Tumores da região de cabeça e pescoço

Tumores da região de cabeça e pescoço

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Hipofaringe: Localizada entre a orofaringe e o esôfago cervical, é uma área bastante comprometida por neoplasias. Para ser visualizada é necessário realizar laringoscopia indireta. Melhor ainda é a visão através de endoscopia com aparelhos de fibra ótica (nasofaringolaringoscópio). A principal região anatômica e com maior comprometimento de neoplasias são os seios piriformes, formados por duas saculações laterais na faringe e atrás da laringe, onde o alimento passa antes de entrar no esôfago. Tumores desta região são bastante agressivos, também devido a presença de rico plexo linfático.

Os fatores etiológicos principais para tumores desta região são o álcool e o fumo com os homens apresentando o maior número de casos. A maioria dos doentes ao procurar o médico para consulta já vem com queixas de disfagia, dor reflexa em ouvidos e, a presença de linfonodo metastático palpável em pescoço ocorre em torno de 50% destes pacientes, porém um grande número apresenta a metástase oculta, que é achado de exame após a retirada cirúrgica dos gânglios ou ainda, se não tratados de imediato, vão manifestar-se um pouco mais tardiamente.

Na maioria destes, que se apresentam com neoplasia avançada, a cirurgia mais preconizada é a faringo laringectomia acompanhada de esvaziamento ganglionar cervical que pode ainda ser bilateral. A conseqüência desta cirurgia é a perda da voz do paciente pela laringectomia. Devido os espaços anatômicos desta área ser muito vizinho ocorre a invasão direta dos tumores à laringe com a conseqüente necessidade de retirada da mesma. O prognóstico destes pacientes é bastante ruim, principalmente nos portadores de tumores avançados, que infelizmente é o que ocorre com a maioria deles. Os índices de sobrevida nos tumores avançados são bastante similares aos encontrados nos tumores de base de língua (15% em 5 anos).

Laringe: dentre as neoplasias da região de cabeça e pescoço, é uma das mais incidentes em nosso meio (2,7% dos casos de câncer e 2,2% das mortes por câncer). Representa 25% dos tumores malignos desta área – 136.0 casos novos/ano causando 73.500 mortes/ano no mundo. Ocorrem mais nos homens sendo a maioria dos pacientes acima dos 60 anos, com relação de 7:1 com as mulheres. É a maior diferença em comparação com qualquer outro sítio anatômico do corpo humano.

O modo de tratamento do câncer da laringe vem mudando radicalmente e, tanto a indicação de cirurgias mais conservadoras como outras modalidades utilizando a quimioterapia e ou a radioterapia, estão sendo muito estudadas e preconizadas dependendo da extensão da lesão primária e existência de metástase cervical.

O principal fator etiológico é o hábito de fumar que muitas vezes é associado ao etilismo severo principalmente nos portadores de câncer da região supra glótica da laringe. O risco do desenvolvimento do câncer laríngeo é potencializado pela ação sinérgica do fumo e do álcool, aumentando o risco de desenvolvimento desse câncer em cerca de 100%. Outros fatores etiológicos associados são os papilomas vírus humano (HPV), as hipovitaminoses, e o refluxo gastro-esofageano..

se denomina supra-glote e a parte inferior é a infra-glote ou sub-glote

Localizada na área central e anterior do pescoço, a laringe é anatomicamente formada por várias cartilagens como a tireóide e a cricóide que são palpáveis e ainda a epiglote e duas aritenóides. Divide-se em três regiões distintas que são a glote, onde se localizam as cordas vocais e que é sede da maioria dos tumores malignos, a região acima

A principal queixa dos pacientes com tumores localizados na região glótica (70% dos tumores da laringe) é a mudança da voz - rouquidão. Caso o paciente procure precocemente o médico e, o diagnóstico é feito prontamente, o índice de cura é bastante alto devido a pouca existência de linfáticos nesta área diferentemente do que ocorre na região supra-glótica onde os tumores podem cursar silenciosamente e a primeira manifestação ser a presença de linfonodos metastáticos aumentados no pescoço. Os tumores que se originam na região sub-glótica são raros (cerca de 1% dos tumores da laringe) e, a ocorrência mais vista, é a invasão de tumores da glote para esta região.

O tratamento cirúrgico destes pacientes vai depender muito do estádio da doença e sua localização e, o principal objetivo é conseguir-se a erradicação da neoplasia com a preservação da voz.

O estadiamento dos tumores da laringe faz-se diferentemente e dependendo da região afetada glote, infra ou supra glote há uma diferenciação na classificação.

ESTADIAMENTO T N M para tumores de laringe Essa classificação que utiliza informações acerca do tumor primário (T), cadeias linfáticas cervicais (N) e de possíveis metástases sistêmicas (M) constitui a base para a orientação terapêutica do câncer. No que diz respeito ao câncer laríngeo o estadio T é dividido de acordo com a localização anatômica endolaríngea, a saber: SUPRAGLOTE: TI – Tu limitado a um subsítio (cordas vocais normais) TII – Tu em mais de um subsítio ou com extensão para a glote (cordas vocais normais) TIII – Tu limitado a laringe com fixação de prega(s) vocal(is), ou extensão para hipofaringe ou espaço pré-epiglótico TIV – Tu invadindo cartilagem tireóide ou com extravasamento exolaríngeo GLOTE:

TI – Tu limitado às cordas vocais (mobilidade normal) TII – Tu com extensão para a supraglote ou subglote e/ou mobilidade vocal diminuída TIII – Tu limitado à laringe com fixação da(s) corda(s) vocal(is) TIV – Tu invadindo cartilagem ou com extravasamento exolaríngeo SUBGLOTE: TI – Tu limitado à subglote (mobilidade normal) TII – Tu limitado à laringe, com extensão glótica (mobilidade normal) TIII – Tu limitado à laringe com fixação da(s) corda(s) vocal(is) TIV – Tu invadindo cartilagem ou com extravasamento exolaríngeo

Tumores precoces da região glótica podem ser tratados com ressecção cirúrgica endoscópica ou ainda com laser. Outras modalidades conservadoras podem ser usadas nos tumores maiores (T2) como as laringectomias denominadas fronto lateral onde a porção afetada pelo tumor é retirada em conjunto com parte da cartilagem tireóide. Nos tumores mais avançados outros tipos de cirurgias conservadoras podem ser realizadas porém existindo maior risco de recidiva tumoral em detrimento da conservação da voz. A laringectomia total fica reservada para tumores mais extensos com comprometimento de ambas cordas vocais, fixação das mesmas com invasão de cartilagens tireoidiana e também faringe podendo ainda haver extensão para cima ou para baixo da região glótica são os tumores denominados trans-glóticos. Apesar de ser uma cirurgia bastante ruim ao paciente, pela perda da voz, o método de fonoterapia para reabilitação através da chamada voz esofágica melhora muito a qualidade de vida dos doentes. Outra modalidade de reabilitação é pela laringe artificial. Através de prótese fonatória colocada imediatamente ou logo após a cirurgia criando uma fístula traqueo-esofágica forçando assim a passagem de ar para a cavidade oral e com isso permitindo a ocorrência de uma voz de boa qualidade.

O tratamento dos gânglios do pescoço dependerão do estádio da doença. Tumores glóticos T3 e T4 com pescoço clinicamente negativo (N0) devem ser acompanhados de esvaziamentos cervical bilateral porém mais conservadores. Já os tumores supra glóticos são passíveis de manifestação de metástases mais precocemente e estas indicam a necessidade de realização de linfadenectomias mais extensas.

O prognóstico dos pacientes é bastante bom nos tumores da região glótica em estádio inicial (T1 - 85% a 95% e T2 – 75% em cinco anos). O mesmo não se pode afirmar dos pacientes com tumores avançados invadindo a supra e/ou a infra glote que, terão comportamento similar aos que surgem nestas áreas tendo ainda uma maior incidência de metástases cervical. A sobrevida vai depender do estadiamento do paciente e também de outras modalidades de tratamento com a radioterapia e a quimioterapia.

Pregas Vocais

Região supra glótica

Região glótica Região sub glótica

Base da língua Epiglote

Cartilagem

tireóide

Traquéia Esôfago

Seio Piriforme Epiglote

Base da língua

Glândulas Salivares: São tumores que freqüentemente o médico que não está habituado com este tipo de patologia pode vir a confundir com outras doenças, principalmente as inflamatórias. Anatomicamente existem três pares de glândulas salivares denominadas maiores que são as parótidas, submandibulares e as sublinguais. As glândulas salivares menores, que estão distribuídas principalmente na região do palato (mas podem existir em todo o trato aéro-digestivo alto), são sedes freqüente de neoplasias malignas, podem estar localizadas na submucosa ou ainda apresentar-se como uma ulceração na mucosa da cavidade oral.

Os fatores etiológicos para este tipo de patologia não são muito determinantes.

Predisposição familiar, tabagismo ou inalação de pó de madeira são algumas das causas atribuídas, mas não comprovadas na etiologia destes tumores.

A glândula parótida é o local de maior incidência de neoplasia, que geralmente tem caráter benigno (em 80%) sendo o tumor misto ou adenoma pleomórfico o mais encontrado. O paciente procura o médico queixando-se de aumento da glândula notado já há algum tempo (às vezes anos).

A anatomia da glândula parótida deve ser muita bem conhecida do cirurgião que trata deste tipo de tumor pois o nervo facial (VIIº par craniano), passa no meio da mesma e a manipulação cirúrgica do tronco principal ou de seus ramos pode trazer paresia temporária ao paciente ou até mesmo total no seu pós-operatório.

Entre os tumores malignos mais encontrados, têm-se os carcinomas mucoepidermóide, carcinoma adenóide cístico, adenocarcinoma e carcinoma de células acinares. A glândula parótida pode também ser alvo de metástases de tumores da região de cabeça e pescoço principalmente de neoplasias de pele como os carcinomas epidermóides e os melanomas.

Na presença de aumento em região da glândula submandibular tornando-a endurecida geralmente indolor, que não regride com tratamento clínico, deve ser lembrado de tumor primário da mesma e, a incidência de neoplasia maligna é maior que na parótida (cerca de 50%). Os tipos de tumores malignos mais vistos são os adenóide cístico, tumores de células accínicas, mucoepidermóide, tumor misto maligno e adenocarcinoma.

O diagnóstico dos tumores em glândulas salivares geralmente é feito por punção aspirativa por agulha fina e enviado para exame citológico onde em 75% dos casos consegue-se o diagnóstico de certeza.

O prognóstico dos tumores malignos é bom se os mesmos forem tratados no estádio inicial e o tumor for de baixo grau de malignidade. A presença de metástase cervical piora o prognóstico. O seguimento destes pacientes deve ser a longo prazo pois a presença de metástase a distância (pulmões) nos tumores malignos pode ocorrer a longo prazo.

Anatomia da glândula parótida

Aspecto pós retirada de tumor de parótida, visualizando-se os ramos do nervo facial.

Tumor em palato duro, proveniente de glândula salivar menor.

Tireóide: A glândula, localizada na área central e inferior do pescoço, é acometida por vários tipos de tumores que na sua maioria são benignos como os adenomas, hiperplasias mas, os bócios são os que chamam mais a atenção do paciente e que o faz procurar ajuda médica por crescimento da região cervical anterior. As principais indicações para cirurgia nos tumores da glândula tireóide são por aumento da mesma podendo ocasionar compressão das vias aéro digestiva, desvio de traquéia, e por suspeita ou diagnóstico comprovado de neoplasia maligna (os chamados tumores foliculares).

O estudo da glândula através de ultra-som, mapeamento (os nódulos frios são os mais sugestivos da presença de tumores malignos, mas não são patognomônicos de tal) e punção aspirativa por agulha fina (PAAF), traz informação necessária para diagnóstico de nódulo(s) na tireóide.

Os tumores malignos da tireóide são provenientes de dois grupos celulares, de origens embriológicas distintas. As células C, neuroendócrinas, produtoras de calcitonina, cujo tumor é o carcinoma medular, e as células foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina que originam os tumores bem diferenciados e os indiferenciados.

A cirurgia deve ser realizada por cirurgião habilitado, pois estruturas como nervo laríngeo inferior (recorrente) e glândulas paratireóides devem ser vistos e conservadas no ato operatório.

Vista posterior demonstrando a relação dos nervos recorrente e paratireóides com a tireóide.

Glândula tireóide e sua relação com vasos cervicais e nervo recorrente

Abordaremos estas neoplasias de forma separada, quanto aos seus aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos.

É o tumor tireoidiano mais freqüente, responsável por cerca de 80% dos casos de câncer da tireóide; é encontrado microscopicamente em 10% das necrópsias.

É três a quatro vezes mais comuns em mulheres que em homens e ocorre em qualquer idade, com pico entre a 3ª e 4ª décadas de vida. Clinicamente, o tumor

Jugular Interna apresenta-se como um nódulo tireoidiano palpável, e que nem sempre é notado pelo próprio paciente.

Alguns possuem nódulos cervicais metastáticos, com ou sem nódulos tireoidianos palpáveis. Poucos apresentam sinais ou sintomas de malignidade, como dor cervical, disfonia, dispnéia ou hemoptise. O nódulo pode ter consistência firme ou cística. A glândula pode estar aumentada assimetricamente, difusamente ou ser multinodular. Em 10% dos casos há extensão extratireoidiana que pode ser suspeitada pelos sintomas acima ou mais freqüentemente diagnosticada na cirurgia.

Metástases cervicais são encontradas em quase 40% dos casos. Metástases microscópicas são ainda mais freqüentes. Os linfonodos envolvidos são os centrais, laterais e mediastinais. Metástases a distância ocorrem entre 1% e 10%, principalmente para pulmões e ossos. Em crianças, o carcinoma papilífero parece ter um comportamento biológico diferente, sendo com maior freqüência multicêntrico e com alto índice de metástases regionais (60%-80%) e a distância (10%-20%). Esta elevada taxa de disseminação a distância pode levar muitas vezes o cirurgião a realizar tireoidectomia total, o que facilita o diagnóstico e tratamento com iodo radioativo, como será discutido mais adiante. Neste grupo etário, cerca de 30% dos pacientes apresentam recidivas locais, regionais e a distância, mas a mortalidade é baixa.

Responsável por menos de 10% dos tumores malignos de tireóide, sua ocorrência parece estar diminuindo. É muito raro em crianças e o pico de incidência é em idade um pouco mais elevada que o papilífero. É mais comum em mulheres. Uma variante histológica importante é o carcinoma de células de Hürthle, em que predominam as células de mesmo nome, ou células oxifílicas. Os pacientes são um pouco mais velhos que os portadores de carcinoma folicular, com média de 5 anos. Estes tumores são classificados pela invasão vascular e capsular, em minimamente invasivos e altamente invasivos. Metástases regionais são raras, e a distância, para pulmões, ossos, cérebro, ocorrem em 20% dos casos. Estas são mais comuns em carcinoma de células de Hürthle e em pacientes com mais de 40 anos (34%). Clinicamente, a apresentação mais usual é de uma massa tireoidiana assintomática.

CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS (Papilífero, Folicular e Céls. de Hürtle) - ASPECTOS DIAGNÓSTICOS

O exame de ultra-som (US) é muito empregado no diagnóstico dos nódulos tireoidianos benignos e malignos e das metástases cervicais. Muitas vezes o nódulo é descoberto a partir de um US de rotina. No entanto, seus achados são muito inespecíficos para caracterização do nódulo, quanto à sua natureza. Por esta razão, quase todos os nódulos são puncionados, através da punção aspirativa por agulha fina (PAAF), muitas vezes direcionada por US. A PAAF é excelente no diagnóstico do carcinoma papilífero (sensibilidade e especificidade muito elevadas) e muito pouco específica nos carcinomas foliculares e de células de Hürthle, quando o resultado usual de “Padrão Folicular” ou “Padrão de Células de Hürthle” não faz diagnóstico diferencial com bócios, adenomas, hiperplasias e tireoidites crônicas. Estes resultados são considerados suspeitos para malignidade e o tratamento freqüentemente é cirúrgico.

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