Rotina em pós-operatório de Neurocirurgia

Rotina em pós-operatório de Neurocirurgia

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Rotina em pós-operatório de Neurocirurgia

Admissão na UTI

  1. Todos os pacientes submetidos a craniotomia eletiva devem permanecer em unidade de terapia intensiva por período não inferior há 12 horas.

  2. Pacientes com tumor de base de crânio infratentoriais e/ ou com edema cerebral extenso necessitam de terapia intensiva por 24 a 48 horas.

  3. Casos de TCE com contusão hemorrágica extensa, hematoma extradural, pneumoencefalo, e fístula liquorica devem permanecer em terapia intensiva independente do escore de Glasgow.

  4. Pacientes com Glasgow abaixo de 9

Exame Inicial

  1. Avaliar pupilas

  2. Escore de Glasgow

  3. Nível consciência

  • Realizar exame clinico a cada 30 minutos nas primeiras 4 horas.

  • Nas 20 horas seguintes examinar de 1 em 1 hora.

Exames Complementares

  1. Laboratório na admissão e a cada 24 horas.

Hemograma, eletrolítos, uréia, creatinina, gasometria arterial, e glicemia.

  • Nos casos de desequilíbrio hidroeletrolítico solicitar exames a cada seis horas.

  1. Indicações novo CT de crânio

  • Diminuição do nível de consciência.

  • Nos casos de retardo no despertar ( qualquer paciente que não despertou após uma hora de interrupção do anestésico inalatório sem hipotermia ou uso de barbitúricos ).

  • Agravamento do escore funcional : Aparecimento ou aumento de déficit focal, segmentar ou global.

  • Cefaléia intensa que não cede com uso de anti-inflamatório não hormonal.

Monitorização

  1. PIC

  • Medir em todos pacientes com Glasgow menor que 9

  • Tomografia de crânio com sinais de contusão hemorrágica moderada a grave, ou edema cerebral

  • O cateter de PIC devera ser mantido por período de 7 a 10 dias ( ideal 5 dias) ou até vinte e quatro horas depois da normalização da pressão intracraniana.

  1. Glicemia

  • De 4 em 4 horas

  • Evitar hiperglicemia ou hipoglicemia

  1. PVC

  • Pacientes com media ou elevada gravidade

  1. Cateter de Swan-Ganz

  • Nos TCE e Hemorragia subaracnoide graves

  1. Oximetria, ECG continuo e PAM

  • Em todos os pacientes

Objetivos Terapêuticos

  • Manter Pressão de Perfusão Cerebral ( PPC ) > 65mmhg

  • Manter PAM de 90 a 110 mmhg. Nos paciente com HSA e aneurisma já clipado manter entre 120 a 140 mmhg

  • Manter PVC de 6 a 10 mmH2

Cuidados Gerais

  1. Posição da cabeça

  • Elevada 30 graus

  • Posição neutra

  • Evitar compressão do sistema venoso ( cuidados com fixação do tubo e colar cervical ).

  1. Hidratação

  • Não usar soro glicosado 5% ( água livre ). Utilizar sempre soro fisiológico 0,9%

  • Evitar hipovolemia

  • Reposição media de 3000 ml ao dia

  • Nos casos de hemorragia subaracnoidea pode-se usar albumina para reposição caso se deseje terapia com hipervolemia

  • Manter hematocrito em torno de 30

  1. Profilaxia Anti-ulcerosa

  • Ranitidina 2,5 a 5mg/kg/dia

  • Sulcralfato

  1. Antibioticoterapia

Manter durante 24 horas ou até retirada dos drenos

  • Usar Cefazolina 1 g EV de 8/8 horas

  1. Profilaxia Trombose

  • Na maioria dos casos pode ser iniciada a partir da primeiras 24 a 48 horas

  • Contra-indicada nas primeiras 24 horas pós drenagem de hematoma

  • Utilizar heparina 5000 unidades subcutânea de 12 / 12 horas

  • Pacientes com déficit motor devem utilizar meias de compressão

  1. Prevenção de convulsões

  • Utilizar difenilhidantoina ( hidantal ) 15mg/kg dose de ataque seguido de 100mg EV de 8 em 8 horas.

  1. Manter normotermia

  • A elevação da temperatura eleva a taxa metabólica com elevação do consumo de O2 e PIC.

  • Acetominofen ( Tylenol ) 500mg VO 6/6 horas. Apresentação gotas concentração de 200mg/ml.

  • Dipirona .

  • Meios físicos ( compressa gelada, banho frio, ventiladores ).

  • Diclofenaco em infusão continua 0,04mg/kg/hora, diluído em água destilada.

  1. Analgesia

  • Usar Dipirona ou Paracetamol + Codeína ( Tylex ).

  • Nos casos de dor intensa utilizar Tramadol ( Tramal ) ou Morfina.

  • Não utilizar Meperidina ( Dolantina ), já que a mesma reduz limiar convulsivante.

  1. Corticoterapia

  • Esta indicado nos casos de tumores e abcesso cerebral – Dexametasona 16 a 32 mg/dia de 4/4 ou 6/6 horas

  • Nos casos de Trauma raquimedular – Metilprednisolona 30mg/kg dose de ataque com infusão continua de 5,4 mg/kh/hora. Iniciar até 8 horas após trauma.

  1. Agitação Psicomotora

  • Usar Haloperidol ( Haldol ) 5 a 10 mg EV de 40 em 40 minutos ou até resposta terapêutica. Com dose máxima de 60 mg

  • Não usar Prometazina ( Fenergan ) já que a impregnação pelo Haloperidol só ocorre com o uso crônico.

  1. Fisioterapia

  • Iniciar precocemente, evitando manobras que elevem a PIC

  • Nos casos de hipertensão intracraniana aspirar o menor número de vezes possível. Pode-se utilizar lidocaina 1,5 mg/kg EV um minuto antes da aspiração.

  • Extubar apenas após a recuperação do nível de consciência e dos reflexos protetores das vias aéreas.

  • Critérios de Ventilação mecânica : VC = 10ml/kg

PEEP = 4

FR = 12 a 14 rep/min

Complicações

  1. Edema Cerebral / Hipertensão Intracraniana

  • Principais causas de hipertensão intracraniana : Hipóxia

Hipertermia

Hematoma

  • Intervir quando PIC maior 20 mmhg

  • Drenagem ventricular ( manter dreno 5 a 10 cm acima dos ventrículos laterais )

  • Manitol 0,5 a 1 g/kg em bolus com manutenção de 0,25 a 0,5mg/kg 4 em 4 horas. Não usar quando sódio sérico maior 150 ou osmolaridade sérica > 320 mosmol/l

  • Sedação com narcóticos ( Fentanil 0,05 a 0,1mg/kg bolus , manutenção de 0,0007 a 0,0014mg/kg/min ou Morfina 5 a 10 mg EV ).

  • Hiperventilação : medida de exceção. Manter pCO2 entre 30 a 35 mmhg

  • Coma medicamentoso : Propofol 20 a 50 mg EV, manutenção de 6 a 12 mg/kg/h

Tionembutal 3 a 10mg/kg bolus, com manutenção de 1 a

4mg/kg/h.

  1. Vasoespasmo

  • Manter hipervolemia + hipertensão + hemodiluição

  • Nimodipina = Iniciar com 1 mg/hora, após duas horas aumentar infusão para 2 mg/hora caso não haja hipotensão. Se possível dieta oral iniciar 60 mg de 4 em 4 horas.

  • O risco de vasoespasmo é maior do quinto ao decimo quarto dia pós hemorragia meningea

  • A hipertensão intracraniana secundaria a edema ou hematoma predomina nas primeiras 96 horas.

  • A formação de hematomas pós-operatório maior nas primeiras seis horas.

  • O pneumoencéfalo é de formação precoce e ocorre principalmente nas abordagens através dos seios nasais. É minimizado pela administração de O2 a 100% sob mascara.

Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis

Angina Instável

Infarto Agudo do Miocárdio sem supradesnivelamento de ST

Estatificação de Risco

Características

Alto

Moderado

Baixo

História

Idade>75anos, diabetes mellitus, dor progressiva, sintomas nas ultimas 48 horas

Idade de 70 a 75 anos: IAM prévio; doença vascular periférica; cirurgia de revascularização miocárdica; uso prévio de AAS na ultima semana

Dor precordial

Prolongada ( > 20 minutos) em repouso

Prolongada ( > 20min) em repouso mas com alívio espontâneo ou com nitrato

Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas ultimas duas semanas sem dor prolongada.

Exame físico

Edema pulmonar; piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral; B3, hipotensão; bradicardia e taquicardia

ECG

Infradesnivelamento do segmento ST >0,5mm (associado ou não a episódio anginoso); alteração dinâmica do ST; bloqueio completo de ramo novo ou presumidamente novo; taquicardia ventricular sustentada

Inversão de onda T . 2mm; ondas Q patológicas.

Normal ou inalterado durante o episódio de dor.

Marcadores bioquímicos de dano miocárdio

Acentuadamente elevados

Discretamente elevados

Normais

Manuseio do paciente

  1. Medidas gerais

  • Repouso no leito

  • Sedação leve com diazepan 5 a 10 mg VO de 8/8 ou 12/12 horas

  • Monitorização continua da saturação de oxigênio

  • Administração de oxigênio a 100% por 3 horas, durante os períodos de dor prolongada ou na presença de queda da saturação de O2

  • Acesso venoso

  • Monitorização eletrocardiográfica continua

  • Pesquisar condições que aumentem o consumo de oxigênio : febre, infecções, tireotoxicose, anemia, arritmias outras patologias concomitantes.

  • Diagnostico diferencial : IAM, dissecção aortica aguda, tamponamento cardíaco, pneumotórax, tromboembolismo pulmonar.

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