Cuidados Paliativos E Avaliação da nor No Idoso ao fim da Vida

Cuidados Paliativos E Avaliação da nor No Idoso ao fim da Vida

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I – INTRODUÇÃO

O envelhecimento da população mundial é um fato recente, universal e inexorável. Suas causas são multifatoriais, apresentando diferenças entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, mas suas conseqüências são igualmente importantes do ponto de vista social, médico e de políticas públicas (DEBERT, 1999).

Diante da situação atual de envelhecimento demográfico, aumento da expectativa de vida e o crescimento da violência, algumas demandas são colocadas para a família, sociedade e poder público, no sentido de proporcionar melhor qualidade de vida às pessoas que possuem alguma incapacidade ( BRASIL, 2008).

O que se verifica nessas múltiplas dimensões sobre o envelhecimento é a área da Gerontologia em desenvolvimento contínuo, voltada para a longevidade e a qualidade de vida do idoso, com pesquisas pertinentes à área da saúde, ressaltando a independência, estilo de vida, além de abranger demais áreas como a Psicologia, a Sociologia, a Antropologia, entre outras (FREITAS et al, 2002,).

Programas de promoção da saúde do idoso são cada vez mais requeridos em face das demandas crescentes do envelhecimento populacional. A promoção da saúde é um tema em evidência na atualidade e que traz desafios para a ampliação das práticas no sentido de ressaltar os componentes socioeconômicos e culturais da saúde e a necessidade de políticas públicas e da participação social no processo de sua conquista (BRASIL,2008).

Outro aspecto relevante associado à área de Geriatria e Gerontologia são os cuidados paliativos ao fim da vida, pois representam uma questão de saúde pública visto a necessidade fundamental e imperiosa de se aliviar o sofrimento de quem quer que esteja acometido de uma doença avançada e pelo impacto da lembrança da morte nos familiares do paciente ( BRASIL, 1996).

A alteração de paradigma introduzida pelo conceito de cuidados paliativos, a evolução dos cuidados prestados com base nas necessidades centrados no diagnóstico para uma vertente prestação de cuidados centrados nas necessidades da família e do doente, vem incentivar os profissionais que trabalham nesta área um esforço enorme para responder adequadamente a esta problemática (PORTELLA,1999).

Mesmo na fase terminal de uma doença, a qualidade de vida dos pacientes pode ser mantida em níveis satisfatórios, utilizando-se adequadamente as técnicas da paliação, pois sempre haverá alguma medida, por menor que seja, até mesmo um toque, que aliviará e confortará o paciente em sua fase final (BURLÁ, 2006).

A partir das informações obtidas este estudo tem por objeto Os cuidados Básicos e a Avaliação de dor no idoso ao fim da vida.

A fim de aprofundar no objeto proposto, o estudo tem por objetivo descrever os cuidados paliativos oferecidos aos idosos, e avaliação da dor apresentada pelos mesmos nesta etapa final de sua vida, conscientizando os profissionais envolvidos a terem uma atuação mais particularizada e uma postura humanitária diante da situação que se apresenta.

A contribuição do presente estudo é ampliar o conhecimento acerca do assunto, enquanto acadêmicos, ressaltando a importância do conhecimento dos princípios básicos de cuidados paliativos e a avaliaçao da dor nos idosos no fim da vida.

II- FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1– Conceitos Importantes na Área de Gerontologia

  • Envelhecimento

Sobre o conceito de envelhecimento cabe relembrar que esse é um processo que ocorre durante o curso de vida do ser humano, iniciando-se com o nascimento e terminando com a morte. Alguns autores apontam que o processo de envelhecimento "começa no útero e termina no túmulo". É importante que os profissionais da área, o professor e principalmente o aluno percebam as diferenças, semelhanças e inter-relações entre os conceitos de idoso, envelhecimento e velhice, objeto do trabalho e do estudo da gerontogeriatria (LIMA, 2001).

Envelhecimento ativo é o processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que

as pessoas ficam mais velhas; aplica-se tanto a indivíduos quanto a grupos populacionais; permite que as pessoas percebam o seu potencial para o bem-estar físico, social e mental ao longo do curso da vida, e que essas pessoas participem da sociedade de acordo com suas necessidades, desejos e capacidades; ao mesmo tempo, propicia proteção, segurança e cuidados adequados, quando necessários (BRASIL, 2008).

A palavra“ativo”refere-se à participação contínua nas questões sociais, econômicas,

culturais, espirituais e civis, e não somente à capacidade de estar fisicamente ativo ou de

fazer parte da força de trabalho. As pessoas mais velhas que se aposentam e aquelas que apresentam alguma doença ou vivem com alguma necessidade especial podem continuar a contribuir ativamente para seus familiares, companheiros, comunidades

  • O cuidado

Segundo o Ministério da Saúde, o cuidado significa atenção, precaução, cautela, dedicação, carinho, encargo e responsabilidade. Cuidar é servir, é oferecer ao outro, em forma de serviço, o resultado de seus talentos, preparo e escolhas; é praticar o cuidado.

Cuidar é também perceber a outra pessoa como ela é, e como se mostra, seus gestos e falas, sua dor e limitação. Esse cuidado deve ir além dos cuidados com o corpo físico, pois além do sofrimento físico decorrente de uma doença ou limitação, há que se levar em conta as questões emocionais, a história de vida, os sentimentos e emoções da pessoa a ser cuidada (BRASIL, 2008).

2.2- AVALIAÇÃO DA DOR NO IDOSO

De acordo com Freitas (2002) definição da dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, primariamente associada a um dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões, ou ambos. Os profissionais envolvidos com pacientes com dor devem sempre considerar a interferência de fatores cognitivos e psicossociais, em precipitar ou manter a dor, e, concomitantemente, avaliar o impacto potencial da mesma em ambos os funcionamentos, físicos e psicossocial.

Segundo a descrição de Teixeira (1988), a dor resulta da estimulação física ou química das terminações nervosas livres, presentes nas fibras nervosas aferentes amielínicas (fibras C) ou mielinizadas finas (fibras A-delta) do sistema nervoso periférico. Os tipos de dor, nociceptivo somático, nociceptivo visceral e neuropático, podem caracterizar sua etiologia através da maneira de se localizar, das características que sugerem o tipo de dor, e podem nos guiar a uma terapia mais adequada.

As queixas de dor, que são frequentes entre os idosos são decorrentes das doenças, acarretando ao indivíduo um sofrimento considerável., sendo que algumas pessoas toleram a dor melhor que as outras. A tolerância à dor nã deve ser vista como bem ou mal, bravura ou covardia e sim como a resposta própria daquele indivíduo isto é importante para que não rotulemos os idosos que tendem a ter menos tolerância à dor como problemáticos (CAMPEDELLI et al, ....

A dor interfere principalmente na vida dos idosos, provocando vários distúrbios, como o sono, depressão e ansiedade, obstipação intestinal, alterações do apetite, na memória e incontinência. Outro fator relevante é a imobilidade física e os longos períodos de repouso no leito, pois pode favorecer o aparecimento de problemas pulmonares, em consequência do acúmulo de secreção nos pulmões, e propiciar a formaçao de trombos que irão obstruir vasos, além das escaras (CAMPEDELLI et al, ....

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  • Avaliando a dor

Há a possibilidade de encontrar dificuldades na avaliação dos pacientes idosos por eles manifestarem co-morbidades que dificultam a expressão, ou mesmo até incapacidade de comunicação pela doença de base, tal como depressão, demência, seqüela de acidente vascular cerebral. A sensibilidade dos profissionais atuantes dentro de um contexto interdisciplinar torna-se um instrumento fundamental neste item ( BURLÁ, 2006).

A descrição da dor quando relatável por paciente pode sugerir a causa e o caminho certo para o tratamento da mesma, e é de uma utilidade interessante, principalmente para os que iniciam a prática de cuidados paliativos.Uma sistematização do atendimento aos pacientes com quadro de dor, com avaliação da intensidade da mesma, e se possível de outras dimensões em quantificação objetiva, é bastante útil na prática. (PEREIRA et al, 1998).

Avaliação Clínica da Dor – Roteiro Prático

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  • 1. Acreditar na queixa de dor do paciente.

  • 2. Fazer anamnese cuidadosa da queixa da dor para colocá-lo temporalmente na história de câncer do paciente.

  • 3. Avaliar a característica de cada dor, incluindo sua localização, padrão de referência, fatores de piora e melhora. Se possível quantificar.

  • 4. Esclarecer o aspecto temporal da dor; aguda, subaguda, crônica, episódica, intermitente, progressiva ou incidente.

  • 5. Listar e priorizar cada queixa de dor.

  • 6. Avaliar a resposta com a terapia analgésica anterior e atual.

  • 7. Avaliar o estado psicológico do paciente.

  • 8. Perguntar se o paciente apresenta antecedente pessoal de etilismo ou dependência a droga.

  • 9. Realizar exame clínico e neurológico cuidadoso.

  • 10. Ordenar e rever individualmente o procedimento diagnóstico apropriado.

  • 11. Tratar a dor do paciente para facilitar a estabilização necessária.

  • 12. Planejar o diagnóstico e a terapêutica adequados para o indivíduo.

  • 13. Proporcionar a continuidade de cuidado desde a avaliação ao tratamento, para assegurar a adesão do paciente e para diminuir a ansiedade do mesmo.

  • 14. Reavaliar a resposta do paciente na terapia da dor.

  • 15. Discutir planos futuros com o paciente e a família.

A dor é certamente uma parte das mais importantes dentro do atendimento ao paciente que requer cuidados paliativos, mas não é o único componente que avaliamos no atendimento. Como a dor é um fenômeno que apresenta várias dimensões, avaliar outros construtos junto com a intensidade da dor, desde que isto seja possível, é importante (PEREIRA et al, 1998).

Segue abaixo outro método para analisar a evoluçao de dor no paciente, que é traçar uma escala, com letras bem grande, para que o idoso possa assinalar como está sua dor naquele momento:

sem dor dor dor dor dor

dor leve moderada intensa insuportável

A equipe ,portanto, deve analisar a dor em vários aspectos, isto é, não somente físico, mas também humor, moral e o significado do mesmo para o paciente, pois estes modulam a percepção da dor interferindo na sua avaliação.

Tratamento Medicamentoso

Muitas dores são adequadamente controladas com analgésicos, mas os mesmos podem apresentar efeitos colaterais, sendo necessario o conhecimento para previnir complicaçoes e auxiliar no tratamento .

Medicações não opióides, como acetaminofen (paracetamol) ou antiinflamatórios não-hormonais (AINH) são sugeridos para dor de leve intensidade. Analgésicos opióides são classificados de acordo com a sua possibilidade para controlar a dor leve a moderada, tais como codeína, propoxifeno, oxicodona e tramado, e aqueles que são usados para dor moderada a intensa, sendo sua maior representante a morfina e outros como buprenorfina, metadona ou fentanil. Mesmo assim, esses fármacos apresentam efeitos colaterais como obstipaçao intestinal, náuseas e vômitos, sonolência e depressão. Uma dieta rica em fibras ajuda a controlar esse efeito ( NASCIMENTO, 2002).

Devem-se levar em consideração as alterações de farmacodinâmica e farmacocinética quando se trata de terapêutica medicamentosa de pacientes idosos em cuidados paliativos, não somente por alterações de metabolismo devido a processo normal de envelhecimento, mas também pelo estado peculiar destes pacientes que se encontram na fase final de uma doença avançada, como hipoalbuminemia, diminuição de tecido adiposo corporal e baixo peso

( NASCIMENTO, 2002).

Antiinflamatório Não-Hormonal - (AINH)

Os AINHs apresentam uma característica que é denominada de efeito teto, que consiste em apresentarem determinada dosagem a partir da qual não há mais efeito adicional analgésico e apenas os efeitos adversos aumentam. Paracetamol é um medicamento que, apesar de fazer parte do grupo de AINH, possui mecanismo de ação pouco conhecido.

Analgésicos Opióides

A atual terminologia já incorporada ao novo esquema de três degraus da OMS é de opióides para dor leve a moderada e outro para dor moderada a intensa. Uma observação interessante seria o uso de meperidina muito freqüente no nosso meio, o seu uso em médio e longo prazo não é recomendado devido à freqüente complicação pela presença do metabólito ativo normeperidina, que pode vir a causar uma agitação psicomotora e até quadro convulsivo, nos casos extremos. Assim, não recomenda-se o uso de meperidina num contexto de cuidado paliativo, com exceção de uso analgésico de curto prazo (>>>>.

Esta classe de medicação possui muitos mitos e preconceitos que impedem a sua prescrição adequada. Entre eles esta a questão de tolerância, o efeito de adição à droga e a dependência. Tanto a tolerância quanto a dependência física à droga devem ser encaradas como fenômenos concomitantes e inerentes ao uso, portanto, que deve ser aceita para que o efeito adverso da situação, isto é, o quadro de abstinência, não ocorra (.....).

Tratamento Não Medicamentoso

Diante de uma situação de estresse constante de encarar uma doença ativa e progressiva, as medidas terapêuticas não-medicamentosa também são um conjunto de recursos que devem ser lembrados. Entre eles podemos citar psicoterapia, técnicas cognitivo-comportamentais e técnicas de relaxamento (NASCIMENTO,2002).

As medidas não medicamentosas podem ser utilizadas em conjunto com analgésicos e são de fácil aplicação no idoso. A sensaçao de poder fazer algo para melhorar sua dor, de ter algum controle sobre seus sintomas, desenvolve o amor próprio e diminui o sentimento de impotência que muitas vezes acompanha pacientes que sofrem de dores.

2.4 – CUIDADOS PALIATIVOS

A Organização Mundial da Saúde define Cuidados Paliativos como Medidas que aumentam a qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam uma doença terminal, através da prevenção e alívio do sofrimento por meio de identificação precoce, avaliação correta e tratamento de dor e outros problemas físicos, psicossociais e espirituais.

Segundo Melo (2003) cuidados paliativos “são os cuidados ativos totais de pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento curativo.O controle da dor e outros sintomas, os cuidados dos problemas de ordem psicológicos, sociais e espirituais são o mais importante”.

Ainda de acordo com a Organização Mundial de Saúde (1990), o objetivo do cuidado paliativo é a obtenção da melhor qualidade de vida para os doentes e para as suas famílias. O cuidado paliativo reconhece o valor da vida e olha a morte como um processo normal, não apressa nem adia a morte, trata com eficácia a dor e o sofrimento, integra os aspectos psicológicos e espirituais do cuidado de saúde, oferece um sistema de apoios para que o doente viva tão activo quanto possível até à morte e para que a família suporte o sofrimento com o período final da doença e com o luto pela perda do seu familiar.

Mesmo na fase terminal de uma doença, a qualidade de vida dos pacientes pode ser mantida em níveis satisfatórios, utilizando-se adequadamente as técnicas da paliação que objetiva proporcionar a melhor qualidade possível àqueles pacientes com doença muito avançada, sem qualquer possibilidade de cura ou reversão de sua condição de saúde (SILVA, 2008).

Os cuidados paliativos não interferem no curso natural da doença .Suas ações não visam apressar ou retardar a morte, Não tem caráter curativo, mas fundamentalmente de dar conforto ao paciente. O principal objetivo é controle adequado dos sintomas que surgem durante a evolução da doença incurável, avançada, terminal; sintomas que causem qualquer tipo de sofrimento irão influenciar a qualidade de vida e a dignidade da morte (SILVA, 2008).

    • Estratégia para melhorar o atendimento em cuidado paliativo

Berwick (1999) sugere 10 itens de como o profissional da saúde pode melhorar os cuidados no fim da vida dos seus pacientes, dentre eles põe-se em destaque:

A – Priorize e aprenda as preocupações do paciente, estas são, muitas vezes, uma combinação de alívio de sintomas;

B – Utilize respostas do paciente para ajudar a desenvolver seu plano de cuidados, que reflete na preocupação desse paciente;

C – Dê informações sobre doença que o paciente está enfrentando;

D – As pessoas bastante enfermas freqüentemente ficam mais confortáveis ficando em sua casa ou numa clínica de longa permanência. Identifique programas que são bons em cuidados domiciliares e encaminhe para aqueles serviços de qualidade.

  • Cuidados ao Idoso Terminal

Segundo Kübler-Ross (1998) os Cuidados básicos nas últimas horas de vida são:

  • Sinais de morte iminente;

  • mudança do sensório,confusão mental recente, fadiga intensa, recusa alimentar, flutuação dos sinais vitais sem uma causa aparente de descompensação hemodinâmica

  • Cuidados clínicos nas últimas horas;

  • Comunicação da morte iminente;

  • Aspectos culturais na hora da morte;

  • Cuidados com o corpo após a morte;

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