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Manual PNHAH

1. Apresentação do Manual

José Serra, Ministro da Saúde

É com satisfação que o Ministério da Saúde oferece esta publicação aos gestores, agentes e usuários do SUS, trazendo as orientações básicas e os parâmetros adequados à humanização da assistência hospitalar.

Neste momento, o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar completa 7 meses de atividades. Devo lembrar que esta iniciativa vem obtendo uma extraordinária ressonância e agregando esforços de secretarias estaduais e municipais de saúde por todo o país. Cerca de 100 hospitais da rede pública foram capacitados e este número chegará a 500 até o final de 2002.

Com este manual, inauguramos uma nova etapa, que acena para a inclusão gradual dos 6.500 hospitais que compõem a rede hospitalar do SUS.

De fato, um Programa que ambiciona promover a pessoa humana como valor fundamental no seio das práticas públicas de saúde deve empenhar-se em tornar toda experiência viva e transmissível, ao alcance daqueles que desejem conhecela e emprega-la em sua própria realidade. E são tantas (e tão singulares) estas realidades que seria enganoso supor uma receita única para todo e qualquer hospital do país. Porisso o manual consiste num roteiro operativo, em linguagem clara e objetiva, a partir do qual cada instituição poderá plasmar suas próprias soluções e trilhar seu próprio caminho.

Além deste documento, o Programa conta com dois outros importantes instrumentos de apoio ao processo de humanização: 1. Uma Rede Nacional de Humanização, cujo portal na internet já se encontra em pleno funcionamento. Esta rede proverá capacitação à distância, intercâmbio de idéias e a difusão permanente de informações úteis à coletividade. 2. A criação de uma política de incentivos que inclui a outorga do prêmio "Hospital humanizado" em 2002.

Que a somatória destes esforços possa contribuir para com a melhoria dos serviços públicos de saúde, em benefício dos que nele trabalham e dos que dele se utilizam.

2. O Processo de Humanização dos Serviços de Saúde: A Experiência do PNHAH

Este Manual aborda as diretrizes básicas para a implantação de um processo de humanização dos serviços de saúde nos hospitais. Dirigido a gestores e a profissionais de diferentes especialidades, comprometidos com uma proposta humanizadora das relações que se estabelecem entre profissionais e usuários no atendimento à saúde, ampara suas orientações na experiência produzida com a implantação do Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar - PNHAH.

O PNHAH nasceu de uma iniciativa do Ministério da Saúde de buscar estratégias que possibilitassem a melhoria do contato humano entre profissional de saúde e usuário, dos profissionais entre si, e do hospital com a comunidade, visando o bom funcionamento do Sistema de Saúde Brasileiro.

O desenvolvimento das suas ações tem como princípios fundamentais o respeito à singularidade das instituições hospitalares e a integração e estreita cooperação entre os diversos agentes que compõem o Sistema de Saúde - Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e instituições hospitalares.

A intercomunicação dessas instâncias tem-se demonstrado tão essencial para a multiplicação das ações propostas quanto para a consolidação de bases próprias de serviço humanizado em cada um dos hospitais.

O PNHAH oferece uma diretriz global que contempla os projetos de caráter humanizador desenvolvidos nas diversas áreas de atendimento hospitalar, estimulando a criação e a sustentação permanente de espaços de comunicação que facultem e estimulem a livre expressão, a dinâmica do diálogo, o respeito à diversidade de opiniões e a solidariedade.

O conjunto de ações proposto pelo PNHAH distribui-se em várias frentes complementares para a criação desses espaços de comunicação. Entre eles estão a constituição de Grupos de Trabalho de Humanização nas instituições hospitalares e a formação de uma Rede Nacional de Humanização entre as instituições públicas de saúde. Ambas representam condições fundamentais para a consolidação do processo de humanização nos hospitais.

Objetivos do PNHAH

* Fortalecer e articular todas as iniciativas de humanização já existentes na rede hospitalar pública. * Melhorar a qualidade e a eficácia da atenção dispensada aos usuários da rede hospitalar brasileira credenciada ao SUS. * Modernizar as relações de trabalho no âmbito dos hospitais públicos, tornando as instituições mais harmônicas e solidárias, de modo a recuperar a imagem pública dessas instituições junto à comunidade. * Capacitar os profissionais do hospital para um novo conceito de atenção à saúde que valorize a vida humana e a cidadania. * Conceber e implantar novas iniciativas de humanização dos hospitais que venham a beneficiar os usuários e os profissionais de saúde. * Estimular a realização de parcerias e intercâmbio de conhecimentos e experiências nesta área. * Desenvolver um conjunto de parâmetros de resultados e sistema de incentivos ao serviço de saúde humanizado. * Difundir uma nova cultura de humanização na rede hospitalar credenciada ao SUS.

Construção de uma filosofia/cultura de humanização

O que é o humano? O que diferencia o ser humano da natureza e dos animais é que seu corpo biológico é capturado desde o início numa rede de imagens e palavras, apresentadas primeiro pela mãe, depois pelos familiares e em seguida pelo social. É esse "banho" de imagem e de linguagem que vai moldando o desenvolvimento do corpo biológico, transformando-o num ser humano, com um estilo de funcionamento e modo de ser singulares.

O fato de sermos dotados de linguagem torna possível para nós a construção de redes de significados, que compartilhamos em maior ou menor medida com nossos semelhantes e que nos dão uma identidade cultural. Em função disto, somos capazes de transformar imagens em obras de arte, palavras em poesia e literatura e sons em fala e música, ignorância em saber e ciência. Somos capazes de produzir cultura e a partir dela, intervir e modificar a natureza. Por exemplo, transformando doença em saúde.

Entretanto, a palavra pode fracassar e quando a palavra fracassa somos também capazes das maiores arbitrariedades. A destrutividade faz parte do humano e a história testemunha a que ponto somos capazes de chegar. O homem se torna lobo do homem. Passamos a utilizar tudo quanto sabemos em nome de aniquilar humanos que consideramos diferentes de nós e, por isso, constituem uma ameaça a ser eliminada. Essa destrutividade pode se manifestar em muitos níveis e intensidades, desde um "não olhar no rosto e dar bom dia", até o ato de violência mais cruel e definitivo.

Então, o que é humanizar? Entendido assim, humanizar é garantir à palavra a sua dignidade ética. Ou seja, o sofrimento humano e as percepções de dor ou de prazer no corpo, para serem humanizados, precisam tanto que as palavras que o sujeito expressa sejam reconhecidas pelo outro, quanto esse sujeito precisa ouvir do outro palavras de seu reconhecimento. Pela linguagem fazemos as descobertas de meios pessoais de comunicação com o outro, sem o que nos desumanizamos reciprocamente.

Isto é, sem comunicação não há humanização. A humanização depende de nossa capacidade de falar e ouvir, do diálogo com nossos semelhantes.

O desenvolvimento científico e tecnológico tem trazido uma série de benefícios, sem dúvida, mas tem como efeito adverso o incremento à desumanização. O preço que pagamos pela suposta objetividade da ciência é a eliminação da condição humana da palavra, que não pode ser reduzida à mera informação de anamnese, por exemplo. Quando preenchemos uma ficha de histórico clínico, não estamos escutando a palavra mas apenas recolhendo a informação necessária para o ato técnico. Indispensável, sem dúvida. Mas o lado humano ficou excluído. O ato técnico, por definição, elimina a dignidade ética da palavra, pois esta é necessariamente pessoal, subjetiva, e precisa ser reconhecida na palavra do outro. A dimensão desumanizante da ciência e tecnologia se dá, portanto, na medida em que ficamos reduzidos a objetos de nossa própria técnica e objetos despersonalizados de uma investigação que se propõe fria e objetiva. Um hospital pode ser nota 10 tecnologicamente e mesmo assim ser desumano no atendimento, por terminar tratando as pessoas como simples objetos de intervenção técnica, sem serem ouvidas em suas angústias, temores e expectativas (informação considerada desnecessária e perda de um tempo precioso) ou sequer informadas sobre o que está sendo feito com elas (o saber técnico pressupõe qual é o bem do paciente, independentemente de sua opinião).

Por outro lado, o problema em muitos outros locais é justamente a falta de condições técnicas, seja de capacitação, seja de materiais. Tornam-se desumanizantes pela má qualidade resultante no atendimento e sua baixa resolubilidade. Essa falta de condições técnicas e materiais também pode induzir à desumanização, na medida em que profissionais e usuários se relacionem de forma desrespeitosa, impessoal e agressiva, piorando uma situação que já é precária. É importante lembrar, com o poeta, que mesmo em tempo ruim, a gente ainda se dá bom dia! Sempre podemos nos questionar, mesmo diante de circunstâncias adversas, o que podemos fazer para melhorar.

O compromisso com a pessoa que sofre pode ter as mais diversas motivações, assim como o compromisso com os cuidadores e destes entre si. Nesse sentido, humanizar a assistência hospitalar implica dar lugar tanto à palavra do usuário quanto à palavra dos profissionais da saúde, de forma que possam fazer parte de uma rede de diálogo, que promova as ações, campanhas, programas e políticas assistenciais a partir da dignidade ética da palavra, do respeito, do reconhecimento mútuo e da solidariedade.

Partindo dessa perspectiva, o PNHAH aponta diferentes parâmetros para humanização da assistência hospitalar em duas grandes áreas: * Atendimento dos usuários;

* Trabalho dos profissionais.

Esses parâmetros podem servir para o trabalho de análise, reflexão e elaboração de ações, campanhas, programas e políticas assistenciais que orientem um plano de humanização dentro da instituição.

O objetivo do PNHAH é criar uma cultura de humanização, partindo do que já é feito nesse sentido, criar uma filosofia organizacional que promova a conjugação cotidiana do verbo humanizar. A preocupação é com a continuidade da humanização da assistência hospitalar que supere as descontinuidades que as mudanças de direção, chefia ou governo geralmente provocam.

Uma cultura de humanização leva tempo para ser construída e envolve a participação de todos os atores do sistema. Humanizar é verbo pessoal e intransferível, posto que ninguém pode ser humano em nosso lugar. E é multiplicável, pois é contagiante.

3. Saúde Pública Humanizada

Contextualização do Sistema Único de Saúde

Todo cidadão brasileiro tem o direito de acesso ao Sistema Único de Saúde (SUS). Tanto a comunidade como o governo são responsáveis pela coordenação de seus esforços, visando a estruturação do SUS. A descentralização, através da municipalização e regionalização da saúde, é a estratégia para viabilizar esta articulação de todas as instâncias responsáveis pelo sistema de saúde.

A municipalização da saúde garante a atenção básica de saúde, trazendo visibilidade e controle ao sistema. Devido à pluralidade de condições dos municípios brasileiros, o SUS definiu diferentes formas de habilitação, que indicam o grau de responsabilidade e autonomia da gestão municipal da saúde. Os dois níveis de habilitação - Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema de Saúde - definidos pela Norma Operacional Básica do Sistema de Saúde - NOB 01/96, foram ampliados pela Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS 01/2001, que também estabeleceu critérios de avaliação da gestão.

A regionalização da saúde garante referência ao atendimento de média e alta complexidade. Os municípios brasileiros foram agrupados em módulos de saúde, cada um deles com um município-sede, responsável pelo nível 1 de referência em média complexidade. Um ou mais destes módulos são agrupados pela Secretaria Estadual de Saúde em microrregiões, designando serviços de nível 2 de referência em média complexidade. Estas são agrupadas em macrorregiões, com serviços de nível 3 de referência em alta complexidade. As Secretarias Estaduais de Saúde designam também os serviços de nível 4 de referência em alta complexidade e os Centros de Referências Nacionais.

A operacionalização do SUS exige planejamento e articulação dos gestores municipais e estaduais. A articulação política entre as Secretarias Estaduais de Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde de cada microrregião é fundamental para garantir as condições necessárias para que o cidadão brasileiro tenha acesso à saúde básica em seu município, ocorrendo referência para serviços de média e alta complexidade apenas quando necessário. Quanto mais o planejamento deste sistema estiver articulado, mais garantia teremos de que os serviços de saúde sejam liberados da sobrecarga decorrente de uma demanda excessiva e não pertinente ao seu objetivo institucional.

A participação comunitária, através dos Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde, tem um papel importante de conferir maior visibilidade às decisões dos gestores. A criação de conselhos gestores em todos os serviços de saúde integrantes do SUS amplia o controle e participação social.

A Humanização da Saúde Pública é preconizada pelo plano de ações coordenadas e descentralizadas pelo SUS. A estratégia principal para sua efetivação é a articulação dos gestores municipais e estaduais, e destes com as instâncias colegiadas de participação social, as Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde.

Dilemas e desafios do SUS hoje

É inegável que, após anos de desenvolvimento e luta, muito tem sido conseguido pelo SUS em termos de ampliação de cobertura e acesso. Partindo deste novo patamar de desenvolvimento nacional, o Sistema Único se defronta, na atualidade, com a necessidade de melhorar qualitativamente os serviços que presta à população.

A necessidade de se investir responsavelmente os recursos públicos tem colocado em foco as questões da eficiência e da produtividade. Contudo, para além da questão da eficiência, evidencia-se para todos - gestores, trabalhadores e usuários - o desafio de aprimorar o atendimento à população em termos de eficácia e produção de saúde.

Um número não desprezível de consultas, procedimentos, exames complementares e internações adicionais é despendido ano a ano pelo SUS em função de deficiências na relação profissional-usuário dentro das instituições e da insuficiente comunicação entre os gestores dos equipamentos que compõem o sistema de saúde. Um sistema no qual o usuário está insatisfeito, o profissional com dificuldades na realização de seu trabalho, o gestor com baixa comunicação e interação com outras instâncias, acaba por demandar maior número de consultas e exames complementares, produzir encaminhamentos desorganizados, assim como dificuldades e desigualdades para o acesso dos usuários. Quanto menor for a integração, a comunicação, o vínculo e o reconhecimento mútuo entre profissionais e usuários, entre equipes de profissionais e gestores das diversas instâncias do sistema de saúde, menor será a possibilidade de eficácia no atendimento da população.

Para a resolução destes desafios e para a busca de melhoria da eficácia no atendimento à saúde, apenas a eficiência técnico-científica e a racionalidade administrativa não são suficientes. Elas precisam ser acompanhadas de princípios e valores como a solidariedade, o respeito e a ética na relação entre gestores, profissionais e usuários.

No campo das relações humanas que caracterizam qualquer atendimento à saúde, assim como qualquer relação entre gestores e equipes profissionais, é essencial agregar à eficiência técnica e científica uma ética que considere e respeite a singularidade das necessidades dos usuários e dos profissionais, que acolha o desconhecido e imprevisível, que aceite os limites de cada situação. Trata-se de um ser e fazer, no trabalho e no atendimento à saúde, que se inspira numa disposição de abertura e de respeito ao outro como um ser singular e digno.

A proposta de humanização dos serviços públicos de saúde é, portanto, um valor para a conquista de uma melhoria no atendimento à saúde dos usuários e nas condições de trabalho dos profissionais de todo o sistema de saúde. Proposta que não se caracteriza por medidas que se preocupam apenas em "maquiar" as organizações e que tampouco apresentam um caráter "ortopédico", mas que buscam o desenvolvimento de uma nova cultura institucional que possa instaurar novos padrões de relacionamento ético entre gestores, técnicos e usuários.

O processo de humanização dos Serviços de Saúde nos coloca frente a uma dupla tarefa: 1) refletir sobre a realidade do sistema de saúde como um todo e sobre a particularidade de cada instituição/situação e, 2) criar soluções de enfrentamento dos desafios e otimização das oportunidades.

Esta dupla tarefa não deve ser compreendida como mais uma sobrecarga a um trabalho que, em si, já demanda muito investimento. Gestores e equipes de profissionais se deparam, dia a dia, com uma enormidade de tarefas, responsabilidades e compromissos. Mais do que isso têm de atender às necessidades de pessoas que se encontram em situações de fragilidade, dependência, dor e sofrimento, muitas vezes em situações difíceis de trabalho. No entanto, é justamente a realização destas tarefas - construção de um espaço coletivo para reflexão sobre sua realidade institucional e profissional, e busca de saídas criativas para os desafios encontrados - que poderão facilitar seu trabalho e melhorar a qualidade do atendimento aos usuários.

Para tanto, é fundamental a sensibilização dos gestores do SUS para a questão da humanização e para o desenvolvimento de um modelo de gestão que reflita o ideário deste processo de humanização: construção de uma cultura organizacional pautada pelo respeito, pela solidariedade e pelo desenvolvimento da solidariedade e da cidadania dos agentes envolvidos e dos usuários.

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