Atualização em traumatologiadoaparelho locomotor

Atualização em traumatologiadoaparelho locomotor

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Ortopedia e Traumatologia é uma especialidade que cresce numa velocidade muito grande, e acompanhar seus avanços tornou-se uma tarefa difícil. Ao médico cabe a responsabilidade de tentar seguir todos os progressos, aplicandoos aos seus pacientes e divulgando-os. Hoje, a ortopedia é a especialidade mãe que gerou uma série de outras, que também crescem de forma muito rápida. Aimportância de proporcionarmos ao ser humano o melhor atendimento médico, torna fundamental a atualização e a reciclagem dos profissionais.

Por esta razão, decidimos unir esforços e produzir fascículos periódicos abordando assuntos que consideramos muito importantes. O primeiro trata dos reimplantes dos membros. Seguramente todo médico irá deparar-se com pacientes vítimas de amputações traumáticas. É mister saber conduzir adequadamente o tratamento, que tem por objetivo, o restabelecimento da anatomia e da função. Os procedimentos adotados na fase aguda do trauma poderão significar o retorno do paciente a uma vida produtiva, ou uma seqüela definitiva. Para adotar condutas corretas é preciso reunir conhecimentos básicos, que procuraremos enfatizar com texto e ilustrações cuidadosamente produzidas para a classe médica. O ideal é que cada profissional da saúde atue na educação da população, prevenindo os acidentes, e orientando a conduta frente a uma amputação traumática.

Prof. Ronaldo J. AzzeProf. Dr. Rames Mattar Junior

Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 3 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP05403-010 – São Paulo – SP

Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP

Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual

Colaboradores:

Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna Marize Zanotto, Adalberto Tojero

Ilustrações Médicas: José Falcetti

Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto

Fotolito:Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: 10.0 exemplares

Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 – 01423-010 São Paulo – SP– Tel/Fax.: (011) 885-4277

Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP

Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP

Prof. Ronaldo J. Azze

Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

O primeiro reimplante realizado, com sucesso, foi relatado por Malt e McKhann (1964) conseguindo reimplantar um braço amputado ao nível proximal do úmero, em uma criança de 12 anos de idade, em 1962. Em 1968 Komatsu e Tamai realizaram o primeiro reimplante de polegar utilizando técnica microcirúrgica. Desde então vários centros de tratamento de pacientes vítimas de amputações e revascularizações surgiram no mundo todo, realizando uma grande série de procedimentos cirúrgicos. O mesmo não ocorreu em nosso País que ainda conta com um número muito pequeno de centros especializados, tornando insuficiente e precário o atendimento médico neste setor. Hoje, os Ortopedistas e Traumatologistas devem estar familiarizados com esta técnica, suas aplicações e indicações. Na impossibilidade de realizar o procedimento, por falta de condições técnicas ou de instrumental e equipamentos, deverá saber quando a cirurgia reconstrutiva será possível, encaminhando-o, de forma adequada, a um centro especializado.

Procedimento cirúrgico de reconstrução das artérias e veias, e das demais estruturas, de um segmento amputado, de forma completa. O objetivo do reimplante não é apenas restabelecer a perfusão sangüínea, mas obter o retorno da função da extremidade.

Tratamento do segmento amputado pela lavagem com soro fisiológico que, a seguir, é evolto em uma compressa umedecida com soro fisiológico e colocado em um saco plástico estéril. Este é então introduzido em um recepiente com gelo, próprio para conservar baixas temperaturas (geladeira de isopor ou similar).

Procedimento de reconstrução vascular e de outras estruturas, em amputações incompletas. Como permanecem conexões teciduais, pode haver drenagem venosa e/ou preservação de tendões ou nervos, proporcionando, teoricamente, melhor índice de sucesso em termos de viabilidade ou função.

Todo paciente vítima de uma amputação é candidato potencial ao procedimento de reimplante ou revascularização.

Deve-se tomar todos os cuidados iniciais para manutenção do equilíbrio hemodinâmico e de vias aéreas livres, antibioticoterapia, profilaxia do tétano, tratamento de traumas associados, etc. Em alguns pacientes politraumatizados, a prioridade pode ser salvar a vida e não a extremidade amputada. Quanto mais proximal for a amputação, maior é a possibilidade de haver lesão em outros sistemas. As amputações proximais também estão associadas a uma grande perda sangüínea.

Aparte amputada deve ser limpa, o mais rapidamente possível . O ideal é lavar a parte amputada com subs- tância antiséptica, protegendo a parte cruenta, seguida de irrigação com uma grande quantidade de soro fisiológico. Nesta fase, o desbridamento não deve ser realizado. Todo tecido deve ser preservado e apenas o cirurgião que irá realizar a reconstrução deverá decidir sobre a ressecção dos tecidos desvitalizados e contaminados. O segmento amputado, após a limpeza, deverá ser envolvido em uma compressa estéril (ou similar), embebida em soro fisiológico, e colocado em um saco plástico estéril (ou similar). O saco plástico contendo o segmento amputado deverá ser colocado em um recipiente capaz de manter baixas temperaturas (geladeira de isopor ou similar) contendo cubos de gelo. O objetivo é manter o segmento amputado em hipotermia (cerca de 4º Celcius), sem contato direto com o gelo, que poderia causar uma queimadura. Hoje evitamos mergulhá-lo em soro fisiológico, que pode causar maceração da pele.

O segmento proximal deve ser lavado, o mais precocemente possível, deixando o desbridamento cirúrgico para ser realizado no momento da cirurgia reconstrutiva. Deve-se evitar, ao máximo, a ligadura de vasos para realizar a hemostasia. Nor-

Tratamento do seguimento proximal pela lavagem com soro fisiológico, curativo com gases e compressas estéreis e enfaixamento compressivo.

malmente o sangramento pode ser controlado através de curativos compressivos. Aligadura de vasos significa o sacrifício de alguns milímetros que poderiam ser utilizados em microanastomoses vasculares término-terminais, forçando a indicação de enxertos para promover a reperfusão dos tecidos isquêmicos.

Lavar o ferimento o mais rapidamente possível, fazer um curativo compressivo, associado ou não a imobilização e, ao redor do segmento isquêmico, colocar uma bolsa de gelo.

Cada paciente vítima de amputação ou devascularização traumática deve ser analisado individualmente. Sempre considerar que o maior objetivo da cirurgia reconstrutiva é a obtenção de uma extremidade viável e funcional. Alguns fatores podem influenciar no resultado funcional como a idade do paciente (quanto mais jovem, melhor o resultado funcional), a motivação, a ocupação e o tempo de isquemia. Uma isquemia normotérmica por período prolongado pode inviabilizar um reimplante. O tecido muscular estriado pode sofrer necrose após cerca de 3 horas de isquemia normotérmica. Quanto mais proximal for a amputação, maior a quantidade de tecido muscular isquêmico envolvido e menor é o tempo de isquemia permitido. Em uma amputação proximal, o tempo de isquemia normotérmico máximo aceito é de 6 horas, enquanto que nas amputações distais, este tempo chega de 8 a 12 horas. Ahipotermia protege os tecidos da isquemia de tal forma que, nas amputações distais, pode-se tolerar até 24 horas de isquemia, enquanto nas proximais tolera-se no máximo cerca de 12 horas. Atemperatura ideal para manter os tecidos em hipotermia é de 4º Celcius. Estará sempre indicado o reimplante na amputação do polegar, múltiplos dedos, dedo único distalmente a inserção do flexor superficial na falange média, mão, punho, antebraço, cotovelo e braço, desde que as condições para o procedimento sejam favoráveis. Quanto ao mecanismo de trauma, as amputações provocadas por instrumentos cortantes incisos tem o melhor prognóstico, seguido dos mecanismos corto-contuso, esmagamento e avulsão. Estes dois últimos mecanismos implicam em maior desbridamento, utilização de técnica cirúrgica mais complexa e pior índice de sucesso. Algumas situações são consideradas particularmente complexas, como as amputações em mais de um nível e as amputações bilaterais, cujas indicações de reimplantes devem ser analisadas individualmente.

É muito importante conhecer e controlar o tempo de isquemia pois no momento da perfusão, após a soltura dos "clamps" venosos, haverá liberação de substâncias tóxicas que causarão um desequilíbrio metabólico de difícil controle podendo, inclusive, causar a morte.

Quando a amputação ocorre distalmente a inserção do tendão flexor superficial na falange média, o reimplante sempre deve ser realizado, pois proporciona uma boa função e produz um aspecto cosmético adequado. Da mesma forma, as amputações de múltiplos dedos, ou quando há amputação de um dedo associado a comprometimento grave de outros, o procedimento de reimplante sempre estará indicado para tentar recuperar o máximo de função possível.. Nas amputações de dedo único proximal a inserção do flexor superficial, ou nas amputações de dedos provocadas por arrancamento (como nas avulsões provocadas pelo anel) o reimplante deve ser indicado analisando cada paciente individualmente.

1. LIMPEZADOS FERIMENTOS: os cotos distal e proximal são lavados exaustivamente com soro fisiológico, utilizando solução antiséptica no tegumento cutâneo íntegro . Para evitar sangramento, no coto proximal utilizamos um torniquete pneumático

2. DESBRIDAMENTO E DISSEC-

ÇÃO DAS ESTRUTURAS: as incisões nos cotos proximal e distal são planejadas de acordo com o tipo de ferimento. Basicamente, procuramos criar dois retalhos, um volar e outro dorsal. Na grande maioria das vezes realizamos incisões médio-laterais ou em múltiplos "Z. Ao nível de antebraço, punho, mão e dedos, através do levantamento do retalho volar teremos acesso à artéria, nervos e estruturas músculo-tendíneas flexoras. O levantamento do retalho dorsal proporciona acesso às veias e estruturas músculo-tendíneas extensoras. Todo tecido desvitalizado e contaminado deve ser ressecado, tomando-se o cuidado de utilizar lentes de magnificação. Devemos lembrar que o tecido desvitalizado é a principal causa de infecção.

Com o desbridamento procura-se tornar uma amputação provocada por mecanismo de esmagamento ou avulsão em uma provocada por mecanismo inciso tipo guilhotina.

3. SEQÜÊNCIA DA RECONS-

TRUÇÃO: se não houver tempo de isquemia crítico, o cirurgião poderá escolher a melhor estratégia para reconstrução das estruturas. A seqüência utilizada com maior freqüência é a reconstrução óssea (encurtamento ou regularização com fixação), seguida de reconstrução dos tendões extensores, anastomose das veias dorsais, sutura da pele dorsal, tenorrafia dos flexores, anastomose das artérias, neurorrafias e sutura da pele volar. Em algumas situações, fazer a anastomose arterial antes da venosa é vantajoso pois reduz o período de isquemia e permite localizar as veias com maior facili-

Desbriamento dos cotos proximal e distal tornando o ferimento com bordas e estruturas regularizadas. Realiza-se incisões médio-latererais para permitir o levantamento de retalhos ventral e dorsal.

Com os retalhos dorsais levantados é possível visualizar e dissecar as veias dorsais e o aparelho extensor do dedo. Na região ventral, após o levantamento dos retalhos, é possível localizar e dissecar do tendões flexores, a artéria e o nervo digital.

dade, graças ao sangramento. Por outro lado, soltar a anastomose arterial antes da venosa provoca uma perda sangüínea maior e um edema mais acentuado no coto distal. Quando o tempo de isquemia é muito grande e a viabilidade do reimplante é crítica, procede-se rapidamente a osteossíntese e as anastomoses arterial e venosa.

4. ENCURTAMENTO ÓSSEO E

OSTEOSSÍNTESE: após o desbridamento de todas estruturas, o osso deve ser encurtado e fixado. O encurtamento é realizado para promover a fixação entre extremidades regulares, limpas e viáveis. Este procedimento melhora o índice de sucesso quanto à consolidação óssea e diminui a tensão das outras estruturas a serem reconstruídas, como vasos, nervos e tendões. O tipo de osteossíntese a ser escolhido dependerá das condições do tecido ósseo e da localização da lesão. Deve-se sempre escolher a osteossíntese mais eficiente, com o objetivo de proporcionar movimentação articular precoce, e a mais simples e rápida possível. Entre as opções mais utilizadas estão as placas de impacção, fios de Kirschner, fixadores externos, amarrilhas e bandas de tensão. As lesões que comprometem uma articulação podem ser tratadas com uma artrodese primária.

Aosteossíntese das falanges, após o desbridamento, pode ser rapidamente realizada com dois fios de KIRSCHNER cruzados, associando-se uma amarria com fio de aço.

Os tendões flexores e extensores podem ser encurtados na mesma medida que a parte óssea, tentando manter a mesma tensão muscular. Os tendões devem ser reconstruídos com as técnicas convencionais ou as que proporcionam maior resistência, sendo que todo esforço deve ser realizado para evitar aderências tendinosas. Os tendões extensores devem ser suturados antes da realização das anastomoses venosas. Amovimentação da parte reimplantada dependerá da qualidade das estruturas músculotendíneas e da evolução das microanastomoses vasculares. Tanto o tendão flexor superficial como o profundo devem ser reconstruídos. Devido as anastomoses vasculares e nervosas, normalmente não se inicia a movimentação do dedo por, pelo menos, 7 a 10 dias da cirurgia. Hoje temos dado preferência às técnicas de tenorrafia mais resistentes . para os tendões cilíndricos preferimos utilizar a técnica de 4 passagens de fio 4 zeros associada a sutura contínua com fio 6 zeros ( Técnica de Strickland modificada). Esta técnica permite a movimentação ativa mais precocemente.

Os tendões extensores podem ser suturados com pontos de fio 4 ou 5 zeros, separados, em “U”, associando-se uma sutura continua com fio 6 zeros. Nos flexores, atualmente, preferimos suturas com passagem de 4 fios 4 zeros, assoaciadas a uma sutura contínua do epitendão com 6 zero.

5. ANASTOMOSE VASCULAR: normalmente as anastomoses vasculares são realizadas concomitantemente após a reconstrução dos tendões flexores e extensores. As microanastomoses são realizadas com auxílio do microscópio cirúrgico, instrumental e fios de microcirurgia. Atécnica de microanastomose vascular deve ser aprendida e treinada em laboratórios de microcirurgia. Para procedimentos de reimplantes normalmente utilizamos anastomoses término-terminais de artérias e veias. Freqüentemente, após o desbridamento há necessidade de se utilizar enxertos vasculares para reconstrução da perda segmentar dos vasos. Pode-se utilizar heparina tópica para diminuir o índice de trombose e xilocaina sem vasoconstrictor para evitar o espasmo. Para evitar as tromboses da microanastomoses o vaso deve ser desbridado de forma que a sutura deve ser realizada entre vasos normais. Freqüentemente, após o desbridamento há necessidade de se utilizar enxertos vasculares para reconstrução da perda segmentar dos vasos.

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