Tumores da região de cabeça e pescoço

Tumores da região de cabeça e pescoço

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DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – Unicamp

Prof. Dr. Antonio Santos Martins

Prof. Dr. Alfio José Tincani Dr André Del Negro

Manual aos internos do 6º ano de Medicina TUMORES DA REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO

A cirurgia na região de cabeça e pescoço representa um grande desafio ao cirurgião que lida com estes pacientes. Os aspectos técnicos e anatômicos que envolvem o ato cirúrgico, as particularidades dos doentes muitas vezes pneumopatas, hepatopatas, tornam muito difíceis a condução do pré e pós-operatório a ser enfrentado.

O tratamento e principalmente o diagnóstico nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço é aquisição de experiência obtida nos últimos dois séculos passados. O conceito de trabalhar-se com equipe multi-disciplinar envolvendo planejamentos com técnicas cirúrgicas apuradas, radioterapia, quimioterapia e outros especialistas que vão desde patologistas, nutricionistas, anestesiologistas, psicólogos, dentistas, fonoterapeutas, fisioterapeutas é de extrema importância para melhor avaliação e evolução dos pacientes.

Um problema que ocorre comumente na clínica do cirurgião é a indicação de cirurgias que trarão conseqüências sérias a estes e que acarretarão mudanças em seu dia a dia. Entre estas cirurgias citaremos como exemplos as laringectomias, mandibulectomias e glossectomias. Outras grandes ressecções podem envolver pares cranianos trazendo sérias seqüelas aos doentes e que irão modificar muito suas vidas.

A decisão operatória é um momento problemático. Cada cirurgia é um procedimento diferente e, com o explanado acima, pode-se concluir que o cirurgião que lida com estes pacientes deve ter conhecimentos das indicações dos possíveis tratamentos posteriores além de ter de participar da parte psicológica, fisioterápica e fonoaudiológica que com certeza serão os mínimos cuidados que estes pacientes necessitarão.

Princípios gerais de cirurgia são essenciais para um planejamento adequado no tratamento destes doentes. Toda cirurgia necessita de cuidados básicos que são conceitualmente universais. O domínio da fisiopatologia do doente cirúrgico, a monitorização dos dados vitais e principalmente a interpretação adequada e seqüencial desses dados, serão a base teórico-prática sólida para definir as condutas corretas, evitando danos futuros ao paciente.

O conceito de tratamento cirúrgico loco-regional é essencial. Diferentemente dos outros pacientes portadores de doença maligna, o indivíduo portador de câncer em cabeça e pescoço, dificilmente apresenta-se com metástase a distância em sua primeira visita médica. As metástases ocorrem localmente na área de drenagem linfática preferencial que, é a região cervical. Dependendo da localização do tumor, as metástases cervicais ocorrerão em um ou mais de um nível linfático que são classificados de I a VII. A figura 1 demonstra os cinco principais níveis de palpação do pescoço sendo que o nível I compreende as metástases localizadas na região sub mentoniana e submandibular. Nível

I metástases ganglionares em região júgulo-carotídea alta (retro auricular) nível II região júgulo-carotídea média (ao lado do osso hióide e cartilagem laríngea), nível IV cadeia linfonodal para traqueal inferior, nível V região supra clavicular, níveis VI e VII cadeias linfonodais mediastinais alta e mais inferior respectivamente.

Figura 1 : Principais níveis de linfodos da região cervical

Alguns doentes podem procurar o médico com queixas de aumento no pescoço e, isto já pode ser a primeira manifestação de um tumor da via aéro-digestiva alta. Este tumor (chamado de tumor primário) ao ser investigado e achado deve-se proceder ao diagnóstico com biópsia dirigida ao mesmo. A biópsia do gânglio linfático, como primeiro passo, deve ser evitada pois o risco de contaminação por neoplasia na área cirúrgica é passível de ocorrência e isto pode vir a piorar o prognóstico destes pacientes.

Um fluxograma de como proceder na investigação e diagnóstico diferenciais de massa cervical suspeita para neoplasia na região do pescoço, é demonstrado abaixo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS DA REGIÃO CERVICAL NÓDULO EM REGIÃO CERVICAL

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO (Geral e específico em Cabeça e Pescoço)

SIMNÃO
CONFIRMAR COM BIÓPSIAExames complementares:

Raios X; Endoscopias; TC

com metástase cervical

Tratamento para tumor primário TUMOR PRIMÁRIO IDENTIFICADO ?

SIMNÃO
MÓVELFIXO
Biópsia ExcisionalPunção Aspirativa / Biópsia Incisional
Positivo para Câncer?Positivo para Câncer?
SIMNÃO SIM NÃO
Tratamento ApropriadoRepetir a Biópsia
Esvaziamento Ganglionar só ou emRadioterapia e ou Quimioterapia

Exames de Imagem monobloco com o tumor primário

Principais neoplasias que podem ser diagnosticadas: CEC; ADENO CARCINOMA; LINFOMA; MELANOMA; LEUCEMIA; TUMORES INFRACLAVICULAR (pulmão; aparelho digestivo; mama)

Na grande maioria dos casos o diagnóstico anatomopatológico dos tumores é carcinoma espino celular (CEC) ou carcinoma de células escamosas ou carcinoma epidermóide, todos sinônimos.

A presença de adeno carcinoma faz com que se pense em neoplasia de glândulas e entre as mais comuns entre outras se têm à tireóide e as glândulas salivares (patologias localizadas infraclavicular como aparelho digestivo, pulmões e mama nas mulheres devem ser pensados caso não se encontre um tumor na região de cabeça e pescoço).

O estudo do paciente que vai submeter-se a tratamento de um tumor em cabeça e pescoço deve ser sistematizado. A seguir será demonstrada esta seqüência de modo bastante prático para uma investigação completa para estadiamento e preparo para cirurgia.

O exame físico, tanto o geral como o voltado para a região de cabeça e pescoço, deve ser minucioso. Avaliação cardiológica, pulmonar e hepática é essencial, pois sendo indivíduos com história de tabagismo e etilismo crônico, poderão ter deficiências nestes órgãos comprometendo o tratamento.

gânglios metastáticos

O exame dirigido para a região de cabeça e pescoço compreende a inspeção e palpação das cavidades além de rigorosa avaliação do pescoço a procura de possíveis

A laringoscopia indireta realizada ambulatorialmente em que incidindo-se uma luz frontal em espelho colocado através da cavidade oral do paciente, é exame primordial e que prontamente consegue-se verificar a orofaringe, rinofaringe, hipofaringe e laringe para ter e fornecer ao médico e paciente, as informações necessárias para o tratamento.

Exames complementares: hoje em dia têm-se um vasto número destes mas devese ter critérios ao solicitá-los. Os exames laboratoriais de sangue como hemograma, função renal, hepática, fatores de coagulação devem ser sempre requisitados. Outros exames mais específicos como hormônios tireoidianos nas patologias benignas como o hipertireoidismo ou ainda marcadores tumorais como a tireocalcitonina na vigência de carcinoma medular da tireóide, vão depender da patologia que o paciente apresenta.

A procura de um segundo tumor primário na própria região de cabeça e pescoço deve ser pesquisada pois esta ocorrência não é incomum nestes pacientes. Devido os dois principais agentes carcinógenos – álcool e fumo, contribuírem para a etiologia do câncer de cabeça e pescoço, é importante excluir a presença de outro tumor primário tanto nesta região como principalmente em esôfago e ou pulmões. O risco da ocorrência de segundo tumor primário ocorre na proporção de 4% ao ano e, esta taxa pode ser maior caso o paciente não abandone hábitos de etilismo e tabagismo. Os exames de pan endoscopias (nasofaringolaringoscopia, esofagoscopia e broncoscopia podem aumentar a identificação de segundo tumor primário).

A nasofaringolaringoscopia com fibra óptica é de grande valia e muitas vezes imprescindível para um bom estadiamento e ainda planejamento cirúrgico. Áreas de difícil acesso ou que anatomicamente houve dificuladade de visão, podem ser bem vistas através deste exame que muito comumente pode ser complementado pela laringoscopia direta sob anestesia geral para diagnóstico ou tratamento definitivo. A endoscopia digestiva alta é outro exame de suma importância. Como citado anteriormente, a presença de outro tumor primário em esôfago pode existir, principalmente em fase inicial, quando ainda não apresenta sintomas. A endoscopia deve ainda ser complementada ao uso da solução de lugol a 2%, que cora o epitélio esofagiano mas não o local com provável patologia. A presença de área iôdo-clara, possibilita dirigir uma biópsia e com isto fazer-se o diagnóstico de um possível câncer, ainda em fase inicial. Consegue-se assim até promover a cura do paciente, algo raro se o tumor já estiver em fase mais avançada. Os exames com imagem são de extrema importância. O raio-X simples de tórax serve para avaliar desde as condições pulmonares e cardíacas do paciente como presença de patologias obstrutivas crônicas, doenças infecciosas, aumento de mediastino por provável adenopatia ou ainda a presença de metástase ou outro tumor primário de pulmão. As planigrafias de tórax estão sendo preteridas a exames de maior resolução como tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética que dão maior precisão às estruturas anatômicas O raio-x simples da região de cabeça e pescoço pode ser útil na ocorrência de desvios ou obstrução pela presença ou não de coluna aérea em faringe, laringe ou traquéia. As planigrafias estão sendo cada vez mais substituídas por outros exames. O ultra som combinado ao uso do doppler, é muito útil para investigação de linfonodos, tumores, cistos, avaliação dos vasos cervical, além de poder dirigir uma punção ou biópsia com agulha para diagnóstico anatomopatológico. É de grande utilidade ainda para patologias da glândula tireóide, principalmente para seguimento dos pacientes, tanto no pré como no pós-operatório. Ainda para patologias na tireóide como para glândulas paratireóides, o uso da cintilografia é importante para localização de nódulos como para identificação de metástases.

A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética são cada vez mais utilizadas nestes doentes. Serve para diagnóstico diferencial de várias doenças, planejamento cirúrgico adequado, precisar invasão de estruturas anatômicas do pescoço ou região craniana. Na suspeita de tumores pulsáteis (hemangioma de grande volume, quimiodectoma de corpo carotídeo, tumor do glomo jugular ou ainda no diagnóstico de angio fibroma) a angiografia torna-se o exame de eleição para estes casos. Com a cateterização prévia de vasos nutrientes da neoplasia, pode-se ter boa noção das dimensões e extensão da mesma e, muitas vezes será possível o uso de embolização para diminuição do sangramento intra operatório.

Para descrição do acometimento e tratamento destas neoplasias é importante habituar-se com o estadiamento destes tumores onde é empregado o sistema TNM da UICC sendo que o T é a extensão do tumor primário, N representa a metástase em linfonodos regionais e M a metástase à distância. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA T - tumor primário Tx - tumor não pode ser avaliado T0 - não há evidências de tumor primário Tis - carcinoma “in situ” T1 - tumor até 2cm em sua maior dimensão T2 - tumor maior que 2cm até 4cm em sua maior dimensão T3 - tumor maior que 4cm em sua maior dimensão

T4 - tumor que invade estruturas adjacentes; como: músculos e ossos

N – Linfonodos regionais N0 – ausência de linfonodo clinicamente metástatico N1 – LINFONODO < 3cm, único N2a – LN, único ipsilateral, entre 3 e 6cm N2b – LN, múltiplos ipsilaterais, menores do que 6cm N2c – LN contralaterais ou bilaterais, menores do que 6cm N3 – LN > 6cm

M – Metástase á distância M0 – ausência de metástase á distância M1 – presença de metástase á distância

Estadio IT1 NO MO
Estadio IT2 NO MO
Estadio IT3 NO MO
T1N1 MO
T2N1 MO
T3N1 MO
Estadio IVaT4 N0 MO
T4N1 MO
Qualquer TN2 MO
Estadio IVbQualquer T N3 MO

ESTADIAMENTO CLÍNICO Estadio IVc Qualquer T Qualquer N MI

Os tumores da cavidade oral incluindo os lábios, orofaringe e hipofaringe, obedecem a um estadiamento similar, como já descrito anteriormente:

A seguir será considerada uma seqüência das principais áreas anatômicas afetadas por neoplasia maligna da região de cabeça e pescoço, o tratamento mais adequado e o prognóstico dos doentes.

Lábio: anatomicamente é representado pelo vermelhão e as comissuras. O principal fator etiológico para tumores em lábio é a exposição solar. Outros fatores como o tabagismo pode contribuir na etiologia. Os tumores afetam principalmente os homens e no lábio inferior.

A queixa principal é de uma ferida ulcerada com crescimento lento sendo que a presença de metástase linfática nos estágios iniciais é rara. Quando estas ocorrem são mais comuns na região mentoniana e sub mandibular (nível I).

O tratamento para lesões iniciais que envolvem menos que 35% do lábio pode ser feito até sob anestesia local e em regime ambulatorial. Uma excisão em “V” com fechamento primário, é a cirurgia mais adequada.

Nos tumores mais avançados, após a ressecção dos mesmos, será necessária a utilização de técnicas mais complexas de restauração. Isto implicará no uso de retalhos para sua reconstrução.

O prognóstico destes pacientes quando em estádio inicial é muito bom. Os fatores que contribuem para uma pior sobrevida são pacientes jovens, presença de metástases regional e invasão perineural evidenciada em exame anatomopatológico.

Língua: a porção anterior, chamada de língua móvel, é a mais afetada por câncer principalmente em suas bordas e, após os tumores de lábio são as neoplasias mais incidentes na cavidade oral. Os fatores etiológicos mais comuns são o álcool e o fumo e lesões pré-malignas como a leucoplasia devem ser observadas e ressecadas. Ocorrem mais em pacientes acima dos 60 anos e no sexo masculino.

A principal queixa dos pacientes é a presença de dor local com existência de uma ulceração que não regride com tratamento tópico. Dependendo da extensão do tumor muitas vezes o paciente ao procurar o médico já apresenta metástase cervical palpável que inclusive pode ser bilateral.

O tratamento cirúrgico para as lesões pequenas (T1) compreende ressecção através da cavidade oral e sempre com margens amplas. Tumores maiores do que 3 cm necessitam cirurgias mais elaboradas muitas vezes combinadas com esvaziamento ganglionar cervical. Se os tumores invadem a mandíbula ou são localizados muito próximos desta, a mesma deve ser ressecada em monobloco com a neoplasia. Reconstruções elaboradas podem necessárias e muitas vezes com retalhos de vizinhança ou a distância.

O prognóstico depende do estádio da doença inicial mas tumores avançados com metástases cervical, tratados com cirurgia e radioterapia pós operatória, têm-se sobrevida em torno de 35% em cinco anos.

Carcinoma epidermóide em face lateral esquerda da língua.

Base de língua: localiza-se na orofaringe atrás do V lingual e finda na epiglote. É sede comum de neoplasia maligna. Apresenta uma rica rede de vasos linfáticos explicando o grande número de metástase cervical precoce que estes tumores têm. Normalmente o doente procura o médico com neoplasias já bastante avançadas, com queixas de perda de peso, dor local, disfagia e otalgia secundária por invasão do tumor aos pares cranianos. A presença de metástases linfonodal é freqüente principalmente nos níveis I e II do pescoço. Ao exame físico local é de extrema importância a palpação da língua para verificação da extensão da neoplasia.

O tratamento cirúrgico nos estádios iniciais compreende a ressecção do tumor (glossectomia) que geralmente é realizado por faringotomia lateral. Muitas vezes reconstruções são necessárias com mandibulotomia ou mandibulectomia tanto para acesso como para obtenção de margens cirúrgicas adequadas ou ainda por invasão do tumor ao osso. O esvaziamento ganglionar cervical está quase sempre indicado mesmo na ausência de gânglios palpáveis devido a grande propensão de metástases linfáticas.

Radioterapia pós-operatória é mandatória nos tumores avançados e com metástases presentes.

O prognóstico destes pacientes é muito ruim devido principalmente ao estádio avançado da doença quando da sua apresentação. Em tumores avançados, a sobrevida em 5 anos não atinge mais que 15%.

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