manual - parto - aborto - puerperio

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Ministério da Saúde FEBRASGO

Parto, Aborto e Puerpério Assistência Humanizada à Mulher

Brasília, DF 2001

© 2001. Ministério da Saúde É permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.

Tiragem: 50 mil exemplares.

Ministro da Saúde José Serra

Secretário de Políticas de Saúde Cláudio Duarte da Fonseca

Coordenadora da Área Técnica de Saúde da Mulher Tânia di Giacomo do Lago

Produção, distribuição e informações:

Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Área Técnica de Saúde da Mulher

Esplanada dos Ministérios, Bloco G, 6° andar

Fax: (61) 322-3912 1°. ed. 2001

Ficha catalográfica:

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticos de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher.

Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada àmulher/

Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Mulher. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

199 p.: il.

1. Saúde– Mulher– Assistência humanizada. 2. Parto– Assistência humanizada. 3. Aborto– Assistência humanizada. I. Federação

Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. I. Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiras Obstetras. I. Título.

CDU 618.2 NLM WQ 200 DB 8

Assistir às mulheres no momento do parto e nascimento com segurança e dignidade é compromisso fundamental do Ministério da Saúde.

O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento estabelece os princípios da atenção que deve ser prestada e exorta estados, municípios e serviços de saúde a cumprirem seu papel, propiciando a cada mulher o direito de cidadania mais elementar, dar à luz, recebendo uma assistência humanizada e de boa qualidade.

O Ministério da Saúde apresenta esta publicação com o objetivo de disseminar conceitos e práticas da assistência ao parto entre os profissionais de saúde.

Pretende, principalmente, integrar a capacitação técnica à necessária humanização do processo de atenção à mulher durante a gestação e o parto. Desta forma, será possível resgatar para mulheres e profissionais de saúde a singularidade dente momento.

7.Acompanhamento da mulher durante o trabalho de parto(Suporte64 psicossocial)

8.O controle da dor no trabalho de parto68 9.Assistência àmulher no parto normal77 10.Assistência à mulher no parto por cesárea87 1.Assistência àmulher no parto fórcipe96 12.Anestesia em Obstetrícia101 13.Assistência àmulher no parto de gestações de alto112 risco

O conceito de atenção humanizada é amplo e envolve um conjunto de conhecimentos, práticas e atitudes que visam a promoção do parto e do nascimento saudáveis e a prevenção da morbimortalidade materna e perinatal. Inicia-se no pré-natal e procura garantir que a equipe de saúde realize procedimentos comprovadamente benéficos para a mulher e o bebê, que evite as intervenções desnecessárias e que preserve sua privacidade e autonomia.

A gravidez e o parto são eventos sociais que integram a vivência reprodutiva de homens e mulheres. Este é um processo singular, uma experiência especial no universo da mulher e de seu parceiro, que envolve também suas famílias e a comunidade. A gestação, parto e puerpério constituem uma experiência humana das mais significativas, com forte potencial positivo e enriquecedora para todos que dela participam.

Os profissionais de saúde são, coadjuvantes desta experiência e desempenham importante papel. Têm a oportunidade de colocar seu conhecimento a serviço do bem-estar da mulher e do bebê, reconhecendo os momentos críticos em que suas intervenções são necessárias para assegurar a saúde de ambos. Podem minimizar a dor, ficar ao lado, dar conforto, esclarecer, orientar, enfim, ajudar a parir e a nascer. Precisam lembrar que são os primeiros que tocam cada ser que nasce e ter consciência dessa responsabilidade.

Contudo, desempenhar este papel não é fácil. A maioria dos profissionais vê a gestação, o parto, o aborto e o puerpério como um processo predominantemente biológico onde o patológico é mais valorizado. Durante sua formação, doenças e intercorrências são enfatizadas e as técnicas intervencionistas são consideradas de maior importância. Entretanto, a gestação é um processo que geralmente decorre sem complicações. Os estudantes são treinados para adotar "práticas rotineiras", como numa linha de produção, sem a avaliação crítica caso a caso. Disto decorre um grande número de intervenções desnecessárias e potencialmente iatrogênicas.

Reconhecer a individualidade é humanizar o atendimento. Permite ao profissional estabelecer com cada mulher um vínculo e perceber suas necessidades e capacidade de lidar com o processo do nascimento.

Permite também relações menos desiguais e menos autoritárias, na medida em que o profissional em lugar de "assumir o comando da situação" passa a adotar condutas que tragam bem-estar e garantam a segurança para a mulher e o bebê.

Na prática, como alterar posturas arraigadas e introduzir uma abordagem humanizada?

Certamente, não será com normas ou manuais.

Para, de fato, mudar a relação profissional de saúde/mulher é necessário uma mudança de atitude que, de foro íntimo, depende de cada um.

Entretanto, algumas questões devem ser vistas como compromissos profissionais indispensáveis: estar sintonizado com novas propostas e experiências, com novas técnicas, praticar uma medicina baseada em evidências, com o olhar do observador atento. Reconhecer que a grávida é a condutora do processo e que gravidez não é doença. E, principalmente, adotar a ética como pressuposto básico na prática profissional.

Saúde no contexto sócio-cultural

A saúde não deve se restringir ao tradicional conceito de prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, mas deve ser abordada também no contexto cultural, histórico e antropológico, onde estão os indivíduos que se querem ver saudáveis ou livres de doenças. Essa abordagem é fundamental ao se analisar a questão da saúde da mulher brasileira, em especial daquela de menor renda, pois esta tem carências marcadas daquilo que se chama de "necessidades básicas", que interferem na sua saúde e seu bem-estar. Este mulher carece, freqüentemente, de alimentação, moradia, trabalho digno e adequadamente remunerado, educação, cultura, lazer, dentre outros. Evidentemente, essa "doença social" - que acomete um número expressivo de mulheres- determina ou agrava condições biológicas e psicológicas que põem em risco sua vida, sua saúde e seu bem-estar.

É com essa abrangência conceitual que será possível identificar estratégias e programas de saúde que possam reduzir a distância entre os vastos e importantes conhecimentos científicos e tecnológicos adquiridos neste século e sua limitada aplicação, com uma visão humanística, na promoção da saúde das pessoas.

Evidentemente, não se pode aguardar que as medidas estruturais necessárias à correção dos graves problemas econômicos e sociais do país sejam adotadas em sua plenitude e surtam os efeitos desejados para que o setor de saúde se mobilize na correção de seus problemas específicos. Mas, por outro lado, e importante que, no desenvolvimento de programas de combate a esses problemas específicos de saúde de determinados grupos populacionais, não se perca a dimensão da real profundidade da interferência dessas questões político-econômicas e sociais no estado de saúde de cada cidadã e cidadão brasileiros.

1DIREITOS REPRODUTIVOS, SAÚDE MATERNA E PERINATAL

Saúde feminina. Determinantes

No caso da mulher, acresce-se à problemática já explicitada, questões também complexas, relacionadas às relações de gênero, de não tão simples resolução, por refletirem padrões culturais dominantes na sociedade. A definição de identidade sexual como fator eminentemente biológico, em que as características anatômicas, fisiológicas e hormonais definem macho e fêmea, é por demais estreita para abarcar a totalidade dos universos masculino e feminino. A identidade cultural de gênero e construída no tempo e no espaço, criando estereótipos de papéis diferenciados, marcados pelosinteresses imediatos das sociedades nos diferentes momentos históricos. Ao longo dos séculos, construiu-se um modelo social predominante que vem impedindo a mulher de ser sujeito pleno de sua própria historia.Esse modelo pré- determina formas de conhecimento e ação, na área da saúde inclusive, que evidenciam seu caráter patriarcal.

Esses determinantes histórico-sociais vêm se refletindo, ao longo dos tempos, na atuação médico nas questões relacionadas à saúde da mulher: a exaltação da maternidade – discurso dominante a partir do século XIX– trouxe no seu bojo não a proteção da mulher das vulnerabilidades a que está exposta no processo de manutenção da espécie, mas a perpetuação das relações de poder entre os sexos. De acordo com Foucault:

“Toda essa atenção loquaz com que nos alvoroçamos em torno da sexualidade há dois ou três séculos não estaria ordenada senão em função de uma preocupação elementar: assegurar o povoamento, reproduzir a forma de trabalho, reproduzir as formas de relações sociais; em suma, proporcionar uma sexualidade útil e politicamente conservadora”.

Ainda no século XIX, quando emergiam e se consolidavam esses conceitos, iniciou-se a interferência do Estado, com um processo de expansão da assistência médica no Brasil, antes exercida quase exclusivamente na forma liberal ou filantrópica. Alguns programas de saúde dirigidos a grupos populacionais específicos começaram a ser desenvolvidos, entre eles a assistência pré-natal. Esta assistência associada à institucionalização do parto teve por objetivo desenvolver um recém-nascido saudável e reduzir as elevadas taxas de mortalidade infantil que existiam no final do século passado e na primeira metade deste. Ou seja, a assistência pré-natal surgiu como um processo de "puericultura intra-uterina", como uma preocupação social com a demografia e com a qualidade das crianças nascidas, e não como proteção a mulher.

O primeiro Congresso Brasileiro de Proteção a Infância (1922) indiretamente culpa as "mulheres desnutridas, sifilíticas e alcoólatras" pelaselevadas taxas de mortalidade infantil vigentes na época, e recomenda a intervenção do Estado através da abertura de maternidades e creches e da "severa vigilância ao aleitamento materno". Abria-se mais um caminho para responsabilizar as mulheres pelas mazelas da sociedade e se justificava um acirramento do controle social sobre seus corpos e suas vidas. Cumpre recordar que, nessa época, às mulheres era negado ou dificultado o acesso à educação formal.

Foi com esses conceitos, muitas vezes equivocados, que se expandiu no Brasil a assistência pré-natal. E essa centralização do atendimento à saúde da mulher na esfera exclusiva do ciclo grávido-puerperal perpetuou-se até muito recentemente. A ampliação da oferta de serviços de atenção a mulher, a partir do final dos anos 60, ainda não tinha por objetivo o atendimento abrangente de suas necessidades de saúde. Foi o crescimento populacional que ocorria nos países subdesenvolvidos o motivador de investimentos internacionais que disponibilizaram métodos e técnicas "modernos" de contracepção dirigidos às populações pobres.

A mulher e o espaço político

Embora o setor público no Brasil ainda continuasse privilegiando a atenção à gestante, na transição das décadas 60/70, começaram a surgir as entidades ditas não-governamentais que desenvolviam programas verticais de planejamento familiar, sem outros cuidados à saúde das mulheres. A criação da Sociedade Civil de Bem-Estar Familiar (BENFAM) e sua ampla atuação na Sociedade brasileira na década de 70 é o exemplo mais claro desse período. Menos clara, entretanto, fica a compreensão de porque, em sendo esse período o auge do regime militar no Brasil com seus princípios pró-natalistas- que visavam ocupar os imensos espaços vazios de nosso território em nome da segurança nacional–, foi possível a proliferação dessas entidades ditas "controlistas".

Essa dicotomia entre o discurso e a prática – tão marcada na sociedade brasileira até os dias atuais- certamente não trouxe benefícios ás mulheres, novamente transformadas em alvo de programas que não objetivavam sua saúde, nem seu bem-estar.

Como reação a essa prática, as esquerdas brasileiras iniciaram movimento contrário: a oposição ao planejamento familiar e ao controle da natalidade, duas estratégias que, embora tenham significados diferentes, superpunham-se nessa época, tendo a primeira emprestado seu nome para amenizar o impacto político da implantação subliminar da segunda.

Novamente, esse antagonismo não trouxe benefícios para as mulheres. Enquanto as clínicas privadas de planejamento familiar proliferavam e disponibilizavam contracepção, a medicina sanitária – que introjetava em sua prática o pensamento da esquerda – dificultava o acesso das mulheres a outras alternativas. Ser "contra" o planejamento familiar transformou-se em "bandeira" política, o que retardou a oferta dessas ações de saúde na rede básica. A sociedade brasileira vivia nas décadas de 60 e 70 um ritmo de industrialização e urbanização acelerado e, desse processo, resultaram modificações nas expectativas reprodutivas das brasileiras que, com algumas décadas de atraso e talvez motivadas por determinantes distintos daquelas dos países desenvolvidos, passaram a desejar famílias menores. E foram buscar as alternativas disponíveis de métodos anticoncepcionais, ainda que não fossem as ideais. Não pode ter sido outra a razão que culmina na década de 90 com uma prática de planejamento familiar de alta prevalência e baixa qualidade.

O ressurgimento do movimento feminista a partir da metade deste século trouxe ao debate novas concepções das relações entre os gêneros e das relações entre o ser humano e a sociedade. Inicialmente adotando uma postura de polarização/antagonismo entre os sexos, o pensamento feminista evoluiu neste final de século para uma posição mais construtiva, de estímulo à cooperação/companheirismo e a valorização da individualidade de cada um dos gêneros, sem exclusões.

Evidentemente, as conquistas do feminismo no Brasil e no mundo são significativas e têm permitido uma evolução da sociedade em relação ao reconhecimento dos direitos de cidadania igualitários entre homens e mulheres, também no campo da saúde.

Entretanto, e apesar dessas importantes conquistas, observa-se hoje que a quase totalidade das iniciativas relacionadas à saúde das mulheres tem se caracterizado por manipular seus corpos e suas vidas, visando objetivos outros que não seu bem-estar. Os termos que as designam, muitas vezes, servema prioripara ditar normas, visando um comportamento feminino entendido como útil para o poder social vigente. E, talvez por isso, muitas dessas iniciativas não tenham logrado sucesso na melhoria da saúde das mulheres, inclusive porque insistem em expropriar da mulher sua autodeterminação. As elevadas taxas de mortalidade materna e perinatal, o uso abusivo da cesárea e a alta prevalência de mulheres esterilizadas ou usando métodos anticoncepcionais inadequados são exemplos claros dessas distorções.

A medicalização do corpo feminino

O Brasil ocupou, até há pouco, a nada invejável posição de campão mundial de operações cesarianas. Se, por um lado, a cesárea realizada por razões médicas tem um grande potencial de reduzir a morbimortalidade materna e perinatal, por outro lado, o exagero de sua prática tem efeito oposto, inclusive por consumir recursos preciosos do sistema de saúde. Essa profunda distorção na prática médica brasileira é determinada por múltiplos fatores– históricos, estruturais, conjunturais– mas tem, na forma como a sociedade em geral, e a medicina em particular, encara a mulher, a gênese dessa permissividade. Ehrenreich & English apontam para o poder da medicina em transformar eventos fisiológicos em doenças: a medicalização do corpo feminino – que "trata a gravidez e a menopausa como doença, transforma a menstruação em distúrbio crônico e o parto em um evento cirúrgico" – é uma das mais poderosas fontes da ideologia sexista da nossa cultura. Ou ainda, de acordo com Illich:

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