Rotina em pós-operatório de Neurocirurgia

(Parte 1 de 2)

Rotina em pós-operatório de Neurocirurgia

Admissão na UTI

1. Todos os pacientes submetidos a craniotomia eletiva devem permanecer em unidade de terapia intensiva por período não inferior há 12 horas.

2. Pacientes com tumor de base de crânio infratentoriais e/ ou com edema cerebral extenso necessitam de terapia intensiva por 24 a 48 horas.

3. Casos de TCE com contusão hemorrágica extensa, hematoma extradural, pneumoencefalo, e fístula liquorica devem permanecer em terapia intensiva independente do escore de Glasgow.

4. Pacientes com Glasgow abaixo de 9

Exame Inicial

1. Avaliar pupilas

2. Escore de Glasgow

3. Nível consciência

• Realizar exame clinico a cada 30 minutos nas primeiras 4 horas.

• Nas 20 horas seguintes examinar de 1 em 1 hora.

Exames Complementares

1. Laboratório na admissão e a cada 24 horas.

Hemograma, eletrolítos, uréia, creatinina, gasometria arterial, e glicemia.

• Nos casos de desequilíbrio hidroeletrolítico solicitar exames a cada seis horas.

1. Indicações novo CT de crânio

• Diminuição do nível de consciência.

• Nos casos de retardo no despertar ( qualquer paciente que não despertou após uma hora de interrupção do anestésico inalatório sem hipotermia ou uso de barbitúricos ).

• Agravamento do escore funcional : Aparecimento ou aumento de déficit focal, segmentar ou global.

• Cefaléia intensa que não cede com uso de anti-inflamatório não hormonal.

Monitorização

1. PIC

• Medir em todos pacientes com Glasgow menor que 9

• Tomografia de crânio com sinais de contusão hemorrágica moderada a grave, ou edema cerebral

• O cateter de PIC devera ser mantido por período de 7 a 10 dias ( ideal 5 dias) ou até vinte e quatro horas depois da normalização da pressão intracraniana.

1. Glicemia

• De 4 em 4 horas

• Evitar hiperglicemia ou hipoglicemia

1. PVC

• Pacientes com media ou elevada gravidade

1. Cateter de Swan-Ganz

• Nos TCE e Hemorragia subaracnoide graves

1. Oximetria, ECG continuo e PAM

• Em todos os pacientes

Objetivos Terapêuticos

• Manter Pressão de Perfusão Cerebral ( PPC ) > 65mmhg

• Manter PAM de 90 a 110 mmhg. Nos paciente com HSA e aneurisma já clipado manter entre 120 a 140 mmhg

• Manter PVC de 6 a 10 mmH2

Cuidados Gerais

1. Posição da cabeça

• Elevada 30 graus

• Posição neutra

• Evitar compressão do sistema venoso ( cuidados com fixação do tubo e colar cervical ).

1. Hidratação

• Não usar soro glicosado 5% ( água livre ). Utilizar sempre soro fisiológico 0,9%

• Evitar hipovolemia

• Reposição media de 3000 ml ao dia

• Nos casos de hemorragia subaracnoidea pode-se usar albumina para reposição caso se deseje terapia com hipervolemia

• Manter hematocrito em torno de 30

1. Profilaxia Anti-ulcerosa

• Ranitidina 2,5 a 5mg/kg/dia

• Sulcralfato

1. Antibioticoterapia

Manter durante 24 horas ou até retirada dos drenos

• Usar Cefazolina 1 g EV de 8/8 horas

1. Profilaxia Trombose

• Na maioria dos casos pode ser iniciada a partir da primeiras 24 a 48 horas

• Contra-indicada nas primeiras 24 horas pós drenagem de hematoma

• Utilizar heparina 5000 unidades subcutânea de 12 / 12 horas

• Pacientes com déficit motor devem utilizar meias de compressão

1. Prevenção de convulsões

• Utilizar difenilhidantoina ( hidantal ) 15mg/kg dose de ataque seguido de 100mg EV de 8 em 8 horas.

1. Manter normotermia

• A elevação da temperatura eleva a taxa metabólica com elevação do consumo de O₂ e PIC.

• Acetominofen ( Tylenol ) 500mg VO 6/6 horas. Apresentação gotas concentração de 200mg/ml.

• Dipirona .

• Meios físicos ( compressa gelada, banho frio, ventiladores ).

• Diclofenaco em infusão continua 0,04mg/kg/hora, diluído em água destilada.

1. Analgesia

• Usar Dipirona ou Paracetamol + Codeína ( Tylex ).

• Nos casos de dor intensa utilizar Tramadol ( Tramal ) ou Morfina.

• Não utilizar Meperidina ( Dolantina ), já que a mesma reduz limiar convulsivante.

1. Corticoterapia

• Esta indicado nos casos de tumores e abcesso cerebral – Dexametasona 16 a 32 mg/dia de 4/4 ou 6/6 horas

• Nos casos de Trauma raquimedular – Metilprednisolona 30mg/kg dose de ataque com infusão continua de 5,4 mg/kh/hora. Iniciar até 8 horas após trauma.

1. Agitação Psicomotora

• Usar Haloperidol ( Haldol ) 5 a 10 mg EV de 40 em 40 minutos ou até resposta terapêutica. Com dose máxima de 60 mg

• Não usar Prometazina ( Fenergan ) já que a impregnação pelo Haloperidol só ocorre com o uso crônico.

1. Fisioterapia

• Iniciar precocemente, evitando manobras que elevem a PIC

• Nos casos de hipertensão intracraniana aspirar o menor número de vezes possível. Pode-se utilizar lidocaina 1,5 mg/kg EV um minuto antes da aspiração.

• Extubar apenas após a recuperação do nível de consciência e dos reflexos protetores das vias aéreas.

• Critérios de Ventilação mecânica : VC = 10ml/kg

PEEP = 4

FR = 12 a 14 rep/min

Complicações

1. Edema Cerebral / Hipertensão Intracraniana

• Principais causas de hipertensão intracraniana : Hipóxia

Hipertermia

Hematoma

• Intervir quando PIC maior 20 mmhg

• Drenagem ventricular ( manter dreno 5 a 10 cm acima dos ventrículos laterais )

• Manitol 0,5 a 1 g/kg em bolus com manutenção de 0,25 a 0,5mg/kg 4 em 4 horas. Não usar quando sódio sérico maior 150 ou osmolaridade sérica > 320 mosmol/l

• Sedação com narcóticos ( Fentanil 0,05 a 0,1mg/kg bolus , manutenção de 0,0007 a 0,0014mg/kg/min ou Morfina 5 a 10 mg EV ).

• Hiperventilação : medida de exceção. Manter pCO2 entre 30 a 35 mmhg

• Coma medicamentoso : Propofol 20 a 50 mg EV, manutenção de 6 a 12 mg/kg/h

Tionembutal 3 a 10mg/kg bolus, com manutenção de 1 a

4mg/kg/h.

1. Vasoespasmo

• Manter hipervolemia + hipertensão + hemodiluição

• Nimodipina = Iniciar com 1 mg/hora, após duas horas aumentar infusão para 2 mg/hora caso não haja hipotensão. Se possível dieta oral iniciar 60 mg de 4 em 4 horas.

• O risco de vasoespasmo é maior do quinto ao decimo quarto dia pós hemorragia meningea

• A hipertensão intracraniana secundaria a edema ou hematoma predomina nas primeiras 96 horas.

• A formação de hematomas pós-operatório maior nas primeiras seis horas.

• O pneumoencéfalo é de formação precoce e ocorre principalmente nas abordagens através dos seios nasais. É minimizado pela administração de O2 a 100% sob mascara.

Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis

Angina Instável

Infarto Agudo do Miocárdio sem supradesnivelamento de ST

Estatificação de Risco

Características	Alto	Moderado	Baixo
História	Idade>75anos, diabetes mellitus, dor progressiva, sintomas nas ultimas 48 horas	Idade de 70 a 75 anos: IAM prévio; doença vascular periférica; cirurgia de revascularização miocárdica; uso prévio de AAS na ultima semana
Dor precordial	Prolongada ( > 20 minutos) em repouso	Prolongada ( > 20min) em repouso mas com alívio espontâneo ou com nitrato	Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas ultimas duas semanas sem dor prolongada.
Exame físico	Edema pulmonar; piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral; B3, hipotensão; bradicardia e taquicardia
ECG	Infradesnivelamento do segmento ST >0,5mm (associado ou não a episódio anginoso); alteração dinâmica do ST; bloqueio completo de ramo novo ou presumidamente novo; taquicardia ventricular sustentada	Inversão de onda T . 2mm; ondas Q patológicas.	Normal ou inalterado durante o episódio de dor.
Marcadores bioquímicos de dano miocárdio	Acentuadamente elevados	Discretamente elevados	Normais

Manuseio do paciente

1. Medidas gerais

• Repouso no leito

• Sedação leve com diazepan 5 a 10 mg VO de 8/8 ou 12/12 horas

• Monitorização continua da saturação de oxigênio

• Administração de oxigênio a 100% por 3 horas, durante os períodos de dor prolongada ou na presença de queda da saturação de O2

• Acesso venoso

• Monitorização eletrocardiográfica continua

• Pesquisar condições que aumentem o consumo de oxigênio : febre, infecções, tireotoxicose, anemia, arritmias outras patologias concomitantes.

• Diagnostico diferencial : IAM, dissecção aortica aguda, tamponamento cardíaco, pneumotórax, tromboembolismo pulmonar.

(Parte 1 de 2)