artrite reumatoide

artrite reumatoide

Artrite Reumatoide

  • Definição

  • Epidemiologia

  • Etiologia

  • Patogenese

  • Fisiopatologia

  • Manifestações Clinicas

  • Exames auxiliares de diagnostico

  • Diagnostico

  • Tratamento

  • Prevenção

Definição

  • Artrite Reumatóide

  • é uma doença inflamatória crônica sistêmica de etiologia desconhecida que afeta as articulações e outros órgãos.

Epidemiologia

  • Afecta 1,5% da população nos EUA

  • Mais frequente na mulher(2:1-4:1)

  • Ocorre entre os 30-50 anos

  • Incidencia na mesma familia não é grande por causa de factores externos agindo sobre os genéticos

  • Alta frequência em individuos com HLA-DR1 e HLA-DR4

Etiologia

  • Desconhecida

  • Factores geneticos

  • Factores hormonais

  • Factores ambientais

Patogenese

  • Proteina viral(Epstein-Barr,Retrovirus) ou bacteriana instala-se na membrana sinovial de pessoas susceptiveis

  • Proteina causaria resposta imunológica com infiltração por macrofagos e linfaticos

  • Liberação de enzimas pelas celulas inflamatorias leva a destruição de articulação

Patogenese

  • Presença de IgM produzida por Linfocito B CD5 localizados na sinovial

  • Linfocitos sinoviais são activados por antigenos locais-formando imunocomplexos

  • Na cartilagem produção de anti-corpos activa o complemento extimulando inflamação local

  • Deposição de complexos de C3 e imunoglobulinas activa Macrofagos

Fisiopatologia

  • Aspecto mais importante é a sinovite

  • Sinovial edemaciada,avermelhada e com vilosidades aumentadas de volume ocupando grande parte do volume articular

  • Sinovial edemaciada,hipertrofiada com aumento do liquido sinovial que fica turvo e menos viscoso

Fisiopatologia

Fisiopatologia

  • Vilosidades sinoviais inicialmente recobrem cartilagem articular para aderirem mais tarde as margens

  • Tecido sinovial cresce cobrindo a cartilagem ligando-se a ela não podendo ser destacado

  • Ligamentos ficam frouxos,musculos atrofiam e pele que recobre a articulação fica tensa e atrofica(causa?)

Fisiopatologia

Fisiopatologia

  • Osso torna-se osteoporótico

  • Cavidade articular enche-se de fibrina que se organiza e oblitera a articulação—ANQUILOSE

  • Na fase cronica,edema regride,vilosidades tornam-se menos proeminentes,e a grande efusãao sinovial cede

Manifestações clinicas(articulares)

  • Artrite simetrica e aditiva das pequenas articulações(mas pode ser assimetrica ou atingir grandes articulações)

  • Neste caso pode permanecer assimetrica ou evoluir para simetrica

  • Inicio lento e evolução pouco agressiva

  • Alguns casos podem ter inicio abrupto e rapidamente limitantes

Manifestações articulares(artrite)

  • Formas severas podem afectar tardiamente as art.interfalangeanas distais

  • Danos a coluna cervical podem ser graves

  • E comum a afecção da articulação temporo-mandibular

  • Ha casos com evolução benigna e outros com instalação rapida de deformidades

  • Evolução mais comum e alivio da actividade inflamatória por meses ou anos

Fisiopatologia

Manifestações articulares(rigidez)

  • Rigidez matinal por mais de uma hora

  • Nos casos graves a rigidez so alivia parcialmente e permanece a dor e limitação de movimentos

  • Mal estar fadiga e dor muscular podem acompanhar ou anteceder a artrite

  • Rigidez matinal e fadiga a tarde são usados para avaliar a evolução da doençca

Manifestações na mão

  • Artrite nas interfalangicas proximais(aspecto fusiforme dos dedos)

  • Dedos em martelo,dedos em pescoço de cisne,desvio cubital dos dedos.

  • Perda de força principalmente no polegar

  • Tenosinovites dos tendões flexores dos dedos bem como dedo em gatilho e S. tunel do carpo

Manifestações articulares

  • Joelhos podem apresentar derrames extensos ,dificuldade em mobilizar a articulação e atrofia do quadriceps

  • Aumento progressivo de liquido articular pode levar ao quisto de baker(saliência na face posterior do joelho)

  • Os pés podem ter calosidades com uns dedos sobre outros ou roptura do tendão de aquiles

Deformidades na mão

Deformidades

Manifestações extra-articulares(Nodulos reumatoides)

  • aparecem por debaixo da pele(nos cotovelos).

  • Ocorrem em casos mais graves.

  • Raramente ocorrem nos pulmões,coração,olhos ou outros orgãos

Manifestações extra-articulares

  • Inflamação das glandulas lacrimais-S.Sjogren(ardor prurido,congestão e mais tarde diminuição de lagrimas)

  • Esclerite

  • Miosite,atrofia muscular(de desuso)

  • Fraqueza muscular por acção de medicamentos(corticoides,anti-malaricos)

  • E comum a afecção de raizes nervosas perifericas levando a formigamento ou queimação(afecção de raiz sensitiva)

Manifestações extra-articulares

  • Derrames pleurais e aderências

  • Fibrose pulmonar intersticial difusa com tosse e dispneia

  • Miocardites,pericardites e bloqueios cardiacos

  • Osteoporose por hipocalcemia provocada pela imobilização prolongada e corticoterapia(fracturas de femur)

Osteoporose

Manifestações Extra-articulares

  • Digestivas:gastrite,pancreatite,hepatite,fibrose hepatica,cirrose provocadas por drogas)

  • Glomerulonefrite provocada por sais de ouro

Manifestações extra-articulares

  • O prognóstico e melhor nas afecções sensitivas que nas motoras

  • Comum neuropatia por compressão causada pela inflamação de tecido articular(formigamento dos dedos polegar,indicador e médio)

  • Afrouxamento ou destruição de ligamentos na coluna pode permitir deslizamento de uma vertebra sobre a outra provocando sintomas neurologicos ou até a morte.

Manifestações extra-articulares

  • Anemia de doenca cronica acima de 10g/dl(niveis menores devem fazer suspeitar perdas sanguineas pelo estomago--ferropenica)

  • Esplenomegalia,anemia,leucopenia e adenopatias,em paciente com A.R—S. Felty

  • Vasculite pode apresentar ulceras de dificil controle ao redor das unhas

Exames laboratoriais

  • Velocidade de Eritrosedimentação

  • Proteina C Reactiva

  • Alfa1-glicoproteina acida

  • Factor Reumatoide em 80% dos casos(pode demorar 1 ano para tornar-se positivo,e está presente em:Tuberculose,lepra,hepatite viral,doencas malignas)

Exames Auxiliares

  • Factor perinuclear(ocorrência precoce)

  • Anticorpos anti-queratina(ocorrência precoce)

  • Hemograma,UrinaII,Transaminases

  • Radiografias iniciais podem não mostrar nenhuma alteração.Mas pode ocorrer edema e osteoporose visivel.Deformidades são tardias

  • Ecografia articular para avaliar tendões

  • Ressonancia Magnetica:mais sensivel para avaliar lesões precoces de cartilagem ou tecidos moles

Deformidades

Diagnostico

  • rigidez articular matinal com duração > ou = a 1 hora

  • edema (inchaço) de 3 ou mais articulações

  • edema das articulações das mãos (dedos), interfalangeanas, e/ou pulso (punho) metacarpofalangeanas

  • edema simétrico (bilateral) dos tecidos moles periarticulares

  • presença de nódulos subcutâneos

  • Fator reumatóide no sangue positivo

  • erosões articulares e/ou periarticulares com diminuição da densidade óssea, nas mãos ou pulsos, observadas em exames radiológicos

Diagnóstico

  • Ocorrência por mais de seis semanas de quatro dos sete criterios

Tratamento (Objectivos)

  • Alivio ou supressão da dor

  • Alivio ou supressão do processo inflamatorio

  • Prevenir deformações articulares

  • Manter qualidade de vida do doente

  • Deve ser multisectorial(internista,reumatologista,ortopedista,psicologo,ginecologista)

Tratamento(Tipos de Fármacos)

  • Os sintomaticos que incluem analgesicos,AINEs,corticosteroides

  • Farmacos de fundo ou modificadores da doença(controlam a doença a longo termo)-por exemplo metotrexato

  • Farmacos modificadores da resposta biologica(inibidor de TNF-Enbrel)

Tratamento sintomatico(AINES)

  • Na dose de 325mg de 6/6 horas podendo subir a dose.

  • Ter atenção aos sinais de intoxicação(zumbidos)

  • Atenção a dispepsia,HTA

Tratamento(Corticoides)

  • Não retardam evolução da doença

  • Efeitos adversos:Hiperglicemia,HTA,Catarata,glaucoma,osteoporose,adelgaçamento da pele

  • Estão Indicados nas exacerbações agudas,quando varias articulações estão afectadas,ou quando as outras drogas sãao ineficazes

Tratamento(Modificadores da doença)

  • Iniciam-se 2-3 meses depois ineficacia dos AINEs

  • Incluem sais de ouro,penicilamina,sulfasalazina e hidroxicloroquina

  • Preferir hidroxicloroquina por ter menos efeitos adversos(cegueira irreversivel,dores musculares e erupções cutaneas)

Tratamento(Modificadores de doença)

  • Penicilamina(pode causar miastenia gravis,S.goodpasture

  • Sais de ouro retardam deformidades osseas e causam remissão temporaria mas são contraindicados em doentes renais e hepaticos(usar com precaução em doentes com neuropatias e pneumopatas)

  • Sulfasalazina deve ser usada depois de tentado anti-malarico,prestando atenção a efeitos adversos(cutaneos,gastricos,hepaticos)

Tratamento(Modificadores de doença)

  • Metotrexato imunosupressor bem tolerado(efeitos adversos hepaticos).É o mais usado.Não beber alcool(risco de hepatite)

  • Ciclosporina imunosupressor que pode elevar a Tensão arterial

  • Ciclofosfamida pode provocar hematuria

  • Permitem redução de dose de corticoides ou sua supressão.

Tratamento(Modificadores da resposta biologica)

  • Enbrel:inibe e captura a citoquina TNF (o principal mediador quimico na perpetuação da inflamação)

  • Inibe a progressão de danos articulares

  • Pode ser usado como monoterapia na AR grave activa e progressiva

Tratamento

  • Fisioterapia

  • Cirurgia

  • Prevenção=Diagnóstico precoce

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