Estudo da terapia cognitiva 8

Estudo da terapia cognitiva 8

(Parte 1 de 4)

8Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Elaboração: Ana Maria Serra, PhD. ITC – Instituto de Terapia Cognitiva, São Paulo-SP

Coordenação: Claudia Stella, Psicóloga Clínica, Doutora em Educação, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

Módulos: oito módulos que serão publicados em revistas seqüenciais.

Conteúdo dos módulos: 1 Introdução à Terapia Cognitiva

2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva

3 Terapia Cognitiva e Intervenção em Crise

Terapia Cognitiva e Depressão Terapia Cognitiva e Suicídio

4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade

Tópicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno Obssessivo- Compulsivo), Fobias, Transtorno de Pânico, TEPT (Transtorno de Estresse Pós-Traumático), Ansiedade Associada à Saúde

5 Terapia Cognitiva e Dependência Química

Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizações

6 Terapia Cognitiva com Casais e Famílias

Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes Terapia Cognitiva e Prevenção de Depressão em Crianças e Adolescentes

7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade

Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar

8 Resistência em Terapia Cognitiva

Terapia Cognitiva com pacientes difíceis A aliança terapêutica em Terapia Cognitiva Questões relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

Ana Maria Serra - Instituto de Terapia Cognitiva São Paulo-SP r e s i s t ê n c i a pacientes difíceis aliança terapêutica questões relacionadas a treina m e n t o m ó d u l o

Robert L. Leahy, Ph.D. American Institute for Cognitive Therapy, NYC, EUA

President, IACP-International Association for Cognitive Psychotherapy

Os terapeutas cognitivos são freqüentemente criticados por não lidar adequadamente com a relação transferencial – e com a resistência do paciente à mudança. Comecei a reconhecer que muitos pacientes não respondiam às “técnicas” da TC que eu estava usando – e, na verdade, alguns desses pacientes respondiam com raiva.

Então, comecei a pensar: “talvez eu devesse ouvir os críticos da TC e reconhecer que realmente há alguma coisa relativa à resistência ocorrendo”. Comecei a escrever um livro, Superando Resistência em Terapia Cognitiva; e, ironicamente, vi-me procrastinando a produção do livro! Eu estava resistindo a escrever um livro sobre resistência!

De qualquer forma, o livro foi publicado em 2001 e, desde então, venho escrevendo sobre resistência, transferência, contra-transferência, esquemas emocionais e questões de personalidade. Finalmente, superei minha própria resistência!

Não aderência, resistência ou falta de progresso em terapia podem ser compreendidos, até certo ponto, como resultado de estratégias que o paciente usa e papéis que ele desempenha a fim de reforçar seus esquemas pessoais e evitar maiores perdas. A pressuposição neste caso é de que o paciente está tentando proteger-se de maiores perdas e está buscando alguma reação (por exemplo, validação, legitimidade, sanção moral) de parte do terapeuta. Vejo a resistência como envolvendo várias dimensões – há mais de uma razão para as pessoas resistirem. Vejamos algumas das dimensões da resistência:

1 Resistência de validação

O paciente “encalha” em sua demanda de que você focalize exclusivamente a validação de sua angústia. Ele pode perceber sugestões para ação ou pensamento alternativo como invalidações: “você não compreende o quanto eu me sinto mal”. A suposta falha em validálo levará a um aumento nas queixas e no sofrimento, até que a validação seja alcançada. Além disso, pacientes podem ter “regras” únicas e auto-sabotadoras para a validação

– como, por exemplo, “você somente poderá me validar concordando comigo em que não há esperança para meu caso”. Conflitos potenciais entre o terapeuta e o paciente podem surgir quando o terapeuta orienta suas ações em direção à execução de tarefas e vê a validação como interferência com importantes metas terapêuticas. O terapeuta pode abordar essas preocupações, reconhecendo a necessidade de validar a angústia e encorajar a mudança – e que o paciente pode estar usando estratégias derrotistas a fim de ensejar a validação. Se você não validar a resistência de validação, a terapia fracassará.

2 Resistência de vitimização

Neste caso, o paciente acredita que sua identidade é definida apenas se ele se fizer de vítima – e que não há nada que ele possa fazer para mudar, porque não causou seus problemas. A pessoa que “encalha” neste papel terá regras específicas a respeito de como a mudança poderá ser alcançada – “é assim que eu poderei melhorar”. Tentativas para encorajar o paciente a seguir adiante, em direção à mudança individual, somente o levarão a ver o terapeuta como mais um vitimizador maligno. Intervenções úteis incluem reconhecer a legitimidade das queixas do paciente de que ele é uma vítima – mas de que ele também pode se fortalecer através do foco em metas pessoais e ativação de recursos disponíveis.

3 Resistência moral

Nesta situação, o paciente acredita que a mudança incorreria no risco de violar seus próprios padrões morais ou éticos. Isto é especialmente verdadeiro no caso de pacientes obsessivo-compulsivos, os quais acreditam que seu senso aumentado de responsabilidade e receio de cometer um erro é baseado em um código moral. Dessa forma, o terapeuta que encoraja o paciente a abandonar padrões exigentes de perfeição pode ser visto como facilitador de qualidades irresponsáveis e repreensíveis no paciente. Enquanto reconhecendo que há “deveres” legítimos que orientam o comportamento, o terapeuta pode ajudar o paciente a reconhecer que seus “deveres” absolutos e perfeccionistas violam um código moral universal, que visa a fortalecer a dignidade humana e garantir a justiça. Dessa forma, o terapeuta não necessita rejeitar a “resistência moral” – mas, ao contrário, ele pode reafirmar um código moral mais racional e razoável e que reconheça as diferenças e necessidades humanas.

4 Resistência esquemática

Neste caso, os esquemas pessoais do paciente (por exemplo, incapaz, abandonado, especial) limitam a mudança terapêutica, desde que ele tenha uma tendência a ver o passado, o presente e o futuro como evidências de que seus esquemas pessoais são válidos. Neste caso, o terapeuta pode utilizar técnicas para modificar esquemas persistentes, como examinar a origem dos esquemas, explorar esquemas alternativos mais adaptativos e experimentar agir de forma contrária ao esquema.

5 Compromisso com o self

Todos queremos acreditar que há alguma previsibilidade na vida – uma das razões pelas quais os esquemas têm uma natureza “conservadora”. Uma forma particular de compromisso com o self, da perspectiva da resistência, refere-se à insistência em justificar decisões passadas que fracassaram – um processo conhecido como “custo irrecuperável”. Neste caso, o paciente argumenta que ele não pode abandonar uma seqüência de maus acontecimentos porque investiu muito nele (em seu fracasso!). Como o terapeuta não necessita justificar erros passados, pode lhe ser difícil compreender como é para o paciente abandonar um compromisso anterior consigo mesmo, mas que demonstrou significar unicamente um “custo irrecuperável”. Intervenções para modificar um comprometimento com uma situação que já implicou em um alto custo, mas sem retorno, incluem considerar a rejeição do comprometimento anterior como uma oportunidade para novos ganhos, afastar-se desse comprometimento através da exploração de conselhos que ofereceria a um amigo em situação semelhante, e considerar se ele próprio aceitaria o mesmo comprometimento caso tivesse que começar tudo novamente.

6 Aversão a riscos

Indivíduos resistentes freqüentemente se envolvem em estratégias para evitar riscos no processo de tomada de decisões. Estas estratégias incluem altas demandas de informação, foco seletivo na probabilidade e magnitude de potenciais resultados negativos, alta ênfase em lamentação, e atribuição de baixo valor ou estimativa de baixa probabilidade a eventos de utilidade positiva: “eu realmente necessito saber mais, porque muito provavelmente seria realmente terrível se as coisas não dessem certo e, então, eu me culparia. E, por quê? Quanto eu efetivamente apreciaria se as coisas ocorressem da forma como você sugere?”. Indivíduos que usam estratégias que refletem aversão a riscos têm maior tendência à depressão, ansiedade, preocupação excessiva, dependência e personalidades evitativa ou borderline. Estes indivíduos utilizam estratégias de busca de segurança, espera, interrupção repentina de uma ação, desistência antes de se verem em risco, e a desvalorização de mudanças positivas, a fim de evitar que suas expectativas “saiam fora de controle”. O terapeuta e o paciente podem ter conflitos quando as sugestões do terapeuta relativas à ativação e mudança comportamentais forem vistas como apresentando riscos inaceitáveis ao paciente, o qual acredita que já acumulou perdas suficientes. As intervenções incluem avaliação de formas alternativas e mais flexíveis de calcular, de forma razoável, riscos e oportunidades para mudanças, e de evitar a interrupção prematura de uma ação ou a desistência prematura.

7 Auto-incapacitação

Alguns pacientes vêm para a terapia com habilidades para serem bem-sucedidos, mas com uma história de comportamento limitado e de auto-sabotagem. Rotulados de masoquistas ou derrotistas, esses pacientes ou abertamente resistem a tentativas de mudança, ou fazem esforços fracos que resultam em fracasso. Em alguns casos, essa estratégia pode refletir uma tentativa de esquivar-se de ser avaliado em seu melhor desempenho. É melhor fracassar como resultado de um esforço limitado – desde que sempre se pode argumentar que “não me importava tanto” ou “eu não tentei de verdade” – preservando dessa forma um pouco da autoestima, com base no que ele poderia realmente fazer sob condições ideais. O terapeuta pode ajudar o paciente a examinar seus padrões de auto-incapacitação através da avaliação de suas idéias globais e constrangedoras sobre “fracasso”, e ainda ajudar o paciente a fazer um progresso gradual a fim de evitar que ele sinta que está “indo rápido demais”.

8 Esquemas emocionais

Em anos recentes, vimos nos concentrando em como as idéias dos pacientes a respeito de suas emoções interferem com a mudança clínica. Por exemplo, algumas pessoas temem emoções intensas – acreditando que perderão o controle sobre as emoções, ou que elas poderão sobrepujálos ou que durarão para sempre. Outros se sentem confusos ou constrangidos sobre seus sentimentos – e ainda outros acreditam que estão sós com seus sentimentos. Observamos que é útil encorajar pacientes a ver emoções (até mesmo as mais dolorosas) como um sinal de vitalidade e uma fonte de informação sobre suas necessidades. Explorar as “crenças sobre emoções” também tem se mostrado útil em superar as resistências baseadas em validação e vitimização – e em mudar esquemas maladaptativos sobre si e sobre outros.

A conclusão a que chego é que a exploração da resistência pode conduzir a um senso mais significativo, mais existencial a respeito da mudança no indivíduo. De fato, como terapeutas cognitivos, podemos aprender das idéias psicanalíticas sobre resistência – mas sugiro que podemos ser capazes de fazer até mais em direção à superação desses fatores, que representam obstáculos ao progresso psicoterápico.

Sugestão de Leitura:

LEAHY, R.L. (2001) Overcoming Resistance in Cognitive Therapy. Guilford: New York.

Cory F. Newman, Ph.D., University of Pennsylvania School of Medicine

Tradução: Ana Maria Serra, PhD

Claramente, alguns transtornos são mais difíceis de tratar do que outros. Em conseqüência, há uma necessidade hoje de se utilizar os melhores métodos da prática da TC a fim de atacar os casos mais desafiantes. Isto requer que o terapeuta seja diligente de várias formas, incluindo: 1) que faça uma avaliação completa (diagnóstica e conceitual) do caso e continuamente atualize essa avaliação, à medida que novos dados se fazem disponíveis; 2) que demonstre calor humano e aceitação, dentro do enquadre de uma relação terapêutica diretiva; 3) que seja um inabalável solucionador de problemas; 4) que utilize, de forma transparente, conhecimentos sobre comportamento humano em geral e sobre técnicas da TC em particular; e 5) que seja psicologicamente resiliente diante de cenários clínicos adversos, como, por exemplo, quando um paciente ameaça suicidar-se ou expressa hostilidade contra o terapeuta. Nesta breve revisão, examinaremos as características de um “caso difícil” e apresentaremos algumas idéias sobre como terapeutas cognitivos podem encontrar maneiras para se manter colaborativos e esperançosos, e produzir resultados construtivos.

Quais são as características de Casos difíceis?

1 O paciente apresenta co-morbidade. Por exemplo, uma paciente pode estar fazendo progresso em direção ao alívio de sua depressão; mas então ela experiencia uma exacerbação de seu abuso de álcool, ponto em que ela não comparece a algumas sessões. Em casa, a família da paciente está furiosa e ela se sente envergonhada e sem valor. A paciente não deseja encarar seu terapeuta, e acredita que nada a pode ajudar, mesmo diante de evidências anteriores de que sua depressão poderia melhorar.

2 O paciente está correndo “alto risco” de violência contra si ou outros. Por exemplo, um paciente cronicamente suicida e furioso ameaça ferir-se todas as vezes que o terapeuta tenta estabelecer limites apropriados ou sugere intervenções adicionais. O terapeuta é freqüentemente obrigado a tomar decisões éticas difíceis, com base nos princípios de gerenciamento de crises. O terapeuta experimenta um alto nível de estresse no trabalho com esse paciente, e freqüentemente tem dificuldade com os procedimentos habituais de TC.

3 O paciente responde ‘subotimamente’ à empatia do terapeuta. Por exemplo, o paciente não parece ter uma reação positiva às tentativas do terapeuta de oferecer apoio, empatia acurada e/ou usar apropriadamente o humor. Ele permanece quieto, estóico e passivo, e não parece vincular-se ao terapeuta, independentemente do que este faça para ser útil e atencioso.

4 O paciente não tem as habilidades para uma atuação colaborativa (por exemplo, não faz as tarefas entre sessões). Por exemplo, o paciente mantém crenças falhas sobre o processo terapêutico e não está disposto a modificar tais crenças. Crenças disfuncionais incluem “meu terapeuta deveria fazer todo o trabalho para me consertar (portanto, não há necessidade de que eu faça trabalho algum)”, “todas as sessões deveriam me fazer sentir-me melhor”.

5 As vulnerabilidades psicológicas do terapeuta são expostas por um determinado caso. Por exemplo, as próprias lembranças angustiantes ou questões psicológicas do terapeuta são ativadas pela história de vida e/ou por características pessoais do paciente. Isto dificulta que o terapeuta permaneça adequadamente objetivo, e o coloca em risco de altos níveis de estresse e erros na tomada de decisões clínicas apropriadas.

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