Desnutrição

Desnutrição

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Capítulo I

I. 1) Considerações iniciais

  1. 1. 1) Contextualização

Em 1995, a desnutrição foi responsável por 6,6 milhões das 12,2 milhões de mortes entre crianças menores de cinco anos no mundo. Isto representa 54% da mortalidade infantil nos países em desenvolvimento. No mesmo ano, mais de 200 milhões de crianças tiveram seu crescimento retardado pela má nutrição. Estas crianças têm maior probabilidade de apresentar baixo desenvolvimento cognitivo, sofrer danos neurológicos, além de menor resistência a doenças. Na idade adulta, podem apresentar maior risco de contrair doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes, altas taxas de colesterol e problemas renais.

O Ministério da Saúde criou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF). Seu principal propósito: reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros.

A estratégia do PSF prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas, de forma integral e contínua. O atendimento é prestado na unidade básica de saúde ou no domicílio, pelos profissionais (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde) que compõem as equipes de Saúde da Família. Assim, esses profissionais e a população acompanhada criam vínculos de co-responsabilidade, o que facilita a identificação e o atendimento aos problemas de saúde da comunidade.

Monte (2000) afirma que:

No Brasil, na tentativa de ampliar o acesso da população a ações para a promoção da nutrição infantil, foram implantados sucessivamente, a partir dos anos 90, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), o Programa de Saúde da Família (PSF) e, em conjunto com a OMS/OPS, a iniciativa Atenção Integral às Doenças Prevalentes da Infância (AIDIPI) (p.287).

Em nossa realidade, o atendimento a uma família sempre se dá em função do surgimento de uma doença em um de seus membros. Raramente olhamos a família como um grupo de pessoas que necessita de uma intervenção, seja por dificuldades de relacionamentos surgidos, por exemplo, em função da doença, ou, simplesmente, por estarem sofrendo com o surgimento da doença em um de seus integrantes.

Na saúde da família, deve-se olhá-la de maneira a compreender o problema particular da doença numa abordagem que contemple o seu contexto. Preconizando uma avaliação global das crianças, possibilitando a detecção de problemas que não tenham motivado a sua ida ao serviço. Inclui ainda ações de vigilância e de promoção à saúde, que incrementam a integralidade de atenção à saúde infantil. Finalmente, ao colocar ao alcance da população tecnologias de diagnóstico e tratamento, alcança maior eqüidade no acesso à atenção de saúde. O acompanhamento constante do crescimento físico deve ser feito através da antropometria. Tem por fim conhecer o estado nutricional e detectar precocemente eventuais desvios, possibilitando vigiar o estado geral de saúde da criança.

No ambulatório e no domicílio, as equipes do PSF, compostas por enfermeiros, outros profissionais e agentes de saúde, podem atuar em aspectos críticos na orientação nutricional à gestante, nas infecções, no direcionamento de programas para enfrentar a falta de alimentos, e sobre o fator de aparente negligência com o cuidado da criança que pode ocorrer, principalmente, por falta de informação adequada às mães.

Com o aprimoramento destas medidas e o passar do tempo, a Atenção Básica foi gradualmente se fortalecendo para se constituir como porta de entrada preferencial do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo o ponto de partida para a estruturação dos sistemas locais de saúde. Pode-se afirmar que o ano de 2006 tem a marca da maturidade no que se refere à Atenção Básica em Saúde. Afinal, o Pacto pela Vida definiu como prioridade: “consolidar e qualificar a estratégia Saúde da Família como modelo de Atenção Básica do Sistema Único de Saúde (SUS)”, segundo consta na Portaria nº 648/GM do Ministério da Saúde (2006). Para caracterizar tal maturidade do novo sistema, o Programa de Saúde da Família passa, então, a chamar-se Estratégia Saúde da Família (ESF).

Segundo Vanderlei (2006), “a ESF é colocada como uma estratégia desenvolvida para promover mudanças no atual modelo de assistência à saúde do país”. E, categoricamente, pôr em prática os princípios do SUS e, ainda, elege como ponto central o estabelecimento de laços de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais. Com o propósito de trabalhar na vigilância à saúde, com responsabilidade integral sobre a população que reside na área de abrangência de suas unidades de saúde.

I. 1. 2) Problematização

A desnutrição continua a ser umas das causas de morbidade e mortalidade mais comuns entre crianças de todo o mundo. A fim de modificar esta realidade, a avaliação e orientação para hábitos alimentares saudáveis devem fazer parte de todo o atendimento da criança, no calendário de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e nas intercorrências. A abordagem da criança pela equipe de saúde deve destacar a importância dos hábitos alimentares, como um meio eficiente de promoção da saúde, controle dos desvios alimentares e nutricionais e prevenção de várias doenças, na infância e na futura vida adulta, como as deficiências nutricionais, as doenças crônicas, sobrepeso e obesidade.

Para combater a desnutrição deve-se partir da atuação na família e na comunidade. O trabalho na família e na comunidade tem a vantagem de prevenir que muitas crianças fiquem desnutridas e evitar que as crianças em risco nutricional fiquem mais doentes e tenham desnutrição grave.

Esse trabalho de prevenção é feito principalmente através da identificação das crianças desnutridas e em risco nutricional na comunidade bem como através de visitas domiciliares, para ajudar e orientar as famílias.

I. 1. 3) Questões norteadoras

Como era a situação da desnutrição infantil, numa comunidade carente da zona oeste do Rio de Janeiro, antes da implementação da Estratégia Saúde da Família?

Quais as ações foram implementadas para a diminuição das taxas de desnutrição infantil, neste local?

Como está a situação da desnutrição infantil após a implementação das ações?

  1. 1. 4) Objetivos

Investigar a situação da desnutrição infantil estabelecida antes e depois das ações da Estratégia Saúde da Família na comunidade em estudo.

Descrever as ações mais eficazes, implementadas pela Estratégia Saúde da Família para diminuição das taxas de desnutrição infantil.

  1. 1. 5) Objeto

Situação da desnutrição infantil em uma comunidade de Nova Iguaçú antes e depois da implementação das ações pela Estratégia da Saúde da Família na visão dos enfermeiros.

  1. 1. 6) Relevância

Para a assistência em enfermagem, esta pesquisa ajudará a incentivar ações de promoção à saúde e prevenção da desnutrição, como orientação alimentar para as famílias, acompanhamento pré-natal, incentivo ao aleitamento materno, orientação no desmame, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, uso do ferro profilático e vitaminas para recém-nascidos prematuros e de baixo peso, suplementação medicamentosa de vitamina A em áreas endêmicas, suplementação alimentar para gestantes desnutridas, nutrizes e crianças em risco nutricional.

Para a pesquisa em enfermagem, Polit (2004, p.21), diz: “A pesquisa em enfermagem é essencial para que as enfermeiras entendam as várias dimensões da sua profissão”. Em princípio, cabe reconhecer o imprescindível papel da geração de informações que resultam das pesquisas: Coletar informações sobre o componente nutricional das famílias garante a promoção e a manutenção da saúde. Desta forma, podemos crer que, ao interar-se sobre os aspectos nutricionais da população brasileira, adquirimos uma importante arma no combate a doenças, infecções e agravos. Tornando o registro alimentar um aliado, sempre presente nas anamneses.

Para os estudantes, vale salientar, que os dados colhidos compõem a realidade a qual estarão expostos, quando iniciarem suas carreiras profissionais, seja na área pediátrica, neonatal ou, precisamente, na área de saúde da família.

Capítulo II

  1. 1) Revisão da literatura

II. 1.1) Conceito

Estima-se, de acordo com Minayo (1985), que 828 milhões de pessoas sofrem de fome crônica, correspondendo a 13,8% do total da população de seis bilhões em todo planeta.

Jonsson (1986) conceitua a fome como “a deterioração do estado de saúde e desempenho produtivo e social de indivíduos resultante de uma ingestão de alimentos ou em baixa qualidade ou do tipo errado, ou ambos”. Para ele, a fome também tem relação com a qualidade da alimentação ingerida e não apenas com a quantidade, o que chama de fome oculta. Na mesma obra, Jonsson ainda relaciona a fome com a pobreza mostrando que esta “pode freqüentemente ser medida pela prevalência da fome”, embora um fenômeno não seja equivalente ao outro, pois pode existir pobreza sem que haja pessoas famintas e pobreza que extrapola a fome, privando as pessoas de outras necessidades humanas.

Tal afirmação é importante porque torna o conceito de fome mais abrangente, como uma questão política, social e econômica, que atinge grandes populações e não prejudica apenas o indivíduo, mas a sociedade como um todo, à medida que provoca danos à saúde, à socialização e ao desenvolvimento do indivíduo.

Citando Paulilo (2006):

Em se tratando dos países em desenvolvimento, em especial o Brasil, a má distribuição de renda, a disparidade social entre os que detêm o capital e os que vendem sua força de trabalho e o alto índice de desemprego contribuem para o aumento da pobreza e da miserabilidade da população.

Diante disto, fica evidente que a pobreza é uma das grandes causas encontradas para melhora da qualidade de vida da população e a principal causa de doenças. A fome e as más condições de vida (moradia, higiene, saneamento) devem fazer parte de toda análise sobre as condições de saúde de uma população. Pois são a partir destes aspectos que podemos desenhar um retrato fiel da realidade vivida.

Dentre as doenças que afetam esta população encontra-se a desnutrição infantil que, além das determinações ambientais e orgânicas, possui causas econômicas e sociais. Dessa forma, a desnutrição infantil deve ser considerada como um problema de saúde pública, necessitando ser diagnosticada e tratada como doença endêmica, presente na sociedade atual e alvo de ações curativas e principalmente preventivas, de acordo com Paulilo (2006). Portanto, em se tratando de uma endemia social e política, a desnutrição infantil deve ser combatida, com medidas públicas para seu controle e erradicação.

A partir de uma perspectiva mundial, a desnutrição é uma das principais causas de morte e de saúde deficiente em crianças. A desnutrição pode ser causada pelo consumo impróprio ou inadequado de alimentos ou pela incapacidade de absorção ou de metabolização dos nutrientes.

Com base no referencial da OPAS (2002), a desnutrição é um termo genérico usualmente empregado para discriminar deficiências nutritivas, referindo-se principalmente à desnutrição energético – protéica.

A desnutrição pode ocorrer quando as demandas de nutrientes essenciais aumentam (por exemplo, durante uma situação de estresse, uma infecção, uma lesão ou uma doença). A desnutrição protéico-calórica é uma das formas mais graves de desnutrição. Ela ocorre em lactentes por causa de uma amamentação ou de uma dieta de desmame inadequadas. Este tipo de desnutrição é relativamente comum nos países em desenvolvimento. Nos países industrializados, ocorrem de formas leves em famílias com escassos recursos econômicos.

Do ponto de vista epidemiológico, pode-se dizer que as principais características da desnutrição infantil são de acordo com Ortale e Rodrigo (1998): prevalece em países e setores pobres; incide nos indivíduos biologicamente mais vulneráveis, as crianças menores de cinco anos; e apresenta forte associação com o aumento de taxas de morbimortalidade, sendo um dos indicadores mais sensíveis da situação social do país.

II. 1. 2) Principais causas de desnutrição

A desnutrição tem diferentes causas. Sejam elas socioeconômicas, culturais ou políticas. Este fato corrobora que, nem sempre a fome é o maior (e único) causador da desnutrição infantil. Assim, segundo Olinto (1993), teremos:

Variáveis biológicas: sexo e idade da criança. Os meninos apresentaram uma maior prevalência que as meninas. A faixa etária com maior freqüência de desnutrição é a de 12 a 17 meses, com um risco cerca de cinco vezes maior que os menores de seis meses.

Variáveis socioeconômicas: renda familiar em salários mínimos per capita; número de utilidades domésticas (rádio, televisão, geladeira e fogão); escolaridades materna e paterna; presença do pai na casa; trabalho materno. A renda familiar está inversamente associada às prevalências de desnutrição. Para as famílias com renda inferior a meio salário mínimo per capita, os riscos foram aproximadamente duas vezes maiores que para as de maior renda. Uma relação linear inversa é também observada com o número de utilidades domésticas. A educação da mãe e do pai está fortemente associada com os déficits de nutrientes de uma alimentação, atingindo riscos de 4 a 6 vezes maiores, se comparando o nível educacional mais baixo com o mais alto. As crianças de famílias cujas mães não trabalhavam fora apresentaram um aumento de 70% no risco de déficit alimentar. Analisando-se o efeito conjunto de todas as variáveis socioeconômicas sobre a desnutrição, permaneceram significativos os efeitos da educação materna, da presença e educação paternas e do trabalho materno.

Variáveis ambientais: condições de moradia; número de pessoas por dormitório; número de crianças menores de cinco anos morando na casa (incluindo a criança em estudo); disponibilidade de água encanada dentro de casa; tipo de sanitário (com descarga ou casinha); bairro. Crianças vivendo em moradias inadequadas e/ ou com outros menores de 5 anos apresentaram maiores prevalências de desnutrição. Os déficits nutricionais estão associados com a ausência de água encanada na casa. Tais condições de moradia e higiene comprometem o crescimento sadio das crianças e, como já mencionado, são fatores externos que se tornam entraves para melhora da qualidade de vida e denunciam um modo de vida imposto à camada mais carente da sociedade.

Variáveis reprodutivas: idade materna; ordem de nascimento; intervalo interpartal (entre o parto da criança em estudo e o filho anterior). Filhos de adolescentes (mães com menos de 20 anos) apresentaram duas vezes mais risco de déficit nutricional.

Quanto ao peso ao nascer, crianças nascidas com menos de 2.500 gramas apresentaram probabilidade de 4 a 9 vezes superior ao da categoria de maior peso. O baixo peso está associado a diversas causas, entre as quais: prematuridade, condição genética, hábitos maternos inadequados ou prejudiciais como uso de drogas ou álcool, idade da mãe, ausência de acompanhamento pré-natal; a essas causas somem-se ainda fatores sociais, como baixa renda. A desnutrição intra-uterina ou fetal também é uma causa do baixo peso, pois impede o crescimento adequado da criança no útero.

Variáveis de morbidade: presença de diarréia e de tosse com febre nos sete dias anteriores à visita; número de hospitalizações no período dos 12 meses anteriores à visita. As crianças hospitalizadas nos últimos 12 meses apresentaram prevalências de desnutrição 2 a 3 vezes maiores que as demais. Nos organismos desnutridos os processos infecciosos (diarréias, doenças respiratórias, sarampo, parasitoses) apresentam-se com um curso mais prolongado e ficando mais vulneráveis a doenças oportunistas. Segundo Ferrari (1997), a falta de nutrientes no organismo (energia, proteínas, vitaminas, ferro, zinco), também contribui para o atraso no desenvolvimento sadio das crianças.

O leite materno contém naturalmente todos os nutrientes que a criança necessita até os seis meses de idade, por isso é um grande aliado na prevenção da desnutrição. Contudo, após o 6º mês as necessidades da criança ultrapassam a produção de leite, ou seja, a quantidade de leite que a mãe produz não diminui, porém não é mais suficiente nutricionalmente para a criança, que precisa de outros alimentos, o que não significa abandono da fonte materna, que pode prosseguir até os dois primeiros anos de vida da criança, se esta estiver com peso e altura dentro do padrão esperado. A introdução tardia dos alimentos pode causar deficiências nutricionais, provocando a desnutrição.

Em vários países, a má nutrição de bebês e crianças pequenas, problemas de crescimento e mortalidade estão associados ao desmame precoce e às práticas inadequadas ou escassas de complementação alimentar. Isso acontece porque alimentos inadequados e muitas vezes contaminados (durante o preparo ou oferta) são introduzidos freqüentemente muito cedo (nos países desenvolvidos e em desenvolvimento) ou muito tarde (nos países em desenvolvimento).

De modo geral a alimentação complementar é monótona, de baixa densidade energética, com número de refeições insuficientes ao dia, constituída basicamente de leites diluídos, engrossados com farinhas e sopas ralas. Existem muitas crenças e tabus das mães sobre a oferta de alimentos à criança pequena (sadia e doente) que interferem na boa prática alimentar Nos últimos anos, tem crescido o consenso de que a maior ameaça às crianças, em termos nutricionais, ocorre durante o período entre os 6 e os 24 meses de idade, quando acontece a transição da amamentação exclusiva para o consumo da dieta familiar e quando as taxas de doenças infecciosas, como diarréia, são as mais altas.

II. 1. 3) Tipos de desnutrição

A desnutrição de que trataremos neste trabalho é a chamada Desnutrição Energético-Protéica (DEP) que, segundo a OMS (1979), consiste em um “conjunto de condições patológicas causadas por deficiências das células do organismo, associadas quase sempre a infecções, ocorrendo com maior freqüência em lactentes e pré-escolares”.

Segundo Sawaya (1997), a “DEP é um problema chocante, tanto em escala, quanto em gravidade; cúmplice secreto da pobreza que impede o crescimento físico e mental de uma em cada três crianças nos países em desenvolvimento”. Caracteriza-se como uma doença social, responsável por um elevado número de mortes de crianças. Tem como causa três fatores essenciais: pobreza, múltiplos processos infecciosos e baixa ingestão calórica.

A desnutrição por carência de energia (calorias) e proteínas é a forma mais letal de má nutrição e tem um papel importante em pelo menos metade das 10,4 milhões de mortes anuais de crianças no mundo em desenvolvimento. A desnutrição energético-protéica afeta, segundos dados colhidos do Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN, 1997), uma em cada quatro crianças em todo o mundo: 150 milhões (26,7%) estão com baixo peso e 182 milhões (32,5%) têm o desenvolvimento retardado. Geograficamente, mais de 70% das crianças com carências energético-protéicas vivem na Ásia, 26% na África e 4% na América Latina e Caribe.

As diferentes denominações às manifestações da fome, também de acordo com o INAN (1997), tais como a desnutrição, desnutrição energético-protéica, subnutrição ou má-nutrição protéico-calórica, além da questão ideológica e metodológica de explicação e registro, elas significam em comum, a expressão biológica da carência prolongada da ingestão de hidratos de carbono, gorduras e proteínas, nutrientes essenciais à manutenção, ao crescimento, desenvolvimento e a reprodução orgânica.

A desnutrição energético-proteíca grave apresenta-se de três formas, de acordo com Escoda (2000):

kwashiorkor, marasmo e marasmo-kwashiorkor. O marasmo ocorre com maior freqüência em lactentes, caracterizando-se pelo desaparecimento do tecido subcutâneo. A criança geralmente é pequena para idade, tem membros delgados devido à atrofia muscular e subcutânea, apetite variável e, na maioria das vezes, apresenta-se irritada. No kwashiorkor, o aspecto clínico da criança caracteriza-se por alterações na pele, edema, cabelos quebradiços, hepatomegalia e baixas concentrações de albumina e proteínas plasmáticas. O marasmo-kwashiorkor ou desnutrição mista é a forma intermediária. Os sinais clínicos predominam nas duas formas. Crianças desnutridas apresentam freqüentemente maior incidência de infecções, retardo no crescimento, alteração no desenvolvimento psicomotor, retardo da cicatrização, alterações metabólicas e imunológicas. A desnutrição eleva consideravelmente a morbimortalidade, a permanência hospitalar e os custos da internação hospitalar. Desfavorecem a rotatividade dos leitos e o atendimento à população, elevando também o custo social.

  1. 1. 4) Quadro clínico da desnutrição energético-protéica

Ferrari (1997) lembra que além dos prejuízos visíveis nas crianças, como baixo peso e baixa estatura, a desnutrição infantil é uma doença que provoca sérios danos no crescimento e desenvolvimento orgânico como, por exemplo, a diminuição do tamanho e número das células do organismo.

A Desnutrição Energético-Protéica infantil está associada a fatores de risco que aumentam a probabilidade de sua ocorrência. O baixo peso ao nascer, inferior a 2.500 gramas e as condições gestacionais são fatores importantes que podem determinar o desenvolvimento.

A DEP configura-se o tipo mais grave de desnutrição infantil, está diretamente relacionada aos problemas e dificuldades alimentares, deixando seqüelas por todo o desenvolvimento do indivíduo afetado.

Em virtude do crescimento constante das crianças, torna-se importante avaliar seu progresso periodicamente. Para verificar se o crescimento físico de uma criança está abaixo ou acima do potencial genético, utilizam-se métodos adotados mundialmente, os quais consideram os índices de equilíbrio entre altura e idade, peso e idade e peso e altura.

Os parâmetros de diagnóstico da desnutrição infantil são reconhecidos e utilizados em todo o mundo pela OMS, pela UNICEF e por outros órgãos ou entidades que prestam auxílio à crianças em condições de risco. Tais parâmetros serão discutidos agora.

II. 1. 4. 1) Parâmetros para diagnóstico

Existem várias formas de classificar o estado nutricional, porém a mais indicada para crianças menores de 5 anos e tem como parâmetro peso e idade é a de Gómez, modificado por Bengoa, expresso de acordo com Sawaya (1997). Embora ele considere apenas duas medidas, é importante porque permite classificar o grau de desnutrição em primeiro, segundo ou terceiro, de acordo com sua intensidade. Veja abaixo:

  1. 1. 4. 1a) Critério de Gómez:

P/I = Peso atual x 100/ Peso ideal

Classificação Gómez:

  • Eutrófico: > 90%

  • Desnutrição leve ou grau I: 76-90%

  • Desnutrição moderada ou grau II: 61-75%

  • Desnutrição grave: ≤ 60%

Contudo, uma avaliação completa do estado nutricional deve contemplar: anamnese alimentar e dados de ingestão; dados bioquímicos; exames e história clínica; dados antropométricos e psicossociais.

Alguns indicadores antropométricos são utilizados para averiguação do crescimento infantil e indiretamente como indicador nutricional. Entre eles destacam-se: altura/ idade (A/I), peso/ idade (P/I) e peso/ altura (P/A). consideremos, então, o critério de Waterlow, melhor parâmetro para crianças maiores de 5 anos.

II. 1. 4. 1b) Critério de Waterlow (1977):

A/I = Estatura atual x 100/ Estatura ideal

P/E = Peso atual x 100/ Peso ideal para estatura

  • P/ E: ≥ 90% Eutrofia; < 90% Desnutrição

  • A/ I: ≥ 95% Eutrofia; < 95% Desnutrição

Um baixo índice de altura/ idade indica lentidão no crescimento e reflete o passado de vida da criança (associação de desnutrição e história de infecções). Baixa taxa de peso/ altura indica perda de peso, recente ou continuada. Baixo peso/ idade pode significar baixo peso isolado ou associado à baixa estatura ou ainda apenas ser decorrente de baixa estatura para idade. Nas crianças, como nos adultos uma alta taxa de peso/ altura pode ser decorrente de sobrepeso ou obesidade.

A severidade do desnutrido, de acordo com Waterlow (1977) quantifica-se em até o terceiro grau de acordo com o déficit e nomeia-se respectivamente de leve, moderada e grave. Portanto, quanto mais precoce for a idade da criança em que se dê à instalação da carência (protéico-energética), sua duração no tempo, natureza e intensidade da deficiência dietética (carência de proteínas de origem animal e energia em altos percentuais de inadequação), mais severa será a seqüela da fome /inanição em termos do dano biológico e social.

O conceito da degradação física pelo nanismo nutricional é o sinal da desnutrição que mais evidencia a espoliação orgânica. Daí, a relação idade/ altura ser o indicador de maior sensibilidade epidemiológica e por isto mesmo, o indicador de desenvolvimento populacional de maior relevância para aferir o estado nutricional. O legado cruel da fome pregressa e crônica em crianças e adultos marcada na baixa estatura, no baixo peso, no inchaço, no rosto pálido e caquético, na redução do encéfalo, nos cabelos rarefeitos e despigmentados, no riso esquálido e desdentado, na canseira fisiológica, na irritabilidade do marasmático e na apatia da carência protéica, pintam o retrato preto e branco das mazelas da condição de vida.

II. 1. 4. 1c) Classificação do desnutrido grave segundo a OPAS (2000):

Desnutrição Moderada: Desnutrição não-edematosa (sem edema simétrico), Emagrecimento moderado (relação peso/ altura está entre 70 – 79%) e Nanismo moderado (relação altura/ idade está entre 85 – 89%).

Desnutrição Grave: Desnutrição edematosa, Emagrecimento grave (relação peso/ altura está < 70 %) e Nanismo grave (relação altura/ idade está < 85 %).

A privação constante dos mínimos nutricionais e demais essenciais à vida como um todo, fazem os tipos humanos considerados por Escoda (2000) como biologicamente fortes. Constituem um grande exército de desnutridos, arregimentados nas classes trabalhadoras mais exploradas da estratificação social, através da verdadeira violência silenciosa da desigualdade.

O binômio pobreza / desnutrição repete-se no cotidiano destas famílias, que vivem as conseqüências de um modo de vida imposto pelo sistema econômico vigente. A desnutrição para estas famílias está presente no rol de doenças que fatalmente acometerão os filhos, tendo em vista que a sua principal determinação é a condição de pobreza.

II. 1. 5) Prevenção à desnutrição

A prevenção e o controle da desnutrição dependem de medidas mais amplas e eficientes de combate à pobreza e à fome e políticas de inclusão social. No entanto, segundo o Ministério da Saúde (2003):

é responsabilidade dos profissionais de saúde o atendimento à criança com desnutrição de acordo com o atual conhecimento científico disponível e a atuação efetiva, tanto para salvar as vidas dessas crianças, como para promover a sua recuperação e evitar recaída. Portanto, o sucesso obtido no tratamento da criança desnutrida deve ter sua continuidade assegurada por meio de medidas adequadas no ambulatório, na comunidade e no domicílio.

A estratégia fundamental para o controle da desnutrição é o estabelecimento de políticas públicas que melhorem a saúde e a nutrição da sociedade brasileira.

Dentre estes setores é muito importante a participação dos profissionais de saúde, pois o seu trabalho vincula-se às duas principais causas diretas da DEP: a alimentação e os cuidados de saúde. Entretanto, esse envolvimento nem sempre ocorre.

A primeira observação é, conforme Sawaya (2004), as equipes de saúde têm dificuldade em envolver as famílias na solução do problema, mesmo porque a maior parte das alterações ocorre de forma moderada e leve, não sendo perceptíveis para as famílias.

Por outro lado, é aos serviços e aos profissionais de saúde que as crianças desnutridas e suas mães trarão os seus problemas, pois a DEP é um problema de saúde e, nesse sentido, a maior parte das suas conseqüências se expressará em alterações biológicas e psíquicas.

Os profissionais de saúde, principalmente os médicos, são preparados para o diagnóstico e tratamento de doenças. O reconhecimento da determinação social da DEP e o fato de ser um problema de saúde para o qual a solução não é terapêutica colocam em xeque todo um embasamento teórico-prático no qual o profissional foi formado.

Entretanto, algumas outras medidas devem ser tomadas para amenizar as taxas de desnutrição infantil. Esse trabalho de prevenção é feito principalmente através da identificação das crianças desnutridas e em risco nutricional na comunidade bem como através de visitas domiciliares, para ajudar e orientar as famílias, de acordo com Monte (2000):

controle adequado da gestante prevenindo desnutrição intra-uterina: Diversos estudos mostram que o bebê recebe todas as influências alimentares da mãe durante a gestação através da placenta, portanto podemos ter uma noção se o bebê terá risco ou não de deficiências nutricionais e alergias alimentares na infância pela avaliação do comportamento alimentar da mãe. Qualquer intervenção nutricional nunca é tardia para um melhor estado nutricional da mãe e do bebê. Tanto as gestantes com excesso de peso, quanto às de peso normal podem apresentar carências nutricionais, porém a gestante obesa apresenta maior risco de complicações clínicas como nascimento prematuro do bebê, partos cesarianas, riscos de hipertensão, diabetes gestacional, infecções urinária, eclampsia, toxemia, desordens tromboembólicas e problemas cardiorespiratórios e circulatórios. Já a gestante desnutrida apresenta maior risco de ter bebês com obesidade, hipertensão, hiperinsulinemia, hiperfagia, hiperliptenemia.

Estímulo ao aleitamento materno: O papel da amamentação sobre o status nutricional infantil, ressaltando a importância do leite materno como alimento exclusivo até o sexto mês de vida, tem sido reiterado em diversos estudos, referendando a adoção da amamentação como a melhor prática de alimentação infantil em relação a qualquer outro recurso já avaliado, segundo informação de Powers (1999).

Orientação alimentar e Educação alimentar, ressaltando o valor nutritivo de alimentos regionalizados e acessíveis e de baixo custo: Assim, a realização do direito humano à alimentação adequada depende de muito mais do que da simples disponibilidade de alimentos, mesmo que saudáveis.

Depende do respeito a práticas e hábitos alimentares, do estado de saúde, da prestação de cuidados especiais a grupos humanos social e biologicamente vulneráveis (crianças, gestantes, principalmente) e de estar inserido em um processo de construção da capacidade de todo ser humano de alimentar e nutrir a si próprio e à sua família, com dignidade, a partir do seu trabalho no campo ou na cidade. Esta conceituação mostra a indivisibilidade e inter-relação entre o direito humano à alimentação adequada e à nutrição e o direito humano à saúde.

Um exemplo claro que a realização do direito humano à alimentação só ocorre com a realização simultânea do direito humano à nutrição está na relação mãe-feto durante o período gestacional e de aleitamento exclusivo. 

II. 1. 6) Organização da atenção à criança desnutrida:

Intervenção na família e na comunidade

Para combater a desnutrição deve-se partir da atuação na família e na comunidade. O trabalho na família e na comunidade tem a vantagem de prevenir que muitas crianças fiquem desnutridas e evitar que as crianças em risco nutricional fiquem mais doentes e tenham desnutrição grave.

Os profissionais de saúde devem dar atenção aos pacientes e clientes que procuram o serviço de saúde; todavia, é necessário preocupar-se também com a situação daqueles que não o procuram.

Segundo o Ministério da Saúde (2003), a inserção de uma equipe interdisciplinar - médico, enfermeiro, assistente social, psicólogo, nutricionista, etc. - em uma comunidade em situação de pobreza é de grande importância, pois permite: promover a saúde da família através da educação em saúde realizada com base no conhecimento das condições ambientais e familiares; realizar o acompanhamento do crescimento das crianças, identificando as desnutridas e em risco nutricional e propondo medidas de intervenção conforme a gravidade da desnutrição; atuar como catalisador no vínculo da comunidade com os serviços de assistência social e saúde.

O contato freqüente dos profissionais de saúde com a comunidade pode contribuir, ainda que indiretamente, para a melhoria das condições de vida daquela população. De um lado, tal contato estimula a mobilização das lideranças e, de outro, as famílias que recebem orientações sobre saúde constituem-se em multiplicadores daquele conhecimento para outras que residem na mesma comunidade.

Ir ao encontro da pessoa em sua casa permite ao profissional, conforme afirmam Costa e Carbone (2004), dividir com ela suas preocupações, seus problemas, sua cultura e sua condição de vida. A divisão é essencial para o trabalho com crianças desnutridas e suas famílias e tem como ponto de partida escutar e compartilhar a experiência do outro, vivendo uma constante abertura para tudo o que se apresenta na sua realidade sem uma análise a priori. Compartilhar não dispensa um instrumento de análise, mas é o método utilizado para conhecer a pessoa e as suas necessidades. Este método de atuação amplia o horizonte do profissional e as ajuda a não se fixarem em pretensões excessivas e irreais, possibilitando uma postura mais livre e, portanto, mais criativa e empreendedora com relação às propostas de intervenção e prevenção. Tal postura constrói laços de confiança mútua que permitem a adesão das mães e das famílias atendidas aos ensinamentos e tratamentos realizados pela equipe. O primeiro passo para a inserção da equipe na comunidade é o contato com a liderança local. Geralmente as pequenas comunidades, as favelas e os cortiços possuem uma associação de moradores ou um representante que atua junto aos órgãos da Prefeitura ou outras entidades.

A seguir, apresentamos as principais ações que podem ser feitas pela equipe de saúde junto à comunidade, segundo Sawaya (2004):

O método da "busca ativa" - identificação da criança desnutrida na comunidade - é essencial para o atendimento da desnutrição primária, uma vez que os desnutridos são aqueles que não chegam aos serviços (especialmente os serviços básicos de saúde) e quando o fazem, freqüentemente descontinuam o tratamento. São comuns os relatos de profissionais de saúde sobre a dificuldade de manter esta população vinculada ao serviço, mesmo quando são oferecidas algumas vantagens - como a distribuição de mantimentos ou de vale-transporte - associadas ao serviço. Os índices de absenteísmo são altos, chegando a ocasionar o esvaziamento do serviço.

A busca ativa pode dar-se através de:

  • Mutirões antropométricos realizados na comunidade ou em entidades que atendam crianças menores de 6 anos de idade;

  • Atuação de profissionais de saúde, que, realizando visitas domiciliares, identificam e atendem ou encaminham as crianças desnutridas; e

  • Atuação de pessoas da própria comunidade, que, reconhecendo uma criança desnutrida, encaminham-na ao serviço de saúde. É comum que famílias cujos filhos estão sendo tratados por desnutrição façam este encaminhamento.

A prática da visita domiciliar oferece vantagens únicas no trabalho com famílias. Ela fornece uma ótima oportunidade para a obtenção de informações acerca do ambiente familiar, de seus recursos e necessidades, permitindo ao serviço de saúde personalizar e aprimorar os serviços oferecidos. Trata-se de uma ocasião privilegiada para se estabelecer e/ ou fortalecer o vínculo da equipe de saúde com as pessoas atendidas pelo serviço e com os membros de sua família. Ela é um instrumento fundamental para o contato com os mais desfavorecidos de uma comunidade.

Além disso, ao encontrar a pessoa em sua casa, a visita reduz os problemas de acesso aos serviços de saúde. Trata-se do encontro do outro em seu espaço; é uma aproximação, uma ocasião de estreitamento de vínculos, que se dá sempre dentro de um respeito pelo tempo de cada um. A atenção com a pessoa, a consideração do contexto familiar e de suas dificuldades, o respeito para com o seu processo de amadurecimento trazem transformações: mudam o modo como a pessoa se percebe e como ela se relaciona com os outros. Ela se torna mais tranqüila e confiante, mais aberta a mudanças. Este é o terreno fértil onde são lançadas as primeiras sementes de uma ação educativa.

O método mais simples, de baixo custo e eficaz na determinação do estado nutricional de uma população é a mensuração do peso e da estatura dos indivíduos, chamado de Mutirão antropométrico.

Esta mensuração pode ser feita no domicílio de cada família por profissionais de saúde ou pode ser realizada em um mesmo dia com todas as crianças de uma comunidade em local apropriado. A este tipo de mensuração denominamos de mutirão antropométrico. É um método rápido, barato e eficaz de mapeamento das crianças desnutridas - e, portanto, das famílias de maior risco social - de uma comunidade. Seus dados permitem definir estratégias de intervenção que levem em consideração as famílias mais necessitadas naquela comunidade

Além de permitir o diagnóstico e mapeamento de crianças desnutridas dentro de uma comunidade, o mutirão permite: alcançar todas as crianças da comunidade sem distinção; definir uma estratégia de intervenção a partir da busca ativa e do atendimento das crianças com os maiores déficits de peso e de estatura, selecionando as famílias de maior risco social; mobilizar e fortalecer os atores sociais já existentes. Sua participação no mutirão sensibiliza-os e envolve-os com o problema das crianças desnutridas em sua comunidade. É muito comum que, a partir desse envolvimento, nasçam novas iniciativas de ajuda a estas famílias; realizar atividades educativas com um maior número de pessoas; realizar a vigilância nutricional periódica de todas as crianças daquela comunidade.

  1. 1. 7) Cuidados de acordo com o estado nutricional

Criança em risco nutricional e com desnutrição leve: A criança em risco nutricional ou com desnutrição leve também precisa de acompanhamento freqüente. Ela precisa ser pesada e sua estatura precisa ser medida mensalmente. Se ela ficar doente, precisa ser encaminhada a um profissional de saúde para o tratamento adequado. Sua alimentação deve ser bem cuidada. É possível que ela esteja comendo pouco, ou fora dos horários regulares, ou ainda pode ser que os alimentos ricos em nutrientes como verduras, frutas, carnes, leite, ovos, arroz, feijão, que não estejam sendo ingeridos em quantidades suficientes. Os cuidados com a alimentação da criança serão diferentes de acordo com a sua idade. Se a criança tiver menos do que quatro meses de idade, a sua alimentação deverá ser orientada pelo profissional de saúde. O líder comunitário ou o profissional que estiver atuando na comunidade deverá ajudar a mãe a amamentar o seu filho com o leite materno o maior número de vezes possível durante o dia, mais ou menos a cada 2 horas, e toda vez que a criança chorar e pedir, porque o seu leite é o melhor alimento para ele. Se a criança tiver de 4 a 6 meses de idade, seguir as orientações de Costa e Carbone (2004), com uso de fórmulas lácteas adicionadas de engrossantes, caso mãe não ofereça aleitamento exclusivo.

Criança com desnutrição moderada/ grave precisa de cuidados médicos imediatos, por isso deve ser encaminhada para o serviço de saúde mais próximo. O médico deverá examina-lá, e perguntar sobre as doenças que teve recentemente. Ele poderá pedir exames de sangue para ver se ela está com anemia, e de fezes para saber se está com alguma verminose. Outros exames poderão ser pedidos de acordo com a história clínica da criança. Dependendo da gravidade do caso, o profissional poderá encaminhar a criança para ser tratada em um centro de recuperação nutricional. A criança com desnutrição precisará ser acompanhada com mais freqüência pelo profissional de saúde e/ ou pelo líder que está atuando na comunidade. Ela deve ser pesada e sua estatura deve ser medida mensalmente. A família precisará ser ajudada a seguir as orientações médicas e a cuidar da alimentação e da saúde da criança.

Se a criança já estiver desnutrida com 4 meses deve-se começar a oferecer outros alimentos além do leite e, dependendo da gravidade da desnutrição, o médico ou o nutricionista poderá indicar também o uso de uma fórmula nutricional especial. A criança desnutrida ou em risco nutricional precisa consumir alimentos saudáveis de 6 a 8 vezes por dia – café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e lanche da noite – ou a cada três horas.

Cabe considerar que alguns preceitos sejam cumpridos, ele são, de acordo com o Ministério da Saúde (2003):

  • Garantir os horários regulares das refeições;

  • Estimular a criança durante a alimentação;

  • Orientar a mãe/ responsável para não desistir quando a criança começar a mostrar desinteresse;

  • Procurar oferecer a alimentação em um ambiente tranqüilo, sem ligar a televisão;

  • Manter a criança sentada e não deitada.

II. 1. 8) PSF frente ao combate da desnutrição infantil

Segundo o Manual para Enfermagem do PSF (2001), o enfermeiro deve identificar a alimentação infantil como uma situação que exige cuidado profissional, aconselhamento constante e vigilância sempre. Este profissional deve compreender a importância da prevenção da DEP a fim de manter a saúde da criança, para, desta forma, delinear as ações e executar vigilância nutricional.

De acordo com Euclydes (1997) é recomendável que a monitorização inicie no recém-nascido, já que se pode identificar, neste momento, baixo peso ao nascer, crescimento intra-uterino retardado (oriundos da desnutrição materna). Dessa maneira, o diagnostico é precoce, além de propiciar o estímulo ao aleitamento e as demais orientações.

Dentro deste raciocínio, o Ministério da Saúde propõe que as crianças sejam avaliadas em seu seguimento evolutivo, sendo pesadas, portanto, aos 15 dias, 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 30 e 36 meses. Sendo que, após esta idade, serão pesadas anualmente até os cinco anos.

A participação da família, principalmente da mãe ou responsável, deve ser estimulada pela equipe de enfermagem, para que haja a conscientização da necessidade de acompanhamento do fluxo crescimento/ desenvolvimento da criança.

E, em se tratando das curvas de crescimento/ desenvolvimento, elas devem ser cuidadosamente interpretadas, de acordo com a alimentação recebida pela criança, seu peso ao nascer e suas condições clínicas.

Uma equipe bem preparada e bem treinada deve, também, estar atenta à imunização e se esta está em dia, bem como, atentar para o desenvolvimento cognitivo, educacional e psicossocial destes pacientes.

Capítulo III - Metodologia

III. 1) Tipo de estudo

Esse estudo é do tipo descritivo exploratório, com abordagem qualitativa.

Polit (2004) afirma que a pesquisa qualitativa compreende o conteúdo sócio-econômico do fenômeno estudado, procurando compreender a realidade vivida. Incluindo, também, o questionamento do papel do Estado e de suas instituições médicas.

III. 2) Sujeito e cenário

Os sujeitos desta pesquisa serão três enfermeiros que trabalham na Estratégia Saúde da Família em uma comunidade de Nova Iguaçú - RJ.

  1. 3) Termo de consentimento livre e esclarecido

Será oferecido aos sujeitos desta pesquisa um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, baseado na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que visa garantir a proteção dos seus direitos de privacidade, dignidade, anonimato, confidencialidade, tratamento justo, respeito, protegendo-o contra qualquer tipo de constrangimento ou exposição. (Anexo I)

Tal termo obedecerá aos seguintes requisitos, como impõe a Resolução 196/96 em seu inciso IV:

a) ser elaborado pelo pesquisador responsável, expressando o cumprimento de cada uma das exigências acima;

b) ser aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa que referenda a investigação;

c) ser assinado ou identificado por impressão dactiloscópica, por todos e cada um dos sujeitos da pesquisa ou por seus representantes legais; e

d) ser elaborado em duas vias, sendo uma retida pelo sujeito da pesquisa ou por seu representante legal e uma arquivada pelo pesquisador.

III. 4) Método de coleta de dados

Será aplicado aos sujeitos desta pesquisa um roteiro de entrevista semi-estruturada, com perguntas abertas. (Anexo II)

Segundo Cervo e Bervian (2002), a entrevista tornou-se, nos últimos anos, um instrumento do qual se servem constantemente os pesquisadores. Para tanto, a entrevista requer pessoal especializado e interação direta entre entrevistado e entrevistador, possibilitando reformulação constante e aprofundamento no assunto.

Ainda segundo Cervo e Bervian (2002), o entrevistador deve planejar a entrevista, delineando, cuidadosamente, o objetivo a ser alcançado, a fim de obter o máximo de conhecimento sobre o assunto a ser pesquisado.

A entrevista pode ser estruturada, semi-estruturada ou não-estruturada. No caso deste estudo, será utilizada a entrevista semi-estruturada, pois é a que melhor atende aos objetivos propostos. Triviños (1992)contribui com o tema quando afirma que a entrevista semi-estruturada parte de alguns questionamentos básicos, apoiados por teorias que interessam à pesquisa, e que, logo após, surgem outras interrogativas à medida que se recebem as respostas dos informantes. Os informantes podem ser submetidos a várias entrevistas para que se obtenha o máximo de informações e para se avaliar as mudanças das respostas em momentos diferentes.

III. 5) Cronograma

O cronograma desta pesquisa pode ser acessado no anexo III.

 

Capítulo IV- Análise de Dados

IV. 1) Categorias de Análises

Na abordagem qualitativa há formação das categorias de análise. A categoria de um modo geral se refere a um conceito que abrange elementos ou aspectos com características comuns ou que se relacionam entre si. Trabalhar com categorias significa agrupar elementos, idéias ou expressões em torno de um conceito capaz de abranger tudo isso.

A análise dos dados estará presente durante toda investigação, entretanto após a finalização de sua coleta é que de fato, iniciará a análise formal e sistemática.

Construir uma boa entrevista depende não só do conhecimento de técnicas, mas principalmente da experiência do pesquisador.

IV. 1. 1) Categoria 1: Como era a situação da desnutrição infantil, nesta comunidade, antes da implementação da Estratégia de Saúde da Família

Os três enfermeiros são unânimes em afirmar que houve melhoras. Uma das respostas foi: “Pelos dados que a gente pode observar havia números grandes de crianças com desnutrição, depois houve um trabalho não só de prevenção, mas de promoção de saúde das crianças voltada não só para a alimentação, mas diversas outras ações”. (Libélula)

Antes da formulação e implementação de qualquer programa de intervenção nutricional, alguns autores ressaltam a importância de conhecer a prática alimentar de crianças, para avaliar adequadamente o impacto da medida implementada. De acordo com Cavalcante (2006), as pesquisas de consumo alimentar constituem instrumentos eficazes e de baixo custo, que permitem a obtenção de informações sobre as características da ingestão dietética determinando, de forma indireta, o estado nutricional de grupos ou indivíduos, além de mensurar com maior precisão a quantidade de alimentos efetivamente consumida por estes.

Outra resposta foi: “Era bem difícil, tínhamos muitos casos de desnutrição, anemias e crianças com verminoses, hoje em dia houve uma boa melhora, até que em cima das orientações que demos as mães para trazer a criança por mês, pra avaliar o peso e avaliar as condições da criança”. (Vaga-lume)

Segundo a Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil do Ministério da Saúde (2004), as crianças da comunidade devem ser avaliadas e grupadas conforme seu risco para nutrição. Assim, a criança normal deve ter acompanhamento segundo protocolo de crescimento e desenvolvimento, grupos e orientação nutricional. A criança considerada em risco nutricional deve ter acompanhamento mensal pela ESF, para controle de peso, altura, avaliação clínica, grupos, busca ativa e orientação nutricional. Já a criança com desnutrição moderada deve ter acompanhamento quinzenal pela ESF ou pelo médico, a fim de controlar peso, altura, avaliação clínica, grupos, busca ativa, orientação alimentar. Para a criança diagnosticada com desnutrição grave precisa de atendimento semanal por médico, visitas domiciliares, busca ativa, orientação alimentar.

A última resposta foi: “Houve uma melhora, mais não é possível quantificar devido à demanda” (Borboleta).

De acordo com Scholze et al (2006), a grande demanda de um PSF deve-se, basicamente, à falta de estruturação básica de atendimento à saúde, além da deficiência de unidades de suporte. Em seu trabalho, foi identificado que a demanda dos usuários por consultas médicas imediatas, se não correspondida, conduzia a riscos potenciais à saúde como a automedicação, sendo também importante motivo para faltas a consultas marcadas, o que congestionava ainda mais os agendamentos.

A cobertura de unidades básicas de saúde, na qual se enquadra o PSF, ainda é muito baixa no município de Nova Iguaçú. Mas o que Moreira (2002) ressalta é, se uma vez instalada a rede básica de saúde, os índices sociais e de saúde apresentam incrementos significativos.

IV. 1. 2) Categoria 2: Quais ações foram implementadas para a diminuição das taxas de desnutrição infantil

As entrevistas enumeraram as ações promovidas pelo PSF. A resposta mais completa foi: “A primeira delas foi fazer os exames, que foi uma prioridade pra ser colhido aqui, e ai ficou mais fácil, pois a comunidade é bem carente. A administração do ferro e ácido fólico, e a orientação quanto à nutrição também, orientamos em relação a uma alimentação mais rica em proteínas, verduras, legumes, e assim houve uma melhora boa. Incentivamos também a comunidade a vir às consultas, pois eles não tinham o costume de virem freqüentemente, então a gente faz um trabalho pra que eles possam vim mês a mês ou então de seis em seis meses par fazer novo exame”. (Vaga-lume)

Monte (2000) nos diz que a redução da desnutrição depende de intervenções integradas envolvendo política e sociedade, visando a diminuição da pobreza e conseqüentemente melhorando a qualidade de vida das famílias menos favorecidas. O profissional de saúde tem o dever de contribuir para a prevenção e promoção da saúde e, muito ainda tem de ser feito para que o Brasil tenha um quadro positivo de crianças saudáveis.

Uma outra resposta foi: “Foram implementadas ações como o programa do ferro, orientações às mães quando a nutrição e parceria com a pastoral da criança” (Borboleta).

O Programa Saúde de Ferro, segundo o Ministério da saúde (2004), consiste em atender crianças menores de cinco anos, bebês prematuros a partir de 30 dias de vida, gestantes a partir da 20ª semana de gestação e mulheres até 03 meses após o parto e pós-aborto. As crianças devem receber a suplementação preventiva de Sulfato Ferroso xarope com sabor de laranja 01 vez por semana, as gestantes recebem Sulfato Ferroso e Ácido Fólico em comprimido para ser ingerido todos os dias, e as mulheres recebem Sulfato ferroso em comprimido até completarem 03 meses pós-parto e pós-aborto. Os suplementos são distribuídos gratuitamente.

A terceira resposta foi: “A gente, além das ações educativas que fazemos nos colégios, creches, escolas, os agentes de saúde fazem a pesagem mensal das crianças. Na unidade também é feito um trabalho com atendimento, educação em saúde com estas crianças, e encaminhamento dos casos especiais. Atuamos também em parceria com a Pastoral da Criança”. (Libélula)

Segundo Neumanne (1999), a Pastoral da Criança, organismo de ação social da Conferência Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB), se propõe contribuir para a redução dos agravos a que estão submetidas às crianças brasileiras que vivem na pobreza, através da organização de ações básicas de saúde, nutrição e educação.

IV. 1. 3) Categoria 3: Como está a situação da desnutrição infantil, nesta comunidade, após a implementação das ações

A primeira resposta nesta categoria foi: “Houve uma melhora, porém, pouco significativa, devido à cultura da população que tem PSF junto com a Unidade Básica de Saúde (UBS), não valorizando as ações educativas”. (Borboleta).

O programa de saúde da família define-se por ser um promotor de saúde, como, segundo Vanderlei (2006) “uma combinação de apoios educacionais e ambientais que visam a atingir ações e condições de vida conducentes à saúde”, referindo-se à necessidade de mesclar os múltiplos determinantes da saúde (fatores genéticos, ambiente, serviços de saúde e estilo de vida) com múltiplas intervenções ou fontes de apoio.

Não se pode dizer que o modelo assistencial que vem predominando no Brasil nos últimos anos contemple as diretrizes acima referidas. Ao contrário: volta-se prioritariamente para ações curativas, privilegiando uma medicina de alto custo, verticalizada, excludente e de baixo impacto na melhoria da qualidade de vida da comunidade, baseado nas ações das Unidades Básicas de saúde (UBS). Segundo Schraiber (1995), seu enfoque biologicista não compreende ou não considera adequadamente as dimensões sócio-econômicas e culturais envolvidas no processo de adoecer ou morrer das pessoas.

O reconhecimento da crise desse modelo, no âmbito da saúde coletiva, vem suscitando a emergência de propostas que visam à transformação do sistema de atenção em saúde, de suas práticas e, em articulação com estas, do processo de trabalho em saúde, como propõe Paim (1993).

Por outro lado, mesmo com parcos recursos e grande demanda, as outras visões nos sugerem positivismo frente aos avanços da comunidade.

“Olha, eu creio que está bem melhor, melhorou bastante, pois a procura é grande, as mães colocaram realmente no calendário que tem que trazer a criança novamente, e eu creio que tivemos 50% de melhora”. (Libélula)

“Pra você ter uma idéia, na minha área só existe duas crianças com desnutrição, nós temos conseguido combater de maneira eficaz a desnutrição infantil aqui”. (Vaga-lume)

Capítulo V

  1. 1) Considerações finais

Como resultado observamos que os três enfermeiros são unânimes em afirmar que houve melhora do estado nutricional das crianças da comunidade após a implementação da Estratégia de Saúde da Família e suas ações contra a desnutrição infantil. As crianças foram examinadas e avaliadas, receberam suplementos de ferro e acido fólico, além da orientação nutricional para mães quanto a uma alimentação mais rica em proteínas, verduras, legumes.

Os estudos demonstram que o trabalho integrado e humanizado dos profissionais da saúde da família vem favorecendo ações de promoção à saúde e prevenção das doenças mais prevalentes na infância, como a desnutrição, observando-se redução das mortes no primeiro ano de vida e mudança positiva dos indicadores selecionados.

A desnutrição infantil continua a ser o problema mais importante de saúde pública dos países em desenvolvimento. A sua efetiva redução depende de intervenções integradas que reduzam a pobreza e melhorem a qualidade de vida das famílias menos favorecidas. Não é função do profissional de saúde mudar a estrutura política e econômica de uma sociedade, mas é sua responsabilidade entender as desigualdades e limitações vividas pela população por ele atendida, e ser capaz de, neste contexto, aplicar o conhecimento científico disponível.

O desafio é reduzir cada vez mais o número de crianças desnutridas, qualquer que seja a gravidade da doença. Concluímos, portanto, considerando necessário sensibilizar os profissionais de enfermagem em relação às possibilidades de (re) tomar a educação em saúde no PSF de modo a desenvolver um modelo centrado no usuário.

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