(Parte 1 de 5)

ANAMNESE

Escola:_____________________________________________________________________________________

DATA ___________/________/________________

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:______________________________________________________________ Série: ____________

ENDEREÇO: __________________________________________________________________________

Data de Nascimento:___________________________________________________ Idade:____________

Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religião:__________________________

Pai:__________________________________________________________________________________

Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________

Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________

Mãe:_________________________________________________________________________________

Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________

Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________

Endereço:____________________________________________________________________________

Responsável:__________________________________________________________________________

Informante:____________________________________________________________________________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome

Idade

Sexo

Estado Civil

Grau de parentesco

Instrução

Local de Trabalho

Renda Familiar:________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:__________________________________________

PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS ___________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES

A gestação foi planejada?________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)___________________________________

_____________________________________________________________________________________

V. GESTAÇÃO

1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Fez tratamento pré-natal?______________________________________________________________

3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?______________

_____________________________________________________________________________________

4. Teve doenças durante a gestação? Quais?________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Tirou radiografias durante a gestação?____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Tomou vacina durante a gestação?_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Teve ameaça de aborto?_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9. Fez transfusão de sangue na gestação?___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

VI. NASCIMENTO

Parto:

1. A termo_______________________________ (meses)_______________________________________

2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )

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