CEFEMG – Centro de Formação em Enfermagem de Minas Gerais

Trauma Abdominal

Por

Luan Patric Oliveira de Souza Meira

Belo Horizonte, Julho de 2010

CEFEMG – Centro de Formação em Enfermagem de Minas Gerais

Por Luan Patric Oliveira de Souza Meira

Trauma Abdominal

Conceitos, Abordagens e Tratamento

Dissertação livre com o tema de Trauma Abdominal, seus conceitos (anatômicos, fisiológicos, patológicos), abordagem e tratamento apresentada ao Curso de formação em téc. Em enfermagem do Centro de Formação em Enfermagem de Minas Gerais, com o requisito de obtenção de pontuação parcial no módulo do curso de téc. Em enfermagem.

Área de concentração: Enfermagem Cirúrgica

Orientador (a): Cláudia

Belo Horizonte

2010

SUMÁRIO

Capa

Sumário

Introdução

Desenvolimento

Biomecânica do Trauma

Trauma Abdominal

  • Conceito

  • Anatomia

  • Fisiopatologia

  • Tipos de Trauma Abdominal

  • Avaliação

  • Sinais e Sintomas.

  • Exame Físico Primário

  • Exame Físico Secundário

  • Exames Especiais e Principais Indicadores

  • História AMPLA

  • Tratamento

  • Considerações Especiais

  • Tratamento Auxiliar

  • Complicações

  • Cuidados de Enfermagem

Conclusão

Bibliografia

INTRODUÇÃO

Lesões abdominais não-reconhecidas são uma das principais causas de morte em pacientes/clientes politraumatizados. Devido à dificuldade do diagnóstico correto no trauma abdominal, a melhor conduta é transportar os pacientes/clientes com suspeita de lesão abdominal por trauma para o hospital apropriado mais próximo.

O profissional de enfermagem não deve se preocupar primeiramente em determinar a extensão exata do trauma abdominal, mas em tratar os achados clínicos.

O trauma abdominal é freqüentemente encontrado em situações de emergência. A falta de história adequada do mecanismo de trauma e a presença de lesões que podem ter dor irradiada para o abdome ou a alteração do estado mental, devido a trauma cranioencefálico ou intoxicação por drogas depressoras do sistema nervoso central, podem dificultar o diagnóstico e o tratamento do trauma abdominal. Os pacientes que são vítimas de trauma, freqüentemente, têm lesões intra e extra-abdominais associadas.

Este trabalho irá discutir a abordagem geral do atendimento dos pacientes com traumas abdominais contusos e penetrantes, incluindo as opções de testes diagnósticos e as considerações acerca do tratamento inicial.

DESENVOLVIMENTO

O traumatismo abdominal é responsável por um número expressivo de mortes evitáveis. A cavidade intraperitoneal, juntamente com a cavidade torácica, o espaço retroperitoneal (sobretudo na presença de fraturas de bacia) e as fraturas de ossos longos, são os locais do organismo que comportam sangramentos capazes de levar à morte por choque hemorrágico. A biomecânica do trauma, a localização da lesão e o estado hemodinâmico do paciente determinam o momento da avaliação do abdome. Boa parte dos quadros de hemoperitônio decorrentes de uma lesão abdominal são oligossintomáticos. Além disso, os sintomas abdominais relacionados ao traumatismo, muitas vezes, são obscurecidos por lesões associadas com dor referida ou por alterações do nível de consciência, principalmente, decorrentes do trauma craniano, o que dificulta a sua avaliação. Portanto, uma avaliação rigorosa do abdome e uma correta orientação irão reduzir os erros na interpretação e os impactos desfavoráveis na evolução do paciente.

BIOMECÂNICA DO TRAUMA

Consiste na análise e avaliação da cena e dos vestígios deixados por ela (como escoriações, lesões superficiais etc.), com o objetivo de se estabelecer um diagnóstico rápido das lesões resultantes da energia, força e movimentos envolvidos, promovendo um melhor entendimento das condições do trauma e das lesões resultantes.

As informações colhidas da vítima, quando possível, ou dos profissionais que efetuaram operação de resgate são valiosas. As noções da biomecânica do trauma, o estado inicial da vítima no local de atendimento, diagnósticos realizados, a resposta à infusão de fluidos no início e o tempo decorrido desde o trauma irão auxiliar na suspeita de lesão abdominal.

Nos casos de colisões automobilísticas, informações como o tipo da colisão (frontal, lateral, traseira, angular e capotamento), localização e intensidade da deformação externa do veículo, presença/ausência de vítima ejetada, uso de dispositivos de segurança (cinto de segurança, air-bag), presença de vítima encarcerada e o posicionamento da mesma no veículo, são de suma importância.

Nas colisões motocilísticas são importantes as informações sobre o uso do capacete pela vítima, a superfície onde ocorreu o acidente, o lado e outros eventos relacionados ao trauma como ejeção e atropelamento subseqüente.

Nos casos de queda, as informações como altura envolvida, superfície onde ocorreu, possíveis anteparos de trauma antes de atingir o solo e a parte do corpo que primeiramente sofreu o impacto são fundamentais.

Nos ferimentos penetrantes (arma branca ou PAF [Perfuração por arma de fogo]), o sexo agressor, números de lesões, o lado e posição do corpo atingidos, o tipo de arma (tamanho, diâmetro e calibre), distância de disparo e o exame dos orifícios de entrada e saída das armas auxiliam na individualização das decisões a serem tomadas.

Da mesma forma que com outros tipos de trauma, o conhecimento do mecanismo da lesão desempenha um papel importante no índice de suspeita de trauma abdominal. Em geral, apenas aproximadamente 15% do pacientes/clientes com ferimento por arma branca precisarão de intervenção cirúrgica, enquanto aproximadamente 85% dos pacientes/clientes vítimas de PAF precisarão de cirurgia para o tratamento definitivo das lesões abdominais.

Inúmeros mecanismos levam às forças de compressão e cisalhamento (força aplicada paralelamente à superfície ocasionando deformidade interna de forma angular) podem lesar órgãos abdominais como: agressões físicas, quedas de lance de escada, atividades esportivas de contato. Um paciente/cliente pode sofrer força de desaceleração ou compressão consideráveis, quando envolvido em acidentes automobilísticos ou motociclísticos, atropelamento ou queda de altura acima de 3m. Todos os dispositivos ou equipamentos de segurança e proteção devem ser considerados, inclusive cinto de segurança ou acolchoamento de roupas esportivas.

TRAUMA ABDOMINAL

Conceito

Lesão resultante de força contundente ao abdômen no qual há difusão de energia cinética que, transformando-se em energia mecânica, passa para dentro da cavidade abdominal deixando ou não feridas abertas.

Anatomia

O abdômen contém os principais órgãos dos sistemas digestório, endócrino e urogenital e os principais vasos do sistema circulatório. A cavidade abdominal está localizadas abaixo do diafragma; seus limites são a parede anterior do abdômen, os ossos da pelve, a coluna vertebral e os músculos do abdômen e dos flancos A cavidade abdominal é divida em dois espaços: a cavidade peritoneal (parte do abdômen envolvida pelo peritônio que contém órgãos sólidos e órgãos ocos do trato gastrointestinal, chamada de a “verdadeira” cavidade abdominal) e a cavidade retroperitoneal (é a parte do abdômen atrás do peritônio, chamada de espaço virtual atrás da “verdadeira” cavidade abdominal. Como os órgãos retroperitoneais não estão dentro da cavidade peritoneal, a lesão dessas estruturas (os rins, os ureteres, a cava inferior, aorta abdominal, o pâncreas etc.), geralmente não causam peritonite).

A parte superior do abdômen é protegida anteriormente pelas costelas e posteriormente pela coluna vertebral. A parte inferior é protegida por todos os lados da pelve. A parte do abdômen situada entre a caixa torácica e a pelve é protegida, anterior e lateralmente pelos músculos abdominais e por outras partes moles (tendões). Posteriormente, as vértebras lombares, juntamente com a forte musculatura paravertebral e os músculos psoas (músculo que se origina na coluna vertebral), fornecem mais proteção ao abdômen.

Para fins de avaliação do paciente/cliente, a superfície abdominal é divida em quatro quadrantes: QSD (quadrante superior direito), QSE (quadrante superior esquerdo), QID (quadrante inferior direito) e o QIE (quadrante inferior esquerdo). Também podemos dividir o abdômen em nove regiões: região hipocondríaca direita (HD), região epigástrica (RE), região hipocondríaca esquerda (HE), região lateral direita (RALD), região umbilical (RU), região lateral esquerda (RALE), região inguinal direita (RID), região púbica ou hipogástrica (RP ou RHG) e região inguinal esquerda (RIE).

Fisiopatologia

A divisão dos órgãos abdominais em ocos, sólidos e vasculares ajuda a entender as manifestações da lesão dessas estruturas. Quando lesados, os órgãos sólidos e vasculares sangram, enquanto os órgãos ocos basicamente derramam seu conteúdo dentro da cavidade abdominal peritoneal ou no espaço retroperitoneal. A perda de sangue para dentro da cavidade abdominal, independente de sua origem, pode contribuir ou ser a causa primária de choque hipovolêmico. A liberação de ácidos, enzimas digestórias ou bactérias no trato gastrointestinal (TGI) para dentro da cavidade abdominal resultam em peritonite (inflamação do peritônio) e sépsis (infecção generalizada). Como a urina e a bile são estéreis, as mesmas não causam peritonite tão rapidamente quanto as supracitadas.

Os ferimentos penetrantes ou PAF são mais evidentes que os decorrentes de trauma fechado. Pode ocorrer lesão de múltiplos órgãos nos ferimentos penetrantes, embora isso seja de menor probabilidade no ferimentos por arma branca do que na PAF.

Com freqüência, o trauma fechado representa uma ameaça maior à vida, porque as lesões potenciais comportam um diagnóstico mais desafiador do que nos ferimentos penetrantes. O trauma fechado de órgãos intra-abdominais resulta de compressão ou de força de cisalhamento. Na compressão, os órgãos abdominais são comprimidos por objetos sólidos (ex.: entre o volante de um carro e a coluna vertebral). As forças de cisalhamento rompem órgãos sólidos ou vasos sangüíneos na cavidade abdominal devido à tração exercida sobre os ligamentos de fixação desses órgãos. O aumento da pressão intra-abdominal decorrente da compressão pode romper o diafragma, fazendo com que os órgãos abdominais se desloquem para cima, na cavidade torácica, se acomodando na cavidade pleural. O conteúdo intra-abdominal forçado para dentro da cavidade torácica comprometerá a expansão torácica, afetando as funções respiratória e cardíaca.

Tipos de Trauma Abdominal

Trauma Abdominal Contuso

No trauma contuso de abdômen, as vísceras são submetidas a movimentos de aceleração, desaceleração, compressão e cisalhamento nas diversas direções. As vísceras parenquimatosas, tanto pelo seu tamanho, como pelo peso são, particularmente, susceptíveis às lacerações, cisalhamentos de pedículos vasculares, esmagamentos e roturas no local de transição e fixação anatômica. O baço é o órgão lesado em cerca de 40% a 55% das laparotomias por trauma abdominal contuso e o fígado em 35% a 45%. As vísceras ocas são as de menor probabilidade de lesão em traumas contusos.

Trauma Abdominal Penetrante

Os agentes penetrantes propiciam lesões de forma direta, em função de sua trajetória e das estruturas que atravessam a cavidade abdominal. A trajetória é limitada anatomicamente adjacentes à lesão nos ferimentos por arma branca, enquanto que nas PAF podem apresentar trajetórias diversas, além de provocar lesões teciduais pela força de cavitação.

Avaliação

A avaliação do trauma abdominal pode ser muito difícil, principalmente se os recursos diagnósticos disponíveis forem limitados. O índice de suspeita de lesão abdominal deve ser baseado em muitas fontes de informação, incluindo biomecânica do trauma e achados de exame físico, além de informações do paciente/cliente e testemunhas da ocorrência.

Sinais e Sintomas

Em geral todo paciente/cliente que apresente sinais e sintomas de alguma comorbidade urgente/emergente pode ser atendido conforme o protocolo de sistematização do PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) e ATLS (Advanced Trauma Life Support).

Na avaliação do paciente/cliente com suspeita de trauma abdominal, todos os esforços concentram-se em se fazer o diagnóstico precoce de lesão abdominal, sendo de menor importância diagnóstico topográfico específico da lesão.

Na investigação do paciente/cliente com suspeita de trauma abdominal, os sinais do exame físico podem não ser aparentes na admissão. Cerca de 40% dos pacientes/clientes com hemoperitônio de considerável volume podem não apresentar manifestações clínicas na avaliação inicial.

A utilização de drogas pelo paciente/cliente e a administração de opióides deve ser levada em consideração, uma vez que quando utilizadas em vítimas de trauma cranioencefálico (TCE), com hipovolemia ou trauma abdominal, podem agravar a hipotensão, levar à depressão respiratória e impedir a valorização clínica dos achados.

Os principais sinais e sintomas de trauma abdominal são:

  • Mecanismo de lesão compatíveis com desaceleração rápida ou forças de compressão significativa.

  • Lesões de partes moles no abdômen, flanco ou dorso.

  • Choque hipovolêmico sem etiologia evidente.

  • Nível de choque hipovolêmico maior do que o explicado por outras lesões evidenciadas.

  • Sinal do cinto de segurança”, “tatuagem do volante” etc.

  • Presença de hematomas localizados, escoriações, contusões e ferimentos abertos.

  • Diminuição dos ruídos hidroaéreos.

  • Presença de sangue na luz retal.

  • Enfisema subcutâneo, dor e irritação peritônio (peritonite ou hemorragia).

  • Sinal e Grey Turner (cor azulada no flanco, diferente de hematoma).

  • Sinal de Ballance (área fixa de obscuridade na percussão do QSE).

  • Sinal de Coopernail (equimose no escroto ou lábios vaginais).

Em algumas situações clínicas relacionadas, o abdome não pode ser avaliado adequadamente pelo exame físico ou os achados não são confiáveis:

  1. Alteração do nível de consciência por TCE, etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do SNC;

  2. Pacientes/clientes com lesões da coluna cervical;

  3. Fratura costal baixa ou pélvica que podem confundir o exame físico abdominal, devido à dor irradiada ou referida;

  4. Anestesia para a realização de procedimentos cirúrgicos extra-abdominais.

Exame Físico Primário (Avaliação Inicial)

A avaliação primária é a pedra fundamental para o melhor tratamento do paciente/cliente, é a base para todas as decisões de atendimento e transporte. É através da avaliação primária que identificamos o risco de morte e avaliamos as funções vitais do paciente/cliente.

No paciente/cliente traumatizado multissistêmico grave, a prioridade máxima é a identificação e o atendimento rápidos de condições de risco de vida.

As cinco etapas envolvidas no exame primário e sua ordem de prioridade são:

A – Atendimento das vias aéreas superiores (VAS) e controle da coluna espinal.

B – Respiração.

C – Circulação

D – Incapacidade.

E – Exposição e ambiente.

Etapa A – Atendimento das VAS e controle da coluna Espinal

A

Cânula guedel

Tração mandibular

s VAS devem ser rapidamente verificadas para assegurar que estão pérvias e patentes (limpas) que não exista perigo de obstrução. Normalmente, pacientes/cliente vítimas de trauma abdominal têm as VAS pérvias, alterações nas mesmas podem ter correlação com choque hipovolêmico. Os pacientes/clientes que apresentam choque compensado inicial podem apresentar discreto aumento da freqüência respiratória, enquanto pacientes/clientes que apresentam choque hipovolêmico grave, apresentam taquipnéia acentuada.

Nesta etapa, conforme a vítima apresenta sinais de obstrução deve-se tomar as condutas iniciais:

  • S

    Tubo endotraqueal

    e as VAS estiverem comprometidas, o profissional terá que abri-las por métodos manuais (levantamento do queixo no trauma ou tração de mandíbula no trauma), lembrando sempre que, vítimas de trauma devem ter sua coluna espinal controlada e devidamente imobilizada; ou através de meios mecânicos (cânulas naso ou orofaríngeas [cânulas de guedel], intubação endotraqueal ou máscara laríngea) ou ventilação percutânea transtraqueal.

  • Em qualquer paciente/cliente vítima de trauma, até que se prove o contrário, este é potencial em lesões da coluna espinal. Portanto, quando o profissional for permeabilizar as VAS, deve lembra que há possibilidade de lesar a coluna espinal, significando que o mesmo deve ser realizado evitando-se movimentos desnecessários. A desobstrução das vias aéreas deve ser realizada ao mesmo tempo em que se permeabiliza as VAS. O colar cervical não deve impedir a abertura da boca do paciente/cliente, para que em caso de vômito, não haja aspiração do paciente/cliente.

Obs.: Pacientes/clientes vítimas de trauma somente aceitaram os métodos mecânicos de desobstrução de VAS como, por exemplo, a cânula de guedel, se estiverem sedados, inconscientes ou com nível da Escala de Coma de Glasgow abaixo de 8/7, pois esses mecanismos induzem a tosse e ao vômito.

Etapa B – Respiração (ventilação)

  • Verifique se o paciente/cliente está respirando (ver, ouvir, sentir).

  • Se não houver incursão respiratória (apnéia), inicie imediatamente a ventilação assistida com máscara facial associada a um balão dotado de válvula unidirecional (ambú), com O2 antes de continuar a avaliação. Faça-se duas ventilações de resgate e reavaliar se o paciente/cliente volta a respirar espontaneamente. Se mesmo após ventilação de resgate a vítima não respira, continue a ventilar até a intubação efetiva pelo médico responsável.

  • Se o paciente/cliente estiver respirando, verifique a expansibilidade do tórax e quantidade de ventilações respiratórias, estabelecendo uma boa acessibilidade ao oxigênio pelo paciente/cliente a fim de que sua saturimetria seja acima de 85%, sendo a ideal, acima de 93%.

  • Fazer manobra de Sellick a fim de impedir que o ar passe pelo esôfago e distenda o abdômen causando mais complicações.

  • Se o paciente/cliente estiver consciente, capaz e falar, ouça-o a fim de observar se é capaz de falar uma frase inteira sem dificuldades (cansaço, dispnéia).

Existe níveis de freqüência ventilatória (FV): Apnéia (ausência de incursões respiratórias); bradipnéia (incursões iguais ou menor que 16 IRPM); eupnéia (FV entre 16 e 20 IRPM); taquipnéia (FV entre 20 e 30 IRPM), sendo que pode variar se o paciente/cliente for portador de comorbidades respiratórias (DPOC); taquipnéia grave (FV acima de 30 IRPM); taquidispnéia (FV rápida e com esforço); dispnéia (FV com esforço, porém pode apresentar IRPM adequadas); bradi-dispnéia (FV lenta e com esforço); respiração cheyne Stokes (FV com períodos de apnéia).

Etapa C – Circulação

A avaliação do comprometimento ou da falência do sistema circulatório é a próxima etapa no cuidado com o paciente/cliente. O profissional da saúde deve identificar e tratar a hemorragia no exame primário. O controle da hemorragia é incluído na circulação porque, se um grande sangramento não for controlado de imediato, o potencial de morte do paciente/cliente aumenta consideravelmente.

O choque decorrente da hemorragia intra-abdominal pode variar muito, desde a taquicardia discreta, com poucos outros achados, até a taquicardia grave (pulso acima de 150 BPM), hipotensão acentuada, perfusão capilar ruim com presença de cianose de extremidade e central, pele fria, pálida e pegajosa. O indicador mais confiável de sangramento intra-abdominal é a presença de choque de origem não explicada.

Obs.: cuidados com as armadilhas: extremos de idade, atletas e gravidez.

Etapa D – Incapacidade

Ao avaliar o estado neurológico, o profissional de saúde pode notar apenas sinais sutis, como ansiedade ou agitação leve, no paciente/cliente com choque compensado decorrente do trauma abdominal, enquanto os pacientes/clientes com hemorragia com risco de vida podem ter depressão acentuada do nível de consciência.

Etapa E – Exposição

Quando são encontradas anormalidade na avaliação desses sistemas (A,B,C e D), os mesmos devem ser regularizados e após o abdômen deve ser exposto e examinado, procurando-se evidência de trauma, como escoriações ou ferimentos penetrantes.

A regra geral é remover o tanto de roupas necessário pra determinar a presença ou a ausência de uma condição ou lesão. O profissional da saúde não deve ter medo ou receio de remover as roupas do paciente/cliente se este for o único meio pelo qual podem ser apropriadamente completados a avaliação e o tratamento do doente. Lesões potencialmente letais podem passar despercebidas se o paciente/cliente não for adequadamente examinado, pois lesões não podem ser tratadas se não forem reconhecidas.

Obs.: devemos ter cautela na exposição e corte de roupas de vítimas de crime.

Exame Secundário (Histórico e Exame Físico Detalhados)

O exame secundário é a avaliação cefalo-caudal detalhada do paciente/cliente. O profissional da saúde deve concluir o exame primário, identificar e tratar todas as lesões de risco de morte e iniciar o exame secundário.

O exame secundário tem como objetivo identificar lesões ou problemas que não foram identificados durante o exame primário e de problemas menos urgentes que não tragam risco de morte ao paciente/cliente.

Durante o exame secundário, o abdômen é examinado mais detalhadamente. Esse exame envolve principalmente a inspeção e a palpação do abdômen e deverá ser realizado de maneira sistemática.

São sinais peritoneais:

  • Dor abdominal significativa à palpação ou com tosse (quer localizada, quer generalizada).

  • Defesa involuntária por parte do paciente/cliente.

  • Dor à percussão.

  • Ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes.

Inspeção

  • Procurar por lesões de partes moles (contusões, abrasões, ferimento por PAF ou arma branca, sangramento evidente, eviscerações, objetos encravados ou marcar de pneus) e por distensões abdominais. Presença do sinal de Cullen (equimose ao redor do umbigo); sinal do cinto de segurança.

Palpação

  • Identifique áreas dolorosas.

  • Presença de rigidez abdominal à palpação indica dor.

  • Rigidez abdominal involuntária pode ser sinal de peritonite.

  • Palpação da pelve a fim de identificar instabilidade e dor.

Devemos ter cuidado com a resposta à palpação de pacientes/clientes com o nível de consciência alterado, debilitado (TCE, mal de Alzheimer, demência senil e crianças) ou sob influência de drogas e/ou álcool, pois podem determinar um exame não-confiável, isto é, o paciente/cliente pode não referir dor ou apresentar-se poliqueixoso devido à debilidade do nível de consciência.

Ausculta

  • Ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes.

  • Presença de ruídos hidroaéreos no tórax (provável ruptura do diafragma).

Percussão

  • Dor significativa à percussão (ex.: dor ao tossir).

  • Sons timpânicos ou maciços.

História AMPLA (Alergias, Medicamentos, Passado médico e antecedente cirúrgico, Líquidos e alimentos e Ambiente)

Consiste em um breve histórico do paciente/cliente, sabendo que todas informações sobre o paciente/cliente devem ser documentada.

A história pode ser obtida a partir do paciente/cliente, da família ou de circunstantes, devendo ser documentada na ficha de atendimento do paciente/cliente e passada ao médico responsável. Além dos componentes da história AMPLA, outras perguntas deverão ser adaptadas ao tipo de lesão que incluem as seguintes:

  • Tipo de colisão e posição do paciente/cliente no veículo.

  • Extensão do dano ao veículo, incluindo estrago no compartimento de passageiros, deformidade do volante e necessidade de retirada demorada.

  • Uso de dispositivos de segurança, incluindo o cinto de segurança, o acionamento do air-bag e a presença de cadeirinhas de criança.

  • Tipo de arma (pistola, rifle, comprimento da faca).

  • Número de vezes que o paciente/cliente foi atingido por arma de fogo ou arma branca.

  • Quantidade de sangue no local.

Tratamento

      1. Depois de verificar e se certificar da segurança da cena, fazer avaliação rápida da cena e do paciente/cliente (pré-hospitalar).

      2. Utilizar as técnicas apropriadas de controle de VAS, administrar oxigênio a fim de manter a saturimetria em 95% ou mais e utilizar suporte ventilatório, quando necessário.

      3. Controlar a hemorragia externa e imobilizar o paciente/cliente em prancha longa e colar cervical.

      4. Imobilizar e transportar rapidamente para o hospital apropriado mais próximo. Caso o atendimento seja em localidade onde não haja atendimento hospitalar adequado, deve se pensar na possibilidade de transporte aéreo, pois muitas vezes, pacientes/cliente vítima de lesão intra-abdominal irão necessitar de intervenção cirúrgica imediata (pré-hospitalar).

      5. Iniciar reposição volêmica intravenosa de cristalóides ( SF0,9%; ringer lactato, de preferência mornos) de forma delicada de forma a manter a perfusão dos órgãos vitais, sem restaurar a pressão arterial normal, o que pode reativar ou intensificar os locais de sangramento no abdômen (pressão ideal: entre 80 e 90mmHg).

Considerações Especiais

Objetos Encravados

  • No ambiente pré-hospitalar, o objeto encravado jamais poderá ser movido ou removido, pois o mesmo controla ativamente (tamponando) o sangramento. Materiais encravados no abdômen devem ser retirados por médico capacitado com intervenção cirúrgica, sem riscos ao paciente/cliente.

  • O profissional da saúde deve estabilizar o objeto encravado e imobilizá-lo, manual ou mecanicamente, para evitar que ele se mexa mais.

  • Se houver sangramento à volta do objeto, deve ser feita pressão direta à volta do ferimento, com a palma da mão e uma compressa.

  • Apoio psicológico ao paciente/cliente, especialmente se este estiver vendo o objeto encravado, a fim de tranqüilizá-lo e evitar que o mesmo se mexa ou se agite desnecessariamente, evitando a mobilidade do objeto.

Evisceração

  • Não se deve tentar colocar o órgão eviscerado de volta na cavidade abdominal. Deve-se deixar as vísceras na superfície do abdômen ou para fora, como estão.

  • Proteger a porção eviscerada do órgão, para que não sofra mais dano.

  • Cobrir o conteúdo eviscerado com compressas estéreis umedecidas com solução salina estéril (SF0,9%), sendo sempre reumedecidas a fim de se evitar o ressecamento.

  • Em cima do curativo estéril úmido, deve se colocar uma cobertura seca a fim de o paciente/cliente não perca calor para o meio ambiente.

  • Dar apoio psicológico, pois qualquer estímulo por parte do paciente/cliente (choro, tosse ou grito), pode forçar a protusão de uma maior quantidade de órgãos.

  • Encaminhar ao tratamento médico/cirúrgico o mais rapidamente possível.

Gravidez

A gravidez causa alterações anatômicas e fisiológicas nos sistemas do organismo. Essas mudanças alteram o padrão de possíveis lesões e podem fazer com que a avaliação da paciente/cliente se torne um grande desafio. Portanto, o profissional da saúde deve estar atento às alterações típicas que ocorrem ao longo da gravidez.

No trauma abdominal na paciente/cliente grávida deve-se estar atento:

  • Lesões no útero: ruptura, ferimentos penetrantes, descolamento de placenta.

  • Hemorragia intra-uterina: o útero gravídico e a placenta são muito vascularizados, o que pode provocar hemorragia intensa. Como o útero encontra-se na cavidade peritoneal, esse sangramento pode não ser visível.

  • Avaliação da FC, sendo que a FC da grávida pode variar entre 15 a 20 batimentos acima do normal da paciente/cliente, o que pode dificultar a interpretação de uma taquicardia.

  • Avaliação da pressão arterial: se a gestante estiver durante o segundo trimestre de gestação, as pressões sistólica e diastólica dessa paciente/cliente caem ente 5 a 15 mmHg, mas voltam ao normal no final da gravidez, o que podem nesse caso interpretar uma falsa hipotensão. Evitar a eclampsia, pois altas pressões podem ser a causa de morte para a gestante.

  • Colocar a paciente/cliente em posição deitada em decúbito lateral esquerdo; se houver indicação de imobilização de coluna espinal, deve-se elevar a prancha de 10 a 15 cm.

  • Se a paciente/cliente não puder ser rotacionada (movimento de rotação), deve-se elevar o MID a fim de deslocar o útero para a esquerda.

  • A melhor maneira de assegurar a vida do feto é cuidar bem da mãe, para isso, basicamente é importante que a mãe sobreviva.

  • Aferir constantemente os sinais vitais, como em qualquer paciente/cliente grave ou não.

  • Dar suporte ventilatório: oxigenoterapia através de cateter nasal, máscara facial, ambú etc.

  • Monitorização fetal contínua.

  • Atenção às medicações administradas, dando atenção aos vasopressores, pois os mesmos induzem à contrição no fluxo sangüíneo uterino.

  • Quando for necessária a radiografia, fazer a cobertura do feto.

A reanimação sistêmica adequada da mãe é a chave para a sobrevida da mãe e do feto.

Paciente Infantil e Neonatal

Todo profissional da área da saúde tem que ter uma idéia em mente ao prestar um atendimento a pacientes/cliente pediátricos: “criança não é adulto!”. Isso é fato, a criança é anatômica e fisiologicamente diferente do adulto.

Muitos pacientes/clientes pediátricos podem ser reanimados com os cuidados e intervenções adequadas. Lesão abdominal em pediátrica é uma causa freqüente de morte evitável.

Parâmetros clínicos

FC Max. (BPM)

PAS mín. (mmHg)

FR Max. (IRPM)

DU mín. (ml/Kg/h)

RN

180

60

60

2

1° ano

160

70

40-60

1-2

Pré-escolar

140-120

70 + (2x idade)

30

1

Escolar

100

70 + (2x idade)

24

1

Adolescente (até 16 anos)

100

90-100

20

0,5

Nos pacientes pediátricos o trauma abdominal isolado é raro, devido seu tamanho. No trauma a quantidade de energia liberada no corpo da criança é muito maior do que no adulto, pelo que é mandatório suspeitar de lesões ocultas.

  • A abordagem da criança deve ser a mesma do adulto, respeitando suas peculiaridades: idade, tamanho e anatomia.

  • Não se esquecer que a criança se encontra ansiosa e com medo.

  • Cumprir o exame da vítima com a colaboração da criança.

  • As crianças sob o estresse do trauma podem assumir posturas agressivas ou regressivas.

  • Avaliação dos sinais vitais.

  • Histórico AMPLA.

  • Observação sistematizada e cuidadosa, pois como a criança contém maior quantidade de reserva fisiológica, os sinais de choque somente irão aparecer tardiamente.

  • Atentar para a coloração da pele e mucosas (pode ser o primeiro sinal evidente de choque, porém consiste em um sinal tardio).

  • Oxigenoterapia precoce, uma vez que o paciente/cliente pediátrico é muito mais sensível à falta de oxigênio.

  • Cuidado com a taquicardia: crianças já apresentam o pulso mais acelerado e a taquicardia pode estar associado à ansiedade.

Tratamento Auxiliar

  • Sondagem: sonda nasogástrica (SNG) a fim de drenar possível sangramento, evitar vômito e conseqüente aspiração pulmonar. Sonda vesical urinária de demora (SVD) a fim de avaliar o débito urinário. Pacientes/clientes em choque não urinam, porque o corpo tenta a todo custo compensar a perda líquida causada pela hemorragia. As mesmas são contra-indicadas quando há suspeita de lesão por onde será inserida as sondas (esôfago, trauma grave de face, lesão de uretra etc.)

  • Exames complementares: ultrassonografia, radiografia, tomografia.

  • Lavagem peritoneal diagnóstico (LPD).

  • Laparoscopia.

  • Tratamento conservador: quando o tratamento cirúrgico for desaconselhável devida à instabilidade hemodinâmica do paciente/cliente. Nessas ocasiões, o paciente/cliente deverá ser mantido em observação e monitorização contínua em CTI. Deve-se dar atenção especial ao desenvolvimento de hipotensão arterial, taquicardia, febre, distensão abdominal e dor.

Complicações

  • Presença de corpo estranho no reto: No caso de auto erotismo raramente há lesão de esfíncter ou do reto. O  diagnóstico  é  feito  pela história, toque retal e RX. O tratamento consiste na retirada  do  corpo  estranho  sob anestesia geral ou raquidiana e dilatação do esfíncter anal, sendo rara a necessidade de laparotomia.

  • Síndrome compartimental abdominal: caracteriza-se por efeitos adversos no coração, rins, pulmões entre outros órgãos vitais, além de alterações metabólicas importantes causadas pelo aumento da pressão intra-abdominal.

  • Necrose de alças intestinais: caracteriza pela morte das células do tecido das alças intestinais por ressecamento ou por sepsis.O tratamento consiste na exerese do local acometido.

  • Colabamento das alças intestinais: consiste no encontro das paredes intestinais internas, na qual poderá causas necrose das mesmas, devido à algumas vezes a ausência de peristalse intestinal e gases próprios das alças.

  • Peritonite: caracteriza-se pelo derramamento dos líquidos do TGI para o peritônio provocando sua irritação e conseqüente inflamação. O líquido abdominal normalmente é de aspecto amarelo claro.

  • Septicemia: o derramamento do conteúdo intestinal no peritônio pode conter enorme quantidade de bactéria. Uma vez que o local é altamente vascularizado e há potencial para hemorragia, as bactérias caem na corrente sangüínea causando uma infecção generalizada.

  • Óbito: quando não tratado a tempo e de forma adequada, o trauma abdominal é potencial causa de morte.

Cuidados de Enfermagem

  • Monitorização constante dos sinais vitais.

  • Manutenção das VAS e administração de oxigênio.

  • Detectar ponto de sangramento e promover o seu estancamento.

  • Se o trauma for por arma de fogo ou arma branca, verificar se há mais de uma perfuração e se o projétil obteve perfuração de saída.

  • Não remover qualquer objeto perfurante.

  • Nos ferimentos com evisceração, promover curativos estéreis e úmidos a fim de evitar o ressecamento das vísceras.

  • Punção de acessos venosos periféricos (geralmente dois) calibrosos, com início de infusão de cristalóides (SF0,9%, ringer lactato etc.) conforme prescrição médica.

  • Inserção de SNG e SVD conforme conduta (somente enfermeiro (a)), observando se não há suspeita de lesão esofágica, trauma de face e/ou lesão de uretra que impeça a inserção dos mesmos.

  • Avaliar a existência de outras lesões.

  • Avaliar reação pupilar (midríase, miose/ isocoria, anisocoria / fotorreativa, irreativa).

  • Auxiliar na punção de acessos centrais (para PIA, PVC e swan-ganz) assim como em procedimentos cirúrgicos.

  • Avaliar constantemente o estado cardiovascular, neurológico e respiratório do paciente/cliente.

  • Administrar medicação conforme prescrição médica.

  • Preparar o paciente/cliente para a internação e/ou cirurgia de emergência.

  • Manter paciente/cliente em repouso absoluto.

CONCLUSÃO

As lesões intra-abdominais têm um potencial extremamente elevado de risco de morte. Nenhuma outra região do corpo é mais susceptível a hemorragia intensa sem evidência física aparente de lesão.

A avaliação da extensão da lesão de um órgão abdominal específico raramente é possível em um atendimento pré-hospitalar e no atendimento hospitalar, este tem que ser meticulosamente avaliado para se evitar perda de tempo e diagnósticos equivocados.

Ao tornar-se um profissional da área da saúde, o indivíduo precisa aceitar a responsabilidade de cuidar do paciente/cliente da melhor forma possível. Isso não pode ser feito se não houver conhecimento suficiente do assunto. Não se pode esquecer que o paciente/cliente não optou por se envolver em uma situação traumática. O profissional de enfermagem, no entanto, escolheu estar ali para atendê-lo, por isso deve estar sempre atento e preparado na luta do paciente/cliente contra a morte e contra a enfermidade.

Todos os que trabalham no ambiente pré-hospitalar ou hospitalar, fazem parte de uma equipe multidisciplinar unificada em prol do atendimento ao paciente/cliente traumatizado. Os profissionais da área da saúde devem sempre estar bem treinados para poderem, de forma rápida e eficiente, retirar o paciente/cliente do local do incidente, estabilizá-lo, transportá-lo rapidamente para o hospital mais apropriado, abordar seu trauma e/ou enfermidade de forma adequada e competente e cuidar para a sua reabilitação plena, sempre com respeito e dignidade.

BIBLIOGRAFIA

PHTLS.Prehospital Trauma Life Support. NAEMT (Nacional Association of Emergency Medical Technicians). Pág 297 a 309. 2008- 6ª edição/ 3ª tiragem [tradução de Diego Alfaro e Hermínio de Mattos Filho] – Rio de Janeiro.

PEREIRA, Gerson Alves Júnior.AT. Abordagem Geral Trauma Abdominal. Simpósio de Cirurgia de Urgência e Trauma – 2ª parte/Capítulo IV. Ribeirão Preto. 2007

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