casos clinicos de enfermagem

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Capítulo 5 Capítulo 5

Casos Clínicos Capítulo 5

Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, estudante, brasileiro, católico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualquer histórico relevante. Em outubro de 1995, num exame pré-admissional para um emprego, realizou exame hematológico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucometria de 62.000mm³. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielograma e biópsia de medula óssea, sendo diagnosticado leucemia mielóide crônica. Foi encaminhado para o Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS) e admitido pela Unidade de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de Medula

Óssea com indicação para o transplante de medula óssea.

Início do tratamento pré-transplante

O paciente recebeu hidroxiuréia como tratamento inicial citorredutor com alguma resposta citogenética (cromossoma filadélfia positivo) e remissão hematológica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exames laboratoriais e diagnósticos pré-transplante de forma satisfatória. Previamente foi selecionado um doador irmão, geneticamente idêntico para o antígeno de histocompatibilidade leucocitária (HLA idêntico), este realizou também exames pré-transplante (doação) de forma satisfatória.

O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realizada a consulta com a presença do médico, do doador e dos familiares. O médico expôs todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pré e o pós-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os riscos e benefícios do transplante de medula óssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou uma autorização para realização do procedimento (termo obrigatório).

A recepcionista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatório para realizar outras consultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F. será atendido pelo serviço social e pelos serviços de odontologia, psicologia e enfermagem.

Discuta com o seu professor se o transplante de medula óssea é o único tratamento curativo para pacientes portadores de leucemia mielóide crônica.

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEACASO CLÍNICO 1

Este paciente é orientado e esclarecido em relação ao tratamento e até familiarizado com alguns termos técnicos mencionados adiante, devido as várias consultas realizadas anteriormente ao transplante.

O Sr. J.E.A.F., seu doador e familiares, após o agendamento, participaram das reuniões educativas de enfermagem do pré-transplante. Foram abordados aspectos envolvendo a internação do Sr. J.E.A.F., o tipo de transplante, protocolo específico, normas e rotinas do setor, controle dos visitantes e procedimentos referentes ao doador e à participação dos familiares em relação ao tratamento.

Destacaremos agora o diálogo entre o paciente e a enfermeira Clara durante a consulta de enfermagem e nas reuniões educativas:

Sr J.E.A.F. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu tratamento. O que o Sr. gostaria de saber? Enfermeira Clara, quais as possibilidades de cura para o meu caso?

São grandes. A sua doença é curável pelo transplante de medula óssea.

Mas quais os efeitos do tratamento?

Com relação aos quimioterápicos administrados, os efeitos colaterais são diversos. Nós iremos tomar todas as medidas preventivas possíveis para impedir ou minimizar seus efeitos tóxicos, como também os cuidados relacionados à aplasia da medula. Enfermeira Clara, o que é aplasia?

É quando as células de defesa não estão presentes e seu organismo fica incapaz de se defender contra infecções. A medula óssea será destruída até que a medula saudável seja transplantada e comece a funcionar. Existem algumas complicações que variam muito de paciente para paciente, como por exemplo: a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), que está relacionada com o tipo de transplante, com a presença de sangramentos e com infecções.

A senhora pode me dizer se é verdade que irei permanecer internado trinta dias?

Este tipo de transplante que será realizado no senhor, onde o doador é seu irmão, é chamado de transplante alogênico. Para a maioria desses pacientes, a recuperação da medula óssea se dará, em média, em quinze dias a contar do primeiro dia após o transplante o qual será o dia + 1, a seguir +2, +3...; e para que a medula se torne eficaz, são necessários aproximadamente uns vinte dias. O senhor compreendeu?

Sim.

Mas porque nesse tipo de transplante a recuperação demora mais do que no outro tipo?

Porque no outro tipo, chamado autólogo, as células são do próprio paciente e irão crescer e se multiplicar. No seu caso, sendo o transplante do tipo alogênico, como já falamos, as células são pequenas, precursoras, e irão se desenvolver, crescer e se multiplicar lentamente. E o doador, o que irá acontecer com o meu irmão?

No dia do seu transplante, o seu irmão será internado. Ele irá para o centro cirúrgico e sob anestesia geral ou peridural, a critério do médi-

Casos Clínicos Capítulo 5 co, os ossos da bacia dele serão puncionados várias vezes para retirada da medula óssea, até atingir o volume ideal. A seguir iremos colocar a medula obtida em uma bolsa de sangue, para depois infundir no senhor. É como se fosse uma transfusão de sangue. No dia do transplante conversaremos mais a respeito. Sr. J.E.A.F., o senhor irá colocar um cateter intravenoso, um dia antes da internação. Já conhece? Sabe o que é? Eu vi em outros pacientes.

Então vou mostrar-lhe. Este é um cateter para o senhor observar; pode manuseá-lo. Este cateter poderá permanecer no senhor até o final de todo o tratamento. Será inserido em um vaso sangüíneo de grande calibre na porção superior do tórax em uma das veias do pescoço indo até o coração. Este procedimento será feito no centro cirúrgico sob anestesia local. Será utilizado para medicamentos, coleta de sangue, soros, transfusões e outros procedimentos. Evitando assim que suas veias sejam puncionadas constantemente.

O senhor deverá ter o cuidado de não tocar no curativo e nas conexões do cateter. Na primeira semana deve-se evitar o contato com água corrente e se porventura o senhor precisar tocar no curativo, lave as mãos sempre antes.

normais. Peso: 65 kg. Altura: 1,75m. Sinais vitais: T 36,7º CPulso radial e

Sr. J.E.A.F., irei fazer um exame físico no senhor agora. Ao exame, o paciente encontra-se deambulando sem dificuldades, mostrando-se um pouco ansioso. Cabelos e couro cabeludo limpos, pele do rosto normal, exceto pela presença de lesões do tipo acne na face direita e glabela, lábios secos. Cavidade bucal com mucosa íntegra; ausência de molares superiores; dentes tratados previamente. Pele com turgor, umidade e temperatura sem anormalidades, rede venosa superficial visível nos membros superiores e inferiores, lesão micótica interdigital no pé esquerdo, em regressão com aplicação de solução tópica antifúngica. Eliminações fisiológicas com características apical: 81bpm. R 24irpm. PA: 12 x 8 mmHg.

Aparência ansiosa, receptivo às abordagens, parece aceitar as orientações fornecidas, aparentemente crê na possibilidade de cura.

O senhor deverá voltar daqui a dois dias para internação. Será então submetido ao protocolo específico para sua doença e seu tipo de transplante (protocolo: bussulfan, ciclofosfamida. Medula óssea alogênica aparentada compatível, imunoprofilaxia com metrotrexate, ciclosporina e metilpredinisona).

De preferência junto ao seu professor, o observe e analise se na Tabela 5.1 existem vantagens e desvantagens associadas a cada tipo de transplante.

Tabela 5.1 - Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula Óssea.

Bom dia! Como está o senhor? Bom dia, enfermeira Clara. Estou bem, sinto apenas uma dor no local do cateter.

Este desconforto é comum, o cateter foi colocado recentemente, é normal a região permanecer dolorida. Hoje já recebo quimioterapia?

De acordo com seu protocolo, hoje o senhor receberá apenas soro, alguns medicamentos e amanhã pela manhã a primeira dose de quimioterapia oral. Agora que está internado é importante ressaltarmos o controle com relação à sua ingesta e eliminações fisiológicas (fezes, urina e vômitos). Tudo que ingerir e eliminar deverá ser comunicado e registrado em sua ficha.

INTERNAÇÃO - 1º DIA

- O papel da enfermagem na fase pré-transplante, é assegurar que os pacientes e seus familiares sejam adequadamente preparados para o que está por vir.

- A enfermagem exerce papel de orientar o paciente, a família e o doador de medula óssea.

Questões de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea

O regime de condicionamento é tratamento citorredutor com o objetivo da redução máxima das células malignas e o preparo imunossupressor de caráter ablativo da medula óssea.DEFINIÇÃO

Fonte: INCA/MS.

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A partir do início deste regime os dias são contados regressivamente (-7, -6, -5...) até o seu término. A infusão da medula óssea ocorre no dia 0 (zero).

Os enfermeiros são responsáveis pela verificação das dosagens e pelo preparo e administração segura das drogas, incluindo medidas de proteção para administração correta, assim como pela infusão da medula óssea, monitorização diária dos pacientes e o controle das toxicidades. Mantêm a avaliação abrangente contínua. Observar tabela 5.2, Complicações no Transplante e Controle.

Tabela 5.2 - Complicações no Transplante e Controle.

Cuidados específicos de enfermagem no controle da toxicidade em diferentes sistemas e da hipersensibilidade.

Fonte: INCA/MS.

Segue o diálogo entre a enfermeira e o paciente: Bom dia! Hoje é o dia do seu transplante!

É, uma nova vida está começando para mim.

Como eu já havia comentado, a infusão da medula óssea será como uma transfusão de sangue. Será infundida pelo seu cateter, o senhor poderá apresentar pigarro, tosse, alterações na pele, sua pressão arterial poderá elevar-se, assim como sua temperatura corporal. Não significa que o senhor irá apresentar todos esses sinais e sintomas, estou apenas orientando o que poderá ocorrer. Espero não sentir nada.

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