PSF Brasil

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(Parte 1 de 3)

Milena Lopes Santana* Maria Isabel Carmagnani**

RESUMO: De sua concepção até o momento atual, são muitas as análises a respeito do Programa Saúde da Família (PSF) no Brasil. Embora ainda em número reduzido, integrantes das unidades de saúde da família, secretários municipais de saúde, prefeitos, elementos do Ministério da Saúde, bem como docentes de universidades e pesquisadores renomados da saúde pública e outras áreas afins, têm se disposto a discutir e a refletir sobre tal estratégia. Dessa forma, tornou-se pertinente fazer uma revisão da literatura sobre o PSF, a qual foi abordada em temas: retrospectiva histórica do período que antecedeu o PSF; seus pressupostos básicos; estratégias de operacionalização: a família como foco de assistência, o princípio da vigilância à saúde, a atuação da equipe multidisciplinar; os diferentes modelos de implantação no Brasil; aspectos facilitadores ou não dessa implantação, bem como as vantagens e desvantagens do PSF no sistema de saúde brasileiro.

PALAVRAS-CHAVES: programa saúde da família; modelo assistencial, atenção básica à saúde.

* Enfermeira graduada pela Universidade de São Paulo - USP, Especialista em Gerenciamento de Serviços de Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. ** Enfermeira, Professora Adjunto da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana.

O Programa Saúde da Família (PSF) desponta como uma das mais recentes estratégias assumidas pelo Ministério da Saúde (MS): reorganizar o modelo assistencial brasileiro. Sobre este, NEGRI (2000) comenta que “durante décadas, no Brasil, não se deu a necessária prioridade à assistência básica de saúde da população”. Pontua que “o resultado dessa política equivocada é a realidade que ainda vivemos: pessoas portadoras de doenças que poderiam ter sido evitadas formando filas desumanas diante de hospitais, onde nem sempre encontram o atendimento necessário. A outra conseqüência perversa desse modelo é que ele pressiona o governo a gastar mais e mais dinheiro com o tratamento das doenças que se multiplicam devido à falta de prevenção, em detrimento da promoção da saúde, gerando um círculo vicioso”.

Implementando a citação acima, FRANCO; MERHY, (2000) referem que o atual modelo de assistência à saúde se caracteriza como “produtor de procedimentos”, visto que os serviços se dão a partir da clínica exercida pelo médico, o qual utiliza principalmente as tecnologias duras/leveduras.

Publicado em 1994, o documento BRASIL (1994) revela que a implantação do PSF tem como objetivo geral “melhorar o estado de saúde da população, mediante a construção de um modelo assistencial de atenção baseado na promoção, proteção, diagnóstico precoce, tratamento e recuperação da saúde em conformidade com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde - SUS e dirigidos aos indivíduos, à família e à comunidade”. Tratase de reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros.

RODRIGUES (1998), relendo a publicação do MS mencionada, entende que o PSF possa contribuir para o desenvolvimento dos sistemas locais de saúde, promovendo a atenção primária de boa qualidade e a participação da comunidade na construção do setor, apontando para um novo paradigma de atenção à saúde.

MISOCZKY (1994), no entanto, escreve um artigo em que codifica o PSF como uma possibilidade de ressuscitar uma proposta de organização da atenção à saúde supostamente superada pela história e pelas formulações da Reforma Sanitária no Brasil.

Programa saúde da família no Brasil: um enfoque sobre os pressupostos básicos, operacionalização e vantagens

De sua concepção até o momento atual, são muitas as análises a respeito do PSF no Brasil. Embora ainda em número reduzido, integrantes das Unidades de Saúde da Família (USFs), secretários municipais de saúde, prefeitos, elementos do MS, bem como docentes de Universidades e pesquisadores renomados da Saúde Pública e outras áreas afins, têm se disposto a discutir e refletir sobre o PSF.

Tais avaliações, que muito me intrigaram, bem como minha condição de enfermeira de uma Unidade de Saúde da Família (USF), no município de São Paulo, motivaram-me a elaborar tal estudo. “A realidade concreta da ação é o fundamento para a crítica e a transformação” refere a também enfermeira Maria Josefina Leuba SALUM (2000).

Dessa forma, tornou-se pertinente fazer uma revisão da literatura sobre o Programa

Saúde da Família, enfatizando seus pressupostos básicos, operacionalização e vantagens, o que vem a ser nosso objetivo.

O presente trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica sobre o Programa Saúde da Família no Brasil - PSF.

O levantamento bibliográfico foi realizado a partir das seguintes fontes: banco de dados “LILACS”, sites de busca disponíveis na Internet (w.dedalus.usp.br; w.datasus.gov.br; w.saúde.gov.br; w.altavista.com) e através dos resumos publicados no Livro Resumos da 1ª Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família. Abrangeu ainda documentos específicos do PSF publicados pelo Ministério da Saúde, bem como artigos científicos de pesquisadores renomados na área de Saúde Pública.

O assunto foi abordado em sub-temas para facilitar seu entendimento e atender o objetivo proposto:

3.Estratégias para a operacionalização do PSF: a família como foco de assistência, o princípio da vigilância à saúde, a atuação da equipe multiprofissional;

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Retrospectiva Histórica do Período que Antecedeu o PSF

Desde o final dos anos 40 já era evidente uma inversão dos gastos públicos, favorecendo a assistência médica em relação à saúde pública. Nos anos 60, a dicotomia assistência médica - saúde pública reforçava um modelo assistencial que mostrava ações pontuais e desordenadas, incapazes de conter a miséria e as péssimas condições de saúde da população brasileira. Nesse período, propunha-se um padrão tecnológico mais racional, de menor custo, integrado em seus vários campos de atuação e sem a influência das leis de mercado, subordinando a assistência médica à lógica da saúde pública (MERHY; QUEIROZ, 1993).

A derrota destas propostas, em 1964, estimulou uma reforma sanitária que, adequada aos limites financeiros impostos pela crise econômica, efetivamente pudesse oferecer melhores condições de saúde à maioria da população (MERHY; QUEIROZ, 1993).

A partir dos anos 70, duas posições político-ideológicas organizaram-se em torno da disputa por um novo modelo de política social de saúde: a conservadora e a reformadora. A posição conservadora defendia uma lógica de mercado para a organização dos serviços de saúde cujo eixo tecnológico principal era a assistência médica baseada no produtor privado. Neste modelo, a intervenção estatal só se justificaria para cuidar ou dos que ficavam fora do sistema, por não terem “capacidade social” de se integrarem ao mercado, ou das questões que não interessavam nem ao produtor privado nem ao seu modelo tecnoassistencial. Já a posição reformadora preconizava a constituição de uma rede básica de serviços públicos de saúde descentralizada e universalizada, ou seja, que atendesse a população coberta ou não pela previdência social. A Reforma Sanitária significou uma derrota definitiva da proposta conservadora (MERHY; QUEIROZ, 1993).

Com a estruturação do Sistema Unificado Descentralizado de Saúde (SUDS), na década de 80, e com a formação do Sistema Único de Saúde (SUS), ocorreu um

Programa saúde da família no Brasil: um enfoque sobre os pressupostos básicos, operacionalização e vantagens deslocamento das responsabilidades de gestão dos serviços de saúde para o nível estadual, por parte do primeiro, permitindo uma efetiva descentralização administrativa (MERHY; QUEIROZ, 1993). Com a implementação do segundo, através da Constituição Federal de 1988, foram definidos o princípio do universalismo para as ações de saúde, a descentralização municipalizante e um novo formato organizativo para os serviços, sob a lógica da integralidade, da regionalização e da hierarquização. Além disso, as ações preventivas e curativas passaram a ser responsabilidade dos gestores públicos (VIANA; DAL POZ, 1998).

Paralelamente, o país atravessava um período de incerteza em sua política econômica: desajustes em suas finanças públicas, gasto público na área de saúde decrescente, declínio do crescimento populacional e taxas crescentes para o grupo de terceira idade, que exige ações sabidamente de maiores custos (VIANA; DAL POZ, 1998). É alta a prevalência de mortalidade por doenças infecciosas e o predomínio das doenças crônicodegenerativas, aumentando a morbidade (PATARRA, 1995 apud VIANA; DAL POZ, 1998).

Tais mudanças alteraram significativamente a demanda por serviços de saúde, e exigiram – e exigem - a adoção de novos tipos de ações, equipamentos e intervenções. Esse contexto, formado por múltiplos problemas, de diferentes ordens, incidiu de forma bastante aguda na demanda e na oferta de saúde, e passou a ser denominado, nos anos 90, de crise da saúde (VIANA; DAL POZ, 1998).

Os pressupostos básicos do PSF

A história do PSF tem início quando o MS formula o PACS, em 1991. A partir daí começou–se a enfocar a família como unidade de ação programática de saúde e não mais (tão somente) o indivíduo (VIANA; DAL POZ, 1998).

Por volta de 1993, o MS (gestão Henrique Santillo) iniciou a implementação do PSF no Brasil, através da Portaria n.º 692. A referida portaria veio como resposta e normalização ao documento elaborado pelo MS, no qual se observa: “o Programa Saúde da Família - PSF tem como propósito colaborar decisivamente na organização do Sistema Único de Saúde e na municipalização da integralidade e participação da comunidade. Atenderá prioritariamente os 32 milhões de brasileiros incluídos no Mapa da Fome do IPEA, expostos a maior risco de adoecer e morrer e, na sua maioria, sem acesso permanente ao serviços de saúde” (VASCONCELLOS, 1998).

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Em janeiro de 1994, formaram-se as primeiras equipes de Saúde da Família, incorporando e ampliando a atuação dos ACS (BRASIL, 2000-b). Tal processo se consolidou em março de 1994, quando o mecanismo de financiamento do PACS se inseriu no pagamento por procedimentos operado pelo SUS, ou seja, a tabela do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS). Cabe assinalar que o êxito do PACS impulsionou a formação do PSF, levando ao primeiro documento do programa, com a data de setembro de 1994 (BRASIL, 1994) (VIANA; DAL POZ, 1998).

CAMPOS (1989), ao descrever o SUS, aponta que nesta alternativa de modelo assistencial, o mercado não seria o principal critério para organizar e distribuir serviços, mas o planejamento, realizado não a partir do poder aquisitivo das pessoas mas de suas necessidades de saúde. O atendimento seria universal – todos poderiam utilizar o sistema -, gratuito e organizado; hierarquizado segundo a complexidade da atenção e regionalizado conforme a distribuição populacional e do quadro de morbimortalidade das comunidades.

O MS em BRASIL (2000-a) ressalta que o PSF incorpora e reafirma os princípios acima, e estrutura a Unidade de Saúde da Família (USF) da seguinte forma:

Caráter substitutivo: o PSF não significa a criação de novas estruturas de serviços, exceto em áreas desprovidas de qualquer tipo de serviço. Implantá-lo significa substituir as práticas tradicionais de assistência, com foco nas doenças, por um novo processo de trabalho comprometido com a solução dos problemas de saúde, a prevenção de doenças e a promoção da qualidade de vida da população.

Integralidade e hierarquização: a USF está inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de assistência, denominado atenção básica. Deve estar vinculada à rede de serviços, de forma que se garanta atenção integral aos indivíduos e famílias, de modo que sejam asseguradas a referência e contra-referência para clínicas e serviços de maior complexidade, sempre que o estado de saúde da pessoa assim exigir.

Territorialização e cadastramento da clientela: a USF trabalha com território de abrangência definido e é responsável pelo cadastramento e acompanhamento da população vinculada (adstrita) a esta área. Recomenda-se que uma equipe seja responsável por, no máximo, 4.500 pessoas.

Equipe multiprofissional: cada equipe do PSF é composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis ACS. Outros profissionais –

Programa saúde da família no Brasil: um enfoque sobre os pressupostos básicos, operacionalização e vantagens a exemplo de dentistas, assistentes sociais e psicólogos- poderão ser incorporados às equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. A USF pode atuar com uma ou mais equipes, dependendo da concentração de famílias no território sob sua responsabilidade.

As Estratégias para a Operacionalização do PSF

Segundo o MS (BRASIL, 1997), a operacionalização do PSF deve ser adequada às diferentes realidades locais, desde que mantidos os seus princípios e diretrizes fundamentais. Para tanto, o impacto favorável nas condições de saúde da população adscrita deve ser a preocupação básica dessa estratégia.

É dessa forma que o PSF constitui-se em uma estratégia que “prioriza as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família, do recém nascido ao idoso, sadios ou doentes, de forma integral e contínua. Seu objetivo é a reorganização da prática assistencial em novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado para a cura de doenças e no hospital. A atenção está centrada na família, entendida e percebida a partir do seu ambiente físico e social, o que vem possibilitando às equipes de saúde uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que vão além de práticas curativas” (BRASIL, 2000-c).

Conhecer a realidade das famílias pelas quais é responsável, através do cadastramento destas e do diagnóstico de suas características sociais, demográficas e epidemiológicas; identificar os problemas de saúde prevalentes e situações de risco aos quais a população está exposta; elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos determinantes de processo saúde/doença; prestar assistência integral, respondendo de forma contínua e racionalizada à demanda organizada ou espontânea, na USF, na comunidade, no domicílio e no acompanhamento ao atendimento nos serviços de referência ambulatorial ou hospitalar, desenvolver ações educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas de saúde identificados, são ações para as quais as equipes devem estar preparadas (BRASIL, 2000-c).

a) Atenção centrada na Família

Quanto à escolha da família como espaço estratégico de atuação, FRANCO, psicólogo sanitarista, e MERHY, Professor Doutor e médico sanitarista, afirmam ser positivo

Saúde e Sociedade 10(1):3-53, 2001 apontar o foco de atenção de uma equipe de saúde para um “indivíduo em relação” em oposição ao “indivíduo biológico”. De acordo com eles, onde houver famílias na forma tradicional, a compreensão da dinâmica deste núcleo, através da presença da equipe no domicílio, é potencialmente enriquecedora ao trabalho em saúde. Colocam, porém, que nem sempre este núcleo está presente ou é o espaço da relação predominante, e até mesmo o lugar de síntese das determinações do modo de andar a vida das pessoas em foco (FRANCO; MERHY, 2000).

Em “Reflexões sobre a saúde da família”, VASCONCELLOS (1998) pontua que a família de que se fala deve ser compreendida historicamente, na especificidade de cada época e dependendo dos grupos sociais aos quais pertencem. Há famílias com laços afetivos e estabilidade econômica definidos, famílias sem recursos assistenciais ou direitos sociais, famílias nucleares ou famílias por conveniência ou sobrevivência. Reflete que em sociedades tão desiguais como a que vivemos devemos, primeiramente, esforçarmo-nos para incorporar, nas análises e propostas de trabalho, como essas relações vêm se transformando e ganhando novas significações.

Essa perspectiva faz com que, a família passe a ser o objeto de atenção, entendida a partir do ambiente onde vive. Segundo o MS, “mais que uma delimitação geográfica, é nesse espaço que se constróem as relações intra e extra-familiares e onde se desenvolve a luta pela melhora das condições de vida – permitindo, ainda, uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e, portanto, da necessidade de intervenções de maior impacto e significação social. As ações sobre esse espaço representam desafios a um olhar técnico e político mais ousado, que rompam os muros das unidades de saúde e se enraízem para o meio onde as pessoas vivem, trabalham e se relacionam” (BRASIL, 1997).

SALUM (2000), Professora Doutora da Universidade de São Paulo - USP, afirma, no entanto, que o PSF se dirige a famílias que representam risco social. Refere que o projeto não se destina exatamente a “recuperar o corpo familiar para o trabalho”, mas a controlar as unidades celulares da sociedade de grupos que podem ameaçá-la pela doença e pela revolta.

TRAD, do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, e BASTOS, do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas, também da mesma Escola, comentam que os programas envolvendo família dirigem-se, em geral, para seus membros individuais, mesmo quando se reconhece uma especificidade de objetivos para diferentes membros ou as diferenças quanto a direitos e obrigações entre os familiares.

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