Úlcera Varicosa

Úlcera Varicosa

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Úlcera Varicosa Marcondes Figueiredo

Pitta GBB, Castro A, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Úlcera Varicosa Marcondes Figueiredo

Conceito e Incidência

De acordo com o dicionário Aurélio, úlcera do latim ulcus,eris é uma solução de continuidade, aguda ou crônica, de uma superfície dérmica ou mucosa, e que é acompanhada de processo inflamatório.

Úlcera crônica de perna é definida como qualquer ferimento abaixo do joelho, incluindo o pé, que não cicatriza em um período menor

Conhecida por Úlcera de Estase ou Úlcera Flebostática é a mais freqüente das úlceras em membros inferiores (figura 1) representando em torno de 70% de todas as úlceras.

Figura 1 – Úlcera por Leishimania.

Segundo o CEAP2 são enquadrados nas classes “C” 5 e 6 os pacientes com alterações tróficas, portadores de ulcera cicatrizada ou ativa.

É uma das complicações tardias, consideradas graves da insuficiência venosa crônica acometendo 1,5% da população adulta de acordo com Maffei.3

No estudo de Skaraborg1 5,6% das pessoas de 65 anos ou mais tiveram uma ulceração de membro inferior aberta ou cicatrizada, sendo que 2,4% da população adulta acima de 15 anos também já tiveram úlcera. Dados europeus afirmam que 1,5% dos adultos sofrerão ulcera de estase em algum ponto de suas vidas.4,5

História Natural das Úlceras

As várias causas da ulceração crônica de perna têm sido um problema de saúde através da História, sendo a terapia de bandagem mencionada já no velho testamento da Bíblia (Isaías 1:6).

Em 1916, John Homans6 publicou o primeiro trabalho para tratamento de úlceras em membros inferiores, classificando-as em: a) varicosas – curáveis com cirurgia de varizes; b) pós-flebítica - praticamente não curável com métodos cirúrgicos.

Úlcera Varicosa Marcondes Figueiredo

Pitta GBB, Castro A, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

O maior problema das úlceras é a recidiva.

Mayer7 et al. relata que 30% das úlceras cicatrizadas recorrem no primeiro ano e esta taxa sobe para 78% após 2 anos quando não tratadas adequadamente.

A úlcera em membros inferiores é o estágio final da insuficiência venosa crônica e por acometer indivíduos na maior parte em idade produtiva. Isso porque em inúmeros casos, afasta-os do trabalho, agravando situações sócio-econômicas já precárias. Além do mais, os custos com o tratamento, nem sempre podem ser enfrentados.

No ambulatório dos grandes hospitais, é comum ver doentes que, por ignorância e total desconhecimento da doença, perambulam em filas, ansiosos por um tratamento curativo de sua úlcera. Infelizmente, quanto mais permanecem em pé, mais se agrava seu mal.

Devido a sua grande prevalência e quando mal conduzidas, as úlceras de estase podem permanecer anos sem cicatrizar e por isso, seu custo social é muito alto. Quando o tratamento é bom, bem conduzido e seguido pelo doente, a úlcera cicatriza. Entretanto, sem medidas de suporte, como o uso de meia elástica, em muitos casos, ocorre a recidiva precoce.

Etiopatogenia

A etiologia da úlcera de estase é a insuficiência venosa crônica provocada principalmente por incompetência do sistema venoso superficial associado ou não à incompetência do sistema venoso profundo, com insuficiência valvular e/ou obstrução

Labropoulos9 et al. avaliaram através do

Dúplex Scan em cores, o sistema venoso superficial e profundo de 112 membros em 94 pacientes portadores de úlcera de estase confirmando que 4% dos pacientes tinham incompetência no sistema venoso superficial associado ou não com perfurantes, contra 56% de insuficiência venosa profunda.

Bergqvist10 et al. encontraram 47% de insuficiência apenas no sistema venoso superficial e 53% no profundo. Isto é importante porque a úlcera causada por insuficiência do sistema venoso superficial é potencialmente curável com o tratamento cirúrgico. 10

O ideal é que todos os casos de úlcera de estase sejam estudados tanto com uma boa anamnese e métodos não invasivos (Doppler contínuo, Duplex Scan, Pletismografia a ar) para classificar o paciente e planejar a terapêutica adequada para cada caso.

Fisiopatologia

Analisando pacientes com varizes primárias de membros inferiores e aqueles vítimas da síndrome pós–trombótica, nota-se que, parados em posição ortostática, os valores normais da pressão em uma veia no dorso do pé é de 90 a 100 mmHg, similares à do paciente sem

Durante o exercício,12 em presença de válvulas íntegras, a ação da bomba muscular da panturrilha faz com que o sangue seja impulsionado para o coração, ocorrendo uma queda da pressão de 90 a 100 mmHg para 30 mmHg. No entanto, quando as válvulas estão insuficientes13 ou a parede da veia sofreu processo inflamatório pós trombose, o sangue é impelido em todas as direções; e durante o relaxamento muscular, as válvulas insuficientes permitem o refluxo venoso estabelecendo e perpetuando um estado de hipertensão, não permitindo que a pressão venosa ambulatorial, caia abaixo de 60 mmHg (figura 2).

Figura 2 – Pressão venosa ambulatorial.

Inicia-se em decorrência do quadro de hipertensão na microcirculação, o primeiro sinal da insuficiência venosa crônica - o edema.

Este quadro de hipertensão, com início na macrocirculação venosa, afeta com o passar do

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Pitta GBB, Castro A, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro tempo, diretamente a microcirculação, causando alterações capilares.

Os componentes microcirculatórios da fisiopatologia da ulceração venosa não estão ainda completamente elucidados.14

Ultimamente, grande número de hipóteses têm sido propostas para explicar a patogenia da ulceração venosa.

O edema intersticial e a bainha de fibrina pericapilar atuam como uma barreira para a sequestro de leucócitos (figura 3) e sua interação com o endotélio com ativação de fatores imunocitoquímicos, finalmente provocando a anóxia do tecido, morte da célula, seguida de ulceração.

Figura 3 – Sequestro de leucócitos.

Em suma, há evidências do envolvimento do leucócito na patogenia da ulceração venosa,18 mas deve-se aguardar o avanço da biologia molecular que poderá trazer mais informações.

Avaliação Clínica

Os pacientes portadores de alterações tróficas (sinais de insuficiência venosa crônica), são enquadrados na classidficação CEAP 5 e 6 (úlcera cicatrizada ou em atividade).

No diagnóstico da doença venosa, apenas com um exame clínico realizado de maneira sistemática e detalhada, pode-se chegar a uma conclusão, já que sintomas e sinais claros e evidentes acompanham esta doença.

As principais causas da insuficiência venosa crônica que culminam no aparecimento das úlceras de estase são as varizes primárias e a síndrome pós-trombótica.

A dor de origem venosa sendo ela primária ou pós-trombótica tem uma particularidade fundamental no seu diagnóstico: melhorar com elevação dos membros inferiores e piorar com o ortostatismo prolongado.

Na presença de varizes em membros inferiores, deve-se avaliar se a origem é primária ou pós-trombótica.

Nas varizes primárias deve-se analisar: existência de dormência, cãibras, edema vespertino, sensação de peso, número de gestações, antecedentes de varicorragia e tromboflebite.

Para avaliar se é de origem pós-trombótica deve-se pesquisar: edema pós-parto, pós– operatório ou fraturas em membros inferiores, uso de anticoncepcional, tabagismo, ou longa permanência acamado. Enfim, qualquer situação que possa ter levado ao desencadeamento de trombose venosa profunda.

A insuficiência venosa crônica é lenta e insidiosa.3 Inicialmente surge o edema seguido dos sinais clássicos como; dermatite, hiperpigmentação, dermatofibrose, linfedema secundário e anquilose tíbio-társica.

No exame físico, é importante medir a úlcera para acompanhar sua evolução, colocando um plástico transparente sobre a mesma e desenhando seus contornos.19 A localização característica da úlcera de estase é no terço distal da face medial da perna, adjacente ao maléolo medial (figura 4). Os bordos da lesão são regulares e bem definidos, com fundo raso e rico tecido de granulação, havendo ou não existência de tecidos necróticos e desvitalizados. A pele ao seu redor apresenta eczema e dermatofibrose, com pouca ou nenhuma dor.

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