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DOENÇAS DO SISTEMA ENDOCRINO

  1. Doenças da Hipófise

ACROMEGALIA E GIGANTISMO

A acromegalia é uma doença crônica que surge quando a hipófise, glândula de secreção interna, produz quantidades excessivas de hormônio do crescimento (GH). O nome acromegalia é reservado à produção excessiva de GH na vida adulta, quando as cartilagens de crescimento já se encontram fechadas, inativas. Quando o excesso de GH ocorre na infância ou na puberdade, antes do fechamento dessas cartilagens, a ação do GH provoca crescimento excessivo na estatura, e o quadro recebe o nome de gigantismo.

Funções do hormônio do crescimento:

Produzido pela hipófise, o GH promove o crescimento de quase todas as células e tecidos do corpo humano. Ele age forçando a produção de fatores de crescimento intermediários, predominantemente liberados pelo fígado.  Um deles, o IGF-1, simula as ações da insulina e atua em vários mecanismos bioquímicos envolvidos no crescimento e na multiplicação das células.

Causas:

Acromegalia e gigantismo são causados pela produção exagerada de GH e de IGF-1. Em 98% dos casos, a produção excessiva está associada à presença de tumores benignos da hipófise: os adenomas. Os 2% restantes compreendem casos raríssimos de tumores malignos instalados na hipófise, de tumores que estimulam a hipófise a produzir GH ou de tumores produtores de GH localizados no pâncreas, pulmões ou em outros tecidos.            

Sintomas:

A acromegalia pode causar mudanças na aparência física, mas como a doença costuma evoluir no decorrer de vários anos, seus sinais podem ser confundidos com os do envelhecimento. Muitas vezes, o diagnóstico é feito casualmente por um médico que reconhece o aspecto físico do portador da doença num ambiente público ou quando se compara a fotografia atual do paciente com uma antiga.

As características mais importantes da aparência física são:

  1. mãos e pés crescem, os sapatos não servem mais, os anéis não entram nos dedos;

  2. alargamento da região frontal e da testa;

  3. o queixo fica proeminente, dando ao rosto um aspecto característico;

  4. espaçamento entre os dentes e perda dentária;

  5. aumento do volume do tórax, do nariz e dos genitais;

  6. os lábios engrossam.

Como GH e IGF-1 agem em todos os tecidos do corpo, a produção excessiva afeta múltiplas funções orgânicas, provocando as seguintes alterações:

  • A pele se torna espessa, oleosa, propensa à acne, deformada pelo aparecimento de pregas. Os pacientes  apresentam sudorese exagerada;

  • Alterações respiratórias: obstrução de vias aéreas, aumento das dimensões da língua,  dificuldade de respiração durante o sono e espessamento das cordas vocais que tornam a voz mais grave;

  • Alterações cardiovasculares: aumento do volume do coração, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, arritmias, fadiga;

  • Alterações gastrointestinais: aumento de volume do fígado, pâncreas e outros órgãos. Pode haver formação de pólipos intestinais;

  • Alterações metabólicas/endócrinas: diabetes, intolerância a carboidratos, resistência à insulina, aumento dos níveis de colesterol e dos triglicérides, nódulos na tireóide, diminuição da libido, saída de leite pelos mamilos da mulher e alterações menstruais;

  • Alterações músculo-esqueléticas: dores articulares, osteoartrite, formigamentos e alterações de sensibilidade da pele, síndrome do túnel do carpo, osteopenia (diminuição da massa óssea) e osteoporose.

  • Alterações neurológicas: dor de cabeça persistente;

  • Alterações oftálmicas: distúrbios visuais e redução do campo visual.

Diagnóstico:

Quando a aparência física e o quadro clínico sugerem acromegalia, o diagnóstico pode ser confirmado por dois exames de sangue: as dosagens de GH e de IGF-1.Um único exame alterado de GH não permite fechar o diagnóstico, porque a hipófise libera esse hormônio de forma irregular, no decorrer do dia. Para obter dados mais confiáveis, os médicos fazem um tipo de exame de sangue no qual o GH é dosado depois da ingestão de uma solução açucarada. Os níveis de IGF-1 são bem mais constantes no decorrer do dia. Valores elevados quase sempre estão associados à acromegalia. Depois que o diagnóstico foi estabelecido, uma série de exames de imagem (tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, etc.) é realizada para detectar a presença de tumores na hipófise ou em localizações mais raras.

Tratamento:

 Os objetivos do tratamento são:

  • Reduzir as concentrações de GH e de IGF-1 para os níveis normais;

  • Aliviar a pressão que tumores situados na hipófise possam exercem sobre o nervo óptico e áreas cerebrais vizinhas;

  • Preservar as funções hipofisárias;

  • Reverter ou melhorar os sinais e os sintomas da acromegalia.

As opções de tratamento incluem:

  • Cirurgia

A cirurgia tem índices de cura de 80% a 90% nos casos em que os adenomas (tumores benignos de aspecto glandular) medem menos de 1 cm.

Quando ultrapassam essa dimensão, os índices caem para menos de 50%.Quando a cirurgia é realizada com sucesso, a aparência facial e o inchaço dos tecidos começam a melhorar em poucos dias. Mesmo assim, os níveis hormonais podem não retornar ao normal e exigir tratamento complementar com medicamentos. A principal complicação cirúrgica é a lesão do tecido hipofisário adjacente, que pode exigir reposição hormonal para o resto da vida.

  • Radioterapia

É consenso entre os especialistas que a radioterapia NÃO deve ser usada como primeira opção terapêutica, exceto quando os tumores não  podem ser removidos cirurgicamente, quando a doença persiste depois da operação, quando o tratamento com medicamentos falha ou quando os pacientes recusam outras opções. Depois do tratamento radioterápico, a função hipofisária costuma declinar gradativamente. Depois de 10 anos, 70% dos casos necessitam de reposição hormonal prolongada.

  • Tratamento clínico

Três tipos de medicamentos são empregados no tratamento da acromegalia:

1 – Agonistas dopaminérgicos: têm eficácia em apenas 10% dos casos. São usados preferencialmente quando os níveis de prolactina estão aumentados;2 – Análogos da somatostatina:    constituem o tratamento clínico de primeira linha, uma vez que 96% dos tumores que secretam GH apresentam em suas células receptores para um fator de crescimento celular conhecido como somastatina. Como as drogas deste grupo (lanreotida e octeotrida) ligam-se a esses receptores, são dotadas da propriedade de regular a produção de GH e o crescimento celular. Nos últimos 10 anos, a aplicação de octeotrida por via intramuscular tornou-se a forma de tratamento clínico da acromegalia mais prescrita e estudada. A administração de octeotrida além de reduzir os níveis de GH e de IGF-1, diminui os índices de mortalidade, a freqüência dos batimentos cardíacos, melhora a função dos ventrículos, a resistência à atividade física e faz regredirem os sinais e sintomas da acromegalia;3 – Antagonistas do receptor de GH: são medicamentos úteis quando existir resistência aos análogos da somatostatina. Embora normalizem os níveis de IGF-1 em cerca de 95% dos casos, seu efeito sobre o crescimento dos tumores hipofisários é questionável. 

2. Doenças Osteometabólicas

AS GLÂNDULAS PARATIREÓIDES

As glândulas paratireóides, normalmente em número de quatro, estão situadas no pescoço, embebidas na face posterior da glândula tireóide. Essas pequenas glândulas passam despercebidas e podem ser acidentalmente removidas no momento da cirurgia de tireóide. A retirada cirúrgica inadvertida é a causa mais comum de hipoparatireoidismo.

O paratormônio, o hormônio protéico originário das glândulas paratireóides, regula o metabolismo do cálcio e do fósforo. A secreção aumentada de paratormônio resulta em absorção aumentada de cálcio a partir do rim, intestino e ossos, elevando, por conseguinte, o nível sangüíneo de cálcio. Algumas ações desse hormônio são aumentadas pela presença da vitamina D. O paratormônio também tende a diminuir o nível sanguíneo de fósforo.

O excesso de paratormônio pode resultar em níveis acentuadamente elevados de cálcio sérico, uma situação com risco de vida potencial. Quando o produto de cálcio sérico e fósforo sérico aumentam, o fosfato de cálcio pode precipitar-se em vários órgãos do corpo e gerar a calcificação tecidual.

O débito do paratormônio é regulado pelo nível sérico de cálcio ionizado. O cálcio sérico aumentado resulta em diminuição da secreção de paratormônio, formando um sistema de retro alimentação negativa.

HIPERPARATIREOIDISMO

O hiperparatireoidismo, que é causado pela produção excessiva de hormônio paratireóideo pelas glândulas paratireóides, caracteriza-se por descalcificação óssea e desenvolvimento de cálculos renais contendo cálcio.

O hiperparatireoidismo primário ocorre com freqüência duas a quatro vezes mais nas mulheres que nos homens e é observado mais amiúde nos pacientes entre 60 e 70 anos de idade. A incidência da doença é rara em crianças com menos de 15 anos de idade e aumenta 10 vezes entre 15 e 65 anos de idade. Metade dos pacientes atualmente diagnosticados com hiperparatireoidismo não apresenta sintomas.

O hiperparatireoidismo secundário, com manifestações similares, ocorre em pacientes com insuficiência renal, em conseqüência da retenção de fósforo, estimulação aumentada das glândulas paratireóides e secreção aumentada do paratormônio.

Manifestações clínicas:

O paciente pode não apresentar sintomas ou pode experimentar sinais e sintomas decorrentes do envolvimento de vários sistemas orgânicos. Apatia, fadiga, fraqueza muscular, náuseas, vômitos, constipação, hipertensão e arritmias cardíacas podem acontecer – todos atribuíveis a uma concentração aumentada de cálcio no sangue. As manifestações psicológicas podem variar desde a irritabilidade emocional e a neurose até a psicose provocada pelo efeito direto do cálcio sobre o cérebro e sistema nervoso. Um aumento no cálcio produz uma diminuição no potencial de excitação do tecido nervosos e muscular.

A formação de cálculos em ambos os rins, ligada à excreção urinaria aumentada de cálcio e fósforo, é uma das complicações importantes do hiperparatireoidismo e ocorre em 55% dos pacientes com hiperparatireoidismo primário. A lesão renal resulta da precipitação do fosfato de cálcio na pelve renal e no parênquima, resultando em cálculos renais ( nefrolitíase), enais ( nefrolitiase) nquima,re em 55% dos pacientes com hiperparatireoidismo primario. vdade. obstrução, pielonefrite e insuficiência renal.

Os sintomas musculoesqueléticos que acompanham o hiperparatireoidismo podem resultar da desmineralização dos ossos ou dos tumores ósseos compostos de células gigantes benignas, oriundas do crescimento excessivo dos osteoclastos, o paciente pode desenvolver dor e sensibilidade esquelética, em especial nas costas e articulações; a dor na sustentação do peso; fraturas patológicas; deformidades; e encurtamento da estatura corporal. A perda óssea atribuível ao hiperparatireoidismo aumenta o risco de fratura. A incidência de ulcera péptica e pancreatite mostra-se aumentada com o hiperparatireoidismo e pode ser responsável por muitos dos sintomas gastrointestinais que acontecem.

Histórico e Achados Diagnósticos:

O hiperparatireoidismo primário é diagnosticado pela elevação persistente dos níveis de cálcio e por um nível elevado de paratormônio. Os radioimunoensaios para o paratormônio são sensíveis e fazem a diferenciação entre o hiperparatireoidismo primário e as outras causas de hipercalcemia em mais de 90% dos pacientes com níveis séricos elevados de cálcio. Um nível sérico elevado isolado de cálcio é um achado inespecífico, porque os níveis séricos podem estar alterados pela dieta, medicamentos e alterações renais e ósseas. As alterações ósseas podem ser detectadas na radiografia ou no imageamento ósseo na doença avançada. O teste do anticorpo para o hormônio paratireóideo é utilizado para diferenciar entre o hiperparatireoidismo primário e a malignidade como causa da hipercalcemia. O ultra-som, a IRM, o imageamento com tálio e a biopsia com agulha fina foram utilizados para avaliar a função das paratireóides e para localizar cistos, adenomas ou hiperplasia paratireóidea.

Complicações do hiperparatireoidismo: Crise Hipercalcêmica

A crise hipercalcêmica aguda pode acontecer no hiperparatireoidismo. Isso ocorre com a elevação extrema dos níveis séricos de cálcio. Os níveis de cálcio sérico superiores a 15 mg/dl (3,7 mmol/l) resultam em sintomas neurológicos, cardiovasculares e renais.

O tratamento inclui a reidratação com grandes volumes de líquidos endovenosos, agentes diuréticos para promover a excreção renal do excesso de cálcio e a terapia com fosfato para corrigir a hipofosfatemia e diminuir os níveis séricos de cálcio por promover a deposição do cálcio no osso e reduzir a absorção gastrointestinal de cálcio. Os agentes citotóxicos (mitramicina), calcitocina e diálise podem ser utilizados em situações de emergência para diminuir rapidamente os níveis séricos de cálcio. O paciente em crise hipercalcêmica aguda necessita da intima monitorização para as complicações com risco de vida e para a reversão dos níveis séricos de cálcio.

Tratamento Médico:

A cirurgia (paratireoidectomia) é o único tratamento definitivo. Sempre que: a) cálcio sérico >12 mg%; b) marcada hipercalciúria (>400mg/24h); c) qualquer manifestação de hiperparatireoidismo primário (nefrolitíase, osteíte fibrosa cística, doença neuromuscular clássica); doença marcada redução na densidade do osso cortical (>2 desvios padrão); e) redução no clearance de creatinina na ausência de outra causa; f) idade < 50anos. Se o paciente não tem cirurgias prévias de pescoço e o cirurgião é experiente, a cirurgia tem sucesso em 95% dos casos, não havendo necessidade de se realizar testes de localização pré-operatórios. Entretanto, se estas condições não são obedecidas, testes de imagem são realizados. A confirmação da localização por dois destes métodos é suficiente para se ter uma localização confiante. Nos casos difíceis, arteriografia e coleta de amostras em vasos seletivos são necessárias. A extensão da cirurgia vai variar com a causa do hiperparatireoidismo. Nos casos de adenoma, o tumor é removido e as outras três glândulas são biopsiadas; alguns não fazem as biópsias de rotina se as glândulas parecem normais, diminuindo assim a incidência de hipoparatireoidismo pós-cirúrgico. Na hiperplasia das 4 glândulas, retira-se 3 glândulas e metade da que mais parecer normal (paratireoidectomia subtotal). Se o paciente tem NEM tipo I, alguns centros realizam paratireoidectomia total com auto-transplante no antebraço, devido à alta incidência de recorrência. Em outra técnica cirúrgica, faz-se abordagem apenas unilateral, retirando-se o adenoma e não se explora o lado contralateral, desta forma, diminuem-se a morbidade (hipoparatireoidismo e lesão de nervos) e o tempo cirúrgicos. Porém, em 7-8% dos casos há um outro adenoma contralateral ou uma hiperplasia assimétrica. Outra abordagem ainda consiste em localizar o adenoma com scan (sestamibi), fazer a exploração unilateral e dosar o PTH ainda na sala de cirurgia após a retirada do adenoma (já que o PTH intacto tem vida média de 3 a 4 minutos), desta forma reduz-se o tempo de cirurgia de 90 para 36 minutos. Se o paciente não tem condições cirúrgicas, mas tem indicação de cirurgia, ablação angiográfica ou ablação com injeção local de etanol guiado com US devem ser considerados. Quando existe doença óssea importante, o paciente pode desenvolver "fome óssea" no pós-operatório, a qual se caracteriza por episódio prolongado de hipocalcemia sintomática devido à rápida deposição de cálcio no esqueleto, necessitando de cálcio e vitamina D. Os pacientes que não se submetem à paratireoidectomia devem ter a calcemia monitorizada a cada 6 meses e calciúria, creatinúria e densitometria óssea anualmente. Devem ser orientados a sempre permanecerem bem hidratados e evitarem o uso de tiazídicos. A ingestão de cálcio deve ser normal, pois uma restrição pode levar a aumentos maiores nos níveis de PTH. A reposição de fosfato oral não é recomendada, pois pode induzir a calcificações metastáticas. Nas mulheres pós-menopausa, desde que não exista contra-indicação, faz-se a reposição estrogênica, a qual pode diminuir a calcemia em até 0,5 mg%, apesar de não alterar o PTH nem o fosfato.

HIPOPARATIREOIDISMO

A causa mais comum de hipoparatireoidismo é a secreção inadequada de hormônio paratireóideo depois da interrupção do suprimento sanguíneo ou da retirada cirúrgica do tecido glandular paratireóideo durante a tireoidectomia, paratireoidectomia ou dissecção radical do pescoço. A atrofia das glândulas paratireóides de etiologia desconhecida é uma causa menos comum de hipoparatireoidismo. Novas pesquisas, baseadas em hormônios, estão em curso nos Estados Unidos e poderão trazer benefícios no médio prazo. Os fatores de risco incluem cirurgia recente da tireóide ou pescoço; antecedentes familiares de distúrbio da paratireóide ou antecedente de certos distúrbios endócrinos autoimunes tais como a doença de Addison. A incidência é de 4 em cada 100.000 pessoas.

Fisiopatologia:

Os sintomas do hipoparatireoidismo são provocados por uma deficiência de paratormônio que resulta em níveis de fosfato sanguíneo elevados ( hiperfosfatemia) e de cálcio sanguíneo diminuídos ( hipocalcemia). Na ausência do paratormônio, existe absorção intestinal diminuída do cálcio da dieta e reabsorção diminuída do cálcio a partir do osso e através dos túbulos renais. A excreção renal diminuída de fosfato provoca a hipofosfatúria, com os níveis de cálcio baixos resultando em hipocalciúria.

Manifestações clínicas:

A hipocalcemia causa irritabilidade do sistema neuromuscular e contribui para o sintoma principal do hipoparatireoidismo, a tetania – uma hipertonia muscular generalizada, com tremor ou contrações espasmódicas ou descoordenadas que ocorrem com ou sem esforços para fazer movimentos voluntários. Na tetania latente, existem dormências, formigamento e câimbras nos membros, e o paciente se queixa de rigidez nas mãos e pés. Na tetania franca, os sinais incluem broncoespasmo, espasmo laríngeo, espasmo carpopedal ( flexão dos cotovelos e pulsos e extensão das articulações e convulsões). Os outros sintomas englobam ansiedade, irritabilidade, depressão e, mesmo, delírio. As alterações do ECG e a hipotensão também podem acontecer.

Histórico e Achados Diagnósticos:

A tetania latente é sugerida por um sinal de Trousseau ou de Chvostek positivo. O sinal de Trousseau é positivo quando o espasmo carpopedal é induzido ao se ocluir o fluxo sanguíneo para o braço por 3 minutos, com o emprego de um manguito de pressão arterial. O sinal de Chvostek é positivo quando uma percussão aguda sobre o nervo facial, exatamente diante da glândula parótida e anterior ao ouvido, provoca o espasmo ou contratura da boca, nariz e olho. Com freqüência, o diagnostico é difícil por causa dos sintomas vagos, como sensação dolorosa e dor real. Por conseguinte, os exames laboratoriais são particularmente valiosos. A tetania desenvolve-se em níveis séricos de cálcio de 5 a 6 mg/dl ou menos. Os níveis séricos de fosfato mostram-se aumentados, e a radiografia do osso mostra densidade aumentada. A calcificação é detectada nas radiografias dos gânglios basais subcutâneos ou paraespinhais do cérebro.

Tratamento:

O objetivo do tratamento é restaurar o equilíbrio de cálcio e outros minerais no organismo. Suplementos de carbonato de cálcio e vitamina D são geralmente uma terapia para a vida toda. Os níveis sangüíneos requerem monitorização periódica para assegurar a dosagem apropriada. Uma dieta rica em cálcio e baixa em fósforo é recomendada. A terapia de apoio é necessária para um ataque agudo fatal ou tetania hipoparatireóide (contrações musculares prolongadas). O cálcio é administrado por meio de infusão intravenosa. São tomadas precauções para prevenir convulsões e espasmo da laringe. A monitorização cardíaca para freqüências anormais é continuada até que a pessoa esteja estabilizada. Quando o ataque com risco de vida estiver controlado, o tratamento continua com preparações orais.

Expectativas (prognóstico):

O resultado provável é bom se houver um diagnóstico precoce. Alterações dentárias, cataratas e calcificações cerebrais são irreversíveis.

Complicações:

  • Tetania aguda que pode causar obstrução respiratória que requer traqueostomia;

  • Retardo no crescimento, má-formação dos dentes e retardo no desenvolvimento mental, que podem ocorrer se o hipoparatireoidismo se desenvolver na infância;

  • Excesso de tratamento com vitamina D e cálcio, que pode causar insuficiência renal.

  • Aumento no risco de anemia pernisiosa, doença de Addison, desenvolvimento de cataratas e doença de Parkinson.

NANISMO

É um crescimento muito lento, com estatura anormalmente pequena por disfunção da hipófise anterior. A altura está abaixo do percentil 3, a velocidade de crescimento é ↓ 4cm/ano e a idade óssea é pelo menos 2 anos menor que a idade cronológica.

Etiologia:

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