Dermatologia na Atenção Básica de Saúde

Dermatologia na Atenção Básica de Saúde

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DEFINIÇÃO DE CASO: entende-se por caso de aids o indivíduo que se enquadra nas definições adotadas pelo Ministério da Saúde: infecção avançada pelo HIV com repercussão no sistema imunitário, com ou sem ocorrência de sinais e sintomas causados pelo próprio HIV ou conseqüentes a doenças oportunistas (infecções e neoplasias). Os critérios para caracterização de casos de aids estão descritos nas publicações: “Revisão da Definição Nacional de Casos de AIDS em Indivíduos com 13 anos ou mais, para fins de Vigilância Epidemiológica” (1998) e “AIDS e Infecção pelo HIV na Infância” (1992). Essas definições estão resumidas na página seguinte.

Epidemiológica” (1998) e “AIDS e Infecção pelo HIV na Infância” (1992). Essas definições estão resumidas na página seguinte.

⇒⇒⇒⇒⇒PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO SEXUAL: baseia-se na informação e educação visando a prática do sexo seguro, através da redução do número de parceiros e do uso de preservativos.

⇒⇒⇒⇒⇒PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO SANGÜÍNEA: a) transfusão de sangue: todo o sangue para ser transfundido deve ser obrigatoriamente testado para detecção de anticorpos anti-HIV. A exclusão de doadores em situação de risco aumenta a segurança da transfusão, principalmente por causa da “janela imunológica”; b) hemoderivados: os produtos derivados de sangue, que podem transmitir o HIV, devem passar por processo de tratamento que inative o vírus; c) injeções e instrumentos pérfuro-cortantes: quando não forem descartáveis devem ser meticulosamente limpos para depois serem desinfetados e esterilizados. Os materiais

14Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica descartáveis, após utilizados, devem ser acondicionados em caixas apropriadas, com paredes duras, para que acidentes sejam evitados. O HIV é muito sensível aos métodos padronizados de esterilização e desinfecção (de alta eficácia). O HIV é inativado através de produtos químicos específicos e do calor, mas não é inativado por irradiação ou raios gama; d) doação de sêmen e órgãos: rigorosa triagem dos doadores; f) transmissão perinatal: uso de zudovudina no curso da gestação de mulheres infectadas pelo HIV, de acordo com esquema padronizado pelo Ministério da Saúde, associado à realização do parto cesáreo, oferece menor risco de transmissão perinatal do vírus. No entanto, a prevenção da infecção na mulher é ainda a melhor abordagem para se evitar a transmissão da mãe para o filho.

Resumo dos critérios de definição de caso de aids em indivíduos com 13 anos de idade ou mais para fins de vigilância epidemiológica

1 - CDC Modificado

Evidência laboratorial da infecção pelo HIV + Diagnóstico de determinadas doenças indicativas de aids ou evidência laboratorial de imunodeficiência

2 - Rio de Janeiro/Caracas

Evidência laboratorial de infecção pelo HIV + Somatório de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou doenças

3 - Critério Excepcional CDC

Ausência de evidência laboratorial da infecção pelo HIV + Diagnóstico definitivo de determinadas doenças indicativas de imunodeficiência

4 - Critério Excepcional Óbito

Menção de aids em algum campo da Declaração de Óbito + Investigação epidemiológica inconclusiva

5 - Critério Excepcional ARC + Óbito

Paciente em acompanhamento, apresentando ARC + Óbito de causa não-externa

NOTAS EXPLICATIVAS: ARC: aids related complex, ou complexo relacionado à aids. Causas externas de óbito: homicídio, suicídio e acidente; evidência laboratorial da infecção pelo HIV, para fins de vigilância epidemiológica; em pessoas com 13 anos ou mais, que não preencham nenhum dos critérios de definição; caso de aids para essa faixa etária. Dois testes de triagem reagentes (com antígenos ou princípios metodológicos diferentes) + teste confirmatório reagente, ou um teste confirmatório reagente; em pessoas com 13 anos ou mais, que preencham algum dos critérios de definição de caso de aids por essa faixa etária. Dois testes de triagem reagentes (com antígenos ou princípios metodológicos diferentes); ou um teste confirmatório reagente.

OBSERVAÇÃO: são testes de triagem: ensaios imunenzimáticos de várias gerações, utilizando diversos antígenos (ELISA, EIA e MEIA), quimioluminiscência, teste rápido e teste simples. São testes confirmatórios: imunofluorescência indireta, Western Blot, teste de amplificação de ácidos nucléicos, como, por exemplo, o PCR.

Recomenda-se para todos os profissionais de saúde que manejam pacientes HIV positivos ou

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Aids, a leitura das “Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV”, “ Recomendações para Profilaxia da Transmissão Materno-infantil do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes” e do “Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças”, todos atualizados periodicamente e distribuídos pelo Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde.

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DESCRIÇÃO: é uma toxiinfecção aguda que em geral ataca a pele e raramente o nasofaringe, vias respiratórias inferiores, mediastino e vias intestinais. A forma cutânea se manifesta inicialmente por prurido na pele exposta ao agente seguido do aperecimento de lesões confluentes: pápulas, pústulas, vesículas e úlceras indolores que em dois a seis dias transformam-se em escaras escuras. Os locais mais freqüentes da infecção são cabeça e mãos. Quando não tratada dissemina-se para os linfonodos regionais e para a corrente sangüínea, e conseqüentemente pode ocorrer septicemia. A letalidade da forma cutânea sem tratamento pode atingir 5 a 20%. A forma respiratória, via de regra, é letal. Os sintomas iniciais são mínimos e inespecíficos e assemelhamse a uma infecção comum das vias respiratórias superiores mas após três a cinco dias aparecem os sintomas agudos de insuficiência respiratória, sinais radiológicos de alargamento mediastínico, febre, choque e logo depois morte. A forma intestinal, adquirida por ingestão de carne contaminada, é rara e mais difícil de ser identificada, exceto quando existe vínculo epidemiológico. Caracteriza-se por mal-estar abdominal, vômitos, febre, que evolui para diarréia sanguinolenta, abdome agudo, sinais de septicemia e morte. A enfermidade primária bucofaríngea é rara, e quando ocorre, manifesta-se por lesão de mucosa na cavidade oral ou da orofaringe, acompanhada de adenopatia cervical, edema e febre.

SINONÍMIA: anthrax, carbúnculo. Na língua inglesa é conhecido como anthrax. No Brasil, a confluência de furuncúlos, que é um diagnóstico clínico diferencial da toxiinfecção causada pelo Bacillus anthracis, tanto é denominada como cárbunculo como antraz. Na vigência desta furunculose multifocal a suspeita de infecção pelo Bacillus anthracis, deve ser levantada quando há história epidemiológica compatível.

ETIOLOGIA: Bacillus anthracis, bacilo móvel, gram positivo, encapsulado, formador de esporos.

RESERVATÓRIO: animais herbívoros, domésticos e selvagens. Os esporos resistem viáveis em solos contaminados e em couros secos.

MODO DE TRANSMISSÃO: contato da pele, inalação ou ingestão de esporos existentes em tecidos ou objetos contaminados - lã, couro, osso e pelo - de animais (bois, ovelhas, cabras, cavalos). Aventa-se a possibilidade de transmissão por insetos que tenham se alimentado dos ditos animais. Contato com solo contaminado. A transmissão direta de um indivíduo infectado para uma pessoa sadia é muito pouco provável de ocorrer.

“ANTHRAX” OU CARBÚNCULO CID-10: A22

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PERÍODO DE INCUBAÇÃO: de 24 horas a sete dias.

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: quando a contaminação se dá por objetos e solos contaminados por esporos, estes permanecem infectantes por décadas.

COMPLICAÇÕES: pneumonia, hemorragia gastro-intestinal, septicemia, meningites.

DIAGNÓSTICO: clínico-epidemiológico e laboratorial. Este último é feito mediante isolamento do Bacillus anthracis no sangue, lesões, secreções, ou tecidos (histopatologia). Pode-se ainda detectar anticorpos no sangue pela técnica de imunofluorescência.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: furunculose cutânea causada por Staphylococcus e ou Streptococcus, dermatite pustulosa contagiosa (enfermidade vírica de Orf).

TRATAMENTO: para os casos confirmados com cepas do Bacillus anthracis sensíveis à amoxicilina, esta é a droga de escolha, sendo a dose para adultos de 500mg, VO, 3 vezes ao dia e para crianças com menos de 20kg, usar 40mg/kg/dia, VO dividida em três doses diárias. Pode-se utilizar também doxiciclina como segunda escolha. Para cepas resistentes utiliza-se a ciprofloxacina por via oral na dose de 500mg, duas vezes ao dia para adultos e em crianças menores de 20kg, 20 a 30mg/kg por dia, dividida em duas doses diárias. O esquema utilizado deve ser mantido por 60 dias. Avaliar indicação de utilização desta droga por via parenteral.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: o homem é um hospedeiro acidental e a incidência é muito baixa e geralmente esporádica em quase todo o mundo. É um risco ocupacional de trabalhadores que manipulam herbívoros e seus produtos. Tem casos registrados na América do Sul e Central, Ásia e África. Recentemente ocorreram casos nos Estados Unidos da América que tem sido imputados a guerra biológica.

OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: diagnóstico e tratamento precoce dos casos para evitar complicações e óbitos. Identificação da fonte de infecção para adoção de medidas de controle e desinfecção concorrente. Não há indicação de Isolamento dos casos.

NOTIFICAÇÃO: evento inusitado de notificação compulsória imediata. DEFINIÇÃO DE CASO

⇒⇒⇒⇒⇒SUSPEITO: um caso compatível com a descrição clínica ou que tenha exposição a algum material, ou animal ou produtos animais contaminados pelo B. anthracis.

⇒⇒⇒⇒⇒CONFIRMADO: a) indivíduo com infecção pelo B. anthracis confirmada laboratorialmente; b) indivíduo com exposição a algum material, ou animal ou produtos animais contaminados pelo B. anthracis e quadro clínico compatível.

MEDIDAS DE CONTROLE: a vacina humana só produz imunidade após 18 meses da aplicação. Nos EUA a vacina humana é utilizada somente em grupos especiais e não está disponível no Brasil. A quimioprofilaxia não está indicada de modo indiscriminado por ser ineficaz e poder gerar resistência medicamentosa. Administra-se só em situações específicas onde tenha ocorrido uma exposição de risco. É iniciada enquanto são aguardados os resultados finais confirmatórios, nas

18Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica seguintes situações: a) exposição com elevado grau de suspeição; b) detecção de presença de bactérias morfologicamente semelhantes ao B. anthracys. Utiliza-se: a) amoxicilina na dose de 500mg, três vezes ao dia, para adultos e 40mg/kg/dia para crianças com menos de 20kg, dividida em três doses diárias; b) ou doxociclina 100mg/2 vezes ao dia, em adultos, para crianças com menos de 20kg, 5mg/kg/dia, divididas em duas doses diárias; c) em casos de resistência aos antibióticos anteriores a droga indicada é a ciprofloxacina por via oral na dose de 500mg, duas vezes ao dia para adultos e em crianças menores de 20kg, 20 a 30mg/kg por dia, dividida em duas doses diárias. O esquema utilizado deve ser mantido por 60 dias.

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DESCRIÇÃO: doença de transmissão sexual, muito freqüente nas regiões tropicais. Caracterizase por apresentar lesões múltiplas (podendo ser única, habitualmente dolorosas). Inicia com pápula ou pústula que rapidamente se transforma em ulceração de borda irregular, com contornos eritemato-edematosos e fundo coberto por exsudato purulento e/ou necrótico, de coloração amarelada e odor fétido. Quando o exsudato é removido, revela tecido de granulação com sangramento fácil. No homem, as localizações mais freqüentes são no frênulo e no sulco bálano prepucial; na mulher, na fúrcula e na face interna dos grandes lábios. No colo uterino e na parede vaginal, podem aparecer lesões que produzem sintomas discretos. Nas mulheres, a infecção pode ser assintomática. Lesões extragenitais têm sido assinaladas. Em 30 a 50% dos pacientes, os linfonodos são atingidos, geralmente, inguino-crurais (bubão), sendo unilaterais em 2/3 dos casos; observados quase que exclusivamente no sexo masculino pelas características anatômicas da drenagem linfática. No início, ocorre tumefação sólida e dolorosa, evoluindo para liquefação e fistulização em 50% dos casos, tipicamente por orifício único.

SINONÍMIA: cancróide, cancro venéreo simples. ETIOLOGIA: Haemophilus ducrey, bastonete gram negativo. RESERVATÓRIO: o homem. MODO DE TRANSMISSÃO: sexual. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: de 3 a 5 dias, podendo atingir 14 dias.

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: sem tratamento, semanas ou meses (enquanto durarem as lesões). Com antibioticoterapia, 1 a 2 semanas.

DIAGNÓSTICO: clínico, epidemiológico e laboratorial. Feito por exame direto: pesquisa em coloração, pelo método de Gram, em esfregaços de secreção da base da úlcera ou do material obtido por aspiração do bulbão. Observam-se, mais intensamente, bacilos gram negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhados de cocos gram positivos (fenômeno de satelismo). Cultura: é o método diagnóstico mais sensível, porém de difícil realização pelas características do bacilo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: cancro duro, herpes simples, linfogranuloma venéreo, donovanose,

CANCRO MOLE CID-10: A57

20Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica erosões traumáticas infectadas. Não é rara a ocorrência do cancro misto de Rollet (multietiologia com o cancro duro da sífilis).

TRATAMENTO: Azitromicina, 1g, VO, dose única; sulfametoxazol, 800mg + trimetoprim, 160mg, VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou até a cura clínica; tianfenicol, 5g, VO, em dose única ou 500mg de 8/8 horas; estereato de eritromicina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por, no mínimo, 10 dias ou até a cura clínica; tetraciclina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por, no mínimo, 10 dias. O tratamento sistêmico deve ser acompanhado de medidas de higiene local. Recomendações: o acompanhamento do paciente deve ser feito até a involução total das lesões; é indicada a abstinência sexual até a resolução completa da doença; o tratamento dos parceiros sexuais está recomendado mesmo que a doença clínica não seja demonstrada, pela existência de portadores assintomáticos, principalmente entre mulheres; é muito importante excluir a possibilidade da existência de sífilis associada, pela pesquisa de Treponema pallidum na lesão genital e/ou por reação sorológica para sífilis, no momento e 30 dias após o aparecimento da lesão. A aspiração, com agulhas de grosso calibre, dos gânglios linfáticos regionais comprometidos pode ser indicada para alívio de linfonodos tensos e com flutuação; é contra-indicada a incisão com drenagem ou excisão dos linfonodos acometidos.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: ocorre principalmente nas regiões tropicais, em comunidades com hábitos precários de higiene.

OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: a) Interromper a cadeia de transmissão através da detecção e tratamento precoces dos casos e dos seus parceiros (fontes de infecção); b) prevenir novas ocorrências por meio de ações de educação em saúde.

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