda Tireoidite Silenciosa Tireoidite Pós-parto

Granulomatosa Tireoidite Subaguda (de Quervain)

Inflamatória Microbiana Tireoidite aguda(supurativa)

Fibrosante Invasiva Tireoidite de Riedel

Outras Tireoidite induzida por drogas

(Amiodarona, IL, -IFN)

Tireoidite induzida por Iodo

Tireoidite por trauma

TIREOIDITE LINFOCÍTICA CRÔNICA (HASHIMOTO)

EPIDEMIOLOGIA

- Doença tireoideana mais comum(2% população)

- Feminino : Masculino (8 : 1)

- Idade: 30 a 50 anos

- Taxa de evolução para hipotireoidismo: 5%/ano

- Prevalência aumentada em anormalidades cromossômicas: Turner, Down, Klinefelter.

EXAMES LABORATORIAIS/COMPLEMENTARES

- T3, T4, T4L: Normal ou Diminuído

- TSH: variável

- USG: Glândula aumentada com padrão difuso hipoecogênico

- Cintilografia: variável, padrão “sal e pimenta”

- PAAF

- Anátomo-Patológico

TRATAMENTO

Indicação de levotiroxina:

- Sintomas de hipotireoidismo

- TSH elevado (> 10 mUI/ml)

- Alto risco de hipotireoidismo (TSH elevado + Altos títulos de AATs)

- Hipotireoidismo subclínico (?)

TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA

CLASSIFICAÇÃO

- Tireoidite silenciosa

- Tireoidite Pós-parto (TPP)

EPIDEMIOLOGIA

- 30 a 50% das tireoidites/5% tireotoxicose

- Feminino : Masculino (3 : 1)

- Idade: 30 a 50 anos

- Fatores de risco:

História familiar de doença tireoideana auto-imune

ATPO(+): 50% Tireoidite silenciosa e 80% TPP

Massagem vigorosa em região cervical

Tireodite Linfocítica subaguda

Tireoidite Pós-Parto

Síndrome da disfunção tireoidiana transitória ou permanente no primeiro ano pós-parto e devida a uma inflamação auto-imune da tireóide

TIREOIDITE PÓS-PARTO

DIAGNÓSTICO

- Ausência de disfunção hormonal antes e durante gestação

- TSH anormal no 1ºano pós-parto

- TRAb(-) e ausência de nódulo autônomo

EPIDEMIOLOGIA

- 5 a 15% das mulheres no puerpério

- Inicio: 6 semanas - 6 meses (até 1 ano)

- Fatores de risco: ATPO(+) em 80% a 90%

História familiar de doença tireoideana

Tabagismo

Doença auto-imune (DM)

História prévia de TPP

Raça branca e Asiáticos

TRATAMENTO

TRATAMENTO

- Beta-bloqueador (Fase de hipertireoidismo)

- Levotiroxina (Fase de hipotireoidismo)

EVOLUÇÃO

Hipotireoidismo permanente(25%)

- Altos títulos de ATPO( 16ª semana)

- Fase de hipotireoidismo severa

- Multiparidade

- História de aborto espontâneo

Risco de Hipotireoidismo(10 anos)

Maior incidência de Depressão Pós-parto( 38-53%)

Maior risco de aborto espontâneo(2-3X)

Prole de pacientes ATPO(+) tem menor crescimento até os 5 anos

SCREENING/PREVENÇÃO:

SCREENING/PREVENÇÃO:

- Recorrência em futuras gestações (69%)

- Testes de Screening:

- TSH no puerpério (2-3 meses): Eficaz/Alto custo

- ATPO no puerpério + TSH nas ATPO(+) (3º e 6º mês)

- Indicação do Screening: TSH no 3º e 6º mês

- História prévia de TPP

- Dm tipo 1

- Doença auto-imune (?)

- História familiar de doença auto-imune (?)

- Prevenção: Levotiroxina (Eficácia não comprovada)

TIREOIDITE GRANULOMATOSA (DE QUERVAIN)

EPIDEMIOLOGIA

- Incidência: 1 : 10.000

- Causa mais comum de Dor na tireóide

- 5% da doenças tireoideanas

- Feminino : Masculino ( 3-6 : 1)

- Idade: 30 a 50 anos

- Sazonalidade: Verão e Outono

ETIOLOGIA

- Não é auto-imune.

- Viral(?): Geralmente precedida por IVAS

Sarampo, Echovirus, Coxsackievirus, EBV, Influenza

COMPLICAÇÕES

-Disfunção hepática, Esplenomegalia, Inflamação pancreática,

Intolerância à glicose, Anemia, Febre, Miopatia, Paralisia de

cordas vocais, Recorrência tardia(até > 10 anos)

-Aumento de TG (2anos), Maior susceptibilidade a

hipotireoidismo induzido por iodo, Menor conteúdo intra-

tireoideano de iodo, USG persistentemente anormal

EXAMES LABORATORIAIS/COMPLEMENTARES

T3, T4, T4L: Aumentados( Desproporcional aumento de T4 )

TSH: Diminuido

TG: Aumentada

VHS: Aumentado

Leucograma: Normal ou Leucocitose discreta(C/ linf. atípicos)

AATs: Negativos ou Elevados transitoriamente

USG: Glândula aumentada c/ imagem hipoecoica

Cintilografia: Captação 24h diminuida(< 2%)

TRATAMENTO

TRATAMENTO

- AINES e Salicilatos: Casos leves.

- Glucocorticóides: casos severos.

-Duração: 2-4 semanas.

-Prednisona: 20-40mg/dia.

-Melhora dos sintomas em 24h.

-Normalização da TG em 4 semanas.

-Recorrência em 20% após suspensão.

-Cintilografia pode determinar risco de recorrência.

- Levotiroxina : Hipotireoidismo sintomático (Fase de hipotireoidismo)

Duração: 3 meses

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

(Massa cervical dolorosa)

- Tireoidite subaguda + Hemorragia de cisto/nódulo ( 90%).

- Hemorragia em ca tireóide, Tireoidite aguda, Ca de crescimento rápido,T.Hashimoto dolorosa,Cisto tireoglosso/braquial infectado

TIREOIDITE AGUDA

EPIDEMIOLOGIA

- Feminino : Masculino ( 2: 1 )

- Idade: 20-40 anos

- Doença tireoideana prévia(2/3 dos casos - BMN)

- Em Crianças: Fístula piriforme

- Infecção prévia: Disseminação local ou hematogênica

QUADRO CLÍNICO

Dor / Calor / Eritema cervical anterior

Disfagia

Febre

Abscesso / Flutuaçâo

EXAMES LABORATORIAIS/COMPLEMENTARES

T3, T4, T4L: Normais

TSH: Normal

VHS: Aumentado

Leucocitose

Cintilografia:Normal ou Diminuiçâo da Captaçâo em área de abscesso

Cultura de amostra obtida por PAAF

TIREOIDITE FIBROSANTE INVASIVA (DE RIEDEL)

EPIDEMIOLOGIA

- Rara(tireoidite mais rara)

- Feminino: Masculino ( 4 : 1 )

- Idade: 30-50 anos

QUADRO CLÍNICO

- Massa tireoideana: Tireóide aumentada, consistência dura Sintomas compressivos(Disfagia,Dispnéia)

- Fibrose extra-cervical(1/3 dos casos): Colangite esclerosante,fibroseretroperitoneal,mediastino, pseudotumor orbital

TIREOIDITE INDUZIDA POR DROGAS-AMIODARONA

MECANISMO

Tireotoxicose induzida por iodo

- Àreas com deficit de iodo

- Cintilografia: Captação normal ou aumentada

Tireoidite destrutiva

- Cintilografia: Captação diminuída

- Aumento de IL-6 ( Marcador )

TRATAMENTO

- Tipo 1: DAT

- Tipo 2: Glicocorticóide

- Indefinição: DAT + Corticóide + Beta-Bloqueador

TIREOIDITE INDUZIDA POR DROGA CITOCINAS / - IFN

IL: utilizada no tratamento de viroses e neoplasias

Alfa-IFN:

- Indução de hipotireoidismo auto-imune (=Hashimoto)

- Tireoidite destrutiva com toxicose transitória

T4

Tiroxina

• Diagnóstico de hipertireodismo e hipotireodismo.

Material Biológico

• Soro.

• Lipemia e anticoagulante podem interferir.

Métodos

• Imunoensaio enzimático.

• Quimioiluminescência.

• Radioimunoensaio.

• Eletroquimioiluminescência.

Podem estar elevados...

• Hipertireodismo

• Gestação (pelo aumento da TBG).

• Uso de drogas.

• Síndrome do Eutireodiano Doente.

• Elevação da TBG sérica

• Congênita
• Anticoncepcionais orais
• Estrógenos
• Porfiria intermitente aguda.
• Gestação.
• Hepatite infecciosa ativa.
• Cirrose Biliar.
• Presença de carcinoma hepatocelular.
• Infecção pelo HIV.

• Resistência periférica ao T4.

• Psicose Aguda

• Grandes Altitudes

Podem estar reduzidos...

• Hipotireodismo.

• Hipoproteinemia.

• Uso de drogas.

• Síndrome do Eutireóideo Doente.

• Diminuição da TBG sérica.

• Congênita
• Síndrome nefrótica
• Acromegalia
• Glicocorticóides
• Asparaginase

• Redução da Albumina

• Deficiência de Iodo

• Doença de Addison.

• Síndrome de Cusching (T4 livre é normal).

T4 livre

Tiroxina Livre

• Diagnóstico de hipertireodismo e hipotireodismo, em pacientes nos quais o valor de T4 total está alterado por modificações nas proteínas de ligação.

• Gestação
• Níveis alterados de proteínas séricas.
• Uso de drogas
• Andrógenos
• Estrógenos
• Anticoncepcionais orais
• Fenitoína

Material biológico - Soro

• Imunoensaio enzimático.

• Quimioiluminescência.

• Radioimunoensaio.

• Eletroquimioiluminescência.

Pode estar elevado...

• Hipertireodismo

• Hipotireodismo tratado com tiroxina

• Síndrome do Eutireóideo Doente.

Pode estar reduzido...

• Hipotireoidismo

• Hipotireoidismo tratado com triodotironina

• Síndrome do Eutireoideo Doente

T3

triiodotironina

• Diagnóstico de tireotoxicose por T3.

• Útil, junto à T4 para monitoramento de hipertireodismo.

Material Biológico

• Soro.

• Lipemia e anticoagulante podem interferir.

Métodos

• Imunoensaio enzimático.

• Quimioiluminescência.

• Radioimunoensaio.

• Eletroquimioiluminescência.

Pode estar elevado...

• TBG sérica elevada.

• Tireotoxicose

• Resistência ao hormônio tireodiano.

• Tireotoxicose por T3.

Pode estar reduzido...

• Síndrome do Eutireodiano Doente.

• Jejum prolongado.

• Hipotireoidismo.

• TBG sérica reduzida.

• Propanolol.

• T3 pode estar reduzido em idosos saudáveis, enquanto T4 permanece estável.

Síndrome do Eutiroidiano DOente

• Diversas condições clínicas podem alterar os níveis dos hormônios tireoidianos em pacientes sem doença intrínseca na tireóide.

• Diminuição da conversãoperiférica de T4 para T3.

• Doenças sistêmicas graves.

• Trauma físico

• Desnutrição

• Problemas psiquiátricos.