Queimaduras

Queimaduras

(Parte 1 de 5)

Copyright © 2010 by Medicina1® - Todos os direitos reservados

Autor: Dr. Christiano Alvernaz Cirurgião Geral / Emergencista (HPB)

Embora seu significado literal englobe apenas as lesões térmicas, o termo queimadura vem sendo empregado para designar lesões traumáticas decorrentes também da exposição a agentes químicos, elétricos, biológicos ou radioativos. Essas lesões compartilham características clínicas semelhantes, resultando na destruição de uma ou mais camadas teciduais. Além disso, dependendo da gravidade, podem causar alterações sistêmicas por vezes importantes e levar a infecções subjacentes, com sepse, falência de múltiplos órgãos e sistemas (FMOS) e óbito.

Apesar da carência de levantamentos estatísticos no Brasil, estima-se que no país ocorram cerca de um milhão de acidentes com queimaduras por ano e que desses, 10% irão procurar atendimento hospitalar, sendo que 2.500 falecerão direta ou indiretamente em decorrência das lesões. Dois terços de todas as queimaduras ocorrem no próprio domicílio da vítima e frequentemente envolvem adultos jovens do sexo masculino, crianças menores de 15 anos (principais vítimas) e idosos. Quanto ao agente causador da lesão, crianças costumam se queimar com líquidos superaquecidos, enquanto a maioria dos adultos jovens sofre queimadura por líquidos inflamáveis. Já em relação à gravidade, os extremos de idade apresentam as maiores taxas de mortalidade.

Estatísticas norte-americanas comprovam que apenas os acidentes automobilísticos causam mais vítimas fatais que as queimaduras graves. As principais causas de morte precoce são a asfixia e a intoxicação por monóxido de carbono (CO), enquanto as complicações infecciosas e as insuficiências orgânicas representam as principais causas de morte tardia. Felizmente, as taxas de morbidade e mortalidade associadas à queimadura vêm decrescendo ao longo dos anos. Este decréscimo é fruto tanto da maior compreensão da fisiopatologia das alterações orgânicas que se seguem à queimadura, fato que possibilitou a melhora na abordagem clínica de pacientes com queimaduras graves, quanto da implementação de medidas de prevenção individuais, adotadas principalmente nos ambientes de trabalho.

Os principais agentes causadores das queimaduras estão listados na TABELA 1. Desses, os mais frequentemente envolvidos são os líquidos superaquecidos, que perfazem quase metade dos casos.

TABELA 1 --- PRINCIPAIS AGENTES CAUSAIS DAS QUEIMADURAS

Líquidos superaquecidos Líquidos inflamáveis (combustíveis) Fogo (chama direta) Superfície superaquecida (chapas) Eletricidade Agentes químicos Agentes radioativos (radiação solar) Baixas temperaturas

A triagem dos pacientes deverá levar em conta alguns aspectos da queimadura. Assim, pacientes que apresentam grandes queimaduras, que sejam vítimas de incêncio em ambientes fechados, que possuam queimaduras elétricas, ou que apresentem politraumatismo associado recebem a classificação nível 1 ou vermelho; Já as queimaduras de tamanho moderado e sem indícios de lesão por inalação recebem a classificação nível 2 ou amarelo; As pequenas queimaduras, que não encerram gravidade recebem a categoria 5 ou verde. Para maiores detalhes sobre o assunto, reveja o capítulo sobre 'Triagem nas emergências'.

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Avaliar a gravidade da queimadura é essencial para orientar a abordagem terapêutica e estimar o prognóstico do paciente. A gravidade da queimadura dependerá da extensão e da profundidade das lesões, da região acometida, além do tempo e forma de socorro prestados à vítima. Por outro lado, tanto a extensão quanto a profundidade das lesões dependem do tempo de contato com o organismo do agente causador e do tipo de agente envolvido. O prognóstico de um paciente queimado, por sua vez, está relacionado com a gravidade da queimadura, a idade do paciente e a condição clínica prévia ao acidente.

IV...1 --- PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA

A profundidade da queimadura varia com o grau de lesão tissular, sendo classificada de acordo com o acometimento concomitante das diferentes camadas teciduais. Como a grande maioria das queimaduras se dá através da pele, o sistema de classificação se baseia no dano causado às suas diferentes camadas e aos tecidos profundos adjacentes a ela. Assim temos:

- Queimaduras de Primeiro Grau

- Definição: também denominadas superficiais ou epidérmicas, são limitadas à epiderme. Esta lesão não possui significado fisiológico de impacto (exceto nos extremos da idade), não sendo considerada no cálculo de superfície corpórea queimada (ver adiante).

- Características da lesão: eritema, secundário à vasodilatação, e dor de moderada intensidade, não ocorrendo bolhas nem comprometimento dos anexos cutâneos (folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas) - FIGURA 1. Ao toque, tornam-se pálidas.

- Exemplo: queimadura por exposição ao sol. - Abordagem geral: são tratadas apenas com antiinflamatórios orais e soluções tópicas hidratantes.

- Evolução: não é observado qualquer grau de fibrose na sua resolução, o que faz com que a cicatrização seja completa. Isto ocorre dentro de 5-7 dias. A dor e o eritema se resolvem em 1 a 2 dias, sendo observada descamação da pele (eliminação da epiderme morta) após 3-4 dias.

- Queimaduras de Segundo Grau Superficial

- Definição: também denominadas de espessura parcial superficial, caracterizam-se por comprometer parcialmente a derme (porção papilar).

- Características da lesão: apresentam-se muito dolorosas, com superfície eritematosa, úmida e com presença de bolhas (flictenas) que podem estar íntegras ou rompidas (FIGURA 2). Quando rompidas, podem deixar à mostra uma superfície rosada e úmida. Os flictenas surgem em 12-24 h, o que pode nos levar à classificação errônea de queimadura de primeiro grau no atendimento inicial (pois, além disso, compartilham com essas a característica de empalidecer ao toque). Conserva razoável quantidade de folículos pilosos e glândulas sudoríparas, o que auxilia na reepitelização do local afetado.

FIGURA 1: Esquema e aspecto da queimadura de primeiro grau. (E) = Epiderme; (D) = Derme; (SC) = Subcutâneo ou Hipoderme; (M) = Fáscia e Músculo.

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- Exemplo: lesões leves e moderadas por escaldadura (água fervendo). - Abordagem: depende da extensão da queimadura. Pequenas lesões são tratadas apenas com limpeza (soro fisiológico e solução anti-séptica) e aplicação de agentes tópicos (pomada de sulfadiazina de prata a 1%, pomada de acetato de mafenida a 1% e solução de nitrato de prata a 0,5%), sendo cobertas em seguida. Analgésicos e antiinflamatórios podem ser utilizados. Lesões maiores necessitam de cuidados especiais, como veremos adiante.

- Evolução: este tipo de queimadura apresenta cicatrização completa, que leva cerca de 10-14 dias, porém por vezes deixando áreas de descoloração da pele.

- Queimaduras de Segundo Grau Profundo

- Definição: também denominadas de espessura parcial profunda, acometem a camada reticular da derme (parte profunda).

- Características da lesão: a pele envolvida apresenta-se seca com coloração rosa pálido e, dependendo do grau de comprometimento da vascularização, a dor é moderada (FIGURA 3). Diferentemente das anteriores, não empalidecem ao toque. Quando ocorre alteração na sensibilidade, observa-se diminuição da sensibilidade tátil com preservação da sensibilidade à pressão. Podem apresentar bolhas que, quando rompidas, podem deixar à mostra uma superfície esbranquiçada e com pouco brilho. Neste tipo de queimadura, poucos são os anexos remanescentes no local lesado.

- Exemplos: queimaduras graves por água fervendo e contato com fogo direto. - Abordagem: depende da extensão da queimadura. Pequenas lesões são tratadas apenas com limpeza (soro fisiológico e solução anti-séptica) e aplicação de agentes tópicos (pomada de sulfadiazina de prata a 1%, pomada de acetato de mafenida a 1% e solução de nitrato de prata a 0,5%), sendo cobertas em seguida. O uso de analgésicos/antiinflamatórios está recomendado na maior parte dos casos. Lesões maiores necessitam de cuidados especiais, com abordagem multidisciplinar, como veremos adiante.

- Evolução: a cicatrização é incompleta e se dá em 25-30 dias, deixando sequelas (contraturas e cicatrizes hipertróficas). Para uma adequada cicatrização, está indicada enxertia cutânea.

- Queimaduras de Terceiro Grau

- Definição: também conhecidas como de espessura total, são caracterizadas pelo comprometimento de toda a espessura da derme e parte do subcutâneo.

- Características da lesão: a área queimada pode apresentar-se pálida (branca), preta (chamuscada) ou cor de cereja, podendo ser visto na sua base vasos coagulados (aspecto marmóreo) - FIGURA 4. Sua textura é firme, semelhante ao couro, e a sensibilidade tátil e à pressão encontram-se diminuídas. São indolores ao toque. Nenhum apêndice dérmico/epidérmico é mantido neste tipo de queimadura.

FIGURA 2: Esquema e aspecto da queimadura de segundo grau superficial. (E) = Epiderme; (D) = Derme; (SC) = Subcutâneo ou Hipoderme; (M) = Fáscia e Músculo.

FIGURA 3: Esquema e aspecto da queimadura de segundo grau profundo. (E) = Epiderme; (D) = Derme; (SC) = Subcutâneo ou Hipoderme; (M) = Fáscia e Músculo.

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FIGURA 5: Imagem de um paciente vítima de descarga elétrica de alta energia e densidade. Na foto da esquerda há mumificação do membro.

- Exemplos: escaldadura com óleo, contato prolongado com objetos quentes e com fogo direto. - Abordagem: depende da extensão da queimadura. Pequenas lesões são tratadas com limpeza (soro fisiológico e solução anti-séptica), desbridamento (se necessário) e aplicação de agentes tópicos (pomada de sulfadiazina de prata a 1%, pomada de acetato de mafenida a 1% e solução de nitrato de prata a 0,5%). É fundamental que a ferida seja posteriormente coberta, sendo o curativo trocado, no máximo, a cada 48 h. Analgésicos e antiinflamatórios devem ser prescritos em todos os casos. Lesões maiores necessitam de cuidados especiais, com abordagem multidisciplinar, como veremos adiante.

- Evolução: a cicatrização só ocorre às custas de enxerto cutâneo, exceto nas lesões menores de 1 cm de diâmetro, em que a retração cicatricial permite a cicatrização a partir dos tecidos vizinhos sadios.

- Queimaduras de Quarto Grau

- Definição: caracterizam-se não só pelo envolvimento de toda a derme, mas também de tecidos profundos como tendões, músculo, ossos e o cérebro.

- Características da lesão: carbonizada, podendo-se observar mumificação; habitualmente há exposição de tecidos profundos (FIGURA 5).

- Exemplos: característico da queimadura elétrica. - Abordagem: multidisciplinar, normalmente necessitando de desbridamento e enxertia/rotação de retalho.

- Evolução: cicatrização possível somente após cobertura com curativos biológicos/retalhos.

IMPORTANTE::: Atualmente, o padrão ouro para avaliação da profundidade da queimadura é o julgamento clínico realizado por profissionais experientes. No entanto, mesmo estes podem cometer erros na sua avaliação, em especial nas crianças (cuja pele é mais fina) e em determinados tipos de queimadura, como as elétricas. Nestas, o ideal é aguardar dois a três dias para que a lesão se defina melhor, para que assim seja classificada. De uma forma geral, na prática, a maior dificuldade está na diferenciação das queimaduras de segundo grau profundo e terceiro grau.

FIGURA 4: Esquema e aspecto da queimadura de terceiro grau. (E) = Epiderme; (D) = Derme; (SC) = Subcutâneo ou Hipoderme; (M) = Fáscia e Músculo.

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FIGURA 7: Valor percentual da superfície corporal estimada por segmento corporal do bebê, segundo a 'regra dos nove'.

SITUAÇÕES DIFÍCEIS I --- Avaliação da ppprrrooofffuuunnndddiiidadddeee da queimadura

- A presença de infecção subjacente ou uma grave instabilidade hemodinâmica pode provocar o ‘aprofundamento’ da lesão. Desta forma, uma queimadura inicialmente classificada como de segundo grau superficial, pode, em questão de horas ou dias, evoluir para lesão de segundo grau profundo ou terceiro grau. Portanto, é sempre prudente reclassificar a lesão dentro de 48-72 horas.

IV...2 --- EXTENSÃO DA QUEIMADURA

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