Atualização do Consenso Brasileiro no Diagnóstico e Tratamento da Artrite Reumatoide

Atualização do Consenso Brasileiro no Diagnóstico e Tratamento da Artrite Reumatoide

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Consenso Brasileiro de Doenças Reumáticas:

Atualização do Consenso Brasileiro no Diagnóstico e Tratamento da Artrite Reumatoide

Reunião consensual contando com a participação de médicos reumatologistas da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). O texto tomou como base o trabalho realizado por representantes da SBR, publicado em 2004 na revista brasileira de reumatologia (Artrite Reumatoide: Diagnóstico e Tratamento), acrescido da experiência de reumatologistas e complementado por revisão bibliográfica.

A:Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.

B:Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.

C:Relatos de casos (estudos não controlados). D:Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição das articulações em virtude de erosões ósseas e da cartilagem(1)(D). Afeta mulheres duas a três vezes mais do que homens e sua prevalência aumenta com a idade.

Em geral, a AR acomete grandes e pequenas articulações em associação com manifestações sistêmicas como: rigidez matinal, fadiga e perda de peso. Quando envolve outros órgãos, a morbidade e a gravidade da doença são maiores, podendo diminuir a expectativa de vida em cinco a dez anos(2)(D).

Com a progressão da doença, os pacientes com AR desenvolvem incapacidade para realização de suas ati-

Manoel Barros Bértolo(1) Claiton Viegas Brenol(2) Cláudia Goldenstein Schainberg(3) Fernando Neubarth(4) Francisco Aires Correa de Lima(5) Ieda Maria Laurindo(6) Inês Guimarães Silveira(7) Ivânio Alves Pereira(8) Marco Antônio Rocha Loures(9) Mário Newton de Azevedo(10) Max Victor Carioca de Freitas(1) Milton da Silveira Pedreira Neto(12) Ricardo Machado Xavier(13) Rina Dalva N. Giorgi(14) Sérgio Cândido Kowalski(15) Sônia Maria Alvarenga Anti(16)

1. Professor assistente doutor e coordenador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). 2. Médico contratado do Serviço de Reumatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). 3. Professora colaboradora assistente doutora e chefe do Ambulatório de Artrites da Infância e do Laboratório de Imunologia Celular da Disciplina de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). 4. Presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia e preceptor de residência médica - ESP/CSM/SSMA-RS. 5. Chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário de Brasília. 6. Médica assistente do Hospital das Clínicas e professora colaboradora da Universidade de São Paulo. 7. Professora adjunta do Departamento de Medicina Interna da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Msc, Ph.D. 8. Doutor em Reumatologia pela USP e coordenador do Ambulatório de Artrite Reumatoide do Hospital Uuniversitário da Universidade Federal de São Carlos (UFSC). 9. Mestre em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) e professor auxiliar de Reumatologia da Universidade Estadual de Maringá (UEM). 10. Professor adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário Clementi Fraga Filho (UFRJ). 1. Professor adjunto de Imunologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC). 12. Médico reumatologista responsável pelo Ambulatório de Reumatologia José Sarney do Hospital Santo Antônio, em Salvador (BA). 13. Professor adjunto de Reumatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 14. Chefe da Seção de Diagnóstico e Terapêutica do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE-SP). 15. Doutorado em Ciências, médico-assistente do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e professor substituto da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 16. Médica preceptora do Serviço de Reumatologia do HSPE-SP.

Endereço para correspondência: Manoel Barros Bértolo. Rua Cássia, 276 - Barão Geraldo - CEP 13083-773 - Campinas - SP - Brasil - E-mail: manoel. bertolo@terra.com.br.

TEMAS DE REUMATOLOGIA CLÍNICA - VOL. 10 - Nº 1 - MARÇO DE 20096 vidades tanto de vida diária como profissional, com impacto econômico significativo para o paciente e para a sociedade(2)(D).

O diagnóstico depende da associação de uma série de sintomas e sinais clínicos, achados laboratoriais e radiográficos(3)(B).

Critérios clínicos e laboratoriais

A orientação para diagnóstico é baseada nos critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia (ACR)(3)(B):

1.Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos uma hora;

2.Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular, observado pelo médico;

3.Artrite de articulações das mãos (punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas);

7. Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos.

Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por, pelo menos, seis semanas.

Orientação para classificação: quatro dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como tendo AR(3)(B).

Observação: pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do futuro desenvolvimento da doença, não sendo considerados, contudo, para inclusão nesse protocolo.

Artrite reumatoide inicial

Não há uma definição consensual para AR inicial. A maioria dos autores valoriza a duração dos sintomas, sendo mais frequentemente mencionado o período de menos de três meses a um ano. A possibilidade de AR deve ser considerada com base na presença de sinovite persistente, afetando pelo menos três articulações, ou dolorimento à compressão das metacarpofalangeanas ou metatarsofalangeanas ou rigidez matinal de pelo menos 30 minutos(4)(A). Esses pacientes deverão ser avaliados por médico com experiência no manejo da doença o mais rapidamente possível, o qual poderá indicar o uso de drogas modificadoras do curso da doença (DMCD) mesmo na ausência dos critérios de classificação do ACR. O diagnóstico e o tratamento da AR devem ser feitos tão breve quanto possível, idealmente entre seis semanas e três meses, com objetivo de induzir remissão e evitar dano radiológico(5,6)(A).

O FR deve ser utilizado para o diagnóstico de AR (sensibilidade de 60% a 80%), mas tem baixa especificidade, podendo estar presente em outras doenças reumáticas, infecções e em indivíduos idosos. Por outro lado, o anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP), cuja sensibilidade é similar a do FR, é um teste de alta especificidade e maior custo, podendo ser solicitado nos casos de dúvida diagnóstica, principalmente nos casos de FR negativo(7)(B).

Ressalta-se que um teste negativo para FR e anti-

CCP não afastam o diagnóstico de AR, especialmente nas fases iniciais(8)(A).

Além de uma história e um exame físico completos, a avaliação inicial do paciente com AR deve documentar sintomas de atividade da doença, estado funcional, evidências objetivas de inflamação articular, problemas mecânicos articulares, presença de comprometimento extraarticular e de lesão radiográfica(2)(D) (Quadro 1). Especial atenção deve ser dirigida para a identificação dos parâmetros sugestivos de mau prognóstico (Quadro 2).

Recomenda-se que o médico avalie a atividade da doença preferencialmente em período não superior a dois meses até a obtenção de um estado de remissão ou baixa atividade de doença. Reavaliações subsequentes ficarão a critério do médico-assistente, com intervalos de cerca de três meses.

Os exames radiográficos das mãos, dos punhos e dos pés devem ser repetidos anualmente, a critério clínico, para avaliar a progressão ou não da doença(2)(D).

Os parâmetros principais sugeridos estão no Quadro 3. Sugere-se avaliação objetiva da atividade da doença utilizando um dos índices compostos de atividade clínica (SDAI, CDAI, DAS ou DAS 28)(9-14)(A) (Tabelas 1 e 2).

Os exames radiográficos das mãos, dos punhos e dos pés devem ser repetidos anualmente ou, a critério clínico, em intervalos menores, para avaliar a progressão ou não da doença(2)(D).

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Considerações gerais

O diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais(15)(A) para o controle da atividade da doença e para prevenir incapacidade funcional e lesão articular irreversível(2)(D).

Os objetivos principais do tratamento do paciente com

AR são: prevenir ou controlar a lesão articular, prevenir a perda de função e diminuir a dor, tentando maximizar a qualidade de vida desses pacientes(2)(A). A remissão completa, apesar de ser o objetivo final do tratamento, raramente é alcançada(2)(D).

O tratamento começa com a educação do paciente e de seus familiares sobre sua doença, as possibilidades de tratamento, com seus riscos e benefícios(2)(D). O acompanhamento multidisciplinar é necessário, preferencialmente sob a orientação do reumatologista(2)(D).

O tratamento da AR deve ser considerado um processo dinâmico, sendo constantemente reavaliado. As decisões quanto ao planejamento terapêutico devem ser sempre compartilhadas com o paciente(2)(D).

A avaliação por um reumatologista é altamente recomendável quando o médico responsável pelo paciente não se sentir seguro no tratamento da doença(2)(D).

Medicina física e reabilitação no tratamento da AR Considerando o potencial incapacitante da AR, o acompanhamento desses pacientes do ponto de vista funcional deve ocorrer desde o início da doença com orientação ao paciente e programas terapêuticos dirigidos à proteção articular, à manutenção do estado funcional do aparelho locomotor e do sistema cardiorrespiratório(2)(D).

Fisioterapia e terapia ocupacional contribuem para que o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida diária(2). A proteção articular deve garantir o fortalecimento da musculatura periarticular e adequado programa de flexibilidade, evitando o excesso de movimento e privilegiando as cargas moderadas(2)(D).

O condicionamento físico, envolvendo atividade aeróbica, exercícios resistidos, alongamentos e relaxamento, deve ser estimulado observando-se os critérios de tolerância ao exercício e à fadiga(2)(D).

Restrição dos movimentos – órteses – tem como objetivo aliviar as dores mioarticulares por estabilização articular, contenção e realinhamento. Sua utilização deve ser intermitente, exceção feita às órteses para os pés.

O papel do repouso e do exercício deve ser enfatizado, reconhecendo-se que a degeneração articular na AR é maior quando o repouso é prolongado. A estratégia terapêutica deverá contemplar períodos alternados de atividades e repouso, este sempre em posição funcional(2)(D).

A terapêutica do paciente varia de acordo com o estágio da doença, sua atividade e gravidade(15)(A).

Sintomáticos

Para o controle da dor e do processo inflamatório articular o uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINHs)(2)(D), associado ou não a doses baixas de glicocorticoides (até no máximo 15 mg de prednisona), é um importante adjuvante à terapêutica de base(16,17)(A). Pacientes que usarão glicocorticoides por tempo prolongado (mais de três meses) devem receber suplementação de cálcio (1.500 mg/cálcio elementar) e vitamina D (400 - 800 UI) e serem avaliados quanto à osteoporose. Se necessário, o uso de agentes antirreabsortivos deve ser considerado(18)(D).

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