Tuberculose

Tuberculose

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Universidade Católica do Salvador

Curso: Fisioterapia (Bacharelado) Disciplina: CLÍNICA MÉDICA

Professor: Edilberto Antônio Souza de Oliveira (www.easo.com.br) Ano: 2008

TUBERCULOSE PULMONAR E OSTEOARTICULAR

Introdução e etiologia

A Tuberculose é a causa de cerca de 4 a 6 mil óbitos que ocorrem anualmente no Brasil.

A elevada incidência desta patologia constitui um dos fatores que determinou a criação do Dia Mundial da Tuberculose – 24 de março - pela Organização Mundial de Saúde, data em que foi descoberto o fator etiológico, em 1882, conhecido como bacilo de Koch, em homenagem ao seu descobridor Robert Koch, sendo o principal agente etiológico, o Mycobacterium tuberculosis.

As lesões causadas pela Tuberculose foram encontradas em esqueletos da era neolítica, entre os incas, e, em múmias com cerca de 4 000 anos. Em 1779, Sir Percival Pott foi o primeiro autor a realizar descrição detalhada da Tuberculose da coluna vertebral, e, sua exposição, incluindo os achados de autópsia. Em 1804, Laennec sugeriu que as muitas formas de tuberculose, até então consideradas como doenças diferentes, eram na realidade manifestações de uma mesma patologia. A infecção tornou-se epidêmica com a revolução industrial, fato que gerou grandes aglomerados e precárias condições socioeconômicas.

A palavra Tuberculose é originada do latim tuberculu que significa “pequeno nódulo” mais o sufixo ose significando doença ou ação, pois, histologicamente ocorre a formação de nódulos circunscritos.

O bacilo após ser corado pelo calor ou produtos, não se descora pelo álcool nem pelo ácido, motivo pelo qual é classificado como BAAR - bacilo álcool-ácido resistente.

Existem também outras bactérias desse gênero, como a Mycobacterium bovis (transmitida por bovinos), M. africanum, M. scrofulaceum, M. intracellulare, que podem causar a doença, porém, com incidência muito inferior. O homem é o principal reservatório.

Incidência

Atualmente, segundo dados oficiais, calcula-se que aproximadamente 1,7 bilhões de indivíduos em todo o mundo estejam infectados pelo M. tuberculosis, correspondendo a 30% da população mundial, e, cerca de três milhões de pessoas morrem por ano devido à patologia.

Em números, os homens adoecem duas vezes mais do que as mulheres.

No Brasil, cerca de 85.000 a 100.000 pessoas adoecem por ano devido a Tuberculose, e, a nível mundial, calcula-se que entre 35 a 45 milhões de pessoas estão infectadas segundo a Conferência Ministerial sobre Tuberculose e Desenvolvimento Sustentável realizada na Holanda.

Calcula-se que durante um ano, numa comunidade, uma fonte de infecção poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas com que o respectivo paciente tenha tido contato.

Estudos realizados no final da década de 90 confirmaram a elevada transmissão de TB em ambientes fechados em países desenvolvidos, e, em desenvolvimento. Em razão disso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e outras instituições internacionais propõem que, nesses países, medidas de controle da transmissão da tuberculose sejam adotadas nos chamados "ambientes de risco" (Unidades de Saúde ou não). São assim considerados aqueles locais que proporcionam elevada possibilidade de infecção pelo bacilo da tuberculose, de paciente para indivíduos sadios, de paciente para paciente ou de paciente para profissionais de saúde. Também foi observada elevada taxa de transmissão em escolas médicas, em hospitais universitários, em prisões, e, em casas de saúde psiquiátricas.

Acredita-se que um terço da população mundial, atualmente, encontra-se infectado pelo Bacilo de Koch, ocorrendo maior incidência em países em desenvolvimento, pois, a pobreza constitui fator que predispõe a doença, principalmente em adultos jovens, e, tem ocorrido aumento de casos em pacientes com AIDS, levando ao aumento da morbidade e da mortalidade, não sendo rara a infecção tuberculosa nos corpos vertebrais e nas articulações.

Estudos recentes indicam que um em cada três pacientes com AIDS também apresenta a Tuberculose.

O uso de medicamentos imunodepressores utilizados no tratamento das doenças auto-imunes, e, a propagação do uso de drogas por viciados causando a baixa imunidade tem sido sugeridos como explicação do aumento da incidência da artrite tuberculosa.

Em relação aos grupos étnicos, os negros e entre os esquimós, existe maior incidência de casos sobre outros grupos.

Em apenas 5 a 10% das pessoas infectadas pelo bacilo apresentam a doença, sendo que na maioria dos pacientes, os microrganismos podem permanecer por muitos anos, antes de se multiplicarem e provocarem a doença, ou seja, cerca de 95 % das pessoas infectadas ingressam na fase de latência, a partir da qual existe o perigo permanente de reativação.

Assim, constituem riscos de recidiva: Estresse, desnutrição, alcoolismo, dependência de drogas, uso continuado de corticóides, e, patologias como gripe, pneumonia, silicose e AIDS.

Fisiopatologia

Os bacilos são transmitidos através das gotículas líquidas expelidas durante a tosse, o canto, a fala e o espirro, também chamadas gotículas Pfluge ou Flugge ou perdigotos (variações utilizadas por diferentes autores), que após sofrer evaporação rápida, caem ao solo, constituindo o núcleo de Wells (constituído de um a dois bacilos), sendo que após serem varridos, permanecem por algum tempo em suspensão, e, dependendo do tempo de exposição e quantidade de bacilos por metro cúbico, são transmitidos para outras pessoas através das vias respiratórias levando a primoinfecção.

A virulência e a quantidade dos bacilos, a resistência do hospedeiro e a respectiva deficiência imunológica são fatores que determinam a reação inflamatória nas áreas apicais dos lobos superiores dos pulmões, constituída de macrófagos (onde os bacilos podem persistir por muitos anos), células histiocitárias, lesão calcificada e linfonodos hilares, constituindo o complexo de Ghon. Quando ocorre a associação do foco primário com gânglios satélites da região, é também chamado de Complexo Primário de Ranke, sendo que na maioria dos casos (cerca de 95% das pessoas infectadas) o organismo consegue bloquear o avanço do processo.

Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para detecção das lesões primárias (período de incubação).

A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorrem em torno de 12 meses após a infecção inicial. A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado e de que essa infecção evolua para a doença depende de múltiplas causas. As condições sócio-econômicas são essenciais para essa multicausalidade.

Um indivíduo pode adoecer devido a reativação endógena (do bacilo) mais freqüentemente devido a um ou mais fator de recidiva, e/ou devido a reinfecção devido ao recebimento de nova carga de bacilos.

A transmissão ocorre, principalmente, quando o doente estiver eliminando bacilos e não tiver iniciado o tratamento. Com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes ao fim de poucos dias ou semanas.

Quando ocorre a evolução da doença, o tecido pulmonar afetado sofre necrose caseosa, com a aparência de “queijo mole”, se liquefaz e o tecido necrosado é expulso com a tosse através da vias aéreas, deixando a cavidade e a fibrose local, com a conseqüente perda de volume e a contração para cima.

Os bacilos podem ser transportados para outras regiões, pela via hematogênica e/ou linfática, provocando a Tuberculose extrapulmonar, como: Pleuras (mais freqüente das extrapulmonares), pericárdio, peritônio, laringe, linfonodos cervicais, vértebras, quadris, joelhos, tornozelos, aparelho geniturinário, pele, olho, íleo e meninges.

Entre as formas de tuberculose extrapulmonar, a única contagiosa é a tuberculose laríngea.

Quadro clínico

A primoinfecção pode ser assintomática, mas, pode ocorrer febre baixa, tosse, suores noturnos, indisposição e fadiga.

Quando evolui para a doença, além desses sintomas, que pode ser de modo insidioso, provoca também febre baixa no final da tarde, lenta perda de peso, ou de modo agudo, com febre alta e prostração, sendo sempre a tosse crônica o principal sintoma respiratório, enquanto no exame físico podem ser auscultados roncos e sibilos nas regiões apicais dos pulmões, mas somente após a tosse, pois, os dados físicos pulmonares encontrados são poucos, exceto quando a lesão é acentuada. A adenopatia também pode ser encontrada.

A Tuberculose miliar refere-se a doença clínica resultante da disseminação hematógena incontrolada do Mycobacterium tuberculosis. Originalmente uma descrição patológica, e posteriormente uma apresentação radiológica. O termo miliar atualmente tem sido usado para denotar todas as formas de Tuberculose (considerada hematógena), progressiva, amplamente disseminada, ainda que os achados patológicos, e, radiológicos clássicos estejam ausentes; A natureza não específica da apresentação pode explicar o fato de que o diagnóstico é freqüentemente tardio. Recentemente nos EUA foi realizada uma revisão sendo diagnosticados postmortem entre as vítimas da Tuberculose, sendo cerca de 20% destes teve como a causa do óbito a forma miliar.

Tuberculose extrapulmonar esquelética ou Tuberculose osteoarticular

A artrite tuberculosa raramente é causada pela tuberculose bovina, sendo provocada pela tuberculose humana (Mycobacterium tuberculosis).

Na articulação, a lesão inicial pode ocorrer tanto na membrana sinovial quanto no osso subcondral. Geralmente, a artrite tuberculosa é uma combinação de envolvimento ósseo e articular.

A Tuberculose pode se disseminar para ossos, e, articulações através da via hematogênica e ou por via linfática de focos à distância ou em via contígua de áreas infectadas. Apresenta maior incidência em pacientes HIV-positivo, alcoólatras, usuários de drogas, pacientes idosos que necessitam de cuidados domiciliares, e, em imigrantes de locais endêmicos.

Cerca de 50% dos casos da Tuberculose esquelética ocorre nas vértebras, e, acredita-se que a infecção inicia na margem anterior do corpo vertebral, próxima do disco intervertebral.

A coluna torácica média encontra-se mais freqüentemente afetada

Em 1779, o cirurgião inglês Sir Percivall Pott descreveu a tríade sintomática gibosidade, abscesso e paraplegia, relacionando esta última à gibosidade. Em sua homenagem, a localização vertebral da tuberculose passou a ser denominada Mal de Pott ou Doença de Pott. Alguns autores também denominam de Espondilite tuberculosa, e, constitui a forma mais grave de tuberculose esquelética. Caracteristicamente duas vértebras são destruídas e o espaço discal entre elas fica estreitado pela caseificação (diferindo do carcinoma metastático, que envolve as vértebras sem estreitar o espaço discal).

A patologia afeta mais freqüentemente a região toracolombar, sendo que em jovens ocorre mais freqüentemente em T10, mas pode acometer a região cervical e sacra, além de provocar também dores nas costas e manifestações neurológicas. Na coluna torácica ou lombar, é freqüente a formação de abscesso. Na coluna cervical pode ocorrer torcicolo.

O processo leva a necrose caseosa e destruição dos corpos anteriores das citadas vértebras, provocando o colapso destas e a conseqüente cifose em ângulo agudo, ocorrendo principalmente na região dorsolombar conhecida como “giba pótica”, porém, sem escoliose. Principalmente, à noite, quando ocorre o relaxamento da musculatura paravertebral, devido a dor, durante o sono, pode ocorrer o grito noturno.

Nas articulações, a necrose e a destruição do tecido ósseo, provocam aumento da pressão intra-articular ou intra-óssea, fazendo com que o material resultante da necrose caseosa alcance os planos musculares, também denominado abscesso frio, que pode exteriorizar-se provocando fístulas cutâneas.

A Tuberculose esquelética pode causar dor local, parestesias, limitação dos movimentos, atrofia muscular, e, paralisia. Geralmente, o doente apresenta aspecto de quem tem doença orgânica geral, e, freqüentemente, a dor é o primeiro sintoma.

Cerca de 30% dos casos de tuberculose osteoarticular ocorre nas articulações de sustentação, geralmente monoarticular afetando quadril, joelhos e tornozelos, embora não seja raro o acometimento dos ombros, punhos, região sacroilíaca, e, sínfise pubiana. O traumatismo local também pode influenciar no início da doença.

A presença de artropatia, principalmente monoarticular, crônica, de evolução insidiosa, sem rubor e calor, apenas com aumento de volume da articulação, podendo afetar o movimento da articulação acometida, considera-se suspeita da tuberculose osteoarticular, mesmo sem os sintomas gerais de perda de peso e febre, o que tem contribuído para o atraso (em anos) para o diagnóstico e tratamento. O osso subcondral, geralmente, é inicialmente afetado antes da destruição da cartilaginosa, sendo tardio o achado radiológico do estreitamento articular, sendo comum a osteomielite adjacente.

Também sem os sintomas gerais, pode ocorrer comprometimento crônico com tenossinovite nos punhos causando a Síndrome do túnel do carpo, e, além de afetar calcâneos.

O envolvimento da coluna cervical e sacra, além dos ossos da mão, dos pés, e, de mais de uma articulação ao mesmo tempo, é raro.

Em crianças, pode ocorrer a dactilite tuberculosa, afetando os ossos tubulares curtos das mãos e pés. Embora possa ocorrer em qualquer idade, a Doença de Poncet ou Artropatia de Poncet, mais freqüentemente em crianças com a doença pulmonar ativa, consiste em sinovite inespecífica causando poliartrite, não se encontrando o bacilo na articulação afetada, provavelmente devido a reação imunoalérgica causada pela presença de uma proteína específica na micobactéria.

Alguns estudos atuais citam que a artropatia de Poncet se exterioriza como dor oligoarticular, mono ou poliarticular, de caráter agudo ou subagudo e intensidade variável, distribuição irregular, sem sinais de rubor, calor, sem referências a dor e rigidez mati­nal, possuindo eventualmente limitação álgica. Atinge mãos, punhos, joelhos, pés, tornozelos, ombros, cotove­los e coxofemurais, em ordem decrescente e, excepcio­nalmente, as articulações temporo-mandibulares. Os casos monoarticulares acometem, de preferência, os joelhos.

Apesar de sua raridade, a artropatia de Poncet deve ser sempre lem­brada, como hipótese diagnóstica, diante de casos de poliartralgia sem causa definida, com PPD forte reator e provas de função reumática sem alterações, nos pacien­tes que já tiveram tuberculose tratada ou que já foram contactantes.

Também em crianças, tem ocorrido com freqüência o acometimento do quadril.

Sinais e sintomas da tuberculose osteoarticular

Na coluna vertebral, a tuberculose provoca dor nas costas, espasmo, cifose, compressão radicular e, aneurisma micótico da aorta. A dor no segmento atingido, e, a posição antálgica nas lesões cervicais e torácicas, paraplegias e gibosidade são características da lesão vertebral.

No quadril causa dor na coxa, na virilha e no joelho, marcha claudicante (principalmente em crianças), e, atrofia muscular.

Na mão ou punho leva a Síndrome do túnel do carpo, edema e dor.

Resumo sobre a SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

Etiologia.

A Síndrome do Túnel do Carpo é considerada uma neuropatia compressiva, tendo em vista que é produzida por qualquer processo que invade o túnel do carpo, provocando pressão sobre o nervo mediano, onde passa acompanhando os tendões flexores dos dedos através do citado túnel, formado pelos ossos carpeanos e pelo ligamento transverso do carpo.

Existem várias causas da Síndrome, podendo ser com maior freqüência unilateral, como nos traumatismos, profissão e/ou atividades físicas que envolvam apenas um dos punhos, atividades onde ocorram flexões repetidas e outros movimentos do punho (frequentemente tem relação com trabalhos manuais repetidos que causam a tenossinovite dos flexores), Gota, Tuberculose, e, por deposição de pirofosfato de cálcio.

Ocorre com maior freqüência bilateral na Artrite Reumatóide, Hipotireoidismo, Acromegalia, Amiloidose, atividades onde ocorram flexões repetidas e outros movimentos do punho. No edema pré-menstrual ou na gravidez devido também ao edema pode causar a Síndrome.

Existem também outras condições que freqüentemente causam a Síndrome do Túnel do Carpo, unilateral ou bilateral, como infecções, Diabetes mellitus, cisto sinovial, aumento da gordura, e, hipertrofia do músculo abdutor do polegar.

Em mulheres obesas, na meia idade, tem ocorrido com maior incidência.

Quando a neuropatia compressiva se torna crônica, acredita-se que, no início ocorra a desmielinização, e, em caso de persistência, pode ocorrer a destruição axonal.

Sinais e sintomas

Os sintomas mais comuns da Síndrome do Túnel do carpo constituem as parestesias, incluindo a dormência, o formigamento e a sensação de ardência na mão e nos dedos, podendo iniciar pela superfície palmar do polegar, indicador e dedo médio, e, da metade radial do dedo anular, entretanto, pode afetar a todos os dedos. A dor pode irradiar pelo antebraço, atingindo o cotovelo e até ao ombro, assim como a região cervical.

Geralmente, os sintomas são mais intensos à noite, podendo ser aliviados, sacudindo-se as mãos. Ao acordar, a mão tende a ficar dormente e com sensação de inutilidade, desaparecendo esses sintomas com as atividades manuais.

Nas fases subsequentes, pode ocorrer a fraqueza dos músculos do polegar, devido a paresia, e, a atrofia dos músculos tenares.

A Manobra de Phalen, e, o estudo da velocidade da condução nervosa que se torna lenta no punho, confirmam o diagnóstico da Síndrome do túnel do carpo.

Tratamento da Síndrome do túnel do carpo.

Os sintomas, na maioria dos pacientes, são aliviados com a descompressão. O uso de uma tala para o punho, usada principalmente à noite, torna-se importante quando os sintomas sensoriais são discretos, associados aos antiinflamatórios. Em casos mais graves, torna-se necessária a cirurgia para a descompressão do túnel do carpo. Entretanto, tem sido relatado que, em determinados casos, mesmo depois da cirurgia, pode continuar a deterioração sensorial e a hiperestesia cutânea.

Exames para o diagnóstico da Tuberculose.

O diagnóstico da Tuberculose é confirmado pela presença do bacilo no escarro através da baciloscopia, e, se necessário obtido através do aspirado nasotraqueal, broncoscopia e aspiração gástrica matinal.

A obtenção de espécime respiratório através da indução de escarro, com nebulização ultra-sônica com solução salina hipertônica a 3%, tem-se revelado uma alternativa de baixa morbidade, de baixo custo, e, de fácil execução.

A biópsia nas regiões afetadas pela doença extrapulmonar é, muitas vezes, necessária para o diagnóstico.

Na tuberculose osteoarticular, a cultura e a biópsia da membrana sinovial e ou óssea, e, o exame do líquido sinovial (na doença apresenta mais de 10.000 células por m3) são importantes para o diagnóstico. Na coluna torácica ou lombar, os primeiros sinais radiológicos correspondem ao estreitamento de um espaço intervertebral (devido a destruição do disco), e, osteoporose da vértebra afetada.

O exame VHS (velocidade de hemossedimentação) está aumentada na fase ativa, e, o Bacilo de Koch pode isolado após a aspiração da secreção (pus).

Exame radiológico

A radiografia de tórax também é importante auxiliar no diagnóstico devido à possibilidade da identificação de cavidades e da perda de volume nos lobos superiores afetados.

O Exame Radiológico de Tórax está indicado nas seguintes situações: Pacientes sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia direta; comunicantes de todas as idades sem sintomatologia respiratória; suspeitos de tuberculose extrapulmonar; e, portadores de HIV ou pacientes com AIDS.

O exame radiológico desses grupos permite a seleção de portadores de imagens suspeitas de tuberculose, sendo indispensável o exame bacteriológico para o diagnóstico correto. Tem importante papel na diferenciação das formas de tuberculose de apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias entre os pacientes com AIDS.

A abreugrafia indiscriminada, em pessoas aparentemente sadias, não está indicada por ter baixo rendimento, inclusive por expor a população à radiação desnecessária.

A tomografia computadorizada do tórax (TC) é um método de imagem de maior custo e só está disponível em centros de referências. A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) se justifica apenas em situações nas quais a radiografia de tórax não contribui para o diagnóstico de doença em atividade, seja pela presença de alterações parenquimatosas mínimas, seja por não permitir distinguir lesões antigas fibróticas das lesões características de disseminação broncogênica.

Em relação à tuberculose miliar, a tomografia computadorizada de tórax é mais sensível do que a radiografia de tórax, tanto na definição quanto na distribuição de pequenos nódulos parenquimatosos, e, de fundamental importância na avaliação do mediastino.

O teste tuberculínico intracutâneo

Outro exame auxiliar é o teste tuberculínico intracutâneo (ou prova tuberculínica), objetivando a quimioprofilaxia, que consiste no derivado protéico purificado – PPD ou Teste de Mantoux, extraído do bacilo, aplicado na face anterior do antebraço, utilizando 0,1 ml.

Entre 48 a 72 horas após é interpretado, sendo considerado não reator se a enduração medida com régua milimetrada, apresentar até 4 mm; reator fraco se apresentar 5 a 9 mm; e, reator forte se alcançar 10 ou mais mm.

Denomina-se de viragem tuberculínica a passagem da condição de não reator para reator forte, após infecção pelo bacilo da tuberculose ou vacinação pelo BCG.

O teste de Mantoux (ou PPD ou prova tuberculínica) é recomendado principalmente em crianças que tiveram contato com adultos com infecção tuberculosa (devendo também ser pesquisados indícios da doença como febre recorrente, perda de peso, tosse e adenopatia) tendo como objetivo também a quimioprofilaxia.

Quimioprofilaxia

A quimioprofilaxiada Tuberculose (TB) é uma medida terapêutica que consiste no uso de medicamentos para a prevenção da infecção pelo M. tuberculosis ou para evitar o desenvolvimento da doença naqueles infectados. Baseia-se na administração de isoniazida em pessoas não infectadas para prevenir a infecção (quimioprofilaxia primária) ou em pessoas já infectadas, mas sem sinais de doença, para prevenir a evolução da infecção à doença (quimioprofilaxia secundária).

No Brasil, o MS recomenda o uso da isoniazida em recém-nascidos contatos de adulto com doença ativa. Deve ser administrada durante três meses, após o que se faz a prova tuberculínica. Se o resultado for positivo (> 10mm), a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses. Se negativo, interrompe-se o uso da droga e aplica-se a vacina BCG.

Recomenda-se o uso da isoniazida nos com menos de 15 anos, não vacinados com BCG, que tiveram contato com paciente TB pulmonar bacilífera, sem sinais da doença ativa, e, que seja forte reatores à prova tuberculínica (> 10mm). A isoniazida é indicada também para aquelas crianças vacinadas com BCG nos últimos três anos e com resposta à prova tuberculínica igual ou superior a 15mm.

Em populações indígenas, no Brasil, recomenda-se que todo contato de tuberculose bacilífero, forte reator à prova tuberculínica (> 10mm), independentemente da idade e do estado vacinal, após avaliação clínica e afastada a possibilidade de tuberculose doença através de baciloscopia e exame radiológico, deve receber terapia preventiva.

O uso da quimioprofilaxia não está contra-indicada durante a gestação, e, para as gestantes infectadas pelo HIV devendo ser recomendada a quimioprofilaxia, se necessário. Segundo o Jornal Brasileiro de Pneumologia, apesar da escassez de dados em países em desenvolvimento, são também orientados para submeter-se a quimioprofilaxia, em Unidades de Saúde que tenham condições de realizar um acompanhamento adequado, os reatores fortes à prova tuberculínica, sem tuberculose ativa, mas em situações clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como: Diabetes mellitus insulino-dependente, silicose, nefropatias graves, neoplasias malignas de cabeça e pescoço, sarcoidose, linfomas, uso prolongado de corticosteróides em doses imunossupressoras, quimioterapia antineoplásica, tratamento com medicamentos imunodepressores, portadores de imagem radiológica compatível com tuberculose inativa sem história de quimioterapia prévia.

Tratamento da Tuberculose

Geralmente, todos os pacientes podem ser curáveis desde que obedecidos os princípios do tratamento, entretanto, a falta ao tratamento constitui o principal obstáculo ao tratamento da tuberculose, sendo que 40 a 60 % dos pacientes faltam ao tratamento, piorando o quadro clínico, aumentando o risco de contágio aos familiares, e, predispondo a fármaco-resistência (resistência do bacilo ao uso de medicamentos).

Conhece-se por farmacorresistência em tuberculose o caso em que o microorganismo causador, M. tuberculosis, não é mais suscetível à ação de um ou vários fármacos anti-tuberculosos.

A principal maneira de evitar o surgimento da farmacorresistência é aumentar a aderência do paciente ao tratamento, ou seja, assegurar a cura, e, diminuir cada vez mais o abandono.

O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, no serviço de saúde mais próximo à residência do doente, e, com a duração de seis meses, sendo que nos dois primeiros meses, recomendam-se os medicamentos Isoniazida (INH), Rifampicina (RMP) e Pirazinamida (PZA), e, nos quatro meses restantes são indicados apenas a RMP e a INH.

Embora a quimioprofilaxia seja importante, existe a limitação do risco de hepatite causado pela Isoniazida.

Na tuberculose osteoarticular recomenda-se o tratamento farmacológico com a duração de doze meses.

Logo que o doente ultrapasse a fase aguda quando deve ter repouso, a fisioterapia deve ser iniciada.

Na artrite tuberculosa, a imobilização das articulações envolvidas, em gesso ou tala, freqüentemente é adotada, inicialmente, com o objetivo de aliviar a dor e melhora das condições favoráveis para a cura.

O tratamento da tuberculose da coluna vertebral pode ser conservador e/ou cirúrgico, sendo que o tratamento local inicialmente pode ser feito com um colete de gesso ou um colete reforçado com o objetivo de aliviar a dor.

Na tuberculose do quadril, o tratamento local é iniciado com o repouso do quadril, podendo ser utilizado o gesso, por um período (inicial) de três meses, entretanto, se não apresentar destruição da cartilagem e/ou do osso, com VHS próximo do normal, não se utiliza o gesso no quadril.

Nos pacientes com artrite ou osteomielite mínima devido a Tuberculose, geralmente, não é necessária a cirurgia, utilizando-se somente o tratamento farmacológico, entretanto, se ocorrer envolvimento ósseo extenso ou comprometimento neurológico, a cirurgia pode ser necessária para a drenagem do abscesso e acelerar a recuperação.

Internamento hospitalar

A hospitalização está indicada de acordo com as seguintes prioridades:

Meningite tuberculosa; indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose; complicações graves de tuberculose; intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório; intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves; estado geral que não permita tratamento em ambulatório; em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos especiais com maior possibilidade de abandono, especialmente se for caso de novo tratamento ou de falência. O período de internação deve ser reduzido ao mínimo necessário, independentemente do resultado do exame bacteriológico.

Complicações

As complicações podem ocorrer dependendo da extensão das lesões pulmonares, assim, várias seqüelas podem permanecer, apesar da cura bacteriológica, resultantes da destruição do parênquima pulmonar e da arquitetura brônquica. As mais importantes, clinicamente, são:Distúrbio ventilatório obstrutivo e/ou restritivo;infecções respiratórias de repetição;formação de bronquiectasias;hemoptise;atelectasias; e, empiemas (coleção purulenta dentro da cavidade afetada).

A bronquiectasia corresponde a uma dilatação brônquica anormal e irreversível dos brônquios, devido às alterações destrutivas nas camadas elástica e muscular das paredes, geralmente, constituindo uma infecção necrosante crônica ou recorrente dos brônquios, podendo ser disseminada ou restrita a um segmento do pulmão.

A atelectasia ou colapso pulmonar significa expansão incompleta ou colabamento de partes do pulmão, com conseqüente diminuição de volume da área comprometida. Podendo ser congênita ou adquirida.

Prevenção

A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin) que consiste numa suspensão de bacilos atenuados da espécie Mycobacterium bovis, é importante na somente na prevenção da tuberculose miliar e meníngea, sendo que a miliar torna-se mais grave em crianças, embora possa ocorrer em adultos.

A tuberculose meníngea geralmente ocorre em crianças pequenas, e, cerca de 10 anos após o início da doença pulmonar, pode ocorrer em adultos. Mas, deve ser recomendada a vacina BCG em países em desenvolvimento.

Obs: Objetivando reduzir o quantitativo de folhas a serem impressas pelo aluno(a), as referências bibliográficas de todas as Apostilas encontram-se no Plano de Aprendizagem.

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