Dermatologia na Atenção Básica de Saúde

Dermatologia na Atenção Básica de Saúde

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NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória nacional. Os profissionais de saúde devem observar as normas e procedimentos de notificação e investigação de estados e municípios. A Coordenação Nacional de DST e AIDS, do Ministério da Saúde, está implantando um sistema de fontes de informações específicas para as doenças sexualmente transmissíveis, visando o aprimoramento de seu controle.

MEDIDAS DE CONTROLE: a) Interrupção da cadeia de transmissão pela triagem e referência dos pacientes com DST e seus parceiros para diagnóstico e terapia adequados; b) Aconselhamento (confidencial): orientações ao paciente, fazendo com que ele discrimine as possíveis situações de risco presentes em suas práticas sexuais; desenvolva a percepção quanto à importância do seu tratamento e de seus parceiros sexuais e promoção de comportamentos preventivos; c) Promoção do uso de preservativos - método mais eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e outras DST; d) Convite aos parceiros para aconselhamento e promoção do uso de preservativos (deve-se obedecer aos princípios de confiabilidade, ausência de coerção e proteção contra a discriminação); e) Educação em saúde, de modo geral. Observação: As associações entre diferentes DST são freqüentes, destacando-se, atualmente a relação entre a presença de DST e aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais. Desse modo, o profissional de saúde deve orientar o paciente e solicitar sorologia para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST. Portanto, toda doença

21Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica sexualmente transmissível constitui-se em evento sentinela para busca de outra DST e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, para alcançar maior impacto no seu controle.

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DESCRIÇÃO: micose que atinge a superfície cutânea ou membranas mucosas, resultando em candidíase oral, candidíase vaginal, intertrigo, paroníquia e onicomicose. A forma mais comum de candidíase oral é a pseudomembranosa, caracterizada por placas brancas removíveis na mucosa oral. Outra apresentação clínica é a forma atrófica, que se apresenta como placas vermelhas, lisas, sobre o palato duro ou mole. A candidíase vulvo-vaginal caracteriza-se pela presença de leucorréia e placas cremosas esbranquiçadas, na vulva e mucosa vaginal. O intertrigo atinge mais freqüentemente as dobras cutâneas, nuca, virilhas, regiões axilares, inframamária e interdigitais. A irritação e maceração da pele, provocada pela urina e pelas fezes na área das fraldas, favorecem o desenvolvimento da levedura que provoca eritema intenso nas áreas de dobras cutâneas, com lesões eritemato-vésicopustulosas na periferia (lesões satélites). A infecção da unha (onicomicoses e paroníquea) caracterizase por eritema e edema das dobras das unhas seguidas de distrofia ungueal e onicólise. Pode ocorrer infecção secundária levando a paroníquea mista caracterizada pela presença de secreção purulenta. As atividades com imersão freqüente em água e diabetes são fatores pré-disponentes nesse tipo de candidíase. A infecção mucocutânea crônica pode estar associada com doenças endócrinas, como diabetes melittus, tratamento com antibióticos de amplo espectro ou imunodeficiência, sendo freqüente na infecção por HIV. Candidíase disseminada ocorre em recém-nascidos de baixo peso e hospedeiros imunocomprometidos, podendo atingir qualquer órgão e evoluir para óbito. A disseminação hematogênica pode ocorrer em pacientes neutropênicos, conseqüente ao uso de sondas gástricas ou catéteres intravasculares, atingindo diversos órgãos ou prótese valvular cardíaca.

SINONÍMIA: monilíase, sapinho.

ETIOLOGIA: Candida albicans, Candida tropicalis e outras espécies de Candida. A Candida albicans causa a maioria das infecções.

RESERVATÓRIO: o homem.

MODO DE TRANSMISSÃO: atrito, calor e umidade facilitam o desenvolvimento do fungo já existente nas mucosas ou pele. O contato com secreções originadas da boca, pele, vagina e dejetos de portadores ou doentes. A transmissão vertical dá-se da mãe para o recém-nascido, durante o parto. Pode ocorrer disseminação endógena.

PERÍODO DE INCUBAÇÃO: desconhecido.

CANDIDÍASE CID-10: B37

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PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: enquanto houver lesões.

COMPLICAÇÕES: esofagite, endocardite, ou infecção sistêmica, mais comum em imunodeprimidos, diabéticos ou portadores de doenças que ocasionam anemias graves com queda da resistência.

⇒⇒⇒⇒⇒CANDIDÍASE ORAL: além do aspecto clínico, visualização de leveduras e pseudohifas em exame microscópico de esfregaço da lesão, preparado com hidróxido de potássio a 10%. As culturas permitem a identificação da espécie.

⇒⇒⇒⇒⇒ESOFAGITE: endoscopia com biopsia e cultura.

⇒⇒⇒⇒⇒CANDIDÍASE INVASIVA: pode ser diagnosticada através de isolamento do microorganismo de fluidos corporais (sangue, líquor, medula óssea) ou através de biopsia de tecidos. O achado de cultura negativa, entretanto, não afasta o diagnóstico de candidíase sistêmica. Culturas de material potencialmente contaminado, como urina, fezes ou pele, podem ser de difícil interpretação, mas servem de apoio ao diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: candidíase mucocutânea tem como diagnóstico diferencial dermatite seborréica, tinha cruris e eritrasma, leucoplasia pilosa por outras causas. A esofagite com quadros clínicos semelhantes, causada por outros agentes, como citomegalovírus ou herpes simples. Dermatite das fraldas. Eczema de contato. Gengivo-estomatite herpética. Difteria.

⇒⇒⇒⇒⇒CANDIDÍASE ORAL: nistatina suspensão ou tabletes, 500.0 a 1 milhão UI, 3 a 5 vezes ao dia, durante 14 dias, uso tópico. Em crianças, utiliza-se a suspensão oral na dose de 1 a 2ml, três vezes ao dia, durante 5 a 7 dias ou até a cura completa. Como tratamento de 2ª escolha ou em pacientes imunocomprometidos, pode ser utilizado: cetoconazol, 200 a 400mg, via oral, uma vez ao dia, para adultos. Em crianças, recomenda-se 4 - 7 mg/kg/dia, via oral, uma vez ao dia, com duração de tratamento entre 7 a 14 dias. Outra opção é fluconazol, 50- 100mg, via oral, uma vez ao dia, devendo ser evitado seu uso em crianças.

⇒⇒⇒⇒⇒ESOFAGITE EM PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS: cetoconazol, 200 a 400mg, via oral, uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias. Como 2ª escolha, pode ser utilizado fluconazol, 50 a 100mg/dia, via oral, durante 14 dias, ou anfotericina B, em baixas doses (0,3mg/kg/dia), IV, durante 5 a 7 dias; para crianças, a dose de anfotericina B recomendada é de 0,5mg/kg/dia, IV, durante 7 dias.

⇒⇒⇒⇒⇒CANDIDÍASE VULVOVAGINAL: recomenda-se isoconazol (nitrato), uso tópico, sob a forma de creme vaginal, durante 7 dias ou óvulo, em dose única; como 2ª alternativa, tioconozol pomada ou óvulo em dose única. Outras substâncias também são eficazes: clotrimazol, miconazol, terconazol, tioconazol ou nistatina, em aplicação tópica.

⇒⇒⇒⇒⇒CANDIDÍASE MUCOCUTÂNEA CRÔNICA: cetoconazol ou fluconazol, como 1ª escolha, e anfotericina B para casos mais graves.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: a Candida albicans está presente na pele e mucosas de

24Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica pessoas saudáveis. Infecção mucocutânea leve é comum em crianças saudáveis e a doença invasiva ocorre em pessoas imunodeprimidas. Vulvovaginite por Candida ocorre com freqüência em gestantes, podendo ser transmitida ao recém-nascido em útero, durante o parto ou na fase pósnatal.

OBJETIVO DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: diagnosticar e tratar precocemente os casos para evitar complicações e nas gestantes reduzir o risco de transmissão perinatal.

NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória.

MEDIDAS DE CONTROLE: tratamento precoce dos indivíduos atingidos. Orienta-se a desinfecção concorrente das secreções e artigos contaminados. Sempre que possível, deverá ser evitada antibioticoterapia prolongada de amplo espectro. Cuidados específicos devem ser tomados com uso de cateter venoso, como troca de curativos a cada 48 horas e uso de solução à base de iodo e povidine.

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DESCRIÇÃO: doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresente: infecção inaparente, dengue clássico (DC), febre hemorrágica do dengue (DH) ou síndrome de choque do dengue (SCD). O DC, em geral, é de início abrupto, com febre alta (39° a 40°), seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbitária, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo, hepatomegalia (ocasional), dor abdominal generalizada (principalmente em crianças). Pequenas manifestações hemorrágicas (petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia) podem ocorrer. Dura cerca de 5 a 7 dias, quando há regressão dos sinais e sintomas, podendo persistir a fadiga. No DH e SCD, os sintomas iniciais são semelhantes aos do Dengue Clássico, mas, no terceiro ou quarto dia, o quadro se agrava com sinais de debilidade profunda, agitação ou letargia, palidez de face, pulso rápido e débil, hipotensão com diminuição da pressão diferencial, manifestações hemorrágicas espontâneas (petéquias, equimoses, púrpura, sangramento do trato gastrointestinal), derrames cavitários, cianose e diminuição brusca da temperatura. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da Febre Hemorrágica por Dengue (FHD) é o extravasamento do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentração. Entre as manifestações hemorrágicas, a mais comumente encontrada é a prova do laço positiva. Essa prova consiste em se obter, através do esfigmomanômetro, o ponto médio entre a pressão arterial máxima e mínima do paciente, mantendo-se essa pressão por 5 minutos; quando positiva, aparecem petéquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o número de petéquias for de 20 ou mais por polegada (2,3 cm2), essa prova é considerada fortemente positiva. Nos casos graves de FHD, o maior número de casos de choque ocorre entre o 3º e 7º dias de doença, geralmente precedido por dores abdominais. O choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. É de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia anti-choque.

SINONÍMIA: febre de quebra ossos.

ETIOLOGIA: é um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae, com 4 sorotipos conhecidos: 1, 2, 3 e 4.

DENGUE CID-10: A90

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VETORES HOSPEDEIROS: os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, o vírus do dengue persiste na natureza mediante o ciclo de transmissão homem - Aedes aegypti - homem. O Aedes albopictus, já presente nas Américas e com ampla dispersão na região Sudeste do Brasil, até o momento não foi associado à transmissão do vírus do dengue nas Américas. A fonte da infecção e hospedeiro vertebrado é o homem. Foi descrito, na Ásia e na África, um ciclo selvagem envolvendo o macaco.

MODO DE TRANSMISSÃO: a transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro suscetível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem por fontes de água ou alimento.

PERÍODO DE INCUBAÇÃO: de 3 a 15 dias, em média 5 a 6 dias.

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: durante o período de viremia, que começa um dia antes da febre até o sexto dia de doença.

COMPLICAÇÕES: choque decorrente do aumento da permeabilidade capilar, seguido de hemoconcentração e falência circulatória.

DIAGNÓSTICO: no DC, o diagnóstico é clínico e laboratorial nos primeiros casos e em seguida, clínico-epidemiológico. O DH e SCD necessitam de uma boa anamnese, seguida de exame clínico com prova do laço (verificar aparecimento de petéquias).

DIAGNÓSTICO: laboratorial.

⇒⇒⇒⇒⇒ESPECÍFICO: isolamento do vírus em culturas (importante realizar, nos primeiros casos de uma área, a identificação do sorotipo do vírus. Depois, realizar, em casos selecionados, vigilância virológica). Sorologia com amostras pareadas: Inibição de Hemaglutinação (IH); Neutralização (N); Fixação de Complemento (FC). O MAC-ELISA (captura de IgM) necessita de uma única amostra, é o melhor exame para a vigilância epidemiológica.

⇒⇒⇒⇒⇒ INESPECÍFICOS: DC - leucopenia e, às vezes, trombocitopenia. Na DH, deve-se dar particular atenção à dosagem do hematócrito e hemoglobina para verificação de hemoconcentração, que indica a gravidade do caso e orienta a terapêutica. Ocorrem alterações no coagulograma (aumento do tempo de protombina, tromboplastina parcial e trombina), diminuição do fibrinogênio, fator VIII e XII, antitrombina e a - antiplasmina. Albumina baixa e ocorrem alterações de enzimas hepáticas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DC: gripe, rubéola, sarampo. DH e SCD - infecções virais e bacterianas, choque endotóxico, leptospirose, febre amarela, hepatites infecciosas e outras febres hemorrágicas.

TRATAMENTO: DC: sintomáticos (não usar ácido acetil-salicílico). FHD: alguns sinais de alerta precisam ser observados: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hepatomegalia

27Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica dolorosa, derrames cavitários, sangramentos importantes, hipotensão arterial (PA sistólica £ 80mm Hg, em < 5 anos; PA sistólica £ 90mm Hg, em > 5 anos), diminuição da pressão diferencial (PA sistólica - PA diastólica £ 20mm Hg), hipotensão postural (PA sistólica sentado - PA sistólica em pé com diferença maior que 10mm Hg), diminuição da diurese, agitação, letargia, pulso rápido e fraco, extremidades frias, cianose, diminuição brusca da temperatura corpórea associada à sudorese profusa, taquicardia, lipotimia e aumento repentino do hematócrito. Aos primeiros sinais de choque, o paciente deve ser internado imediatamente para correção rápida de volume de líquidos perdidos e da acidose. Durante uma administração rápida de fluidos, é particularmente importante estar atento a sinais de insuficiência cardíaca.

⇒⇒⇒⇒⇒NAS AMÉRICAS: o dengue tem sido relatado nas Américas há mais de 200 anos. Na década de 50, a febre hemorrágica do dengue - FHD foi descrita, pela primeira vez, nas Filipinas e Tailândia. Após a década de 60, a circulação do vírus do dengue intensificou-se nas Américas. A partir de 1963, houve circulação comprovada dos sorotipos 2 e 3 em vários países. Em 1977, o sorotipo 1 foi introduzido nas Américas, inicialmente pela Jamaica. A partir de 1980, foram notificadas epidemias em vários países, aumentando consideravelmente a magnitude do problema. Cabe citar: Brasil (1982/1986-1996), Bolívia (1987), Paraguai (1988), Equador (1988), Peru (1990) e Cuba (1977/1981). A FHD afetou Cuba em 1981 e foi um evento de extrema importância na história da doença nas Américas. Essa epidemia foi causada pelo sorotipo 2, tendo sido o primeiro relato de febre hemorrágica do dengue ocorrido fora do Sudoeste Asiático e Pacífico Ocidental. O segundo surto ocorreu na Venezuela, em 1989, e, em 1990/1991, alguns casos foram notificados no Brasil (Rio de Janeiro), bem como em 1994 (Fortaleza - Ceará).

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