Citologia e Histopatologia Basica do colo uterino

Citologia e Histopatologia Basica do colo uterino

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Figura 9 - Glândulas endocervicais.

s glândulas endocervicais são longas, tubulares, racemosas, frequentemente comunicando-se parcialmente com outras na sua porção mais superficial. Algumas mergulham muito profundamente no estroma cervical (temos encontrado, em nossas medidas, glândulas endocervicais, em tudo normais, a mais de 10 m da superfície do canal cervical).

Glândulas endocervicais

O encontro de glândulas endocervicais situadas assim tão profundas lança-nos sérias dúvidas a respeito do alcance do tratamento de áreas suspeitas por cauterização, uma vêz que podemos encontrar alterações ocasionalmene até da gravidade de Carcinoma “in situ” profundamente nas glândulas (vide figuras 71 e 72).

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Figura 10 - O esfregaço cérvico - vaginal ao longo do ciclo menstrual. A partir do alto e esquerda, primeira semana, pico, terceira semana e fim de ciclo.

omo já havíamos frisado anteriormente, o epitélio escamoso da vagina (e também do colo uterino) tem crescimento hormônio-dependente, básicamente induzido pelo estrogênio e ajudado em sua diferenciação pela progesterona, refletindo o seu balanço ao longo do ciclo menstrual. Após a descamação do período de fluxo, o epitélio encontra -se baixo, com muitas celulas intermediárias e poucas superficiais, como vemos ao alto, à esquerda. Na próxima figura, ao alto e direita, vemos já o esfregaço representando aproximadamente no meio do ciclo, o epitélio com seu maior desenvolvimento, com numerosas células de tipo superficial. Já em baixo, esquerda, após o pico de estrogênio, começa a haver preponderânica da progesterona, refletindo -se isso no material, com vários efeitos típicos deste fenômeno como a predominância de células intermediárias, com a tendência de aglomeração celular, com dobramento de seus bordos. Por último, em baixo e à direita, esfregaço de final de ciclo, descamativo, com citólise fisiológica.

A colpocitologia durante o ciclo menstrual C

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Figura 1 - Células endocervicais vistas de cima, à esquerda e à direita, de perfil.

lemento característico dos esfregaços cérvico-vaginais, as células endocervicais são usadas hoje em dia como marcadores de que a colheita do material foi efetivamente bem realizada, tendo sido representada a área crítica da Junção Escamo-Colunar ou JEC, além da própria representação celular da mucosa glandular, sede de origem, ainda que com pequena porcentagem do total, de neoplasias malignas no colo uterino. São vistas em geral em belos arranjos, clássicamente definido em “colméia” ou “favo-de-mel” quando vistos de cima e em “paliçada” ou “cêrcas” quando visualizadas de lado. Com bem menos intensidade que o epitélio escamoso refletem também as variações do ciclo menstrual, com alterações em sua coloração e na posição do núcleo no citoplasma em função da secreção do muco, que se faz apical na fase secretora, com deslocamento do núcleo para a base da célula. Note na imagem da direita, a presença de hemácias, pois em geral sempre há pequeno sangramento nas colheitas feitas com escovinhas, como ocorreu com este material.

Células endocervicais E

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Figura 12 - Células endocervicais, fase secretora.

s células endocervicais são ocasionalmente responsáveis por arranjos belíssimos vistos nos esfregaços cérvico - vaginais. Como foi dito anteriormente, refletem de maneira mais tênue as variações do ciclo menstrual, tendo na primeira fase forma de taça, com núcleo em posição intermediária e evidenciando pouca secreção mucosa no seu citoplasma. Já na segunda fase, por vêzes basta - nos um relance sobre elas para nos situarmos no ciclo, pois mostram frequentemente o quadro visto na imagem acima: células estufadas pelo muco, com núcleos inteiramente basais.

Células endocervicais A

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Figura 13 - Zona de Transformação, representada na citologia. Vemos nesta imagem, estreitamente relacionadas entre si, células endocervicais, células escamosas ecélulas metaplásicas em maturação práticamente reproduzindo o encontro tumultuado das duas mucosas.

área considerada crítica na origem do carcinoma de colo uterino é a chamada Zona de Transformação (ZT). Como o nome diz, representa exatamente a área em que há a transformação de um tipo de mucosa, a glandular, recoberta por epitélio cilíndrico muco-secretor, em mucosa de outro tipo, recoberta por epitélio escamoso, mudança esta que se dá básicamente pela processo da metaplasia escamosa. Nesta, o epitélio colunar se transforma em epitélio escamoso, sendo vistas formas de células de certo modo intermediárias entre estas duas estirpes, agregando em si características glandulares como limites mal definidos, citoplasma vacuolizado, e já aspectos de células escamosas, como forma poligonal, pontes intercelulares, etc. A Zona de Transformação foi essencialmente de definição colposcópica, sendo seu conceito incorporado à citologia.

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Zona de Transformação A

Fig. 14 - Mini-biópsia endocervical.

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epitélio de revestimento do canal cervical é constituído normalmente por uma só camada de células colunares com alta adesividade entre si. Por isso, durante a colheita de material endocervical com escôvas, mesmo as mais macias e mesmo outros dispositivos, muitas vezes, além de células isoladas e pequenos grupamentos, são destacados fragmentos relativamente grandes de tecido (“mini-biópsias”). Por vezes até mesmo o estroma subjacente é representado. Se por um lado isto facilita a interpretação do esfregaço por fornecer dados arquiteturais, normalmente não acessíveis no exame citológico, por outro torna-se evidente que ficam no local áreas de microulceração, com o córion e seus vasos expostos francamente ao meio vaginal. No caso de concomitânica de infecção, são abertas portas perigosas para a que podem permitir a penetração de germes nos vasos sanguíneos que estão presentes no córion que se encontra ulcerad

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Mini-biópsias endocervicais

Por isso, acreditamos que em vigência clínica evidente de infecção ou em gestantes, devese proceder a colheita de material endocervical mais cuidadosamente ou, preferívelmente, evitá-la no momento.

Figura 15 - Muco.

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas lemento quase constante nos esfregaços cérvico-vaginais, em maior ou menor quantidade, é o muco, originado na secreção das glândulas endocervicais. Frequentemente disposto em filamentos mais ou menos espessos, no seu interior vêem-se não raro pequenas bolhas, células epiteliais em geral degeneradas e também leucócitos. Como são estes últimos muito frequentes no muco, em geral não se os considera muito na avaliação do grau de inflamação presente no esfregaço. Por outro lado, como estes leucócitos presentes no meio do muco provêm em geral do canal cervical, são mais visados ao se procurar pares de cocos intracitoplasmáticos quando de suspeita de gonococcia.

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Muco cervical E

Figura 16 - Muco cervical com formação de “folhas de samambaia” na citologia.

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas á outro aspecto muito interessante é quando observamos no esfregaço a cristalização do muco com aspecto em “folhas de samambaia”, fato que em geral indica que o material pode estar mal fixado, não tendo ocorrido a fixação química mas pelo dessecamento e que, pela facilidade de cristalização completa, sugere um bom nível hormonal da paciente.

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Muco cervical J

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Figura 17 - Células endometriais em fase proliferativa. Observe as células mais externas, arredondadas, do epitélio e outras fusiformes do estroma nesta fase.

odem ser encontradas no esfregaço cérvico-vaginal células de origem endometrial, tanto epiteliais como do estroma, quer em colheitas feitas em colo e vagina quer nas efetuadas com escovas. Habitualmente se considera sua presença normal durante o período de fluxo menstrual e em menor número também sem anormalidade até o 10º - 12º dias. Nos materiais obtidos com escovados endocervicais, pode-se perfeitamente ter células endometriais representadas, em geral da região de transição ou ístmica, sem se constituir em algo anômalo, principalmente se forem vistas de permeio às endocervicais, indicando efeito mecânico de colheita.

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Células endometriais
Figura 18 - Aglomerado de células endometriais durante o fluxo menstrual.

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas omo foi dito anteriormente, durante o fluxo menstrual, época em que dificilmente se colhe uma citologia cérvico-vaginal, podem ser vistas células endometriais em geral em aglomerados, tanto do epitélio como do estroma, células coriais e macrófagos, configurando o aspecto clássicamente definido como “Êxodo”.

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Fluxo menstrual C

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Figura 19 - Esfregaços trófico e hipotrófico, em cima; em baixo, atrófico (note a descamação em grandes placas celulares) e sugestivo de hiperestrogenismo, com práticamente só células superficiais. As células do colo uterino não refletem tão bem as alterações hormonais como as das paredes vaginais mas, acreditamos, servem perfeitamente para esta avaliação.

ssim como por influência direta do estado hormonal da mulher, o aspecto do esfregaço cérvico- vaginal muda durante o ciclo, também apresenta aspectos distintos ao longo da vida da mulher conforme haja maior ou menor aporte hormonal e em certos casos, com o excesso ou deficiência mantidos prolongadamente. Devemos lembrar sempre a análise de trofismo em laudo citológico deve ser sempre correlacionada com a condição clínica da mulher. Lógicamente em crianças e na idosa, teremos esfregaços de tipo atrófico - aliás esta palavra “atrófico” refere-se sempre à condição do epitélio escamoso, não implicando obrigatóriamente significados de idade ou mesmo de senilidade, pois como já sabemos pode ser visto na criança e também no pós parto, fisiológicamente. Já o esfregaço hipotrófico, indicando ação hormonal presente mas em baixos níveis, pode ser encontrado no climatério e menopausa inicial, na época da menarca, no uso de alguns anticoncepcionais hormonais de baixa dosagem ou de depósito de progesterona. Por outro lado, o diagnóstico de condição hiperestrogênica é bem mais difícil de se fazer em citologia, pelos menos em amostra isolada, estática, uma vez que o pico ovulatório em muitas mulheres provoca transitóriamente grande predominância de células superficiais.

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Avaliação doTrofismo A

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Figura 20 - Inflamação. À esquerda, vemos simples exsudação leucocitária dispersa no esfregaço, não indicando necessáriamente repercussão inflamatória clínica; já acima, à direita, vemos que a reação leucocitária permeia nítidamente as células epiteliais, que também mostram alterações de coloração próprias de agressão inflamatória. Embaixo, vemos duas chamadas “balas de canhão”, duas células epiteliais com tantos leucócitos aderidos que obscurecem totalmente sua estrutura, figuras das quais tem sido dito serem características da tricomoníase mas que podem ser vistas em qualquer esfregaço inflamatório.

sempre mandatório, na análise de esfregaços cérvico-vaginais, a par da avaliação oncológica, a avaliação e graduação de reação inflamatória celular e leucocitária (exsudativa, pois estamos tratando de esfregaços), se existente, assim como de microflora, trofismo e outros achados. Vale a máxima de não se sonegar qualquer informação pertintente que auxilie a performance do clínico. É simplório, mas dadas as confusões que por vêzes presenciamos, convém lembrar: inflamação não é sinônimo de infecção, uma intensa reação inflamatória pode ser inespecífica, sem flora demonstrável, assim como podemos ter por ocasiôes infecções intensas com pouca inflamação ou mesmo sem ela (por exemplo no caso da Gardnerella vaginalis).

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Inflamação É

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Figura 21 - Inflamação. Repare que a tradução citológica da inflamação não se reflete apenas no exsudato, mas também em alterações celulares. Há vacuolização, alteração do padrão de coloração com anfofilia (2 cores), além da óbvia interação com o exsudato.

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