Estudo de caso (iam)

Estudo de caso (iam)

Estudo de Caso

  • Estudo de Caso

  • Bases Metodológicas do Cuidar II

Alunas:

  • Adrya Rocha

  • Simone Santana

Introdução

    • Estudo de caso realizado em um Hospital particular na cidade de Salvador-BA em um paciente portador de Hipertensão e Diabetes, que foi admitido na UTI após sofrer seu 1ª Infarto no dia 01/09/2007. Esta Instituição de Saúde, têm como a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE uma ferramenta de auxílio e melhoria no atendimento.
    • Muitos são os benefícios trazidos pela SAE para pacientes e enfermeiros. Para a equipe de enfermagem a SAE é um processo de qualificação profissional que propicia valorização, reconhecimento e otimização da assistência de enfermagem. Já para os pacientes a SAE garante o cuidado individualizado, melhor relacionamento entre profissionais, pacientes e acompanhantes e assistência completa e humanizada.
    • O embasamento teórico e prático sobre a SAE, foi de suma importância para coleta de dados do estudo de caso realizado. A escolha da paciente,foi de acordo com a relevância sobre a patologia,pois o Infarto possui um alto índice de mortalidade no nosso país.

Descrição do Histórico

  • Paciente LVF, 61 anos,do sexo feminino,casada,quatro filhos, professora (não ativa profissionalmente), encontra-se no leito com história de HAS,DM,DLP,POT de RVM,foi admitida na UTI após sofrer o seu primeiro infarto,apresenta histórico familiar de Hipertensão e Diabetes , somente fazia uso de medicamento para Hipertensão, pois desconhecia que era Diabética,hábitos alimentares saudáveis, sono e repouso normais. Não é tabagista, não é elitista, não perde noite, fazia caminhada, mas parou de fazer 2 meses antes do Infarto,encontra-se cursando Glasgow 15, de acordo com seu nível de consciência,evolui lúcida, orientada, responde a estímulos verbais, deambulando, hipotérmica, normotensa, normocárdica, eupnéica. Ao exame físico: possui crânio simétrico, couro cabeludo íntegro, mucosa ocular integra e corada, pupila isocórica,fotorreagente, esclerótica anictérica, mucosa oral hidratada, arcada dentária completa, nariz e ouvidos íntegros, pele com turgor e elasticidade diminuída, gânglios cervicais impalpáveis, tórax simétrico,com incisão cirúrgica na região external, limpa, ausculta pulmonar com MV + e bem distribuído, Apresenta bulhas cardíacas normo fonéticas rítmicas, mamas flácidas, abdômen globoso,indolor e flácido a palpação , eliminações normais, genitália íntegra, úlcera de pressão de grau II na região sacral, bordas regulares, presença de tecido desvitalizado (esfacela) no centro, extremidades aquecidas e bem oxigenadas. Faz uso de acesso periférico MSD, para soroterapia e administração de medicação. Realizou ECG, e exames laboratoriais, teste de glicemia que indica níveis glicêmicos elevados. Faz uso das seguintes medicações: Liquemine ,Captropil e Maxcef. SSVV: T=34,6°C, FC= 80 bat/min, FR= 20inc/min, PA = 130 x 70 mmHg.

Diagnóstico Médico : Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

  • O IM, conhecido popularmente como ataque cardíaco, ocorre quando as artérias que suprem de sangue a parede do coração – as artérias coronárias – se entopem de repente, em geral por um pequeno trombo (coágulo sanguíneo). Estes coágulos sanguíneos normalmente se formam dentro das artérias coronárias já estreitadas pela arteriosclerose, um problema no qual placas de gordura ficam aderidas ao longo das paredes internas dos vasos sanguíneos.

  • Quadro Clínico

  • Dor no peito - É o sintoma mais comum de um infarto do coração. A dor é descrita como pontada, aperto, peso, facada ou queimação.

  • Irradiação da dor (esparrama) para os braços (principalmente o esquerdo), para o abdome, pescoço, queixo ou pescoço.

  • Sudorese fria,

  • Falta de ar,

  • Fraqueza ou perda do equilíbrio súbitos,

  • Náuseas e vômitos,

  • Desmaios,

  • Taquicardia e palpitações,

  • Confusão mental,

  • Agitação.

Os fatores de risco associados ao Infarto do Miocárdio :

  • Os fatores de risco associados ao Infarto do Miocárdio :

  • História familiar de doença coronariana,

  • Fumo,

  • Obesidade,

  • Pressão alta (hipertensão),

  • Diabetes Mellitus,

  • Sedentarismo (Inatividade física),

  • Níveis baixos do HDL colesterol (colesterol “bom”).

  • Diagnóstico:

  • O médico irá suspeitar de um ataque do coração baseando-se nos sintomas, na história clínica e nos fatores de risco para a doença coronariana. Para confirmar o diagnóstico ele fará:

  • Eletrocardiograma (o ECG): mostra o ritmo e freqüência do coração, incluindo as alterações típicas do infarto,

  • Exame físico detalhado, com atenção especial para seu coração e pressão sanguínea,

  • Exames de sangue com dosagem das enzimas cardíacas, que são liberadas no sangue quando o músculo do coração é lesado (CPK, CKmb, DHL, TGO e Troponina),

  • · Ecocardiograma: mostra as condições do músculo e das válvulas do coração.

Tratamento: O tratamento busca diminuir o tamanho do infarto e reduzir as complicações pós infarto. Envolve cuidados gerais como repouso, monitorização intensiva da evolução da doença, uso de medicações e procedimentos chamados invasivos, como angioplastia coronária e cirurgia cardiáca.

  • Tratamento: O tratamento busca diminuir o tamanho do infarto e reduzir as complicações pós infarto. Envolve cuidados gerais como repouso, monitorização intensiva da evolução da doença, uso de medicações e procedimentos chamados invasivos, como angioplastia coronária e cirurgia cardiáca.

  • Prognóstico:

  • O prognóstico quanto à qualidade de vida e a duração da vida após um infarto do miocárdio depende da gravidade, da extensão do infarto e de outras doenças que acompanham o paciente.

  • A longo prazo, o prognóstico, tanto para a duração quanto para a qualidade de vida, também dependem da severidade do infarto e das medidas preventivas tomadas.

Diagnóstico Médico: Hipertensão Arterial

  • A hipertensão arterial ou "pressão alta" é a elevação da pressão arterial para números acima dos valores considerados normais (140/90mHg).

  • Fatores podem estar relacionados á pressão alta: História familiar Idade Raça Sal Obesidade Diabete Abuso de álcool Vida sedentária Cigarro A hipertensão arterial é considerada uma doença silenciosa, pois na maioria dos casos não são observados quaisquer sintomas no paciente. Quando estes ocorrem, são vagos e comuns a outras doenças, tais como dor de cabeça, tonteira, cansaço, enjôos, falta de ar e sangramentos nasais.

  • Embora não exista cura para a Hipertensão Arterial Sistêmica, é possível um controle eficaz, baseado quer na reformulação de hábitos de vida, quer em medicação, permitindo ao paciente uma melhor qualidade de vida.

Diagnóstico Médico: Diabetes

  • É um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por níveis elevados de glicose no sangue decorrentes dos defeitos na secreção e /ou na ação da insulina.

  • Os sintomas do DM são decorrentes do aumento da glicemia e das complicações crônicas que se desenvolvem a longo prazo.

  • Os sintomas do aumento da glicemia são:

  • sede excessiva e aumento do volume da urina,

  • aumento do número de micções

  • surgimento do hábito de urinar à noite

  • fadiga, fraqueza, tonturas

  • visão borrada

  • aumento de apetite e perda de peso.

  • O diagnóstico laboratorial do Diabetes Mellitus é estabelecido pela medida da glicemia no soro ou plasma, após um jejum de 8 a 12 horas.

  • Os objetivos do tratamento do DM são dirigidos para se obter uma glicemia normal tanto em jejum quanto no período pós-prandial, e controlar as alterações metabólicas associadas.

Diagnóstico Médico: Dislipidemia

  • Dislipidemias são alterações da concentração de lipídeos no sangue.

  • Os lipídeos são responsáveis por várias funções (produção e armazenamento de energia, absorção de vitaminas, etc.), mas o excesso está relacionado à aterosclerose. Este processo ocorre em vasos onde há instalação de lesões em forma de placas, causando obstrução ao fluxo sangüíneo.

  • A Doença arterial aterosclerótica é a manifestação mais importante das dislipidemias, pois a mortalidade nesses pacientes é elevada.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 01

  • PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 01

  • T=34,6°C

  • NHB AFETADA

  • Regulação Térmica

  • DIAGNÓSTICO DA NANDA

  • Hipotermia – caracterizado por redução da temperatura corporal abaixo dos parâmetros normais e pele fria, relacionado a exposição ao ambiente fresco ou frio e inatividade.

  • PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

  • Fazer Verificação da Temperatura de 4/4h.

  • Justificativa: Para assegurar precisão nos dados.

  • Manter ambiente e paciente aquecido.

  • Justificativa: Aquecer a superfície do corpo.

  • Aplicar camadas de roupas secas e cobertores levemente colocados sobre o paciente.

  • Justificativa: Reter o calor do corpo próximo à pele.

  • PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 02

  • Úlcera de pressão de grau II na região sacral, bordas regulares.

  • NHB AFETADA

  • Integridade Cutânea

  • DIAGNÓSTICO DA NANDA

  • Integridade da Pele Prejudicada –caracterizado por rompimento de superfície da pele (epiderme), destruição de camadas de pele (derme), relacionado a fatores mecânicos (pressão, contenção), extremos da idade, sensibilidade alterada, circulação alterada, alterações no turgor ( mudanças na elasticidade).

  • PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

  • Fazer Mudança de Decúbito.

  • Justificativa: Aliviar a pressão e restaurar a circulação.

  • Realizar Trocas de Curativos .

  • Justificativa: Proteger a ferida.

  • Colocar Colchão Caixa de Ovo .

  • Justificativa: Manter o fluxo capilar.

  • Enxaguar e secar bem a pele .

  • Justificativa : Retirar resíduos químicos e umidade da superfície.

  • Manter posição de Fawler 30°.

  • Justificativa: Prevenir a força abrasiva, que é um efeito que movimenta camadas de tecido em direção oposta umas das outras, situação essa que ocorre quando os pacientes escorregam no leito em posição inclinada.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 03

  • PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 03

  • Incisão cirúrgica na região external

  • NHB AFETADA

  • Integridade Cutânea

  • DIAGNÓSTICO DA NANDA

  • Integridade da Pele Prejudicada –caracterizado por rompimento de superfície da pele (epiderme), destruição de camadas de pele (derme), relacionado a fatores mecânicos (cirurgia).

  • PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

  • Realizar Trocas de Curativos .

  • Justificativa: Proteger a ferida.

  • Verificar a área da incisão e o curativo devido à drenagem

  • Justificativa: proporcionar dados sobre a perda sangüínea.

  • Avaliar a intensidade de dor do paciente, sua localização e características.

  • Justificativa: indicar a necessidade de analgesia.

  • Manter as laterais da cama erguida, a menos que esteja sendo oferecido cuidado direto.

  • Justificativa : garantir a segurança.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 04

  • PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 04

  • Acesso periférico MSD

  • NHB AFETADA

  • Segurança física

  • DIAGNÓSTICO DA NANDA

  • Risco de Infecção- relacionado a fatores por procedimentos invasivos.

  • PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

  • Limpar o orifício de entrada com gaze e álcool.

  • Justificativa: Remover microrganismos colonizadores.

  • Observar a presença de sangue na sonda próximo ao cateter IV ou ao dispositivo de inserção.

  • Justificativa: Certificar-se de que o cateter está na veia.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 05

  • PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 05

  • (DM) - Diabetes Mellitus

  • Níveis glicêmicos elevados - HGT

  • NHB AFETADA

  • ------------------------

  • DIAGNÓSTICO DA NANDA

  • Complicação potencial:

  • Hiperglicemia

  • Hipoglicemia

  • PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

  • Fazer Verificação da glicemia duas vezes ao dia .

  • Justificativa: Para obter o controle ideal da glicose sanguínea.

  • Solicitar Acompanhamento de Serviço da Nutrição.

  • Justificativa: para o controle da ingesta calórica total.

  • Observar os membros inferiores.

  • Justificativa: verificar o fluxo sanguíneo dos pés.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 06

  • PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 06

  • HAS- Hipertensão Arterial

  • NHB AFETADA

  • -------------------

  • DIAGNÓSTICO DA NANDA

  • Complicação potencial:

  • Hipertensão

  • Hipotensão

  • PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

  • Fazer Verificação da Pressão arterial de 4/4h.

  • Justificativa: Para assegurar precisão nos dados.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 07

  • PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 07

  • Pele com turgor e elasticidade diminuída

  • NHB AFETADA

  • Hidratação

  • DIAGNÓSTICO DA NANDA

  • Volumes de líquidos deficientes- Caracterizado por diminuição do turgor da pele, pele seca, relacionados a falha dos mecanismos reguladores.

  • PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

  • Planejar o oferecimento do volume da ingestão projetada de líquidos durante os horários em que o paciente está acordado.

  • Justificativa: Evitar a perturbação do sono.

  • Servir os líquidos em recipientes menores e em pequenas quantidades.

  • Justificativa: Evitar sobrecarregar o paciente

  • Assegurar que os líquidos estejam na temperatura adequada.

  • Justificativa: Promover o prazer e a satisfação

Plano de alta

      • Perder peso;
      • Evitar extremos de calor frio;
      • Desenvolver padrões alimentares saudáveis e evitar refeições grandes e a pressa ao se alimentar;
      • Aderir ao regime medicamentoso, principalmente na administração de medicamentos;
      • Seguir as recomendações que garantem que a pressão arterial e a glicemia estão sob controle;
      • Estabelecer atividades que aliviem e reduzam o estresse;
      • Examinar os pés diariamente;
      • Manter o fluxo sanguíneo dos pés;
      • Manter cuidados oculares ;
      • Manter higiene geral (cuidado cutâneo e higiene oral);
      • Manter cuidado com a incisão cirúrgica;
      • Relatar os sinais de complicação;
      • Informar a data que pode ser reiniciadas as atividades;
      • Informar quando e onde retornar para uma consulta médica.

Considerações Finais

  • A paciente no momento se encontra hospitalizada sobre supervisão médica, sem apresentar alterações. Possui previsão de alta para os próximos dias, aguardando autorização médica.

  • A experiência de ter realizado um Estudo de Caso, em uma paciente cardiopata, foi importante para enriquecer nosso conhecimento em relação às patologias do sistema cardiovascular e poder estabelecer nosso primeiro contato com o paciente obtendo sucesso.

  • Portanto foi colocado em prática a Sistematização da Assistência da Enfermagem, com a paciente, estabelecendo os cuidados necessários para a recuperação desta.

Referência Bibliográfica

  • NANDA, Diagnósticos de Enfermagem da; Definições e Classificação 2005-2006. Tradução: Cristina Correa

  • Pires, Marco Túlio Baccarini . Manual de urgências em pronto-socorro, 8ª. ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2006.

  • Timby, Bárbara K., Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem., 6ª .ed.- Porto Alegre: ARTMED EDITORA, 2001.

  • Smeltzer,Suzanne C. Brunner & Suddarth, Tratado de enfermagem médico-cirúrgica,Rio de Janeiro,Guanabara Koogan,2005.

  • Carpenito- Moyet, Lynda Juall, Manual de diagnósticos de enfermagem,10ª ed, Porto Alegre: Artmed, 2006.

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