Curso de Imersão em Terapia Intensiva Neuro 2005 da Associação de Medicina Intensiva Brasileira

Rotina em pós-operatório de Neurocirurgia
(Parte 1 de 2)
Rotina em pós-operatório de Neurocirurgia
Admissão na UTI
Todos os pacientes submetidos a craniotomia eletiva devem permanecer em unidade de terapia intensiva por período não inferior há 12 horas.
Pacientes com tumor de base de crânio infratentoriais e/ ou com edema cerebral extenso necessitam de terapia intensiva por 24 a 48 horas.
Casos de TCE com contusão hemorrágica extensa, hematoma extradural, pneumoencefalo, e fístula liquorica devem permanecer em terapia intensiva independente do escore de Glasgow.
Pacientes com Glasgow abaixo de 9
Exame Inicial
Avaliar pupilas
Escore de Glasgow
Nível consciência
Realizar exame clinico a cada 30 minutos nas primeiras 4 horas.
Nas 20 horas seguintes examinar de 1 em 1 hora.
Exames Complementares
Laboratório na admissão e a cada 24 horas.
Hemograma, eletrolítos, uréia, creatinina, gasometria arterial, e glicemia.
Nos casos de desequilíbrio hidroeletrolítico solicitar exames a cada seis horas.
Indicações novo CT de crânio
Diminuição do nível de consciência.
Nos casos de retardo no despertar ( qualquer paciente que não despertou após uma hora de interrupção do anestésico inalatório sem hipotermia ou uso de barbitúricos ).
Agravamento do escore funcional : Aparecimento ou aumento de déficit focal, segmentar ou global.
Cefaléia intensa que não cede com uso de anti-inflamatório não hormonal.
Monitorização
PIC
Medir em todos pacientes com Glasgow menor que 9
Tomografia de crânio com sinais de contusão hemorrágica moderada a grave, ou edema cerebral
O cateter de PIC devera ser mantido por período de 7 a 10 dias ( ideal 5 dias) ou até vinte e quatro horas depois da normalização da pressão intracraniana.
Glicemia
De 4 em 4 horas
Evitar hiperglicemia ou hipoglicemia
PVC
Pacientes com media ou elevada gravidade
Cateter de Swan-Ganz
Nos TCE e Hemorragia subaracnoide graves
Oximetria, ECG continuo e PAM
Em todos os pacientes
Objetivos Terapêuticos
Manter Pressão de Perfusão Cerebral ( PPC ) > 65mmhg
Manter PAM de 90 a 110 mmhg. Nos paciente com HSA e aneurisma já clipado manter entre 120 a 140 mmhg
Manter PVC de 6 a 10 mmH2
Cuidados Gerais
Posição da cabeça
Elevada 30 graus
Posição neutra
Evitar compressão do sistema venoso ( cuidados com fixação do tubo e colar cervical ).
Hidratação
Não usar soro glicosado 5% ( água livre ). Utilizar sempre soro fisiológico 0,9%
Evitar hipovolemia
Reposição media de 3000 ml ao dia
Nos casos de hemorragia subaracnoidea pode-se usar albumina para reposição caso se deseje terapia com hipervolemia
Manter hematocrito em torno de 30
Profilaxia Anti-ulcerosa
Ranitidina 2,5 a 5mg/kg/dia
Sulcralfato
Antibioticoterapia
Manter durante 24 horas ou até retirada dos drenos
Usar Cefazolina 1 g EV de 8/8 horas
Profilaxia Trombose
Na maioria dos casos pode ser iniciada a partir da primeiras 24 a 48 horas
Contra-indicada nas primeiras 24 horas pós drenagem de hematoma
Utilizar heparina 5000 unidades subcutânea de 12 / 12 horas
Pacientes com déficit motor devem utilizar meias de compressão
Prevenção de convulsões
Utilizar difenilhidantoina ( hidantal ) 15mg/kg dose de ataque seguido de 100mg EV de 8 em 8 horas.
Manter normotermia
A elevação da temperatura eleva a taxa metabólica com elevação do consumo de O2 e PIC.
Acetominofen ( Tylenol ) 500mg VO 6/6 horas. Apresentação gotas concentração de 200mg/ml.
Dipirona .
Meios físicos ( compressa gelada, banho frio, ventiladores ).
Diclofenaco em infusão continua 0,04mg/kg/hora, diluído em água destilada.
Analgesia
Usar Dipirona ou Paracetamol + Codeína ( Tylex ).
Nos casos de dor intensa utilizar Tramadol ( Tramal ) ou Morfina.
Não utilizar Meperidina ( Dolantina ), já que a mesma reduz limiar convulsivante.
Corticoterapia
Esta indicado nos casos de tumores e abcesso cerebral – Dexametasona 16 a 32 mg/dia de 4/4 ou 6/6 horas
Nos casos de Trauma raquimedular – Metilprednisolona 30mg/kg dose de ataque com infusão continua de 5,4 mg/kh/hora. Iniciar até 8 horas após trauma.
Agitação Psicomotora
Usar Haloperidol ( Haldol ) 5 a 10 mg EV de 40 em 40 minutos ou até resposta terapêutica. Com dose máxima de 60 mg
Não usar Prometazina ( Fenergan ) já que a impregnação pelo Haloperidol só ocorre com o uso crônico.
Fisioterapia
Iniciar precocemente, evitando manobras que elevem a PIC
Nos casos de hipertensão intracraniana aspirar o menor número de vezes possível. Pode-se utilizar lidocaina 1,5 mg/kg EV um minuto antes da aspiração.
Extubar apenas após a recuperação do nível de consciência e dos reflexos protetores das vias aéreas.
Critérios de Ventilação mecânica : VC = 10ml/kg
PEEP = 4
FR = 12 a 14 rep/min
Complicações
Edema Cerebral / Hipertensão Intracraniana
Principais causas de hipertensão intracraniana : Hipóxia
Hipertermia
Hematoma
Intervir quando PIC maior 20 mmhg
Drenagem ventricular ( manter dreno 5 a 10 cm acima dos ventrículos laterais )
Manitol 0,5 a 1 g/kg em bolus com manutenção de 0,25 a 0,5mg/kg 4 em 4 horas. Não usar quando sódio sérico maior 150 ou osmolaridade sérica > 320 mosmol/l
Sedação com narcóticos ( Fentanil 0,05 a 0,1mg/kg bolus , manutenção de 0,0007 a 0,0014mg/kg/min ou Morfina 5 a 10 mg EV ).
Hiperventilação : medida de exceção. Manter pCO2 entre 30 a 35 mmhg
Coma medicamentoso : Propofol 20 a 50 mg EV, manutenção de 6 a 12 mg/kg/h
Tionembutal 3 a 10mg/kg bolus, com manutenção de 1 a
4mg/kg/h.
Vasoespasmo
Manter hipervolemia + hipertensão + hemodiluição
Nimodipina = Iniciar com 1 mg/hora, após duas horas aumentar infusão para 2 mg/hora caso não haja hipotensão. Se possível dieta oral iniciar 60 mg de 4 em 4 horas.
O risco de vasoespasmo é maior do quinto ao decimo quarto dia pós hemorragia meningea
A hipertensão intracraniana secundaria a edema ou hematoma predomina nas primeiras 96 horas.
A formação de hematomas pós-operatório maior nas primeiras seis horas.
O pneumoencéfalo é de formação precoce e ocorre principalmente nas abordagens através dos seios nasais. É minimizado pela administração de O2 a 100% sob mascara.
Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis
Angina Instável
Infarto Agudo do Miocárdio sem supradesnivelamento de ST
Estatificação de Risco
Características | Alto | Moderado | Baixo |
História | Idade>75anos, diabetes mellitus, dor progressiva, sintomas nas ultimas 48 horas | Idade de 70 a 75 anos: IAM prévio; doença vascular periférica; cirurgia de revascularização miocárdica; uso prévio de AAS na ultima semana | |
Dor precordial | Prolongada ( > 20 minutos) em repouso | Prolongada ( > 20min) em repouso mas com alívio espontâneo ou com nitrato | Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas ultimas duas semanas sem dor prolongada. |
Exame físico | Edema pulmonar; piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral; B3, hipotensão; bradicardia e taquicardia | ||
ECG | Infradesnivelamento do segmento ST >0,5mm (associado ou não a episódio anginoso); alteração dinâmica do ST; bloqueio completo de ramo novo ou presumidamente novo; taquicardia ventricular sustentada | Inversão de onda T . 2mm; ondas Q patológicas. | Normal ou inalterado durante o episódio de dor. |
Marcadores bioquímicos de dano miocárdio | Acentuadamente elevados | Discretamente elevados | Normais |
Manuseio do paciente
Medidas gerais
Repouso no leito
Sedação leve com diazepan 5 a 10 mg VO de 8/8 ou 12/12 horas
Monitorização continua da saturação de oxigênio
Administração de oxigênio a 100% por 3 horas, durante os períodos de dor prolongada ou na presença de queda da saturação de O2
Acesso venoso
Monitorização eletrocardiográfica continua
Pesquisar condições que aumentem o consumo de oxigênio : febre, infecções, tireotoxicose, anemia, arritmias outras patologias concomitantes.
Diagnostico diferencial : IAM, dissecção aortica aguda, tamponamento cardíaco, pneumotórax, tromboembolismo pulmonar.
(Parte 1 de 2)