Manual de Condutas para Úlceras Neurotróficas e Traumáticas

Manual de Condutas para Úlceras Neurotróficas e Traumáticas

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Manual de Condutas para Úlceras Neurotróficas e Traumáticas

Série J. Cadernos de Reabilitação em Hanseníase; n. 2

Brasília - DF 2002

Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Atenção Básica Área Técnica de Dermatologia Sanitária

© 2002. Ministério da Saúde Permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Série J. Cadernos de Reabilitação em Hanseníase; n. 2 Tiragem: 1a edição - 20.0 exemplares

Barjas Negri Ministro de Estado da Saúde

Cláudio Duarte Secretário de Políticas de Saúde

Heloiza Machado de Souza Diretora do Departamento de Atenção Básica

Gerson Fernando Mendes Pereira Coordenador Nacional da Área Técnica de Dermatologia Sanitária

Carmem Silvia de Campos Almeida Vieira Coordenadora da Equipe de Realização Enfermeira, Profa Colaboradora do Dep. de Enfermagem da Universidade de Taubaté - Taubaté/SP

Elaboração, distribuição de informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Atenção Básica Área Técnica de Dermatologia Sanitária Esplanada dos Ministérios, Bloco G, 6o andar 70.058-900 - Brasília/DF Tel: (61) 321 1040/315 2908 Fax: (61) 224 0797 E-mail: psf@saúde.gov.br atds@saude.gov.br

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogação na fonte - Editora MS FICHA CATALOGRÁFICA

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica.

Manual de condutas para úlceras neurotróficas e traumáticas / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica. - Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

56 p.:il. - (Série J. Cadernos de Reabilitação em Hanseníase; n. 2) ISBN 85-334-0562-6

1. Hanseníase. 2. Reabilitação. 3. Úlcera. I. Brasil. Ministério da Saúde. I, Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. I. Título. IV. Série.

NLM WC 335

1. Introdução07
2. Anatomia e fisiologia da pele09
3. Processo de cicatrização1
4. Fatores que interferem na cicatrização14
5. Úlceras16
Classificação das úlceras16
Tipos d e ú lceras17
Avaliação das úlceras25
6. Curativos29
Finalidades dos curativos29
Características de um curativo ideal29
Pontos importantes a serem observados na realização dos curativos30
Técnicas de curativos31
7. Tratamento das úlceras36
Curativo com gaze umedecida em solução fisiológica36
Hidrocolóides37
Filme transpar ente39
Alginato de cálcio39
Carvão ativado40
Sulfadiazina de prata41
Ácidos Graxos Essenciais (AGE) ou Trigliceril de Cadeia Média (TCM)42
Papaína42
Óleo mineral43
Bota de Unna43
Bota gessada45
Talas48
Anti-sépticos49
8. P ontos importantes51

SUMÁRIO 9. Referências bibliográficas .......................................................................................... 52

No Brasil, a hanseníase ainda constitui problema de saúde pública, a despeito da redução drástica no número de casos - de 17 para 4,32 por 10 mil habitantes - no período de 1985 a 2001. Embora o impacto das ações, no âmbito dessa endemia, não ocorra em curto prazo, o país reúne atualmente condições altamente favoráveis para a sua eliminação como problema de saúde pública, compromisso assumido pelo País em 1991 - a ser cumprido até 2005 - e que significa alcançar um coeficiente de prevalência de menos de um doente em cada 10 mil habitantes.

O alcance dessa meta, no entanto, requer um esforço conjunto dos setores público, privado e do terceiro setor de modo a superar fatores que dificultam uma ação decisiva sobre a doença, entre os quais o diagnóstico e o tratamento tardios dos pacientes, gerando pacientes com deformidades, mesmo após a cura da doença.

É no contexto da eliminação da hanseníase, que há a necessidade em se valorizar a assistência integral à saúde de grupo de pacientes que, por diversos motivos, necessitam de uma atenção mais especializada buscando prevenir adequadamente uma deformidade e/ou evitar sua piora ou até mesmo tratar uma eventual incapacidade física já instalada. É atento a essa necessidade que o Ministério da Saúde, por intermédio da Secretaria de Políticas de Saúde lança uma série de quatro Manuais: Manual de Adaptações de Palmilhas e Calçados, Manual de Condutas para Úlceras Neurotróficas e Traumáticas, Manual de Cirurgias e Manual de Condutas para Complicações Oculares, que contemplam os mais importantes e atualizados conhecimentos nessa abordagem ao paciente, configurando, portanto, instrumentos relevantes para o atendimento adequado e resolutivo.

Este caderno de Reabilitação Física em Hanseníase no 2 denominado Manual de Condutas para Úlceras Neurotróficas e Traumáticas, juntamente com a recente publicação da 3a edição dos Guias de Controle da Hanseníase e de Dermatologia na Atenção Básica contribuirão, certamente, para o alcance da meta em que estamos todos engajados, visto que os profissionais que atuam na atenção básica passam a dispor de conhecimentos atualizados para o atendimento efetivo do paciente de hanseníase e o desenvolvimento das demais ações necessárias à eliminação da doença.

Claúdio Duarte da Fonseca Secretário de Políticas de Saúde

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1. INTRODUÇÃO

No Brasil, as feridas constituem um sério problema de saúde pública, devido ao grande número de doentes com alterações na integridade da pele, embora sejam escassos os registros desses atendimentos. O elevado número de pessoas com úlceras contribui para onerar o gasto público, além de interferir na qualidade de vida da população.

Entre os diversos tipos de lesões, as mais freqüentemente encontradas nos serviços da rede básica de saúde são as úlceras venosas, as arteriais, as hipertensivas, as de pressão e as neurotróficas, geralmente de longa evolução e de resposta terapêutica variável. Dentre estas, destacam-se as neurotróficas, comuns em algumas patologias que acometem o sistema nervoso periférico, como a hanseníase, o alcoolismo e o diabetes Mellitus, doenças endêmicas no Brasil. Estas patologias podem afetar os nervos periféricos, causando danos às fibras autônomas, sensitivas e motoras.

As úlceras neurotróficas podem acarretar vários estigmas, levando o doente à marginalização.

Para evitar que isso ocorra, a equipe multiprofissional deve propiciar-lhe uma assistência global, atendendo suas necessidades biopsicossociais, para melhorar suas condições de vida.

Os profissionais dessa equipe devem ser coesos, valorizar a diversidade de papéis em busca da integralidade do doente, para garantir a sua adesão ao tratamento, enfatizando que a sua participação no processo de cura é essencial. Devem, ainda, estimular o doente para as atividades da vida diária, apontando-lhe a importância do autocuidado na sua recuperação.

A relação entre os profissionais e o doente deve ser baseada em respeito mútuo e dignidade.

Os membros da equipe devem ter consciência da responsabilidade de indicar um tratamento adequado, bem como ter humildade em reconhecer as próprias limitações e realizar encaminhamentos para outros profissionais, sempre que necessário.

A assistência ao doente deve estar voltada para a prevenção e tratamento da doença, quando esta já estiver instalada, buscando orientar as atividades de autocuidado em busca da melhoria da qualidade de vida.

O avanço tecnológico, que disponibiliza novas terapias, exige dos profissionais da área da saúde uma reflexão da prática realizada, consolidada em base científica, de tal forma que se

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Manual de Reabilitação em Hanseníase justifiquem as ações adotadas na prevenção e tratamento das lesões, com o compromisso de otimizar recursos e oferecer qualidade na assistência.

Este material didático pretende oferecer subsídios à equipe multiprofissional, para a atualização, o direcionamento e reordenamento de suas ações na rede básica de saúde, em relação à assistência prestada ao doente com úlceras, em nosso país. As doenças de base e os traumatismos são as principais causas de úlceras e, assim, faz-se necessária uma política de saúde claramente definida, como estratégia de atuação na prevenção de úlceras. Esperamos que os profissionais de saúde utilizem esse material didático e que possam, assim, contribuir para a melhoria da assistência a esses doentes.

Gerson Fernando Mendes Pereira Coordenador da Área Técnica de Dermatologia Sanitária

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2. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE

Para os profissionais realizarem uma assistência adequada aos doentes com úlceras, deve-se conhecer as camadas da pele e o processo de cicatrização, conforme descrição que segue.

A pele é o maior órgão que reveste e delimita nosso corpo, representa 15% do peso corporal e é composta de três camadas: epiderme, derme, hipoderme ou tecido subcutâneo.

A epiderme é a camada externa, sem vascularização, formada por várias camadas de células.

Tem como função principal a proteção do organismo e a constante regeneração da pele. Impede a penetração de microorganismos ou substâncias químicas destrutivas, absorve radiação ultravioleta do sol e previne as perdas de fluídos e eletrólitos.

A derme é a camada intermediária, constituída por denso tecido fibroso, fibras de colágeno, reticulares e elásticas. Nela se situam os vasos, os nervos e os anexos cutâneos (glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos).

A hipoderme é a camada mais profunda da pele, também chamada de tecido celular subcutâneo. Tem como função principal o depósito nutritivo de reserva, funcionando como isolante térmico e proteção mecânica, quanto às pressões e traumatismos externos, facilitando a mobilidade da pele em relação às estruturas subjacentes.

A pele tem como funções: controlar a temperatura do corpo e estabelecer uma barreira entre o corpo e o meio ambiente, impedindo a penetração de microrganismos. As fibras nervosas sensitivas são responsáveis pela sensação de calor, frio, dor, pressão, vibração e tato, essenciais para a sobrevivência. A secreção sebácea atua como lubrificante, emulsificante, e forma o manto lipídico da superfície cutânea, com atividade antibacteriana e antifúngica. Sob a ação da luz solar, a pele sintetiza a vitamina D, que tem efeitos sobre o metabolismo do cálcio nos ossos.

Na seqüência, será apresentada a estrutura da pele (Figura 1).

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Figura 1 - Estrutura da pele.

Tecido subcutâneo

Derme Epiderme

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3. PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

A pele, quando lesada, inicia imediatamente o processo de cicatrização.

A restauração da pele ocorre por meio de um processo dinâmico, contínuo, complexo e interdependente, composto por uma série de fases sobrepostas, denominadas de cicatrização.

Para melhor entender esse processo, a seguir serão abordadas as suas diversas fases.

É a primeira etapa desse processo, constituída pela resposta inicial do organismo ao trauma.

Ocorre com uma reação vascular e inflamatória, que conduz a hemostasia, à remoção de restos celulares e de microorganismos. Imediatamente, após o trauma, ocorre a vasoconstrição que leva à parada do sangramento. Este processo envolve a presença de plaquetas, coágulos de fibrina que ativam a cascata da coagulação, resultando na liberação de substâncias para formação da matriz extra celular provisória que constitui o suporte para a migração de células inflamatórias, seguida da ativação dos mecanismos de proteção e preparação dos tecidos para o desenvolvimento da cicatrização. A inflamação leva às conhecidas manifestações clínicas de calor, dor, edema e perda da função, sinais que podem ser mínimos, transitórios ou duradouros. A infecção intensifica e prolonga a inflamação.

b) Proliferação

É a segunda etapa. Ocorre após a reação inflamatória inicial e compreende os seguintes estágios: granulação, epitelização e contração. A granulação é a formação de um tecido novo, composto de novos capilares (angiogênese), da proliferação e da migração dos fibroblastos responsáveis pela síntese de colágeno. Com a produção do colágeno, ocorre um aumento da força da úlcera, denominada força de tração, caracterizada como a habilidade da úlcera resistir às forças externas e não romper-se. Ao final desta fase, ocorre a epitelização, que se constitui na etapa que levará ao fechamento das superfícies da úlcera, por meio da multiplicação das células epiteliais da borda, caracterizando-se pela redução da capilarização e do aumento do

12 Caderno n 2

Manual de Reabilitação em Hanseníase colágeno. Neste ponto, a contração reduz o tamanho das úlceras, com a ação especializada dos fibroblastos.

É a terceira etapa do processo de cicatrização. Trata-se de um processo lento, que se inicia com a formação do tecido de granulação e da reorganização das fibras de colágeno proliferado, estendendo-se por meses após a reepitelização. É responsável pelo aumento da força de tração. Durante a remodelagem ocorre a diminuição da atividade celular e do número de vasos sangüíneos, perda do núcleo dos fibroblastos, levando à maturação da cicatriz.

Nesta fase ocorre a reorganização do processo de reparação da lesão, com depósito de colágeno. Inicialmente, a cicatrização tem aspecto plano; posteriormente, enrijece-se e se eleva. Após um determinado tempo, a cicatriz se torna mais clara, menos rígida e mais plana, ocorrendo sua redução.

Na Figura 2, observamos que as células migram, multiplicam-se gradativamente, preenchendo o leito da úlcera até a completa cicatrização.

Figura 2 - Fisiopatologia do processo de cicatrização - Migração celular.

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Processo de Cicatrização Reação imediata

Reação inflamatóriaReação vascular

Proliferação Granulação

Epitelização

ContraçãoMaturação e remodelagem

Figura 3 - Processo de cicatrização.

A equipe multiprofissional, ao avaliar as úlceras, deve reconhecer as diversas fases do processo de cicatrização (Figura 3), bem como identificar os fatores de risco, abaixo descritos, que podem interferir nesse processo.

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4. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

Dentre os diversos fatores que dificultam a cicatrização, destacam-se alguns, como: quanto maior for o tempo de evolução da úlcera, bem como sua extensão e profundidade, maior será o tempo necessário à cicatrização.

A pressão contínua sobre a área lesada por proeminências ósseas, calosidades e/ou imobilização contínua, conduz à interrupção do suprimento sangüíneo, impedindo que o fluxo de sangue chegue aos tecidos.

Na infecção, a presença de corpos estranhos e tecidos desvitalizados ou necróticos prolongam a fase inflamatória do processo de cicatrização, provocam a destruição do tecido, inibem a angiogênese, retardam a síntese de colágeno e impedem a epitelização. Esses devem ser removidos por processo mecânico ou autolítico, para ocorrer a fase reparadora.

O edema caracteriza-se pelo acúmulo de líquidos no organismo (sangue, linfa e outros), devido a traumas, infecções, iatrogenias, doenças infecciosas e inflamatórias. Ele interfere na oxigenação e na nutrição dos tecidos em formação, impede a síntese do colágeno, diminuindo a proliferação celular e reduzindo a resistência dos tecidos à infecção.

O uso de agentes tópicos inadequados pode retardar a epitelização e a granulação (como os corticóides) e provoca a citólise (destruição celular). Como exemplo, os degermantes e antissépticos tópicos (derivados do permanganato, do iodo, sabões etc). Os antibióticos locais (neomicina, bacitracina, gentamicina etc) podem desenvolver a resistência bacteriana e ainda, têm a capacidade de induzir a reações de hipersensibilidade que retardam o processo de cicatrização. Ressalta-se que o tecido de granulação é constituído de capilares que são frágeis e sensíveis a pequenos traumas, sendo mais lábeis que o epitélio normal.

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