Baixe Úlcera Varicosa e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Úlcera Varicosa Marcondes Figueiredo 16/05/2003 Página 1 de 10 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Úlcera Varicosa Marcondes Figueiredo INTRODUÇÃO Conceito e Incidência De acordo com o dicionário Aurélio, úlcera do latim ulcus,eris é uma solução de continuidade, aguda ou crônica, de uma superfície dérmica ou mucosa, e que é acompanhada de processo inflamatório. Úlcera crônica de perna é definida como qualquer ferimento abaixo do joelho, incluindo o pé, que não cicatriza em um período menor que seis semanas.1 Conhecida por Úlcera de Estase ou Úlcera Flebostática é a mais freqüente das úlceras em membros inferiores (figura 1) representando em torno de 70% de todas as úlceras. Figura 1 – Úlcera por Leishimania. Segundo o CEAP2 são enquadrados nas classes “C” 5 e 6 os pacientes com alterações tróficas, portadores de ulcera cicatrizada ou ativa. É uma das complicações tardias, consideradas graves da insuficiência venosa crônica acometendo 1,5% da população adulta de acordo com Maffei.3 No estudo de Skaraborg1 5,6% das pessoas de 65 anos ou mais tiveram uma ulceração de membro inferior aberta ou cicatrizada, sendo que 2,4% da população adulta acima de 15 anos também já tiveram úlcera. Dados europeus afirmam que 1,5% dos adultos sofrerão ulcera de estase em algum ponto de suas vidas.4,5 História Natural das Úlceras As várias causas da ulceração crônica de perna têm sido um problema de saúde através da História, sendo a terapia de bandagem mencionada já no velho testamento da Bíblia (Isaías 1:6). Em 1916, John Homans6 publicou o primeiro trabalho para tratamento de úlceras em membros inferiores, classificando-as em: a) varicosas – curáveis com cirurgia de varizes; b) pós-flebítica - praticamente não curável com métodos cirúrgicos. Úlcera Varicosa Marcondes Figueiredo 16/05/2003 Página 2 de 10 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro O maior problema das úlceras é a recidiva. Mayer7 et al. relata que 30% das úlceras cicatrizadas recorrem no primeiro ano e esta taxa sobe para 78% após 2 anos quando não tratadas adequadamente. A úlcera em membros inferiores é o estágio final da insuficiência venosa crônica e por acometer indivíduos na maior parte em idade produtiva. Isso porque em inúmeros casos, afasta -os do trabalho, agravando situações sócio-econômicas já precárias. Além do mais, os custos com o tratamento, nem sempre podem ser enfrentados. No ambulatório dos grandes hospitais, é comum ver doentes que, por ignorância e total desconhecimento da doença, perambulam em filas, ansiosos por um tratamento curativo de sua úlcera. Infelizmente, quanto mais permanecem em pé, mais se agrava seu mal. Devido a sua grande prevalência e quando mal conduzidas, as úlceras de estase podem permanecer anos sem cicatrizar e por isso, seu custo social é muito alto. Quando o tratamento é bom, bem conduzido e seguido pelo doente, a úlcera cicatriza. Entretanto, sem medidas de suporte, como o uso de meia elástica, em muitos casos, ocorre a recidiva precoce. Etiopatogenia A etiologia da úlcera de estase é a insuficiência venosa crônica provocada principalmente por incompetência do sistema venoso superficial associado ou não à incompetência do sistema venoso profundo, com insuficiência valvular e/ou obstrução venosa.8 Labropoulos9 et al. avaliaram através do Dúplex Scan em cores, o sistema venoso superficial e profundo de 112 membros em 94 pacientes portadores de úlcera de estase confirmando que 44% dos pacientes tinham incompetência no sistema venoso superficial associado ou não com perfurantes, contra 56% de insuficiência venosa profunda. Bergqvist10 et al. encontraram 47% de insuficiência apenas no sistema venoso superficial e 53% no profundo. Isto é importante porque a úlcera causada por insuficiência do sistema venoso superficial é potencialmente curável com o tratamento cirúrgico. 10 O ideal é que todos os casos de úlcera de estase sejam estudados tanto com uma boa anamnese e métodos não invasivos (Doppler contínuo, Duplex Scan, Pletismografia a ar) para classificar o paciente e planejar a terapêutica adequada para cada caso. Fisiopatologia Analisando pacientes com varizes primárias de membros inferiores e aqueles vítimas da síndrome pós–trombótica, nota-se que, parados em posição ortostática, os valores normais da pressão em uma veia no dorso do pé é de 90 a 100 mmHg, similares à do paciente sem nenhuma patologia venosa.11 Durante o exercício,12 em presença de válvulas íntegras, a ação da bomba muscular da panturrilha faz com que o sangue seja impulsionado para o coração, ocorrendo uma queda da pressão de 90 a 100 mmHg para 30 mmHg. No entanto, quando as válvulas estão insuficientes13 ou a parede da veia sofreu processo inflamatório pós trombose, o sangue é impelido em todas as direções; e durante o relaxamento muscular, as válvulas insuficientes permitem o refluxo venoso estabelecendo e perpetuando um estado de hipertensão, não permitindo que a pressão venosa ambulatorial, caia abaixo de 60 mmHg (figura 2). Figura 2 – Pressão venosa ambulatorial. Inicia-se em decorrência do quadro de hipertensão na microcirculação, o primeiro sinal da insuficiência venosa crônica - o edema. Este quadro de hipertensão, com início na macrocirculação venosa, afeta com o passar do Úlcera Varicosa Marcondes Figueiredo 16/05/2003 Página 5 de 10 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro origem do refluxo, extensão, presença de perfurantes e a existência de trombose venosa. A sensibilidade diagnostica deste método é elevada,21 sendo em alguns trabalhos, tida como padrão ouro. É importante ressaltar que a análise é médico-dependente e assim fornece informações que orientam o médico a planejar de forma mais clara o tratamento clínico e/ou cirúrgico. Pletismografia a Ar.11 É uma técnica não invasiva que permite detectar as mudanças do volume de sangue nas extremidades inferiores que ocorrem com as mudanças posturais e com o exercício. Tem um valor importante para a insuficiência venosa crônica, pois mede a hemodinâmica venosa, mostrando o tempo de enchimento venoso, fração de ejeção e fração de volume residual. A fração de volume residual corresponde linearmente à pressão venosa ambulatorial,22 sendo esta prognóstica para ulceração,23 pressões menores que 30 mmHg tem 0% de probabilidade de ulcerar, enquanto que em torno de 90 mmHg tem 100% de possibilidade.24,25 Em relação à úlcera de estase, a pletismografia a ar mostra um gráfico que dá o prognóstico de ulceração no membro do paciente com insuficiência venosa crônica. Quanto maior o tempo de enchimento venoso e menor a fração de ejeção, maior a possibilidade de desenvolver ulceração (figura 7). Figura 7 – Úlcera venosa. TRATAMENTO Tratamento Clínico Existem dois objetivos a serem alcançados no tratamento clínico das úlceras de estase - a melhora da drenagem venosa e o uso de curativos adequados concomitantemente. Um não será eficaz sem o outro. Vários tipos de tratamento são conhecidos, sendo os mais racionais e simples a higienização da úlcera e o repouso prolongado, com elevação dos membros para corrigir a hipertensão venosa, minimizando temporariamente a estase. Indica-se a elevação de 15 a 20 cm dos pés da cama, facilitando o retorno venoso. Para cada duas horas em repouso com as pernas elevadas, deambular em torno de 20 minutos. No tratamento farmacológico12,26,27 da úlcera de estase, está provado em estudo duplo cego e randomizado, que o uso da pentoxifilina oral na dose de 400 mg, de 8 em 8 horas, acelera a cicatrização de úlceras de estase em relação a grupo controle, principalmente quando associada à compressão elástica. A Fisioterapia28 deve ser indicada sempre com o trabalho de drenagem venosa e cinesioterapia, melhorando a articulação tíbio társica e a função da bomba muscular, diminuindo a anquilose e as atrofias musculares surgidas com o agravamento da insuficiência venosa crônica. Contenção Elástica12,29 – Analisando tratamentos clínicos de insuficiência venosa crônica, conclui-se que a contenção elástica (meias ou faixas elásticas) é uma perfeita combinação de simplicidade e eficácia para o tratamento de úlceras abertas não infectadas, ajudando na cicatrização, ou nas úlceras cicatrizadas, prevenindo a recidiva e dando alívio sintomático. Existem hoje no mercado diferentes marcas de meias elásticas: Sigvaris®, Selecta ®, Jobst®, Venosan®, Segreta ®, Kendall® entre outras. Optando-se pelo seu uso, é imprescindível fazer a medição do membro sem edema, no tornozelo, panturrilha e coxa, para perfeita indicação do tamanho e nível de compressão. As faixas elásticas devem ser colocadas no sentido pé – joelho, sendo que a pressão deve ser maior no pé e tornozelo e diminuindo progressivamente. Uma excelente opção é a atadura elástica graduada Surepress®. Apesar Úlcera Varicosa Marcondes Figueiredo 16/05/2003 Página 6 de 10 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro da eficácia e simplicidade terapêutica deve-se fazer através do doppler, a avaliação do fluxo arterial do membro acometido, já que a presença de um componente de insuficiência arterial ou infecção contraindica este método. 19 A Bota de Unna foi desenvolvida pelo dermatologista alemão Paul Gerson Unna em 1896. Basicamente contém óxido de zinco, glicerina e gelatina em sua composição. Atualmente divulgada e utilizada com excelentes resultados por Luccas30 que criou uma equipe multidisciplinar composta de enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, psicólogos e médicos, dando suporte aos portadores de úlcera de estase, com instruções escritas sobre o preparo da extremidade para aplicação da Bota (Figura 8). Figura 8 – Preparo para aplicação da bota de Unna. Luccas30 transformou a utilização da bota de Unna em tratamento domiciliar, realizando reuniões semanais, onde paciente e acompanhantes recebem esclarecimentos sobre a patologia e como executar o curativo, seguindo as seguintes instruções: a) Rigorosa higiene com sabonete neutro no chuveiro; b) Repouso prévio de 12 horas para diminuir o edema; c) Exercício da articulação tíbio-társica para prevenir a anquilose; d) Fornecimento do material para que ele realize o curativo em sua residência. Por ser comprovadamente uma experiência que atinge resultados excelentes e altamente gratificantes tanto para os profissionais quanto para os pacientes envolvidos, temos há quatro anos, juntamente com a Secretaria Municipal de Saúde de Uberlândia-MG, realizado e alcançado com o mesmo sucesso o projeto inicialmente desenvolvido por Luccas em Campinas-SP (Figura 9). Figura 9 – Colocação da bota de Unna. Figura 10 – Bota de Unna. Curativos na úlcera O curativo na úlcera é um dos itens fundamentais no tratamento. Todo rigor de higiene deve ser usado para se fazer o curativo, inclusive o uso de gorro e máscara. Mais de um tipo de curativo pode ser necessário durante a cicatrização de uma úlcera. Segundo Cruse e Foord31 todas as feridas estão colonizadas por bactérias, não significando isso que elas estejam infectadas. O curativo ideal ainda não existe, contudo sete critérios devem ser observados para se alcançar este objetivo: a) Manter a ferida limpa; b) Remover o excesso de exsudação; c) Permitir a troca gasosa; d) Fornecer isolamento térmico; e) Torná-lo impermeável às bactérias; Úlcera Varicosa Marcondes Figueiredo 16/05/2003 Página 7 de 10 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro f) Isentá -los de partículas e de tóxicos contaminadores de feridas; g) Permitir a remoção do curativo sem causar traumas na ferida. A limpeza da úlcera32 deve ser feita com soro fisiológico a 0,9%, com uma seringa de 20 ml e agulha 40x12, ou frasco de soro perfurado. Com uma forte pressão, lançamos a uma distância de 20 cm o jato de soro, no leito da úlcera, efetuando a limpeza da mesma e evitando que a fricção da gaze diretamente sobre a lesão provoque sangramento e destrua o tecido de granulação, dificultando assim, a cicatrização. A fim de minimizar custos e alcançar o mesmo objetivo, temos a opção de utilizar a água morna do chuveiro. Anti-sépticos32,33 são os definidos como desinfetantes não tóxicos, que podem ser aplicados na pele e tecido vivo, destruindo os compostos vegetativos como as bactérias e impedindo seu crescimento. São ineficazes quando usados simplesmente para limpar a superfície da ferida, pois necessitam ficar em contato com bactérias por cerca de 20 minutos para destruí-las. Dentre os mais usados estão: água oxigenada, hipoclorito de sódio, clorexedine, permanganato de potássio, iodo povidona (PVPI 10%) e as tinturas como violeta de genciana, mercúrio cromo entre outros.34 Porém não são eficazes na cicatrização de úlceras, sendo citotóxicos para os fibroblastos e dificultando a granulação normal. De acordo com Falanga19 anti-sépticos não devem ser utilizados no leito das úlceras. Antibióticos tópicos34 também não têm sido recomendados pois, não há comprovação segura da sua eficácia nos planos profundos, uma vez que agem apenas na camada superficial.35,36,37 Em úlceras venosas, com presença de infecção, a flora é polimicrobiana (aeróbica e anaeróbica), e a cicatrização se dá de forma mais lenta quando infectadas. Segundo Fonseca,32 estando a úlcera infectada, podem existir alguns sintomas e sinais como febre, eritema, dor local, celulite, induração e presença de secreção purulenta. Nesses casos, colher material para um exame de gram, com cultura e antibiograma, identificando a bactéria, para selecionar o antibiótico sistêmico mais adequado. Dentre eles, indica- se, eritromicina, tetraciclina, clindamicina e seus derivados, cefalosporina primeira e segunda geração e amoxacilina clavulanato. Desbridamento é a remoção de tecidos desvitalizados, pois estes dificultam a cicatrização, aumentando a probabilidade de infecção e favorecendo o ambiente anaérobico que inibem a granulação e a epitelização. O desbridamento pode ser: a) Químico - compreende as colagenases (Iruxol®, Fibrase® e Cauterex®). Devem ser usadas quando a quantidade de tecido necrótico na úlcera for pequena.38 Agem quebrando, quimicamente, os tecidos colágenos por ação enzimática. Não devem ser usadas por mais de duas semanas, pois provocam maceração tanto dos tecidos normais, quanto dos necrosados. b) Mecânico - feito com soro fisiológico ou no chuveiro. c) Cirúrgico - em áreas com extenso tecido necrótico, feito com tesoura e bisturi sob anestesia local ou bloqueio, retirando os tecidos desvitalizados e revivando os bordos, ou de acordo com a necessidade; ter cuidado para não lesar os tecidos vitalizados. Curativo Hidrocolóide - é uma evolução do curativo comum de gaze e esparadrapo.33 Surgiu na década de 80 e é específico para úlceras crônicas. Estes curativos são constituídos por base hidrocolóide composta de pectinas, carboximetilcelulose sódica e gelatina, e de um revestimento feito de poliuretano. O ambiente úmido e aquecido criado pela oclusão aumenta o desbridamento autolítico por enzimas líticas, presentes no líquido da ferida. Deve ser aplicado apenas em úlceras livres de processo infeccioso e a sua borda deve ultrapassar 2 cm da borda da úlcera. Funciona como uma barreira bacteriana, protegendo a ferida. Podem permanecer em torno de 1 a 7 dias quando são facilmente trocados. Surgindo uma secreção gelatinosa marron amarelada de odor característico, não deve ser confundida com pus, pois é o exsudato da própria lesão