pediatria - prevenção e controle de infecção hospitalar, Notas de estudo de Bioquímica

Baixe pediatria - prevenção e controle de infecção hospitalar e outras Notas de estudo em PDF para Bioquímica, somente na Docsity! Ministério da Saúde As inovações tecnológicas produzidas pela inteligência humana, embora signifiquem avanços, podem também gerar riscos à saúde, quando não monitoradas de maneira adequada. Por isso, a qualidade do atendimento à população está intrinsecamente relacionada à monitoração desses riscos. Cabe ao Estado ser o regulador dessa relação por meio da adoção de medidas de controle e prevenção e pela veiculação de informações à sociedade. Isto contribui para a efetiva participação dos usuários no processo de construção de um sistema de saúde de qualidade. Por essa razão, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publica esta série dedicada aos Serviços de Saúde no intuito de levar aos profissionais da área instrumentos práticos para o gerenciamento dos riscos sanitários. Espera, assim, por meio destas publicações, contribuir para o desenvolvimento de ações seguras, além de disponibilizar informações atualizadas que podem ser repassadas ao público. Pe di at ri a - Pr ev en çã o e Co nt ro le d e In fe cç ão H os pi ta la r A N V IS A Pediatria Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar Tecnologia em Serviços de Saúde Copyright © 2006. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte. Depósito Legal na Biblioteca Nacional, conforme Decreto n.º 1.825, de 20 de dezembro de 1907. 1º Ed. 1250 exemplares. Conselho Editorial da Anvisa Dirceu Raposo de Mello Cláudio Maierovitch Pessanha Henriques Franklin Rubinstein Victor Hugo Travassos da Rosa Carlos Dias Lopes Márcia Helena Gonçalves Rollemberg Núcleo de Assessoramento à Comunicação Social e Institucional Assessor-Chefe: Carlos Dias Lopes Editora Anvisa Coordenação Pablo Barcellos Projeto Gráfico João Carlos Machado e Rogério Reis Diagramação André Luis Masullo Rogério Reis Revisão Clara Martins Capa Paula Simões e Rogério Reis Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pediatria: prevenção e controle de infecção hospitalar/ Ministério da Saú- de, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005. 116 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 85-334-1049-2 1. Pediatria. 2. Controle de risco. I. Título. II. Série. NLM WS 1-100 Catalogação na fonte – Editora MS PEDIATRIA: PREVENÇÃO E CONTROLE DE InrecçÃO HOSPITALAR  A����������� A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Agência Nacional de Vigilância Sa- nitária (Anvisa) têm a satisfação de publicar o Manual de Controle de Infecção Hospitalar em Pediatria. Trata-se de precioso resultado das ações conjuntas definidas nos termos da par- ceria firmada entre as duas entidades com o intuito de contribuir para a elevação do nível de saúde da infância e da adolescência brasileiras. O Manual foi elaborado pelos integrantes do Grupo Técnico de Controle de In- fecção Hospitalar da SBP e revisado pela equipe da Anvisa. Destina-se à difusão de conceitos, normas, cuidados, procedimentos e legislação em vigor, aplicáveis tanto à organização das unidades de saúde em que transcorrem os atendimentos pediátricos, como às peculiaridades da prática profissional apropriada à faixa etária correspondente. O objetivo é o fortalecimento da cultura de prevenção de infecções adquiridas em unidades pediátricas de saúde, pressuposto essencial à qualidade dos serviços prestados em todas as etapas dos processos de diagnós- tico e tratamento das doenças. Presta-se, por isso mesmo, aos pediatras e a todos os demais profissionais que atuam nos ambientes de atenção à saúde de crianças e adolescentes do país. Os temas que compõem o conteúdo do Manual cobrem a maioria das questões suscitadas nesse domínio de conhecimento. Estão escritos de forma clara, sim- ples, concisa e, sobretudo, prática, como cabe a um texto dessa natureza. O alcance da relevante iniciativa demonstra o extraordinário benefício que pode resultar da combinação de esforços entre o poder público e as entidades da so- ciedade civil, quando convergem para a promoção do bem estar físico mental e social da população. A Anvisa e a SBP estão certas de que, com a publicação deste Manual, cumprem seus compromissos institucionais com a saúde de importante parcela do povo brasileiro. Cláudio Maierovitch - Diretor da Anvisa Dioclécio Campos Júnior - Presidente da SBP I��������� Infecção Hospitalar (IH) é o agravo de causa infecciosa adquirido pelo paciente após sua admissão em hospital. Pode manifestar-se durante a internação ou após a alta, desde que relacionado à internação ou a procedimentos hospitalares. Atualmente, o conceito de IH é mais abrangente quando se contempla a infecção adquirida durante a assistência ao paciente em um sistema de não-internação, no atendimento em ambulatórios ou em consultórios. No contexto das infecções, há grande diferença entre esses pacientes e os pacientes hospitalizados. Para enfati- zar o controle da infecção na assistência ambulatorial, é preciso não expor desne- cessariamente o paciente a riscos inerentes à internação e à microbiota hospitalar. Na pediatria, os riscos de aquisição de infecções do pequeno paciente, em ambien- te ambulatorial, têm tanta importância quanto no ambiente hospitalar, tendo em vista que as medidas de precaução e isolamento, nesses locais, praticamente ine- xistem, sendo comum em uma mesma sala permanecerem crianças e adolescentes com doenças infecciosas, muitas vezes em período de transmissibilidade, ao lado de outros clientes hígidos que comparecem à consulta do pediatra para acom- panhamento, verificação do crescimento e do desenvolvimento. Nesse aspecto, há grandes obstáculos a serem vencidos e o maior entre eles é a dificuldade de um sistema de vigilância epidemiológica destas infecções, na obtenção e gerencia- mento das informações e, conseqüentemente, na construção de indicadores. A complexa relação entre os microrganismos e os seres humanos, apesar das inú- meras pesquisas desenvolvidas nessa área, limita nossa ousadia quando se trata da avaliação de resultados. A formação do profissional de saúde, que até os dias atuais dificilmente conta com esse assunto na grade curricular, contribui para perpetuação de erros, desco- nhecimento de técnicas e descumprimento das normas de proteção ao paciente, levando ao potencial risco das infecções. O controle da IH envolve, portanto, toda equipe de saúde, incluindo o médico, especialmente, o pediatra pelas peculiaridades dos seus pacientes, que tem fun- damental importância na prevenção e controle dessa entidade nosológica. Na faixa etária pediátrica, muitos pacientes são admitidos com processo infec- cioso adquirido na comunidade – Infecção Comunitária. Contribui para isso o contato físico da criança com o ambiente e objetos contaminados; a convivência com familiares portadores de doenças infecciosas e a permanência cada vez mais acentuada em creches e escolas. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 14 P������� Indivíduo que alberga um microrganismo específico, podendo ou não apresentar quadro clínico atribuído ao agente e que serve como fonte potencial de infecção. Ex.. Portador do vírus da Hepatite B. D����������� É o indivíduo que elimina o microrganismo patogênico para o meio ambiente. Pode se tornar um “disseminador perigoso” quando passa a ser fonte de surtos de infecção. Sendo um profissional de saúde, deve ser afastado das atividades de risco até que se reverta a eliminação do agente. Ex.. Profissional da saúde com lesão infecciosa de pele. �������� ���������� (��) É a infecção adquirida após a admissão do paciente no hospital, que se manifesta durante a internação ou após a alta e que pode ser relacionada com a internação ou com os procedimentos hospitalares. D���������� ��� IH: a) Princípios: • Evidência clínica. • Exames laboratoriais. • Evidências de estudos com métodos de imagem. • Endoscopia. • Biópsias. b) Critérios Gerais: • Quando na mesma topografia da infecção comunitária for isolado um ou- tro germe, seguido de agravamento das condições clínicas do paciente. • Infecção que se apresenta com mais de 72 horas após a admissão, quando se desconhece o período de incubação e não houver evidência clínica e/ou laboratorial no momento da admissão. A � � � � � 15 • São também convencionadas IH as que aparecem antes das 72 horas na internação quando associadas aos procedimentos diagnósticos e/ou tera- pêuticos no período. I������� C���������� (I�) É a infecção constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente no hos- pital, desde que não relacionada com a internação anterior no mesmo hospital. São também IC: • Infecção que está associada com complicação ou extensão da infecção já presente na admissão, a menos que haja troca de microrganismos. • Infecção do RN, cuja aquisição por via placentária é conhecida e tornou-se evidente logo após o nascimento. Ex.: toxoplasmose, herpes simples etc. • Infecção do RN associada à bolsa rota com mais de 24 horas. I������� P��������� É a infecção em que a alteração de algum evento relacionado pode implicar na sua prevenção. Ex.: Infecção cruzada (aquela transmitida de um paciente para outro, geralmente tendo como veículo o profissional da saúde). I������� N�� P��������� É a infecção que acontece a despeito de todas as precauções tomadas. I������� E������� É a infecção oriunda da própria microbiota do paciente. Ex.: infecções por enterobactérias em imunossuprimidos. I������� E������ É a infecção que resulta da transmissão a partir de fontes externas ao paciente. Ex.: Varicela. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 16 I������� M���������� É a expansão do agente etiológico para novos sítios de infecção. Ex.: Osteomielite por Staphylococcus aureus em paciente com sepse por este agente. C������������ ��� C�������� Q����� �� P�������� �� C����������� As cirurgias podem ser classificadas segundo o potencial de contaminação, defi- nido como o número de microrganismos presentes no tecido a ser operado. C������� L���� • Não ocorre penetração no trato digestivo, respiratório ou urinário. • É realizada em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação. • Ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou de falhas técnicas grosseiras. C������� P������������� C���������� • Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem con- taminação significante. • É realizada em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação. • Ausência de processo infeccioso e inflamatório, com falhas técnicas des- critas no transoperatório. • Cirurgia com drenagem aberta. C������� C���������� • Cirurgia de obstrução biliar ou das vias urinárias. • Cirurgia em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação seja difícil ou im- possível. • Ocorrência de falhas técnicas grosseiras. • Ausência de supuração local. • Inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção. A � � � � � 19 II 2. P�������� �� T���������� �� I������� �� A������� H��������� Roseli Calil As normas apresentadas a seguir são embasadas em atualização realizada pelo Center for Diseases Control, adaptadas à nossa realidade. Todas as medidas de precaução e isolamento têm como característica evitar a transmissão nosocomial de doenças. O isolamento deve ser prescrito pelo médico e aplicado pela enfermeira do setor seguindo as normas da CCIH. T���������� �� �������� �� �������� Para ocorrer a transmissão das infecções no ambiente hospitalar são necessários 3 elementos: • Fonte de infecção • Hospedeiro susceptível • Meios de transmissão F���� �� �������� • Pacientes, funcionários e, ocasionalmente os visitantes. • Objetos inanimados e superfícies do ambiente hospitalar, incluindo equi- pamentos e medicamentos. H��������� ����������� Pacientes no ambiente hospitalar possuem fatores que os tornam mais susceptí- veis aos microrganismos, principalmente pacientes imunossuprimidos como re- cém-nascidos, pacientes em quimioterapia ou portadores de imunodeficiências. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 20 M���� �� T���������� Os microrganismos são transmitidos no hospital por vários meios: por contato, por gotículas, por via aérea , por meio de um veículo comum ou por vetores. • Contato É o mais freqüente e importante meio de transmissão de infecções hospitalares. Pode ocorrer através das mãos dos profissionais; através das luvas quando não trocadas entre um paciente e outro; pelo contato entre pacientes e também atra- vés de instrumentos contaminados. • Gotículas A geração de gotículas pela pessoa que é a fonte ocorre durante a tosse, espirro, aspiração de secreções, realização de procedimentos (como broncoscopia) e mes- mo pela conversação habitual. Quando estas partículas são depositadas na con- juntiva, mucosa nasal ou na boca do hospedeiro susceptível, ocorre a transmissão do agente. As partículas podem atingir uma distância de um metro. Essa forma de transmissão não é aérea porque as gotículas não permanecem suspensas no ar. • Aérea A transmissão aérea ocorre quando os microrganismos estão em pequenas par- tículas suspensas no ar (≤5 µm) ou gotículas evaporadas que permanecem sus- pensas no ar por longo tempo. Os microrganismos carreados desta forma são disseminados por correntes de ar e podem ser inalados por hospedeiros suscep- tíveis, mesmo a longas distâncias. • Veículo comum Ocorre quando os microrganismos são transmitidos por veículo comum como alimentos, água, medicamentos ou mesmo equipamentos. • Vetores Ocorre quando vetores como moscas, mosquitos, etc, transmitem microrganis- mos. • As precauções Devem ser baseadas na forma de transmissão do agente. No entanto, é funda- mental o conhecimento e seguimento das precauções padrão, até recentemente denominadas de precauções universais. Para a normatização das práticas de iso- lamentos nos hospitais, é necessário que alguns itens sejam observados entre eles os “Fundamentos para Isolamentos” e as “Precauções Padrão”. A � � � � � 21 Os isolamentos hospitalares podem ser agrupados da seguinte forma: I. Fundamentos para isolamentos II. Precauções padrão III. Precauções para transmissão aérea IV. Precauções para transmissão por gotículas V. Precauções por contato I - F���������� ���� I���������� H����������� • Higienização das mãos - é a medida mais importante de evitar a trans- missão de microrganismos de um paciente para outro; as mãos devem ser lavadas antes e após contato com pacientes e após contato com sangue, secreções, excreções e equipamentos ou artigos contaminados; devem ser lavadas antes e imediatamente após a retirada das luvas (as mãos podem ser contaminadas por furos nas luvas ou durante a remoção destas). Uma outra forma eficaz e prática de higienizar as mãos é através do uso de solução alcoólica 70%, desde que não evidenciada a presença de sujidade nas mãos • Uso de luvas - as luvas são utilizadas por 3 razões: a) para proteção individual - é obrigatório ao contato com sangue e líqui- dos corporais e ao contato com mucosas e pele não íntegra de todos os pacientes por todos os profissionais da saúde. Ex: venopunção e demais procedimentos invasivos; b) para redução da possibilidade de microrganismos das mãos do profis- sional contaminarem o campo operatório; c) para redução da possibilidade de transmissão de microrganismo de um paciente para outro nas situações de precaução de contato. As luvas devem ser trocadas entre um paciente e outro. - O uso das luvas não substitui a lavagem das mãos P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 24 Varicela, herpes zoster disseminado ou herpes zoster localizado em imunossu- primidos - As pessoas sabidamente não-imunes devem evitar entrar no quarto. Caso isso não seja possível, devem usar as máscaras N95. As pessoas sabidamen- te imunes estão dispensadas do uso de máscaras. É recomendado o uso de luvas ao contato com lesões do paciente e avental ao contato direto. Estas precauções deverão ser mantidas até que todas as lesões estejam na forma de crostas. Sarampo - o uso de máscara N95 é semelhante ao descrito para varicela, para pessoas não-imunes. IV - P��������� ���� ����������� ��� ��������� São utilizadas para pacientes com doenças, conhecidas ou suspeitas, transmitidas por partícula grandes (> 5 µm), distâncias maiores de um metro são suficientes para evitar a transmissão destas doenças. • Usar máscara comum ao entrar no quarto; • Recomendado quarto privativo durante o período das precauções para crianças em enfermarias de pediatria. Para recém-nascidos o quarto pri- vativo pode ser substituído por incubadora, mantendo-se distância mí- nima de um metro entre um leito e outro. • Demais procedimentos seguem as Precauções-Padrão. Exemplos de doenças transmitidas por gotículas e tempo de precaução: • Doença invasiva por H. influenzae tipo b (epligotite, meningite, pneumo- nia) - manter precauções até 24 h do início da antibioticoterapia. • Doença invasiva por meningococo (sepsis, meningite, pneumonia) - manter precauções até 24 h do início da antibioticoterapia. • Di�eria laríngea - manter precauções até duas culturas negativas. • Coqueluche - manter precauções até 5 dias após o inicio da antibiotico- terapia. • Caxumba - manter precauções até 9 dias do inicio da exteriorização ou tumefação das parótidas • Rubéola - manter precauções até 7 dias após o inicio do exantema • Escarlatina - manter precauções até 24 h após o inicio da antibioticoterapia A � � � � � 25 V - P��������� ���� ����������� ��� ������� Ao lado das Precauções-Padrão, deve-se salientar as precauções para transmis- são por contato para pacientes suspeitos ou confirmados de ter doença facilmente transmitida por contato direto com o paciente ou com dispositivos ao seu redor. U��� ����� �� ������� ��� � �������� Para neonatologia não é obrigatório quarto privativo, desde que as práticas de Precaução de Contato estejam sinalizadas no leito e toda a equipe de saúde bem orientada. Manter o RN em incubadora. O quarto privativo é recomendado para crianças maiores, podendo estas serem agrupadas quando portadoras do mesmo microrganismo e mesmo perfil de sus- cetibilidade. Exemplo de doenças onde o uso de Precauções pelo Contato é necessário: • Herpes simples mucocutâneo severo; • Herpes simples em neonatos em contato com doença materna - para re- cém-nascidos de parto vaginal ou cesárea, se a mãe tiver lesão ativa e bolsa rota por mais que 4 a 6 horas; • Abscessos não contidos pelo curativo; • Rubéola congênita - até um ano de idade; • Infecções entéricas por Shigella sp, rotavirus e hepatite A - para crianças com incontinência fecal; • Infecção por vírus sincicial respiratório em lactentes, pré-escolares e adultos imunosuprimidos; • Microrganismos multirresistentes - de acordo com as definições da CCIH de cada hospital, devendo ser mantido as precauções até a alta hospitalar; • Conjuntivites virais (agudas hemorrágicas); • Herpes simplex mucocutâneo (pele, oral, genital), o herpes neonatal e o herpes disseminado; • Impetigo (durante as primeiras 24h de tratamento). P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 26 Exemplos de doenças onde uso de Precauções-Padrão são suficientes: • Abscessos com drenagem contida pelo curativo; • Infecções por citomegalovirus; • Conjuntivite bacteriana, incluindo conjuntivite gonocócica do recém- nascido e Chlamydia trachomatis; • Enterocolite necrosante; • Enterocolites e gastroenterites infecciosas, inclusive por Salmonella e Shi- gella (pacientes com controle esfincteriano); • Hepatites A (para hepatite A, se o paciente estiver incontinente, usar pre- caução de contato); • Hepatite B, (Hbs Ag positivo), vírus C e outros; • Meningites virais; • SIDA; • Sífilis primária ou secundária com lesões de pele ou de mucosas, incluin- do a forma congênita. A � � � � � 29 III 3. I������� H��������� �� U������ �� T������ I�������� Marcelo Luiz Abramczyk Pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) apresentam maior risco em adquirir infecção hospitalar (IH), devido aos seguintes fatores: severi- dade da doença de base, muitas vezes ocasionando deficiência da imunidade hu- moral, celular e/ou inespecífica; procedimentos invasivos a que são submetidos, como cateteres venosos centrais, cateterismo vesical e ventilação mecânica, com quebra das barreiras naturais de defesa; tempo de internação prolongado; uso de antibioticoterapia de amplo espectro; faixa etária menor de dois anos; PRISM (“Preditory Risk of Mortality”) maior de 10; densidade populacional e relação paciente-enfermeiro. Diferente do que ocorre em UTIs de pacientes adultos, em que infecção do trato urinário é o principal sítio de infecção observado, nas UTIs pediátricas, os princi- pais sítios de infecção são as pneumonias e as infecções de corrente sangüínea . Para que sejam implementadas as medidas de controle de IH, é imprescindível o conhecimento da vigilância epidemiológica das IH. Os elementos básicos de uma vigilância adequada compreendem: definições apropriadas; coleta sistemática de dados; análise e interpretação de dados e divulgação dos dados. As taxas de IH em UTI pediátrica variam de 3% a 27%. Em estudo realizado com 11.709 pacientes e 6.290 IH em UTIs pediátricas dos Estados Unidos, entre 1992 a 1997, os principais sítios de IH observados foram as infecções de corrente san- güínea, seguidas pelas pneumonias e pelas infecções do trato urinário. A taxa de infecção por 100 pacientes foi de 6,1 e a taxa média global foi de 14,1 infecções por 1.000 pacientes-dia. Em estudo multicêntrico prospectivo, realizado em oito paí- ses da Europa, foi observada a incidência de infecção hospitalar em UTI pediátri- ca de 23,5%; pneumonias e infecções de corrente sangüínea foram os principais sítios de infecção hospitalar observados. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 30 Em estudos nacionais, a taxa global de IH varia de 19,2 a 49 infecções por 1.000 pacientes-dia. A comparação de taxas entre diferentes serviços sempre deve con- siderar a população atendida, pois, até o momento, a estratificação para gravida- de de doença de base ainda não é padronizada para pacientes pediátricos. Outros fatores que podem interferir nas taxas de IH reportadas são o método de coleta de dados e atuação efetiva ou não da CCIH. Muitas vezes é mais importante e interessante a comparação das taxas no mesmo serviço que as comparar com hospitais com características totalmente diferentes. A maioria das infecções é de origem bacteriana. Infecções virais, apesar de apre- sentarem importância, são menos freqüentes que em pacientes pediátricos in- ternados em enfermarias, possivelmente, pela maior restrição de visitantes e do fluxo local, presença de equipamentos individuais e ausência de contato criança- criança. Infecções por leveduras apresentam importância crescente, correspon- dendo de 14% a 24% dos agentes identificados, principalmente, em infecções de corrente sangüínea. Observa-se diferença na prevalência de determinados agentes etiológicos para cada sítio de infecção. Assim, tem-se Staphylococcus aureus, em infecções de sí- tio operatório, infecções de corrente sangüínea relacionada a cateteres venosos centrais, infecção de prótese, infecção de pele e infecção de trato respiratório; Staphylococcus coagulase negativo em infecções de corrente sangüínea relacionada a cateteres venosos centrais e infecção de prótese; Enterococcus sp. em infecções urinárias, infecções respiratórias e em infecções de corrente sangüínea; E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp. e Proteus sp. associados a pneumonias, infecções de sítio cirúrgico e infecções de corrente sangüínea; Pseudomonas aeruginosa acome- tendo pacientes crônicos, em ventilação mecânica prolongada ou pacientes tra- queostomizados; Acinectobacter baumannii em pneumonias, infecções de corrente sangüínea e infecções de sítio operatório; rotavírus em diarréias; vírus sincicial respiratório, parainfluenza e influenza em surtos de infecções respiratórias. P��������� Profilaxia envolve prevenção de doença por meio da utilização de medidas pro- tetoras. Em contraste com o termo prevenção, profilaxia denota intervenção ativa e é preferível. A maioria das medidas profiláticas de infecções hospitalares é baseada em estu- dos na população adulta, sendo os dados extrapolados para a faixa etária pedi- átrica. Estudos direcionados são necessários para o desenvolvimento de normas específicas para a população pediátrica. A � � � � � 31 M������ �� ���������� G����� Para controle de infecção hospitalar em unidades pediátricas, são importantes as seguintes medidas gerais: 1) treinamento adequado, com ênfase especial à lavagem/higienização das mãos; 2) área física adequada; 3) pias em número suficiente; 4) racionalização na utilização de antimicrobianos e de procedimentos in- vasivos; 5) reconhecimento prévio de contato com doenças infecto-contagiosas; 6) medidas adequadas de isolamento, com leitos e quartos/enfermarias dis- poníveis para esta finalidade; 7) internação criteriosa; 8) atenção e supervisão em relação às visitas de familiares. E���������� Classificação em categorias de acordo com CDC/1996: • Categoria I A: medidas fortemente recomendadas, baseadas em estudos experimen- tais e epidemiológicos bem desenhados; B: medidas fortemente recomendadas e consideradas eficazes por peri- tos na área, mesmo sem realização de estudos científicos definitivos; • Categoria II: medidas sugeridas para implementação, fundamentadas em forte base teórica, porém não resolvida; • NR: medidas não recomendadas, questão não resolvida; práticas para as quais a evidência é insuficiente ou não existe consenso entre os peritos na área. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 34 Cateteres Venosos Centrais (CVC) Inserção do cateter • Cateter em veia subclávia apresenta menor risco de infecção, porém maior risco de complicações; • Inserção por profissional experiente ou equipe treinada; • Não inserir próximo a locais de lesão de pele; • Restringir ao máximo o uso e retirá-los assim que possível; • Paramentação completa (gorro, máscara, avental longo, luvas estéreis); • Limpeza local e anti-sepsia da pele com clorexi- dine 2% ou PVPI 10%. Tipo de cateter • Poliuretano ou silicone. Lumens • Cateteres de múltiplos lumens estão associados a maiores taxas de infecção, porém permitem infu- são simultânea de medicações. Troca do cateter • Não há indicação de troca rotineira do cateter (excetuando-se o cateter de Swan-Gannz que não deve permanecer por mais de quatro dias); • Indicações de troca: • secreção purulenta no local de inserção (inserir cateter em novo sítio); • suspeita de febre associada a cateter (trocar com fio guia após descartar outros focos infecciosos); • suspeita de febre associada a cateter e deterio- ração clínica grave do paciente (inserir em novo sítio); • cateter central passado na urgência (deve ser in- serido em outro sítio após 48 horas); • mau funcionamento do cateter. • Revisão periódica das rotinas de cuidado com acesso venoso central. A � � � � � 35 Curativo • Manter curativo oclusivo simples com gaze seca no local da inserção; curativos transparentes per- meáveis podem ser utilizados e trocados a cada sete dias desde que não haja sujidade visível ou descolamento. Recomendações Especiais: para pacientes em uso de nutrição parenteral ou uso de múltiplas drogas, utilizar mais de um cateter central ou usar cateter de múlti- plos lumens. Evitar colher exames pelo cateter central e infundir hemoderivados. I������� U������� Medidas fortemente recomendadas para adoção Medidas moderadamente recomen- dadas para adoção Educação sobre técnica asséptica ade- quada de inserção do cateter urinário e sobre adequada manutenção. Educação periódica de pessoas que cuidam de cateteres urinários. Indicação precisa e retirada o mais precoce possível Utilizar cateter de menor calibre pos- sível apropriado para sexo e idade, condizente com boa drenagem para minimizar trauma uretral. Enfatizar a importância da lavagem/ higienização das mãos. Evitar irrigação, exceto quando a obs- trução do cateter é antecipada (como em cirurgias vesicais e de próstata). Técnica asséptica de inserção do cate- ter e equipamento estéril (luvas, cam- po fenestrado, solução anti-séptica apropriada, geléia lubrificante de uso único). Não trocar cateteres urinários arbitra- riamente, a intervalos predetermina- dos. Adequada fixação do cateter após in- serção, prevenindo movimentação e tração uretral. Não se recomenda monitoramento bacteriológico periódico. Manter o sistema continuamente fe- chado e estéril. Obter amostras urinárias de forma asséptica. Manter fluxo urinário desobstruído. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 36 O uso de antibióticos tópicos ou em soluções é controverso. A troca do cateter só deve ser realizada se houver grandes quantidades de resídu- os no cateter, obstrução, violação do sistema, mau funcionamento do cateter ou febre sem foco conhecido. Nos casos de infecção urinária associada ao cateter, não foi observada evidência de seu benefício, permanecendo controverso este tema. A � � � � � 39 IV 4. I�������� H����������� �� N����������� Roseli Calil Gláucia Maria Ferreira Rola Rosana Richtmann Os progressos da neonatologia, nas últimas décadas, proporcionaram a sobrevida de recém-nascidos prematuros de muito baixo peso e recém-nascidos portado- res de algumas malformações, consideradas, anteriormente, como incompatíveis com a vida. Paradoxalmente, junto com essa melhora, outros problemas começa- ram a surgir, entre eles, o aumento das infecções hospitalares, que passaram a ser um dos fatores limitantes para a sobrevida desses recém-nascidos. V��� �� ����������� ��� ��������� O feto pode ser colonizado ou infectado, mesmo na fase intra-uterina, por via placentária ou ascendente, nos casos em que haja ruptura prematura de membra- na e em que o parto não ocorra de imediato. Após o nascimento, o processo de colonização continua por meio do contato di- reto com a mãe, familiares e o pessoal do berçário; e por meio do contato indi- reto, pelo manuseio de objetos inanimados como termômetros, estetoscópios e transdutores. A ocorrência de infecção a partir da colonização do recém-nascido depende de seu grau de imunidade e da virulência do microrganismo. Além do contato, que é o mecanismo mais comum e importante na colonização e/ou infecção do recém-nascido, outras formas de transmissão devem ser consi- deradas, tais como: P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 40 • Fluidos contaminados como sangue e hemoderivados, medicações, nu- trição parenteral, leite materno e fórmulas lácteas. • Via Respiratória, principalmente em surtos de infecções virais, como as causadas por Influenza e Adenovírus. • Vetores capazes de transmitir dengue, malária e febre amarela, sendo raras essas ocorrências em berçários. Todas as situações citadas anteriormente se referem a fontes exógenas mais freqüentemente responsáveis por surtos epidêmicos. Por outro lado, a própria microbiota do RN, que sofre ação direta da pressão seletiva de antibióticos, é responsável pela manutenção da endemicidade das infecções hospitalares (IH) nas unidades neonatais. F������ �� ����� ���� �������� ���������� �� �����-�������� Dentre os fatores de risco para IH inerentes ao RN ressaltamos: • Peso ao nascimento - quanto menor o peso maior o risco de IH. • Defesa imunológica diminuída - quanto mais prematuro, menor é a imu- nidade humoral e celular do recém-nascido. • Necessidade de procedimentos invasivos - quanto mais prematuro ou doente o recém-nascido, maior é a necessidade de procedimentos invasi- vos, tanto os mais simples como uma coleta de sangue para dosagem da glicemia, quanto os mais complexos como intubação traqueal para ven- tilação mecânica, uso de cateter central, drenagem de tórax e tratamento cirúrgico. • Alteração da flora bacteriana, uma vez que, durante a internação, os re- cém nascidos são colonizados por bactérias do ambiente hospitalar, mui- tas vezes resistentes aos antibióticos e altamente virulentas. Além dos fatores de risco para IH inerentes ao RN, destacamos fatores de risco inerentes ao local onde se encontra internado o recém-nascido: • Desproporção do número de recém-nascidos internados e o número de profissionais da equipe de saúde. • Número de clientes internados acima da capacidade do local. A � � � � � 41 D�������� D� I������� H��������� (I�): Várias definições de IH no período neonatal são adotadas por diferentes serviços. A primeira divergência ocorre com relação à classificação em infecções precoces e infecções tardias. Alguns consideram infecção precoce aquela cuja manifestação clínica ocorre até 48 horas, outros consideram como precoce a ocorrência de ma- nifestação clínica até 72 horas. As infecções precoces geralmente são decorrentes da contaminação do recém-nascido por bactérias do canal de parto ou da con- taminação secundária a bacteriemias maternas. Os exemplos mais clássicos são infecções por Streptococcus agalactiae, Listeria monocitogenes e Escherichia coli. As infecções consideradas tardias, cujas manifestações clínicas ocorrem acima de 48 ou 72 horas, são geralmente decorrentes da contaminação do recém-nascido por microrganismos do ambiente onde se encontra internado, podendo variar de serviço para serviço. Em países da América do Sul, incluindo o Brasil, bac- térias Gram negativas e Staphylococcus aureus ainda são os principais agentes de infecção em grande parte dos hospitais. No entanto, observa-se que alguns hos- pitais do Brasil têm sofrido mudanças, passando a ter um perfil microbiológico semelhante ao dos países desenvolvidos onde Staphylococus coagulase negativa é o principal agente de infecção nas unidades de terapia intensiva neonatal. Tais transformações indicam que os fungos vêm assumindo uma importância maior nos últimos anos. Outra divergência encontrada, especialmente entre os neonatologistas, é aceitar, ou não, o conceito de infecção hospitalar para caracterizar as infecções precoces com provável origem materna. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention - CDC, todas as infec- ções no período neonatal são consideradas IH, com exceção das transmitidas por via transplacentária, as quais são consideradas infecções comunitárias. Dentro desse conceito, são consideradas IH de origem materna as infecções cujas mani- festações clínicas ocorram até 48 horas de vida. As IH com manifestação clínica a partir de 48 horas são consideras IH adquiridas na unidade neonatal. Esta defini- ção do CDC é seguida por muitos serviços de controle de IH no Brasil. Diferente da definição do CDC, a Portaria Nº 2.616, do Ministério da Saúde, de 12 de maio de 1998 considera infecções comunitárias as infecções de recém-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 horas. Alguns serviços no Brasil não se- guem essa definição, por observar que gestantes com bolsa rota acima de 24 ho- ras geralmente evoluem para trabalho de parto prematuro e são internadas nas enfermarias de obstetrícia, podendo ser colonizadas por bactérias do ambiente hospitalar. Quando as infecções decorrentes de bolsa rota deixam de ser notifi- cadas como IH, podemos não dar a devida importância aos riscos relacionados à assistência perinatal e pré-natal. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 44 Do ponto de vista topográfico, a infecção hospitalar mais comum nas UTIs neo- natais é a infecção primária da corrente sanguínea (sepse), seguida pelas pneu- monias e infecções tegumentares. V��������� �������������� �� ������������ A vigilância das IH é de extrema importância para o direcionamento das estraté- gias para prevenção e controle. A vigilância das IH segundo, recomendação do Ministério da Saúde do Brasil (Portaria Nº 2.616, de maio de 1998), deve ser realizada através de busca ativa pela CCIH de cada hospital. Com o objetivo de se estabelecer uma definição epidemiológica dos “sítios de infecção hospitalar” para o período neonatal, reuniu-se entre os anos de 1997 e 1999 um grupo de profissionais que atuam na área de controle de infecção hos- pitalar, e desenvolveram um trabalho junto à Coordenadoria de Saúde da Região Metropolitana da Grande São Paulo. As definições foram baseadas nos critérios do CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e adaptadas para o período neonatal, uma vez que os critérios do CDC são para crianças com menos de 12 meses, não diferenciando o período neonatal de outras fases da infância. Essas definições foram publicadas, em 2002, no Manual de Diagnóstico e Prevenção de IH em Neonatologia da Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar (APECIH). Entre as definições para o período neonatal, destacamos nesta publicação a ln- fecção Primária da Corrente Sanguínea com confirmação laboratorial, a lnfecção Primária da Corrente Sanguínea sem confirmação laboratorial (sepse clínica) e a Pneumonia. I������� �������� �� �������� ��������� ��� ����������� ������������ Deverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios: Critério 1: hemocultura positiva por germes não contaminantes da pele, em pelo menos uma ou mais amostras e inexistência de relação entre o microrga- nismo e infecção em outro sítio; Critério 2: a ocorrência de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (T axilar > 37,5◦C), hipotermia (T axilar < 36,0◦ C), apnéia ou bradicar- dia, sem relação com outro local de infecção, exceto vascular e pelo menos um dos seguintes critérios: A � � � � � 45 a) germes contaminantes comuns da pele (di�eróides, Propionebacterium spp, Bacillus spp, Staphylococcus coagulase-negativo ou micrococos) cultiva- dos em duas ou mais hemoculturas, colhidas em ocasiões diferentes; b) germes contaminantes comuns da pele (di�eróides, Propionebacterium spp, Bacillus spp, Staphylococcus coagulase-negativo ou micrococos) cultiva- dos em pelo menos uma hemocultura de paciente portador de cateter in- travascular, e terapia antimicrobiana adequada instituída pelo médico; c) pesquisa positiva de antígenos no sangue (H. influenzae, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis ou Streptococcus do grupo B). O��������� Em caso de isolamento do Staphylococcus coagulase-negativo, em somente uma hemocultura, valorizar a evolução clínica do paciente, em especial, se houver crescimento do agente nas primeiras 48 horas da coleta. O crescimento após esse período sugere contaminação. S���� C������ (��� ����������� ������������) Deverá apresentar o seguinte critério: Critério 1: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa re- conhecida: febre (T axilar > 37,5◦C), hipotermia (T axilar < 36,0◦C), apnéia, bradi- cardia ou sinais de choque; e os seguintes critérios: a) hemograma com três parâmetros alterados (vide escore hematológico no capítulo Diagnóstico Laboratorial das Infecções Hospitalares em Re- cém-Nascidos); b) proteína C reativa em quantitativa elevada (vide capítulo Diagnóstico Laboratorial das Infecções Hospitalares em Recém-Nascidos); c) hemocultura não realizada ou negativa; d) não evidência de infecção em outro sítio; e) instituição de terapia antimicrobiana para sepse pelo médico. O��������� Cabe lembrar que esses sinais e sintomas são inespecíficos no RN, podendo estar relacionados a etiologias não infecciosas, daí a necessidade de reavaliação do caso. Se esse diagnóstico for descartado pela evolução clínica e laboratorial, é importante a suspensão do uso de antibióticos. Neste caso, esse quadro clínico não deverá ser notificado como infecção. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 46 P�������� Deverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios: Critério 1: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: apnéia, bradicardia, roncos à ausculta pulmonar ou tosse e pelo menos um dos seguintes critérios: a) aumento da produção de secreção respiratória; b) mudança na característica da secreção respiratória, tornando-se mais pu- rulenta; c) hemocultura positiva, presença de IgM ou aumento de 4 vezes no título de anticorpos séricos IgG contra determinado patógeno; d) isolamento de patógeno obtido por meio de lavagem ou escovação brôn- quio-alveolar ou biópsia; e) isolamento de vírus ou antígeno viral nas secreções respiratórias; f) histopatologia evidenciando pneumonia; Critério 2: exame radiológico que mostre infiltração nova ou progressiva, ca- vitação, consolidação ou derrame pleural e pelo menos um dos seguintes critérios: a) aumento da produção de secreção respiratória; b) mudança no aspecto da secreção respiratória, tornando-se mais purulenta; c) hemocultura positiva, presença de IgM ou aumento de 4 vezes o título de anticorpos séricos IgG contra determinado patógeno; d) isolamento do agente etiológico através de lavagem ou escovação brôn- quio-alveolar ou biópsia; e) isolamento de vírus ou antígeno viral nas secreções respiratórias; f) histopatologia evidenciando pneumonia. O���������� 1. os resultados de cultura de escarro e de secreção traqueal não devem ser usados como critérios diagnósticos de pneumonia; 2. a análise de RX seriados é mais útil que uma radiografia isolada. A � � � � � 49 Utilização de dispositivos (DU): DU de ventilação mecânica = Número de ventilador-dia Número de pacientes-dia DU de cateter vascular central = Número de cateter-dia Número de pacientes-dia Cada uma das taxas acima pode ser realizada para cada grupo de peso. Além das taxas supracitadas, é importante a descrição da distribuição das IH por localização topográfica, o conhecimento dos agentes de IH isolados, especial- mente em material estéril (sangue, líquido cefalorraquidiano, urina) e o padrão de resistência dos microorganismos aos antimicrobianos. Os resultados encontrados podem ser comparados com outros serviços que uti- lizam essa metodologia, assim como no mesmo serviço ao longo do tempo. A análise desses resultados permite o planejamento e a implantação de estratégias para prevenção e controle. Baseadas nesses conhecimentos, seguem abaixo recomendações que têm por ob- jetivo reduzir ao mínimo as infecções em serviços de neonatologia. 1. E������ �� U������ �� I��������� A entrada de profissionais, pais e familiares na unidade de internação neonatal deve ser triada em relação à presença ou risco de doenças infecto-contagiosas. Nesse aspecto, atenção especial deve ser dada a visitas de irmãos, rotina esta já implementada em algumas Unidades de Atendimento Neonatal no Brasil, uma vez que crianças têm um risco maior para essas doenças. Todas as pessoas com infecções respiratórias, cutâneas ou com diarréia não devem ter contato direto com o recém-nascido. Ao se entrar na unidade, devem ser tomados alguns cuidados: ter as unhas cur- tas; prender os cabelos quando longos; retirar pulseiras, anéis, aliança e relógio. Após esses cuidados, proceder à higienização das mãos. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 50 2. H����������� ��� M��� Para que serve? A lavagem das mãos visa à remoção da flora transitória, células descamativas, suor, oleosidade da pele e ainda, quando associada a um anti-séptico, promove a diminuição da flora residente. Quando lavar? • Sempre que entrar ou sair da unidade de internação. • Quando as mãos estiverem sujas. • Antes e após o contato com o paciente. • Após contato com secreções e fluidos corporais. • Sempre que manipular materiais ou equipamentos que estão ou que es- tiveram conectados aos pacientes. • No preparo de materiais ou equipamentos. • No preparo de medicações. • Antes dos procedimentos invasivos. Como lavar? • Friccionar as mãos com água e sabão líquido ou solução anti-séptica de- germante, por aproximadamente 15 segundos, pelas diferentes faces, es- paços interdigitais e unhas. • Proceder também a lavagem de antebraço. • Enxaguar com água corrente. • Enxugar em papel toalha. • Em procedimentos cirúrgicos, devem-se lavar as mãos com solução anti- séptica degermante durante cinco minutos, enxugando-as com compres- sa estéril. 2.1 H����������� ��� ���� ��� ������- ��� �� Á����� � 70%, �����- ������ � 2% A higienização das mãos com solução de álcool com glicerina a 2% ou álcool -gel pode substituir a lavagem das mãos com água e sabão, nos procedimentos de baixo risco para infecção ou em situações emergenciais, quando não houver sujidade aparente. Devem-se friccionar a solução pelas diferentes faces das mãos, espaços interdigitais e dedos, deixando secá-la espontaneamente. A � � � � � 51 Esse procedimento constitui uma estratégia importante no controle de IH, por ser simples e por diminuir o risco de danos nas mãos do profissional de saúde, causados por lavagem repetida com água e sabão. Observação: O uso de luvas não substitui a lavagem de mãos, que deve ser reali- zada antes e após a retirada das mesmas. 3. A���-�������� P����������� Sabão líquido Triclosan irgasam DP 300 – é classificado como sabão líquido de baixa ação anti-séptica, sendo utilizado para lavagem das mãos em áreas de bai- xo risco para infecção como alojamento conjunto e ambulatório. Álcool – na concentração a 70% é efetivo, resseca menos a pele e causa menos dermatites. Tem excelente ação bactericida contra formas vegetativas de micror- ganismos Gram positivos e Gram negativos, porém é inativo contra esporos. Pos- sui boa atividade contra o bacilo da tuberculose, atuando ainda contra muitos fungos e vírus incluindo vírus sincicial respiratório, hepatite B e HIV. Pode ser utilizado na higienização de mãos, na higienização do coto umbilical, na anti- sepsia da pele para punção venosa e para coleta de sangue arterial ou venoso. Gluconato de Clorexidina - possui efeito bactericida para cocos Gram positivo e bacilos Gram negativos, efeito viruscida contra vírus lipofílicos (Influenza, Ci- tomegalovirus, herpes, HIV) e ação fungicida, mesmo na presença de sangue e demais fluidos corporais; seu efeito residual é de aproximadamente 6-8 horas por ação cumulativa. Essa substância está disponível sob a forma de solução deger- mante, alcoólica e aquosa com as seguintes indicações: • gluconato de clorexidina degermante (2% e 4%): lavagem de mãos no berçário como substituto do sabão líquido; lavagem de mãos pré proce- dimentos invasivos; degermação da pele nos procedimentos cirúrgicos; banho de recém-nascido internado, especialmente em situações de surtos de infecção por cocos Gram positivos, como o Staphylococcus aureus. • solução alcoólica de clorexidina (0,5%): é utilizada na anti-sepsia com- plementar da pele no campo operatório, na anti-sepsia da pele para cole- ta de culturas, podendo ser ainda uma opção na anti-sepsia da pele para punção venosa e para coleta de sangue arterial ou venoso. • solução aquosa de clorexidina (0,2%) : anti-sepsia para cateterismo ve- sical, utilizado também na anti-sepsia complementar em procedimentos invasivos em RN prematuros extremos onde existe o risco de queimadu- ra química com o uso de soluções alcoólicas. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 54 4.3 Procedimentos cirúrgicos Nos pequenos procedimentos realizados na Unidade de Terapia Intensiva, deve-se seguir as recomendações de técnica asséptica para cirurgia: • Lavagem das mãos e antebraços com clorexidina degermante ou PVPI degermante; • Utilizar paramentação completa com gorro, máscara, avental e luvas es- téreis; • Utilizar campo estéril e instrumentos esterilizados; • Realizar anti-sepsia do campo operatório com clorexidina ou PVPI de- germante e solução alcoólica de clorexidina ou PVPI tintura. Em recém- nascidos prematuros extremos, a complementação da anti-sepsia pode ser feita com solução aquosa de clorexidina, reduzindo riscos de quei- maduras químicas. Em procedimentos cirúrgicos programados no centro cirúrgico, realizar banho pré-operatório com clorexidina degermante, sempre que possível. Quando indicado antibiótico profilático, deve-se administrá-lo por ocasião da indução anestésica. O objetivo principal é reduzir o risco de infecção de ferida cirúrgica, através da redução do número de patógenos presentes na ferida ope- ratória durante o ato cirúrgico (ver capítulo Infecção do Sítio Cirúrgico). 4.4 Cuidados com cateter central e veia periférica • Utilizar técnica asséptica conforme descrição acima para cateterismo de veia e artéria umbilical, para passagem do PICC (cateter central por pun- ção periférica) e para inserção de cateter central por flebotomia. • Na cateterização de veia ou artéria umbilical, deve-se realizar fixação com fita cirúrgica em forma de ponte e curativo diário com solução alco- ólica de clorexidina ou PVPI tintura. • O curativo do PICC e de flebotomia deve ser feito com gaze no momento de sua inserção e após o procedimento, preferencialmente, com curativo transparente. A troca do curativo transparente é realizada a cada sete dias, ou antes, caso se observe presença de sangue ou descolamento do filme transparente. Deve ser realizada com técnica asséptica, utilizando- se soro fisiológico e solução alcoólica de clorexidina. A remoção do cura- tivo transparente pode ser facilitada com o uso de solução de clorexidina degermante. Na impossibilidade da utilização de curativo transparente, recomenda-se o uso de gaze para cobertura do curativo, trocando-o a cada 48h, ou antes, se necessário. A � � � � � 55 • A cultura de ponta de cateter está indicada somente nos casos de suspei- ta de infecção relacionada aos cateteres vasculares. Nestes casos, sugere- se coleta concomitante de hemoculturas. • Para a punção de acesso venoso periférico, realizar higienização das mãos, utilizar luva de procedimento e anti-sepsia da pele com álcool a 70% ou solução alcoólica de clorexidina. • Realizar desinfecção do Hub de cateter venoso central ou periférico com álcool a 70% antes da administração de drogas ou por ocasião da troca de equipos. • O equipo utilizado para nutrição parenteral total (NPT) deve ser trocado a cada 24 horas. • Os equipos utilizados para passagem de hemoderivados devem ser re- movidos imediatamente após o uso. • Equipos utilizados para infusão de soro basal ou para medida de PVC devem ser trocados a cada 24 – 72 horas de acordo com a rotina dos ser- viços, assim como o plug adaptador ou a torneira de três vias. Caso se observe quebra da assepsia na manipulação ou acúmulo de sangue em qualquer desses dispositivos, realizar troca imediata. 5. Prevenção de Infecções Respiratórias a) Técnica de intubação traqueal – deve ser o menos traumática possível, utilizando-se óculos de proteção, máscara e luva de procedimento estéril. b) Evitar extubação acidental – é necessária fixação adequada do tubo, exame radiológico de controle para conhecimento da posição do tubo por toda equipe e sedação adequada. c) Cuidados com o equipamento de ventilação-mecânica e acessórios: • Os copos do umidificador devem ser preenchidos somente com água estéril. • A água condensada nos circuitos pode estar colonizada por bactérias patogênicas e deve ser desprezada em saco plástico, fechado e depositado em lixo hospitalar com tampa ou no expurgo. • Nunca retornar a água condensada para o copo do umidificador, nem mesmo despejá-la em pano próximo à cabeça do paciente ou no chão. • A troca dos copos do umidificador deve ser feitano momento da troca dos circuitos do respirador, ou mais vezes, segundo a orientação do fabricante. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 56 • A troca dos circuitos do ventilador não deve ser realizada com intervalo inferior a 48 horas, uma vez que esta prática, segundo a literatura, não tem impacto na redução das pneumonias hospitalares. Não existe recomen- dação de tempo máximo para a troca. Em adultos, a troca com intervalos de até sete dias não demonstrou aumento das pneumonias hospitalares, no entanto, para o período neonatal, esta prática não está bem estabele- cida, devendo ser avaliada melhor. Alguns serviços de neonatologia vêm aumentando progressivamente o intervalo de troca para até 5-7 dias, sem observar aumento das pneumonias associadas a ventilação mecânica. d) Cuidados na manipulação de secreções: • Devem ser seguidos os princípios de “Precauções-Padrão” e os cuidados para evitar disseminação das secreções no ambiente hospitalar. • A aspiração do tubo traqueal deve ser realizada somente quando ne- cessária, com técnica asséptica, utilizando-se luvas para prodimento e cateter de aspiração estéril, descartando-o após o uso. Proteger os olhos do recém-nascido durante este procedimento evitando a contaminação dos olhos por secreção pulmonar que pode levar à ocorrência de conjun- tivite. • O conteúdo dos frascos do aspirador deve ser desprezado no expurgo, sem- pre que possível, de acordo com a quantidade de secreção depositada. • Trocar o frasco de aspiração, assim como a extensão de látex, a cada 24 horas ou mais, se necessário. e) Cuidados com sonda gástrica: • A sonda gástrica é trocada a cada 48 - 72 horas, segundo rotina do ser- viço, e deve ser colocada da maneira menos traumática possível e com fixação adequada. • Manter as crianças alimentadas por sonda gástrica em decúbito elevado a 30º, evitando aspiração de conteúdo gástrico para os brônquios. f) Uso de antiácido ou antagonista dos receptores para histamina tipo 2: • Ponderar a neutralização da acidez gástrica com o uso dessas drogas, uma vez que o aumento do pH gástrico favorece a colonização gástrica bacteriana por bacilos Gram negativos, aumentando o risco de pneumo- nia, especialmente nos pacientes em ventilação mecânica. A � � � � � 59 9. C������� �� B�������� M���������������� A pesquisa de colonização ou infecção por bactérias multirresistentes deve ser feita sistematicamente, de acordo com as orientações da CCIH, sobretudo com pacientes de maior risco, com longo tempo de permanência na unidade, usando ventilação mecânica e submetidos a procedimentos invasivos ou a uso prolonga- do de antibiótico. Uma vez detectada a presença de bactérias multirresistentes, deve-se seguir as orientações de precaução de contato (isolamento), pré-estabe- lecidas pela CCIH. Em neonatologia, não é essencial, nos casos de Precaução de Contato, o uso de quarto privativo. Na prática, pode-se usar a incubadora para limitar o espaço físico do recém-nascido e luvas de procedimento para a manipulação em geral. O uso de aventais de manga longa está indicado nas situações em que o profissio- nal de saúde possa ter um contato mais direto com a criança, como por exemplo, pegá-la no colo. Além das estratégias para a redução de transmissão cruzada de microrganismos, o uso racional de antibióticos é de fundamental importância para o controle de bactérias multirresistentes. 10. E�������� F�����, M������� � R������� H������. A área física e a disponibilidade de recursos humanos nas unidades de atendi- mento neonatal devem seguir a legislação vigente. É importante também assegurar o fornecimento de leite humano ou fórmulas lácteas procedentes de Bancos de Leite Humano e Lactários, que sigam boas prá- ticas de manipulação, recomendadas na legislação vigente. O fornecimento de Nutrição Parenteral e drogas de uso endovenoso é outro pon- to crítico para infecções. A farmácia do hospital deve validar seus fornecedores, além de responsabilizar-se pelo armazenamento e a liberação dos medicamentos. Em hospitais onde a farmácia dispensa doses unitárias de medicamentos, esta também deve responsabilizar-se pelas boas práticas de manipulação preconiza- das segundo a legislação vigente. Com relação aos recursos humanos, além da necessidade de manter uma propor- ção adequada da equipe e o número de crianças a ser atendida, é muito impor- tante o treinamento da equipe. É fundamental ter uma equipe de enfermagem, fisioterapeutas e médicos treinados para a realização de todos os procedimentos invasivos utilizando técnica adequada, seguindo todas as normas de segurança acima descritas e as contidas no capítulo Prevenção da Transmissão de Microrga- nismos no Ambiente Hospitalar. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 60 A saúde ocupacional desses profissionais é também outro ponto que deve ser enfatizado. Atenção deve ser dada a lesões de pele, especialmente nas mãos; quadros infecciosos agudos, especialmente infecções de vias aéreas superiores; conjuntivite e diarréia. Profissionais com as doenças citadas podem se tornar fonte de infecção, representando risco aos recém-nascidos. Devem, portanto, ser tratados adequadamente e afastados temporariamente do trabalho em situações necessárias. Para diminuir o risco, é recomendada a vacinação da equipe para todas as doenças imuno-previníveis. A adesão de toda equipe a todas as recomendações contidas nesse capítulo é de fundamental importância na prevenção, controle das infecções e redução da mortalidade infantil. A � � � � � 61 B����������� ALMEIDA, M. F. B.; NASCIMENTO, S. D. Diagnóstico laboratorial das infecções hos- pitalares em recém-nascidos. In: DIAGNÓSTICO e prevenção de infecção hospitalar em neonatologia. São Paulo: APECIH, 2002. p. 43-59. BRACHMAN, P. S. Hospital infection. 3rd ed. Boston: Li�le Brown and Company, 1992. p. 245-64. BRASIL. Ministério da Saúde. Programa de Controle de Infecção Hospitalar. Portaria 2616. Diário Oficial, 12 maio 1998. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 3432 de 12 de agosto de 1998. Estabelece crité- rios de classificação entre as diferentes Unidades de Tratamento Intensivo - UTI. BRASIL. Ministério da Saúde. RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária Ministério da Saúde. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimen- tos assistenciais de saúde. CALIL, R. Diagnóstico das infecções hospitalares em recém-nascidos In: Diagnóstico e prevenção de infecção hospitalar em neonatologia. [S.l.]: APECIH, 2002. p. 29-42. CALIL, R. et al. Reduction in colonization and nosocomial infection by multiresistant bac- teria in a unit a�er institution of educational measures and restriction in the use of cepha- losporins. Am. J. Infect. Control., v. 29, p. 133-138, 2001. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. National Nosocomial Infec- tions Surveillance System (NISS), 1994. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for prevention of intravascular - divice - related infections. Inf. Control. Hosp. Epidemiol., v. 17, n 7, p. 438- 473, 1996. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep., v. 46, p.1-80, 1997. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for the preven- tion of intravascular catheter-related infections. Recommendations and Reports. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep.; v. 51, n. RR-10, 2002. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for hand hygiene in health-care se�ings. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep., v. 51, n. RR16, p. 1-56, 2002. MANUAL de normas e procedimentos técnicos para a prevenção de controle de infecções hospitalares. 3. ed. Campinas: CCIH HC-Caism/Unicamp 2003. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 64 • Uso prévio de antibióticos de amplo espectro; • Quebra de barreiras de defesa através de procedimentos invasivos e ci- rurgias; • Internação prolongada; • Desnutrição protéico-calórica; • Idade: o risco de infecção é inversamente proporcional à idade. Estudos nos quais a idade é incluída, demonstram que até 9% dos pacientes me- nores de 1 ano contraem IH, comparados a 1 a 4% dos pacientes maiores de 10 anos. As infecções hospitalares podem ser causadas por qualquer microrganismo patogênico, sendo mais freqüentes as infecções bacterianas. Nos últimos anos, com aumento do número de pacientes imunocomprometidos e dos procedimen- tos invasivos, a incidência de infecções fúngicas tem aumentado. Menor impor- tância tem as infecções causadas por vírus e protozoários. Entre as bactérias de maior relevância clínica e epidemiológica, encontram-se Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativa, Enterobactérias como Klebsiella sp, E. coli e Enterobacter sp., microrganismos não fermentadores, tais como Acinetobacter sp, Pseudomonas sp, Burkholderia cepacea e Stenotrophomonas maltophilia são mais freqüentemente isolados em paciente oncológicos e fibrocís- ticos. Estes últimos são considerados patógenos emergentes e multirresistentes aos antimicrobianos. Infecções por anaeróbios ainda são pobremente diagnosticadas, uma vez que a maioria dos hospitais brasileiros não possui laboratórios aparelhados para iso- lamento e identificação destes microrganismos. Diarréias associadas ao uso de antimicrobianos e causadas por Clostridium difficille são provavelmente subdiag- nosticadas. Candida albicans é o agente predominante nas infecções fúngicas hospitalares, po- rém, nas últimas décadas, tem sido crescente o número de infecções hospitalares causadas por outras espécies, principalmente Candida parapsilosis, C. glabrata C. tropicalis, C. guilliermondii, C. lusitaniae, C. pseudotropicalis e C. kruzei , que apre- sentam maior índice de resistência aos antifungicos. Entre os fungos micelianos, Aspergillus é considerado como responsável por infecções fúngicas graves em pa- cientes transplantados. Outros fungos emergentes como patógenos hospitalares em imunocomprometidos são: Fusarium, Rhizopus, Malassezia furfur e Penicillium A origem das infecções hospitalares na criança, assim como no adulto, pode ser endógena, a partir da própria microbiota do paciente, ou exógena, adquirida a partir de pacientes ou profissionais da saúde. Fatores capazes de alterar a micro- biota do paciente facilitam o desenvolvimento de infecções endógenas, sendo o uso prévio de antimicrobianos de largo espectro e a internação prolongada os mais importantes. A transmissão das infecções exógenas pode ser direta, atra- A � � � � � 65 vés da via aérea, ou por via indireta, através das mãos dos profissionais, de ins- trumentos contaminados e de procedimentos invasivos. Fatores ambientais, tais como água, sabão e alimentos, apresentam menor importância na disseminação de patógenos hospitalares, exceto durante surtos. M������ �� ��������� A abordagem das infecções hospitalares em pediatria inclui recomendações gerais de prevenção e medidas específicas relacionadas às doenças infecciosas comuns à criança. Estas últimas envolvem, além do paciente pediátrico, os pro- fissionais de saúde, a família e outros possíveis contatos. A assistência à criança requer equipe multidisciplinar, composta por médicos, en- fermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, nutricionistas, técnicos de laboratório e de radiologia, além de setores de apoio e funcionários administrativos. É fundamental que os profissionais estejam em número adequado para o cuidado do paciente, bem como sejam periodicamente treinados, para que exista constante motivação e orientação técnica. Pias, sabão e papel toalha devem estar disponíveis em todas as enfermarias. Os quartos privativos devem contar com ante-sala para lavagem das mãos e para- mentação. As salas de recreação devem ser arejadas e limpas, os brinquedos e demais obje- tos devem ser adequados ao uso hospitalar e devem sofrer limpeza e desinfecção rotineira. R������������ ������ ���� ������� � ����������� �� ���������� � ������� ������ �� E��������� �� P��������: • Qualquer brinquedo ou objeto que entrar em contato com fluidos corpó- reos deverá ser limpo imediatamente. • Brinquedos utilizados em unidades de isolamento devem ser de material lavável, não corrosivo e atóxico. Depois de usados devem ser ensacados e encaminhados para limpeza e desinfecção. • Os brinquedos deverão ser preferencialmente de material lavável e ató- xico (plástico, borracha, acrílico, metal). Objetos de madeira deverão ser recobertos, pintados com tintas esmaltadas, laváveis. • Todo brinquedo ou objeto de material não-lavável deverá ser despreza- do após contato com sangue, secreções e fluidos corpóreos. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 66 • Brinquedos de tecido não são recomendados, exceto para uso exclusivo. • Não existe restrição ao uso de livros e revistas, desde que plastificados. Se contaminados devem ser desprezados. • Os brinquedos e objetos, após limpeza e desinfecção, deverão ser acon- dicionados em caixas da material lavável, com tampa, ou em armários, e deverão ser limpos periodicamente. P�������� �� ������� � ����������� �� ���������� � �������: Brinquedos de uso comunitário: 1. Lavar o material com água e sabão 2. Enxaguar e deixar secar 3. Friccionar com álcool a 70%, três vezes 4. Deixar secar Brinquedos em contato com pacientes sobre precauções especiais, ou após con- tato com fluidos corpóreos: 1. Lavar com água e sabão e enxaguar 2. Imergir em solução de hipoclorito de sódio, por 30 minutos 3. Se material corrosivo: • Usar álcool a 70% • Enxaguar e deixar secar Conforme o Estatuto da Criança e do Adolescente é permitida a presença de acompanhantes, inclusive no período noturno. Condições adequadas de aloja- mento para acompanhantes devem ser garantidas, sendo obedecidas às distân- cias entre berços e camas. Os acompanhantes devem ser orientados quanto as normas hospitalares e às medidas de controle de infecção. Cuidados especiais devem ser tomados em relação aos banheiros das enfermarias de pediatria, especialmente, em se tratando de lactentes que utilizam banheiras. Estas devem sofrer limpeza e desinfecção rigorosas, entre cada banho. As medidas gerais de prevenção recomendadas pelo CDC se referem às precau- ções-padrão, precauções por vias de transmissão e precauções empíricas especiais conforme descritas no capitulo: Transmissão de microrganismos no Ambiente Hospitalar, deste manual. A � � � � � 69 Meningocóci- ca (polissacá- ride) 1 dose para as pessoas com indicação médica ou outras indicações BCG 1 dose de reforço P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 70 Quadro 2 - Período de incubação e transmissibilidade de algumas doenças in- fecciosas Doenças Período de incu- bação Período de trans- missibilidade Recomendações para contatos Coqueluche 7-21 Pródromos, até 3 semanas do perío- do paroxístico, nos casos não tratados. Até 3 a 5 dias após início de ATB, em casos tratados. Eritromicina (14 dias) para os va- cinados ou não. Di�eria 1-6 Durante quadro agudo, até 4 semanas nos casos não tratados. 3 a 4 dias de ATB em casos tratados. Penicilina Benza- tina (dose única) ou penicilina oral ou eritromi- cina por 7 dias. Estreptococcias 2-7 Durante quadro agudo, até 24 horas após inicio de ATB Penicilina para os contatos com escarlatina. Hepatite A 15-60 1 semana antes, até 1 semana de- pois do início da icterícia. IG Standard (0,02 ml IM) dentro de 2 semanas após a exposição. Hepatite B 60-180 Enquanto persis- tirem antígenos HbsAg e HbeAg no sangue. RN de portadora de HbsAg:vacina (se <= 2 kg ou <= 34 semanas: + IG) Acidente com perfuro- cortante: vacina + IG A � � � � � 71 Doença Menin- gocócica 1-10 Durante quadro agudo, até 24 horas após inicio de ATB. Rifampicina de 12/12h, VO (2 dias) 5ml/kg (< 1 mês), 10ml/kg (>1 mês). 600ml 12/12/h (Adul- tos). H. influenza 1-10 Durante quadro agudo, até 24 horas após inicio de ATB. Contatos domici- liares (se presen- ça de crianças < 48 meses, não vacinadas), Creches: crianças <48 meses , se contato com caso mais 24h/sema- na. Rubéola 14-21 1 a 2 dias antes até 5º dia do período exantemático Susceptíveis devem evitar contato, durante 1º ano de vida, se rubéola con- gênita. Sarampo 9-12 Durante pródro- mos, até 5º dia do período exante- mático Se não vacinada < 3 dias do con- tato: vacina Acima de 3 dias: imunoglobulina Tuberculose 14-70 Até 3 exames negativos, após inicio da terapêu- tica Quarto privati- vo, precauções com o ar ,másca- ra N95. Varicela 14-21 1 a 2 dias antes até 7º dia do período exantemático ou até todas as lesões em crosta. Se indicado, vacina ou imu- noglobulina até 96 horas após contato. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 74 Deve ser realizada aspiração freqüente das secreções orofaríngeas, pois a estase permite a multiplicação dos microorganismos presentes e favorece a invasão te- cidual. Os alimentos da criança hospitalizada devem ser preparados dentro de rigorosas normas de higiene. O conteúdo de açúcar deve ser restrito. Todo cuidado deve ser dado à limpeza e antissepsia de mamadeiras e utensílios que tenham contato com a mucosa oral. Pacientes sob quimioterapia ou radioterapia devem evitar alimentos crus ou crocantes, que provocam pequenos ferimentos na mucosa oral e facilitam a invasão bacteriana. P�������� �� ��������� �� ���� � ������� ����� As úlceras de pressão são decorrentes da excessiva compressão dos tecidos mo- les contra as proeminências ósseas, levando ao processo de necrose tecidual, o que favorece a infecção. A prevenção da infecção das úlceras de pressão envol- ve a prevenção do aparecimento da própria úlcera, o que depende basicamente dos cuidados com o paciente acamado. Deve-se proceder mudança freqüente de decúbito, as roupas e o colchão devem ser de tecidos macios e que permitam a aeração da pele. As infecções de pele secundárias a dermatites de fraldas e de dobras também dependem basicamente dos cuidados. A prevenção dessas infecções envolve hi- gienização adequada, com troca freqüente de fraldas, especialmente em crianças com diarréia e com sudorese excessiva em vigência de febre ou altas temperatu- ras ambientais. A � � � � � 75 B����������� ANDRADE, G. M. Q.; LEITÃO, M. B. M. A. Flora normal do organismo. In: TONELLI, E.; FREIRE, L. M. S. Doenças infecciosas na infância e adolescência. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000. p. 116-136. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Immunization of Health- Care Workers: Recommendations of the Advisory Commi�ee on Immunization Practi- ces (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Commi�ee (HICPAC). MMWR Recomm. Rep., v. 46, n. RR-18: 1- 42, 1997. EICKHOFF, T. C. Antibiotics and nosocomial infections. In: BENNETT, J. V.; BRACH- MAN, P. S. Hospital infections. Philadelphia: Lippinco� - Raven, 1998. p. 201-214. EICKOFF, T. C. Airborne nosocomial infection: a contemporary perspective [review]. In- fect .Control. Hosp. Epidemiol., v. 15, n. 10, p. 663-672, 1994. ENOKIHARA, M. Y. Infecção da pele e partes moles. In: FERNANDES, A. T.; FERNAN- DES, M. O. V.; RIBEIRO FILHO, N. R. Infecção hospitalar e suas interfaces na área de saúde. São Paulo: Atheneu, 2000. p. 607-614. FERNANDES, A. T. et al. Infecção hospitalar da corrente sanguínea. In: ______.; FER- NANDES, M. O. V.; RIBEIRO FILHO, N. R. Infecção hospitalar e suas Interfaces na Área de Saúde. São Paulo: Atheneu, 2000. p. 1565-1574. FORD-JONES, E. L. The especial problems of nosocomial infection in the pediatric patient. In: WENZEL, R. P. Prevention and control of nosocomial infections. 2sd ed. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1993. p. 812–922. FREDDI NA. Enfermarias pediátricas e creches. In: FERNANDES, A. T.; FERNANDES, M. O. V.; RIBEIRO FILHO, N. R. Infecção hospitalar e suas interfaces na área de saúde. São Paulo: Atheneu, 2000. p. 898-902. GARDNER, P.; GOLDMAN, D. A. Nosocomial infections. In: FEIGIN, R. D.; CHERRY, J. D. Textbook of pediatric infectious diseases. 4th ed. Philadelphia: W B Saunders, 1998. HAMIL, R. J. et al. An outbreak of Burkholderia cepacia respiratory tract colonization and infection associated with nebulized albuterol therapy. Ann. Intern. Med., v. 122, p. 762-766, 1995. HUGHES, W. T.; FLYN, P. M. Candidiasis. In: FEIGIN, R. D.; CHERRY, J. D. Textbook of pediatric infectious diseases. 4th ed. Philadelphia: W B Saunders, 1998. p. 2614-2649. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Infection control for hospitalized children. In: PICKERING, L. K. (Ed.). Red Book: 2000 Report of the Commi�ee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2000. p. 127-137. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 76 LEITÃO, M. B. M. A. Infecções de pele e partes moles. In: MARTINS, M. A. Manual de infecção hospitalar: epidemiologia, prevenção e controle. 2. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000, p. 215-223. ______. Infecções da cavidade oral. In: MARTINS, M. A. Manual de infecção hospitalar: epidemiologia, prevenção e controle. 2. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000, p. 208-214. BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Imunizações/CENEPI/FUNASA. Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais. Brasília, 2001. MARTINS, M. A. Infecções no paciente pediátrico e no adolescente. In: ______. Manual de infecção hospitalar: epidemiologia, prevenção e controle. 2. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000. p. 237-261. MARTINS, MA. Estudo das infecções hospitalares na Unidade de Internação Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. 1996. 165 f. Disserta- ção (Mestrado) - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 1996. McFARLAND, L. et al. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. New Engl. J., v. 320, n. 4, p. 204-210, 1989. RAMALHO, M. O.; VICENTINI, A. Infecção da Cabeça e Pescoço. In: FERNANDES, A. T.; FERNANDES, M. O. V.; RIBEIRO FILHO, N. R. Infecção hospitalar e suas interfaces na área de saúde. São Paulo: Atheneu, 2000. p. 720-733. RAYMOND, J.; AUJARD, Y. The European Study Group. Nosocomial Infections in Pedia- tric Patients: a european multicenter prospective study. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., v. 21, p. 260-263, 2000. SATTLER, C. A.; MASON JR., E. O.; KAPLAN, S. L. Nonrespiratory stenotrophomonas maltophilia infection at a children’s hospital. Clin. Infect. Dis., v. 31, n. 6, p. 1321-1330, 2000. SCHUTZE, G. E.; YAMAUCHI, T. Nosocomial bacterial infections of the central nervous system, upper and lower respiratory tracts, and skin in pediatric patients. In: MAYHALL, C. G. Hospital epidemiology and prevention of infecion control. Texas: Williams and Wi- lkins, 1996. p. 493–505. TONELLI, E.; FREIRE, L. M. S. Conduta com os contatos de doenças transmissíveis. In: ______. Doenças infecciosas na infância e adolescência. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000. p. 2125-2132. WIBLIN, R. T. Nosocomial pneumonia. In: WENZEL, R. P. Prevention and control of no- socomial infections. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997. p. 323-338. A � � � � � 79 F������ ������������ �� ������������� Inóculo bacteriano Quanto maior o inóculo, maior o risco de infecção. A dose infectante crítica é de aproximadamente 106 bactérias por grama de tecido, sendo que inóculos meno- res podem causar infecção em condições especiais, tais como imunodeficiências, presença de corpo estranho ou coleção sanguínea. Virulência do microrganismo Alguns microrganismos são mais virulentos, sendo responsáveis por grande número das infecções de ferida cirúrgica, como Staphylococcus aureus e E. coli. A capacidade de produzir biofilmes sobre a superfície de prótese faz com que Staphylococcus coagulase negativo seja responsável pela maioria das infecções em próteses, podendo ocorrer em até um ano após a cirurgia. F������ ������������ �� �������� Idade: recém-nascidos e lactentes apresentam maior risco, devido à imaturidade do sistema imunológico, entre outros fatores. Crianças com menos de cinco anos apresentam taxas de infecção significativamente mais altas que crianças mais ve- lhas (38,4% vs 12,4%). Uso prévio de Antibióticos, Internações e Infecções prévias O uso de antibóticos de largo espectro, internações prévias ou prolongadas no pré-operatório e infecções prévias por microrganismos hospitalares podem pro- mover mudanças na microbiota transitória do paciente, aumentando o risco de infecções por microrganismos multiresistentes, de difícil tratamento. Estado nutricional, uso de corticóides e outros imunossupressores A desnutrição protéico-calórica grave está associada a maior ocorrência de deis- cência de cicatrização da ferida operatória, infecções e óbito no pós-operatório. Imunossupressores e corticóides atrasam a cicatrização e reduzem as defesas do hospedeiro. F������ ������������ �� ������������ ��������� Grau de contaminação da cirurgia Cirurgias potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas apresentam taxas de infecção mais elevadas que cirurgias limpas. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 80 Natureza da cirurgia Cirurgias de urgência e emergência apresentam taxas de infecção mais altas que procedimentos eletivos. Tempo de cirurgia Considera-se que para cada hora transcorrida além do tempo cirúrgico habitual, o risco de infecção da ferida cirúrgica dobra. Além disso, a maior habilidade téc- nica do cirurgião determina menor tempo cirúrgico Remoção de pelos Pelos na incisão cirúrgica funcionam como corpo estranho. A remoção por raspa- gem aumenta o índice de infecção da ferida operatória, se comparada à remoção por tonsura. O risco aumentado da raspagem é atribuído a pequenas lesões da pele, que funcionam como focos de proliferação bacteriana. A remoção deve ser realizada o mais próximo possível do momento da cirurgia Banho pré-operatório O banho com sabão neutro deve ser realizado no dia da cirurgia. A realização de banho pré-operatório com antisséptico – PVPI (polivinilpirrolidona iodo) ou clo- rexidina – imediatamente antes do paciente ser encaminhado ao bloco cirúrgico pode reduzir a incidência de infecção da ferida operatória. Pacientes sabidamente colonizados com Staphylococcus aureus resistentes à oxaci- lina devem ser submetidos à descolonização pré-operatória com banhos de clo- rexidina, associada ao uso de mupirocina nasal. Vários esquemas são propostos, devendo cada serviço estabelecer sua própria rotina. Antissepsia da pele Visa a remoção de sujidades e da microbiota superficial da pele, no sítio em que será realizado o procedimento. PVPI degermante é o antisséptico mais utilizado, devendo ser aplicado com técnica adequada. A clorexidina pode ser utilizada em pacientes alérgicos ao iodo. Preparo do cirurgião A adequada antissepsia das mãos e antebraços é imprescendível como medida de prevenção de infecções no pós-operatório. Existe um ritual que deve ser rigorosamente respeitado: uso de PVPI degermante ou clorexidine degermante, tempo necessário à escovação, direção dos movimen- tos, enxágüe e uso posterior de PVPI alcoólico ou clorexidine alcoólico, Ambiente cirúrgico Os instrumentos, campos e compressas devem estar devidamente esterilizados. As salas devem ser arejadas e o trânsito de pessoas deve ser limitado. A � � � � � 81 Curativos pós- operatórios Os curativos mantêm umidade e temperatura adequadas nas feridas cirúrgicas, protegem contra traumas mecânicos e contaminações do meio externo, absorvem as secreções, favorecendo a epitelização e a cicatrização. Devido ao efeito com- pressivo, ajudam a prevenir a formação de seromas e hematomas. Devem ser feitos com técnica asséptica logo após o término da cirurgia e man- tidos 48 horas sem molhar. A partir de então, a troca deve ser feita a cada 24 horas, usando soro fisiológico para limpeza. Após esse período, as feridas devem ser mantidas, preferencialmente, descobertas. Nas feridas abertas, recomenda-se manter os curativos semi-oclusivos até que haja boa cobertura epitelial. Antibioticoprofilaxia cirúrgica Os benefícios do uso de antimicrobianos na redução da incidência de infecções pós-operatórias têm sido demonstrados em muitos estudos clínicos conduzidos com pacientes adultos. Como a fisiopatologia da infecção do sítio cirúrgico é a mesma, os princípios da quimioprofilaxia são aplicáveis à criança. Entretanto, os benefícios da antibioticoprofilaxia, em muitos procedimentos cirúrgicos, em pacientes pediátricos, especialmente, em neonatos, não são bem estabelecidos, sendo necessário que pediatras e cirurgiões desenvolvam protocolos aplicáveis a seus serviços, com revisões periódicas. O uso profilático de antimicrobianos em cirurgia tem como objetivo evitar a in- fecção da ferida operatória, não tendo nenhuma contribuição na prevenção de infecções em outros órgãos e sistemas. A função do antimicrobiano profilático é impedir a multiplicação bacteriana dos microrganismos que porventura sejam inoculados na ferida, especialmente, através da migração pelas bordas da ferida, em sítios contaminados, o que não dispensa os cuidados de antissepsia rigorosa e técnica cirúrgica correta. O uso inadequado do antibiótico profilático propor- ciona seleção de microrganismos resistentes, aumenta a necessidade de exames laboratoriais de monitorização, aumenta os custos hospitalares, expõe o paciente à toxicidade medicamentosa e pode proporcionar falsa segurança ao cirurgião. C������������ ���� ������� �� �������������� Microbiota provável As características microbiológicas do sítio envolvido devem ser consideradas. Também o padrão de sensibilidade dos antimicrobianos no hospital deve ser con- siderado. O uso disseminado de qualquer antimicrobiano pode levar à pressão seletiva de resistência. Por isso, o uso profilático de antimicrobianos de largo espectro como cefalosporinas de terceira geração, bem como o uso de drogas usadas para tratamento de microrganismos epidemiologicamente importantes, como vancomicina, deve ser evitado. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 84 Clindamicina Indicada em situações onde a presença de microrganismos anaeróbios seja evi- dente, como cirurgias ginecológicas. Também usada nos pacientes que tenham história de reação alérgica as cefalosporinas E������� �� ��������������������� ���� ������ �� ��������� Os esquemas de antimicrobianos mais usados em pediatria estão descritos na quadro 1. São sugestões, baseadas em trabalhos publicados na literatura. Ajustes e modificações devem ser feitos de acordo com a padronização de antimi- crobianos do hospital e com o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, após discussão com a equipe cirúrgica e com a CCIH. Esquemas específicos devem ser avaliados individualmente, como pacientes infectados, portadores de co-morbidades graves e com permanência hospitalar prolongada, especialmente se internados em unidades de terapia intensiva. Quadro 1 - Esquemas de antibiótico profiláticos mais usados em pediatria Procedimentos cirúrgicos Antibióticos Cirurgias do esôfago, estômago e intestino delgado proximal Cefazolina ou Clindamicina e Genta- micina Cirurgias de íleo terminal e intesti- no grosso Metronidazol e Gentamicina Cirurgias do fígado e vias biliares Cefazolina ou Metronidazol e Genta- micina Cirurgias urológicas Cefazolina Obs: avaliar presença de infecção urinária antes da cirurgia Cirurgias ginecológicas Cefazolina ou Clindamicina e Genta- micina Cirurgias de cabeça e pescoço Cefazolina ou Cefazolina e Gentamici- na ou Clindamicina e Gentamicina Cirurgias neurológicas, ortopédicas e cardiovasculares Cefazolina A � � � � � 85 B����������� AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Antimicrobials prophylaxis in pediatric sur- gical patients. In: PICKERING, L. K. (Ed.). Red Book: 2000 Report of the Commi�ee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2000. p. 597-601. BURKE, J. F. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incision and dermal lesions. Sug., v. 50, p. 161, 1961. FERRAZ, E. M. Infecção da ferida operatória em cirurgia abdominal. In: ZANON, U.; NE- VES, J. (Ed.). Infecções hospitalares, prevenção, diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI, 1987. p. 371-387. GARNER, J. S. et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am. J. Infect. Control., v. 16, p. 128-140, 1988. HORAN, T. C. et al. CDC definitions for nosocomial surgical site infections, 1992: a modi- fication of CDC definitions for nosocomial surgical site wound infections. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., v. 13, p. 606, 1992. MARANGONI, D. V.; FERRAZ, E. M. Antibioticoprofilaxia. In: ZANON, U.; NEVES, J. (Ed.). Infecções hospitalares, prevenção, diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI, 1987. p. 919-38. MARTINS, M. A.; LEITÃO, M. B. M. A. Uso racional de antimicrobianos. Auditoria em an- timicrobianos. In: MARTINS, M. A. (Ed.). Manual de infecção hospitalar: epidemiologia, prevenção e controle. 2. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000. p. 566-583. MARTINS, M. A. Estudo das infecções hospitalares em cirurgia pediátrica, na Unidade de Internação Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. 2003. Tese (Doutorado) - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2003. RABHAE, N. G.; RIBEIRO FILHO, N. R.; FERNANDES, A. T. Infecção em Sítio Cirúrgico. In: FERNANDES, A. T.; FERNANDES, M. O. V.; RIBEIRO FILHO, N. R. (Ed.). Infecção hospitalar e suas interfaces na área de saúde. São Paulo: Atheneu, 2000. p. 479-505. RODRIGUES, M. A. G.; ALMEIDA, G. N. Infecções em sítio cirúrgico. In: MARTINS, M. A. (Ed.). Manual de infecção hospitalar: epidemiologia, prevenção e controle. 2. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000. p. 237-261. MACHADO, G. P. M.; SALIBA, L. J. (Org.). Manual de controle de infecções hospitalares. Belo Horizonte: O Lutador, 1996. v. 1, 101 p. STONE, H. H.; FONKALSRUD, E. W. Surgical Infections in Childhood. General Conside- rations. In: FONKALSRUD, E. W.; KRUMMEL, T. M. (Ed.). Infections and immunologic disorders in pediatric surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1993. p. 3-8. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 86 TALBOT, T. R.; KAISER, A. B. Postoperative infections and Antimicrobial Prophylaxis. In: MANDELL, G. L.; BENNETT, J. E.; DOLIN, R. Principles and practice of infections disea- ses. 6th ed. Philadelphia: Churchil Livingstone, 2004. v. 2, p. 3533-3547. TAVARES, W. Uso profilático dos antibióticos. In: ______ (Ed.). Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2001. p. 221-253. TRILLA, A.; MENSA, J. Preoperative antibiotic prophylaxis. In: WENZEL, R. P. (Ed.). Pre- vention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997. p. 868-886. WONG, E. S. Surgical site infections. In: MAYHALL, C. G. (Ed.). Hospital epidemiology and infection control. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996. p. 155-175. A � � � � � 89 bactérias resistentes a diversos antimicrobianos, com conseqüências diretas no prognóstico do paciente e no custo da internação. Às vezes, aparecem verdadeiros “monstros” resistentes a praticamente todos an- tibióticos conhecidos, como algumas cepas de estafilococos, de enterococos e de bacilos gram-negativos. F������ ��� �������� �� ������ O controle adequado de antimicrobianos pode contribuir para diminuição anual dos custos de internações em até meio milhão de dólares. Algumas medidas, se realizadas corretamente, proporcionam importante con- tenção de gastos sem prejuízo ao paciente, como: • Utilização de antibióticos mais antigos que apresentem eficácia contra o agente etiológico em questão; • Quando possível indicar utilização oral; • Utilizar antibióticos com meia vida mais prolongada; • Se possível, realizar infusão em bólus; • Evitar antibióticos que necessitem de monitoramento de nível sérico; • Utilizar antibióticos profiláticos durante tempo adequado; • Adequar os antibióticos aos resultados das culturas. V��������� �� ���������� �� ��������������� A vigilância da utilização de antimicrobianos é a base para introdução de estraté- gias que minimizem seu emprego. Para monitorar o consumo de antimicrobianos deve ser utilizada metodologia que permita comparação entre hospitais, regiões e países. A Organização Mundial de Saúde desenvolveu sistema baseado na dose média de antibióticos indicada para a maioria do uso em pacientes adultos denominada DDD (Dedined Daily Doses), uma unidade técnica de medida, sendo o número de DDDs por 100 leitos-dia utilizado para estudos em pacientes internados. P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 90 P��������� ����� ��� ����������� • Falta de critério para diagnóstico de infecção; • Intervalo entre doses inapropriado; • Dose inadequada; • Duração do tratamento prolongada ou curta; • Existência de melhores opções terapêuticas (antibiótico com melhor ati- vidade, menor toxicidade e mais barato); • Início precoce ou tardio do tratamento. E���������� ���� �������� ���������� �� ������������ �� ���������� • Divulgação em meios de comunicação da gravidade da utilização abusi- va de antibióticos • Criação de leis que proíbam a venda de antimicrobianos sem apresenta- ção de receita médica O governo pode desempenhar importante papel nesse nível. Estas medidas fo- ram implantadas com sucesso em países europeus E���������� ���� �������� ���������� �� ������������ �� ��������� • Manuais terapêuticos para doenças infecciosos, desenvolvidos por so- ciedades especializadas, têm a função de orientar o tratamento empírico inicial de diversas infecções, ou seja, padronizar condutas. • Educação em doenças infecciosas e atualização em antimicrobianos. • Controle através de formulários de restrição adaptados a realidades locais, fiscalizados pela farmácia ou por médico infectologista especial- mente contratado para esta finalidade; • Restrição rotativa, ou seja, a cada período de tempo pré-estabelecido é alternada a restrição de antibióticos com mesmo espectro de ação, pos- sibilitando resgatar a sensibilidade de determinadas bactérias a alguns antibióticos. A � � � � � 91 A equipe de controle de antimicrobianos de cada instituição deve estabelecer as estratégias a serem adotadas, baseadas em realidades locais, na tentativa de evi- tar a emergência de microorganismos multirresistentes e de diminuir os custos das internações. C��������� Todo profissional de saúde, particularmente o médico, deve estar consciente da importância da utilização adequada de antibióticos. Os profissionais que atuam em equipes de controle de antimicrobianos devem compreender que antes de proibir o emprego de determinado antimicrobiano, o principal objetivo é o de orientar e educar sobre sua utilização adequada, aprimo- rando o atendimento ao paciente hospitalizado e tentando diminuir, e até mesmo evitar, o aparecimento de bactérias multirresitentes. Sendo assim segue algumas orientações de ordem prática, visando o uso racional de antibióticos, em recém-nascidos, crianças e adolescentes: 1) Na suspeita de infecção, identificar o patógeno, colher cultura antes de iniciar o uso de antibiótico. Caso algum antibiótico já esteja em uso, colher culturas (por ex. hemocultura) no “pico” mínimo do antibiótico, também denominado “nadir” ou “vale” da droga. 2) Identificar a real necessidade do uso de antibiótico, tratar infecção e não conta- minação, realizando as seguintes ações: • Usar anti-sépticos próprios para coleta de culturas de sangue, líquido cefalorraquidiano (LCR), urina, etc. • Colher hemoculturas e não cultura de pele ou ponta de cateter somente • Usar métodos próprios para obter e processar todas culturas 3) Tratar infecção e não colonização, realizando as seguintes ações: • Tratar pneumonia, não resultado de cultura de aspirado traqueal; • Tratar bacteremia, não resultado de cultura de ponta de cateter; • Tratar infecção urinária não cultura de cateter uretral. A � � � � � 95 8. C������� �� S����� �� I������� H��������� Marco Antônio Alves Cunha Surtos são elevações de incidência de infecção hospitalar além dos níveis endê- micos do serviço, em determinado período. P�� ��� �� ������ ������� ������� São importantes pelo dano potencial decorrente do surgimento de grande núme- ro de casos em intervalo de tempo reduzido, assim como a introdução de novos microorganismos na unidade. Também representam conteúdo farto para explo- rações sensacionalistas por parte da mídia. Em pediatria, destacam-se os surtos em maternidades e unidades de terapia intensiva neonatais, com alta mortali- dade. Assim, sua freqüência tem aumentado devido ao progressivo desenvolvi- mento tecnológico e à multiplicação desses serviços terciários. O������� �� �������� �� ������ Identificar o agente etiológico, o modo de transmissão e a fonte de contágio, bus- cando a resolução do problema. A identificação de grupos susceptíveis sob maior risco de infecção também é uma das metas da investigação. S�������� Os surtos poderão ser reconhecidos se houver um sistema de vigilância epide- miológica atuante, realizado pelas comissões de controle de infecção hospitalar (CCIH). A suspeição do surto poderá dar-se, alternativamente, pela verificação VIII P��������: P�������� � C������� �� I������� H��������� 96 não sistemática do surgimento de casos relacionados entre si por características comuns dos pacientes envolvidos, ou por sua origem geográfica comum, ou por estarem relacionados do ponto de vista temporal. D�������� �� ���� Qualquer que seja o modo de suspeição de um surto vigente, a medida inicial deve ser o estabelecimento de critérios de definição de caso. São definidos cri- térios segundo os quais os casos são considerados confirmados, além de outras categorias de suspeição, como casos compatíveis e casos possíveis. Os pacientes supostamente acometidos e os novos doentes devem preencher estes critérios de modo a excluir possíveis elevações de incidência fictícias. Entre as causas de pseudosurtos estão: fatores relacionados ao laboratório, por exemplo, mudanças de técnicas, erros ou mudanças no sistema de vigilância de infecções hospitala- res, e a coincidência ou o acaso. C���������� O conhecimento de indicadores usados de rotina pelos serviços de controle de infecção hospitalar é crucial para que se estabeleça com precisão a elevação de incidência em relação a uma série prévia de casos. Na ausência de indicadores elaborados de rotina, estes são obtidos retrospectivamente. Em quaisquer das situações, os indicadores devem ser consistentes com os critérios de definição de caso. Vários métodos são, então, usados a fim de traçar limites de incidência, de alerta ou de controle, além dos quais se caracteriza o surto. A������ ���������� O próximo passo é a descrição do surto em termos de suas características relati- vas ao tempo, ao lugar, e aos pacientes acometidos. A distribuição dos casos ao longo do tempo é descrita em gráficos, com os quais é mais fácil determinar o momento provável de exposição ao agente infeccioso e identificar os casos se- cundários da doença (figura 1). Em relação ao lugar, monta-se um mapa com a distribuição espacial dos casos e a incidência por área. Por fim, as características das crianças envolvidas são organizadas em tabelas que mostram o número de casos, por exemplo, segundo: sexo, estrato etário, peso de nascimento, classifi- cação gestacional, estado nutricional, uso de dispositivos como cateteres e tubos endotraqueais, e o que mais que se julgar necessário conforme o contexto.