Dor no Tratamento de Feridas

Dor no Tratamento de Feridas

Congresso Médico Amazônico Dor no Tratamento de Feridas

Maristela Lopes Gonçalves

Enfermeira PGET –USP

Membro da Associação Brasileira de Estomaterapia -SOBEST Assessora Técnica da Coloplast do Brasil

Dor em feridas:tema pouco investigado

Pacientes com dor em feridas:recebem pouca ou nenhuma atenção dos profissionais da saúde e poucos recebem analgesia

Introdução

Muitos paciente com dor em ferida são: sub-diagnosticados e sub-tratados (Popescu, Salcido, 2004)

Dor no Tratamento de Feridas

Estudos DOR em feridas

•Úlcera na Perna 83%dos pacientes com úlcera arterial (Lindholm 1999)

65%dos pacientes com úlcera venosa (Ryan et al 2003, Briggs and Nelson, Cochrane Review 2003).

•Úlcera diabética nos Pés 48%dos pacientes (Ebbeskog et al 1996)

•Úlcera na pressão

59%dos pacientes afirmaram sentir dor (Dallum 1995

•Feridas malignas 38%dos pacientes afirmaram sentir dor (Naylor 2001)

Aspectos Importantes da Dor

•A relação lesão tecidual e dor não é exclusiva e direta, isto é, a presença e a intensidade da dor não se deve apenas à extensão da lesão.

•A presença e intensidade da dor e a manifestação de desconforto resultam da inter-relação de fatores biológicos, emocionais, cognitivos e culturais.

•Dor é sempre uma experiência pessoal e subjetiva, isto é, indivíduos com quadros clínicos semelhantes podem vivenciar a dor de modo diferente.

Dor no Tratamento de Feridas

O ciclo vicioso da dor persistente

1. Stress 2.Dor como parte da úlcera 3.Falta de sono 4. Mobilidade reduzida 5.Perda de apetite 6. Sistema imunológico 7. Raiva 8.Diminuição nas relações familiares 9.Perda de peso 10.Depressão 1.Isolamento 12.Atraso no restabelecimento daferida 13.Redução da saúde de modo geral 14.Baixa alto estima

1 Moffat, C. J. Pain as a Predictor of Leg Ulcer Healing. 2001. Las Vegas, Nevada, Symposium on Advanced Wound Care & Medical Research Forum on Wound Repair. How to Decrease Trauma and Pain at Dressing Changes. Ed. Sibbald, R.G.

2 Niv D, Devor D. EFIC's Declaration on chronic pain as a major healthcare problem, a decease in its own right. w.painreliefhumanright.com/pdf/06_declaration.pdf 2001.

Dor no Tratamento de Feridas

Conceito de Dor

“Experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões teciduais.

É uma sensação desagradável, localizada em uma parte do corpo, sendo sempre subjetiva.

IASP ( Comitê Internacional para o Estudo da dor), 1976 Apud Ferreira, 2006

Dor no Tratamento de Feridas

Classificação da Dor: tempo/duração

Dor Agudaestá relacionada a afecções traumáticas, infecciosas ou inflamatórias.

Geralmente resolve-se depois da cura da lesão, sendo delimitada no tempo e espaço.

Estão presentes alterações neurovegetativas (taquicardia, elevação PA, taquipnéia, stress tecidual, espasmos, sudorese etc.

É um sintoma de alerta, que apresenta fisiologia bem estabelecida. (Pimenta, 2004).

Dor no Tratamento de Feridas

Dor crônicaé aquela com duração superior a seis meses, persistente ou intermitente.

Perde a função de alerta da preservação e, quando mal administrada, pode gerar ansiedade, depressão, choro e comportamentos que dificultam a reintegração.

Mal delimitado no tempo e no espaço

Classificação da Dor: tempo/duração Dor no Tratamento de Feridas

Fisiologia

Esses estímulos provocarão um potencial

receptornas extremidades livrese estes serão

codificados em potencias de açãoe conduzidos

em salvas, ao longo das Fibras Aferentesdo Tipo Aaté a medula ou até o tronco encefálico

Dor no Tratamento de Feridas Dor Aguda

Dor em Feridas • Fisiologia

Dor Aguda (Rápida)

Ativação de terminações livresde fibras do tipo A (mielínicas)

Terminações são sensíveis a estímulos Mecânicos

Térmicos

Dor no Tratamento de Feridas

Dor em Feridas

• Fisiologia Dor Crônica (Lenta)

Provocada por lesões nos tecidos que circundam os nociceptores Diversos fenômenos celulares acentuam e prolongam a dor

Dor no Tratamento de Feridas

Dor em Feridas • Fisiologia

Esses estímulos provocarão um potencial receptornas extremidades livrese estes serão codificados em potencias de açãoe conduzidos a baixa velocidadeem direção ao SNC

Dor Crônica Dor no Tratamento de Feridas

Dor em Feridas • Fisiologia

Os estímulos podem ser:

Dor Crônica

Fracos ou Fortes Mecânicos, Térmicos ou Quimicos

Dor no Tratamento de Feridas

Classificação da Dor: Origem

Nociceptiva Somática, visceral e músculo esquelética

Neuropática Neuropatias, doenças do sistema nervoso

Psicogênica

Mista-Síndrome da Dor Crônica

Nociceptiva + Neuropática (Teixeira,1999)

Dor no Tratamento de Feridas

Tipos de Dor: Nociceptiva

A dor nociceptiva é resultante de uma lesão no tecido, é provocada pela liberação de mediadores inflamatórios que causam excitação dos receptores de dor na área da ferida; resulta da contínua ativação do neurônio aferente primário devido ao estímulo nocivo (lesão, infecção).

Neste tipo de dor o sistema nervoso está intacto. Descritores referidos: Cortante, perfurante, pulsante, pontada, facada

Dor no Tratamento de Feridas

Características da dor nociceptiva

Tipo Maiscomum de dor

Cortes, laceração, queimaduras

Normalmente diminui com o tempo Alíviocom analgésicos / Anestesia local

Dor no Tratamento de Feridas

•A dor neuropáticatem origem em um tecido nervoso lesionado. Adquire o caráter de dor contínua em queimação quando são afetadas várias fibras nervosas que disparam assincronicamente.

Descritores: Queimação, formigamento, ferroada, agulhada, peso, choque, penetrante, latejante, lancinante, punhalada, dormência, picada

Dor no Tratamento de Feridas

Características da dor neuropática

•Rompimento do sistema nervoso

•Sente-se a dor além do local da ferida

•Dor é extremamente intensa

•Difícil de se tratar–antidepressivo / anti-epilético

•As drogas podem ser muito benéficas

Dor no Tratamento de Feridas

Outros tipos de dor

Dor Psicogênica

•Causada pelo medo & antecipação da dor

•A dor pode ser constante e forte

•Tratada com antidepressivos

Síndrome da dor Crônica

•Combinação de todos os tipos de dores

•Dor intensa e difícil de se tratar

Dor no Tratamento de Feridas

Causas da dor neuropática

Mudanças no sistema nervoso devido à: •Dor nociceptiva

• Isquemia

• Diabetes

•Trauma

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Etiologia da ferida crônicaCausa de dor

Insuficiência arterial

Anemia falciforme

Insuficiência venosa

Infecção

Pressão

Quimioterapia

Radiação Diabetes mellitus

Isquemia

Isquemia

Dano tecidual

Dano tecidual

Dano tecidual

Dano tecidual

Dano tecidual Neuropatia/isquemia

Razão de dor nas causas mais comuns de feridas

Freedman et al., 2003 apud Freedman, Hyacinth, Brem, 2004

Dor no Tratamento de Feridas

Dor por Úlcera Venosa

• Nociceptiva

Reação inflamatória, edema, infecção local, eczema

• Neuropática

Dano no nervo, isquemia local

• Iatrogênica

Troca de curativo, bandagens de compressão

• Psicogênica Perda de controle, isolamento social

Dor no Tratamento de Feridas

Dor por Úlcera Arterial

• Nociceptiva

Reação inflamatória, infecção local, gangrena

• Neuropática

Dano no nervo, isquemia local, diabetes, trauma

• Iatrogênica

Troca de curativo, retenção do curativo

• Psicogência

Perda de controle, medo de perder o membro, isolamento social

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Dor na Úlcera por Pressão

• Nociceptiva

Reação inflamatória, infecção local hiperemia

• Neuropática

Dano no nervo, isquemia local

• Iatrogenica

Posição do paciente, troca do curativo, desbridamento

• Psicogênica

Aumento de stress, ansiedade, antecipação da dor

Dor no Tratamento de Feridas

Dor em feridas malignas

• Nociceptiva

Reação inflamatória, infecção local, doenças sistêmicas

• Neuropáticas

Dano devido radiação na pele, isquemia local

• Iatrogênica

Troca do curativo, radioterapia

• Psicogênica

Imagem do corpo, perda de controle, medo

Dor no Tratamento de Feridas

Instrumentos de Avaliação da Dor

Escalas Numéricas

Analógica Visual

Descritores Verbais Representação Gráfica não Numérica (faces, cores, entre outras)

Escalas de Avaliação para a Intensidade da Dor

Mensurar a magnitude da dor é indispensável para o planejamento da terapia antiálgica e verificação da adequação do esquema proposto.

1( )latejante
2( )pontada( ) choque
3( )agulhada
4( )fina
5( )aperto ( ) cólica
6( )fisgada
7( )queimação
8( )formigamento( )ferroada
9( )dolorida ( )pesada
10( )sensível
1( )cansativa ( )exaustiva
12( )enjoada ( )sufocante
13( )amedrontadora ( )apavorante ( )aterrorizante
14---------
15( )miserável ( )enlouquecedora
16( )incômoda ( )insuportável
17( )espalha
18( )aperta ( )repuxa
19---------
20( )aborrecida ( )torturante

Sub-categoria

Descritor Inventário para Avaliação de Dor McGill–versão reduzida

Escolher a palavra que MELHOR Descreve a dor

Qualidades Sensitivas e Afetivas

•O Questionário para dor McGill é um instrumento validado, amplamente utilizado que se propõe a avalia, mensura e descrimina as diferentes dimensões da experiência dolorosa.

Dor no Tratamento de Feridas

Local e radiação da dor:

Idealmente a avaliação da intensidade da dor dever ser realizada: antes,durantee depoisdos cuidados com a ferida

Avaliação não consiste em apenas perguntar se o paciente tem dor Usar escalas validadas

Avaliação da experiência dolorosa Dor no Tratamento de Feridas

Analgesia para a Dor

Dor Nociceptiva

Escala OMS Passo 1: Drogas AINEs (Acetominofeno)

Passo 2:Opiáceos fracos (ex. tramadol) Passo 3:Opiáceos fortes (ex. morfina, fentanil)

Dor no Tratamento de Feridas

Analgesia para dor Dor Neuropática

Passos:

Começar com antiinflamatórios não esteróides de horário

Acrescentar opióides leves quando necessário

Evoluir para opióides mais potentes

Alternativa para os opiódes: patch de lidocaína 5%

Antidepressivos(amitriptilina) e anticonvulsivantes(gabapentina) que estimula os neurônios inibitórios centrais.

Dor no Tratamento de Feridas

Tratamento Sistêmico: Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde

1o Degrau

AINEs Aspirina (Ácido Acetilsalicilico) Paracetamol (acetaminophen) Ibuprofeno

2 oDegrau 1odegrau + Codeína, Tramadol, etc.

3 oDegrau

1odegrau + substituir Codeína, tramadol etc com Morfína

Razões porque as feridas são tão dolorosas?

Celulite?

Infecção na ferida?

Edema?

Dano neuropático?

Dermatite? Eczema?

Limpeza da ferida?

Troca de curativo?

Compressão/ Bandagem/meias?

Elevação do membro? Exercício?

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Tratamento Tópico

Analgésico local

EMLA -lidocaína 2,5%+prilocaína 2,5%

GEL OU SPRAY DE ANESTÉSICO –colocado nas margens da ferida antes do curativo.

Prescrição Médica

Curativo com componente para aliviar a dor BIATAIN IBU

Co- Relato

Dor no Tratamento de Feridas

Para prevenir ou minimizar dor aguda antes de procedimentos agressivos:

Administrar analgésicos 30 minutos antes da troca de curativos

Aplicar gaze com anestésico tópico 1% ou 4%, 15-20 minutos antes e manipular a feridas

Para prevenir dor durante a troca de curativos:

Administrar analgésicos 30 minutos antes da troca de curativos

Se necessário: usar anestésico tópico (pacientes com história de dor)

Eliminar o uso gazes aderentes

Usar curativos que mantenham umidade no leito (ex. alginatos, Hidrogéis, espumas, hidrofibras) e protegem as terminações nervosas

Pacientes muito sensíveis: usar coberturas com adesivo de silicone

Para prevenir dor durante a troca de curativos:

Usar soluções fisiológicas e aquecidas para limpar a ferida

Limpar a ferida com irrigação

Não esfregar as feridas granuladas e limpas

Não usar substâncias agressivas (sabões, anti-sépticos irritantes)

Modular exsudato para preservar a pele ao redor

Usar barreiras/selantes protetoras de pele ao redor para proteger a pele saudável

Prover ambiente tranqüilo e privativo Estabelecer relação de confiança

Medidas adjuvantes

Superfície de suporte para pacientes acamados (melhora perfusão)

Evitar deitar sobre as feridas

Mudanças freqüentes de decúbito

Controle do edema em úlceras venosas com elevação e compressão dos MI (edema compromete a perfusão)

Monitoramento de infecçãoe colonização crítica -uso de técnicas adequadas, curativos antimicrobianos (infecção aumenta dor nociceptiva)

Implementar técnicas complementares (relaxamento, suporte emocional, massagem, espiritualidade, eletroestimulação -dor neuropática)

Manter aquecimento de membros isquêmicos com meias de lã, enfaixamento com algodão ortopédico)

Programa de deambulação para pacientes com feridas isquêmicas

> Curativo de Espuma com Ibuprofeno

Curativo Ativo

meio ambiente úmido controle do exsudato

dispensação de ibuprofeno alívio da dor ação local indicado para feridas dolorosas

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Espuma de poliuretano de alta absorção

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Biatain Ibuprofeno é o primeiro e único curativo que combina:

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Promove o controle do exudato em feridas com exsudação moderada e alta.

O ibuprofenoé conhecido mundialmente como uma substância:

•Anti-inflamatória não-esteroidal •Age aliviando a dor

•Reduz o edema

•Melhora a inflamação de lesões

A dose de ibuprofenoem um curativo é de:

Evidências clínicas mostram que:

Não causa níveis detectáveis de ibuprofeno sangue de foram tratados com o produto.

Média de troca de 02 a 03 dias ou até 7 dias.

Curativo de Espuma com Ibuprofeno Dose de Ibuprofeno

0,5mg/cm

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