Dispnéia

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José Antônio Baddini Martinez1; Adriana Inacio de Padua2 & João Terra Filho1Docente. Médica Assistente. Pós-graduanda. Divisão de Pneumologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP CORRESPONDÊNCIA: José Antônio Baddini Martinez. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Av. Bandeirantes, 3900 - CEP: 14048-900 Ribeirão Preto, SP, Brasil - email: jabmarti@fmrp.usp.br

MARTINEZ JAB; PADUA AI & TERRA FILHO J.Dispnéia. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 199-207, jul./dez. 2004.

RESUMO:Dispnéia é o termo usado para designar a sensação de dificuldade respiratória, experimentada por pacientes acometidos por diversas moléstias, e indivíduos sadios, em condições de exercício extremo. Ela é um sintoma muito comum na prática médica, sendo particularmente referida por indivíduos com moléstias dos aparelhos respiratório e cardiovascular. Esse sintoma é o principal fator limitante da qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes pneumopatas crônicos. Apesar de sua importância, os mecanismos envolvidos com seu surgimento ainda não são completamente conhecidos. Neste artigo, os autores fazem uma pequena revisão de aspectos clínicos e fisiopatológicos desse sintoma.

UNITERMOS:Dispnéia. Respiração. Sintomas. Fisiopatologia.

1- INTRODUÇÃO

A palavra dispnéia origina-se das raízes gregas dys e pnoia podendo ser traduzida, literalmente, como respiração ruim(1). Na literatura médica, a definição de dispnéia tem variado entre diferentes autores, mas, geralmente, o termo diz respeito à experiência subjetiva de sensações respiratórias desconfortáveis. Apesar do seu caráter subjetivo, algumas definições antigas misturam o verdadeiro sintoma com a presença de sinais físicos, tais como batimento de asas do nariz ou elevações da freqüência respiratória. Entretanto, a observação de sinais indicadores de dificuldade respiratória não pode nos transmitir o que realmente um determinado indivíduo está sentindo.

De acordo com um painel de especialistas reunido pela American Thoracic Society para discutir o tema, dispnéia passou a ser definida como “um termo usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade. A experiência deriva de interações entre múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais podendo induzir respostas comportamentais e fisiológicas secun-

Dispnéia é uma queixa comum em consultórios médicos, tendo sido relatada sua ocorrência em até 20% da população geral. Além de sua presença associar-se a um aumento acentuado da mortalidade, esse sintoma está relacionado com grande morbidade e grave limitação para o desenvolvimento de atividades físicas e sociais(1). Estudos têm demonstrado que a dispnéia constitui-se no principal fator limitante da qualidade de vida, relacionada à saúde de pacientes portadores de insuficiência respiratória crônica, seja ela de cunho obstrutivo ou restritivo(3,4). Devido a esses fatos, nos últimos anos, tem havido um renovado interesse na investigação dos aspectos fisiopatológicos e terapêuticos do referido sintoma.

Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio : SEMIOLOGIA 37: 199-207, jul./dez. 2004Capítulo I

Martinez JAB; Pádua AI & Terra Filho J

2- MECANISMOS FISIOP ATOLÓGICOS

Para a maioria das pessoas, na maior parte do tempo, respirar é um fenômeno inconsciente. Algumas vezes, entretanto, o referido ato torna-se uma ação consciente, associada a desconforto. Os mecanismos que envolvem o último fenômeno ainda não são completamente conhecidos, muito embora acumulem-se evidências de que estejam envolvidos processos neurológicos variados. Contudo, ao contrário do que acontece, por exemplo, com a dor, cujos estímulos originam-se em terminações nervosas livres, até o momento, não foram descritos receptores especializados de dispnéia.

Atualmente, alguns autores fazem uma distinção entre sensação e percepção respiratórias(2). Enquanto a primeira diz respeito à ativação neurológica, resultante da estimulação de algum receptor periférico, a segunda envolve o resultado final do processamento desse estímulo pelo sistema nervoso central e as reações do indivíduo frente à referida sensação. Fatores culturais, psicológicos e ambientais podem influenciar o tipo de reação (percepção) de diferentes indivíduos frente a sensações semelhantes. Assim, por exemplo, um indivíduo estóico pode negar sua dificuldade respiratória e mostrar menos limitações do que

A compreensão dos mecanismos relacionados com a gênese da dispnéia envolve o conhecimento detalhado dos sistemas de controle da ventilação e das alterações da mecânica respiratória e das trocas gasosas observadas, tanto em condições fisiológicas como em patológicas(1,2,5). Uma ilustração dos elementos constituintes de tais sistemas encontra-se na Figura 1.

A atividade motora respiratória emana de grupos de neurônios, localizados no bulbo. As descargas respiratórias eferentes ativam os músculos respiratórios, que expandem a caixa torácica, inflam os pulmões e levam à ventilação. Quimiorreceptores, localizados nos vasos e cérebro, bem como mecanorreceptores, localizados nas vias aéreas, pulmões, caixa torácica e músculos respiratórios, estão envolvidos na regulação automática da respiração e também parecem desempenhar um papel em promover as sensa- ções de dispnéia. Mudanças na PCO2 e PO2 são detectadas pelos quimiorreceptores centrais, localizados no bulbo, e pelos quimiorreceptores periféricos, localizados na carótida e aorta. Sinais originados nesses quimiorreceptores são transmitidos de volta para o tron- co cerebral, para o ajuste da respiração e manutenção da homeostase acidobásica. Impulsos aferentes a partir de receptores vagais também interferem no padrão respiratório: receptores pulmonares de estiramento são estimulados à medida que o pulmão se expande; receptores de irritação, localizados no nível do epitélio brônquico, são ativados pela estimulação mecânica da mucosa brônquica, altas taxas de fluxo aéreo e elevações do tônus da musculatura brônquica; as chamadas fibras C, localizadas no interstício pulmonar, em proximidade aos alvéolos, respondem a elevações das pressões intersticiais e capilares. Os músculos respiratórios também possuem receptores sensoriais: fusos musculares são abundantes nos músculos intercostais e estão envolvidos em reflexos no nível espinal e supra-espinal. O diafragma contém receptores tendinosos, que exercem atividade inibitória sobre a atividade respiratória central. Todos esses sinais aferentes, gerados por mecanorreceptores pulmonares e torácicos fornecem importantes informações relacionadas à situação mecânica da bomba ventilatória, bem como das mudanças no comprimento e força de contração dos músculos respiratórios. Tais informações permitem ajustes da atividade dos neurônios motores, respiratórios, visando à adaptação frente à mudanças da função dos músculos respiratórios ou da impedância do sistema ventilatório.

A sensação de dispnéia parece surgir pela ativação de sistemas sensoriais, envolvidos com a respiração(2,5). A informação sensorial, por sua vez, seria enviada para centros cerebrais superiores, onde o processamento dos sinais modularia a expressão da sensação evocada, sob a influência de fatores cognitivos e comportamentais. Uma teoria geral para o surgimento de dispnéia, comumente aceita, é a chamada teoria da dissociação eferente-reaferente. Ela postula que a dispnéia resultaria de uma dissociação ou desequilíbrio entre a atividade de neurônios motores, respiratórios, localizados no sistema nervoso central e a correspondente informação sensorial aferente, captada pelos receptores especializados, localizados nas vias aéreas, pulmões e caixa torácica. O contínuo feedback aferente, a partir desses receptores sensoriais, permitiria ao cérebro avaliar a efetividade da resposta aos comandos neurológicos, motores, enviados para os músculos respiratórios, sob a forma do surgimento de fluxos, volumes e pressões, proporcionais ao estímulo inicial. Quando as respostas aferentes não fossem proporcionais aos estímulos motores iniciais, a respiração tornar-se-ia consciente e desconfortável. Para

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Figura 1: Fisiopatologia da Dispnéia. Baseada na referência 1.

Influências Comportamentais e

Condicionamentos

Aferências Sensoriais

Córtex

Sensorial Eferências Motoras

Tronco Cerebral

Quimiorreceptores

PaO2, PaCO2 Corpos Carotídeos

PaO2, PaCO2

Corpos Aórticos PaO2

Vias Aéreas

Fibras C Receptores de Irritação

Pressão Laríngea

Estiramento Traqueobrônquico

Aferências Viscerais

Esôfago Coração

Estômago

Aferências Musculares

Fusos Musculares Corpos Tendinosos

Receptores Metabólicos

Mesmos nervos das eferências musculares

Trapézio

Esternocleido mastóideo

Diafragma

Latissimus Dorsalis Peitoral Maior

Intercostais

Laringe Faringe

Escaleno

Descargas Corolárias (-)

Martinez JAB; Pádua AI & Terra Filho J tanto, descargas corolárias surgiriam a partir dos neurônios motores respiratórios e seriam enviadas para áreas sensoriais superiores, ainda não identificadas. Vale salientar que, recentemente, demonstrou-se a ativação do córtex insular em resposta à dispnéia provocada por elevações discretas da PaCO2 e bai- te do sistema límbico e costuma ser ativada por estímulos desconfortáveis, como dores e náuseas.

Nos últimos anos, têm-se acumulado sugestões, na literatura inglesa, de que o termo dispnéia é usado englobando sensações respiratórias qualitativamente distintas, que podem se apresentar isoladamente ou, mais freqüentemente, associadas(2,5,7,8,9). Essas sensações diversas, muito provavelmente, originam-se a partir de diferentes mecanismos fisiopatológicos, existindo investigações no sentido de se estabelecer tais associações. Quando a dispnéia foi induzida, em indivíduos normais, por meio de estímulos diversos, os voluntários selecionaram diferentes grupos de frases para caracterizar as sensações surgidas com cada tarefa. Em pacientes com dispnéia causada por diferentes doenças cardíacas e respiratórias, doenças distintas associaram-se a combinações únicas de frases empregadas para descrever as características do desconforto respiratório. A partir desses estudos, algumas correlações entre o caráter das sensações respiratórias e determinadas condições fisiopatológicas e clínicas começaram a ser traçadas. Como exemplo, frases relacionadas à sensação de aumento do esforço ou do trabalho da respiração são encontradas normalmente, em condições caracterizadas por sobrecargas da mecânica respiratória, como DPOC e doença intersticial pulmonar, bem como na presença de fraqueza neuromuscular. Exemplos de tais frases seriam: “Minha respiração é pesada” e “Parece que o ar não entra”. Indivíduos com asma costumam queixar-se de “sufocação” e “aperto no peito”, enquanto pacientes com insuficiência cardíaca congestiva relatam sensação de “sufocação” ou de “urgência para respirar”. Ainda permanece a ser investigado se a caracterização da dispnéia, como sensações diversas, também é válida para indivíduos que não falem a língua inglesa.

3- AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DISPNÉIA

De acordo com Curley(1), 94% dos indivíduos que procuram atendimento médico, com queixas de dispnéia, podem ser enquadrados em alguma das seguintes situações: doença pulmonar, doença cardio- vascular, refluxo gastroesofágico, falta de condicionamento físico e quadros psicogênicos. A Tabela 1 contém uma lista de causas selecionadas do sintoma. Na grande maioria das vezes, o paciente, referindo dispnéia, mostra outros sintomas e sinais sugestivos de uma condição específica. Dessa maneira, através de uma história clínica e um exame físico bem feitos, o médico pode pedir exames subsidiários, dirigidos, que permitam uma definição clara do diagnóstico. Entretanto, numa porcentagem pequena dos casos, o diagnóstico poderá não ser tão óbvio, sendo necessária a indicação de exames subsidiários mais sofisticados, tais como medidas de hiperreatividade brônquica ou testes de exercício cardiopulmonares. A discussão de protocolos de investigação para casos de dispnéia de origem obscura foge dos objetivos desse capítulo. Ao invés disso, iremos discutir métodos de avaliação e quantificação do sintoma em si.

A investigação da queixa de dispnéia envolve uma adequada caracterização do sintoma através da história clínica(1,2,5). Alguns elementos a serem investigados são: início: época e hora de aparecimento; modo de instalação: dispnéia de instalação súbita é comum em processos de instalação aguda, como pneumotórax espontâneo ou embolia pulmonar; dispnéia de instalação progressiva é característica de processos

-igruSoasadaicossAseõçidnoCsamuglA-IalebaT aiénpsiDedotnem sacaídraC saitapoimoidraC acimêuqsiaçneoD seraluvlavsaçneoD ossap-acramodemordníS seranomluP COPD amsA seranomlupsiaicitsretnisaçneoD recnâC sasreviDsasuaC ocigáfoseortsagoxulfeR oãçalitnevrepiheedadeisnA ocisífotnemanoicidnocseD edadisebO zedivarG acimêtsislairetraoãsnetrepiH omsidioeritrepiH

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Escala Analógica Visual

100 m Nenhuma Máxima

Escala Numérica Nenhuma Máxima evolutivos, tais como DPOC e fibrose pulmonar; duração: desde o início dos sintomas e duração das crises; fatores desencadeantes: tipos de esforços, exposições ambientais e ocupacionais, alterações climáticas, estresse, etc.; comparação: sensação de cansaço, esforço, sufocação, aperto no peito, etc; número de crises e periodicidade: ao longo do dia, semanas e meses; intensidade: avaliada com emprego de escalas apropriadas e medidas de repercussão sobre a qualidade de vida; fatores que acompanham: tosse, chiado, edema, palpitações, etc.; fatores que melhoram: tipo de medicamentos, repouso, posições assumidas e relação com o decúbito.

A avaliação da intensidade da dispnéia é um elemento importante tanto em condições clínicas como em experimentais. Ao longo dos últimos anos, inúmeras escalas têm sido desenvolvidas e propostas com essa finalidade. Inicialmente, contudo, é necessário que se faça uma distinção entre os conceitos de dispnéia atual e dispnéia usual. A primeira condição reflete as características do sintoma num momento preciso como, por exemplo, durante ou após a corrida em esteira. A segunda diz respeito às limitações provocadas pelo sintoma na execução de atividades do cotidiano como, por exemplo, para subir escadas.

Algumas escalas adequadamente validadas para avaliação da dispnéia atual são a analogicovisual, a numérica e a escala de Borg modificada(10,1,12) (Figura 2). Exemplos de condições onde elas podem ser utilizadas; durante a realização de testes de exercício, ou quando se avalia a efetividade imediata de uma medicação broncodilatadora, numa crise de asma. A escala analogicovisual consiste de uma linha vertical ou horizontal, geralmente de 10 cm, ancorada, numa extremidade, na ausência total de dispnéia e, na outra, pela pior sensação de dispnéia imaginada ou já sentida pelo paciente. Quando do momento da avaliação, o paciente é orientado a marcar um ponto na escala, o grau do sintoma, posteriormente, sendo facilmente medido pelo uso de uma régua milimetrada. A escala numérica segue o mesmo princípio, fornecendo, todavia, um número menor e pré-selecionado de graus de opção. A escala de Borg foi desenvolvida, originalmente, para a percepção do grau de esforço, realizado durante o exercício. Inicialmente descrita com uma pontuação variando entre 6 e 20, atualmente, é utiliza-

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