Interação Medicamentosa

Interação Medicamentosa

As interações entre drogas podem ser significativas.

  • As interações entre drogas podem ser significativas.

  • A incidência das interações oscila de 3% a 5% nos pacientes que recebem poucos medicamentos e até 20% naqueles que recebem de 10 a 20 drogas.

Farmacocinéticas

  • Farmacocinéticas

      • absorção
      • distribuição
      • metabolismo
      • excreção
  • Farmacodinâmicas

Interações que modificam a absorção envolvem mecanismos decorrentes de:

  • Interações que modificam a absorção envolvem mecanismos decorrentes de:

    • alterações no esvaziamento gástrico,
    • modificações na mobilidade gastrointestinal,
    • formação de quelatos e precipitados,
    • interferência com transporte ativo,
    • ruptura de micelas lipídicas,
    • alteração do fluxo sanguíneo portal,
    • efeito de primeira passagem hepático e intestinal,
    • efeito tóxico sobre a mucosa intestinal,

Interações que modificam a absorção envolvem mecanismos decorrentes de:

  • Interações que modificam a absorção envolvem mecanismos decorrentes de:

    • alteração de volume e composição (viscosidade das secreções digestivas, papel dos alimentos),
    • efeitos diretos sobre a mucosa,
    • efeito sobre o metabolismo bacteriano do fármaco,
    • alteração na permeabilidade da membrana,
    • efeito do pH na dissolução e ionização de eletrólitos fracos,
    • efeito sobre a biodisponibilidade dos fármacos e
    • efeitos sobre a circulação local.

Conseqüências destas interações

  • Conseqüências destas interações

    • na absorção do fármaco com elevação de seu efeito farmacológico e risco de toxicidade, ou
    • na velocidade de absorção do fármaco e repercussão na sua eficácia terapêutica, decorrentes de alterações no pico de concentração plasmática.

Interações que modificam a distribuição dos fármacos caracterizam-se:

  • Interações que modificam a distribuição dos fármacos caracterizam-se:

    • Alterações no equilíbrio dinâmico na ligação do fármaco às proteínas plasmáticas e a sua concentração livre no sangue responsável pelo efeito farmacológico.
    • Quando a droga tiver um grande volume de distribuição e estiver sendo amplamente excretada, o equilíbrio ocorre rapidamente.

Interações que modificam a distribuição dos fármacos caracterizam-se:

  • Interações que modificam a distribuição dos fármacos caracterizam-se:

    • Alterações na fração ligada podem temporariamente dobrar ou triplicar a concentração de droga livre no sangue, aumentando a atividade farmacológica até que o reequilíbrio ocorra. A amplitude desta compensação vai depender da biotransformação da droga e/ou sua eliminação.

As interações que envolvem o metabolismo são conseqüência:

  • As interações que envolvem o metabolismo são conseqüência:

    • aumento ou diminuição da velocidade de biotransformação de um ou de ambos os fármacos.
    • ligação aos processos de indução ou inibição enzimática de sistemas metabolizadores que podem acarretar alterações na meia-vida plasmática na sua concentração de equilíbrio no plasma.

As interações que envolvem o metabolismo são conseqüência:

  • As interações que envolvem o metabolismo são conseqüência:

    • diminuição da atividade farmacológica (terapêutica e tóxica) devido à queda do nível plasmático e aumento da excreção do fármaco; aumento na atividade farmacológica e tóxica (quando o metabólico formado é farmacologicamente ativo);
    • tolerância cruzada entre os fármacos ou ainda redução na ligação dos princípios ativos às proteínas plasmáticas, havendo um aumento na taxa de transformação metabólica.

As interações ocasionadas pela excreção envolvem:

  • As interações ocasionadas pela excreção envolvem:

    • as vias de eliminação dos fármacos como o rim, o fígado, o intestino e o pulmão.
    • alterações do pH urinário que modificam a eliminação de aumento de volume urinário eliminando os fármacos filtráveis em maior um dos fármacos;
    • quantidade.

Ocorrem no sítio receptor,

    • Ocorrem no sítio receptor,
    • pré-receptor e
    • pós-receptor.
    • São conhecidas como interações agonistas e antagonistas, embora em muitos casos se desconheça o real mecanismo desencadeante da interação.

Nível 1: Potencialmente severa ou que coloca em risco a vida do paciente, sendo que a sua ocorrência tem sido bem suspeitada, estabelecida ou provável em estudos controlados. Quase sempre as interações deste nível contra-indicam a associação das drogas envolvidas. Nível 2: A interação pode causar deterioração no status clínico do paciente; ocorrência suspeitada, estabelecida ou provável em estudos controlados.

    • Nível 1: Potencialmente severa ou que coloca em risco a vida do paciente, sendo que a sua ocorrência tem sido bem suspeitada, estabelecida ou provável em estudos controlados. Quase sempre as interações deste nível contra-indicam a associação das drogas envolvidas. Nível 2: A interação pode causar deterioração no status clínico do paciente; ocorrência suspeitada, estabelecida ou provável em estudos controlados.

Nível 3: A interação causa efeitos menores; ocorrência suspeitada, estabelecida ou provável em estudos controlados. Nível 4: A interação pode causar efeitos moderados a mais graves; os dados confirmatórios são muito limitados. Nível 5: A interação pode causar efeitos menores a mais graves; a ocorrência é improvável e não está baseada em uma boa evidência de alteração clínica

    • Nível 3: A interação causa efeitos menores; ocorrência suspeitada, estabelecida ou provável em estudos controlados. Nível 4: A interação pode causar efeitos moderados a mais graves; os dados confirmatórios são muito limitados. Nível 5: A interação pode causar efeitos menores a mais graves; a ocorrência é improvável e não está baseada em uma boa evidência de alteração clínica

As interações também podem ser classificadas em:

    • As interações também podem ser classificadas em:
      • tempo de instalação (rápida ou retardada),
      • grau de severidade (maior, moderada ou menor) e
      • em relação à documentação (estabelecida, provável, suspeitada, possível, improvável).

Uso concomitante de drogas depressoras do Sistema Nervoso Central (SNC). Quando forem associadas drogas como analgésicos opiáceos, benzodiazepínicos, antipsicóticos, barbitúricos, álcool, o paciente pode apresentar um aumento da depressão do SNC, depressão respiratória e hipotensão.

  • Uso concomitante de drogas depressoras do Sistema Nervoso Central (SNC). Quando forem associadas drogas como analgésicos opiáceos, benzodiazepínicos, antipsicóticos, barbitúricos, álcool, o paciente pode apresentar um aumento da depressão do SNC, depressão respiratória e hipotensão.

  • Como conduta, podemos monitorar a depressão do SNC, depressão respiratória e a hipotensão.

2. Associação de antibióticos

  • 2. Associação de antibióticos

    • interação entre drogas nefrotóxicas
      • Amicacina associada como a cefalotina
      • conduta  monitorização da função renal e vigilância da nefrotoxicidade.
    • Ototoxicidade
      • Amicacina associada a furosemida

2. Associação de antibióticos

  • 2. Associação de antibióticos

    • A ampicilina associada ao cloranfenicol  diminuição de efeitos devido a um mecanismo desconhecido.
    • Em pacientes transplantados não devem utilizar ciclosporina concomitantemente com medicamentos à base de sulfas  diminuição da [ ] plasmática da ciclosporina com diminuição do efeito e potencial risco de rejeição do enxerto.

2. Associação de antibióticos

  • 2. Associação de antibióticos

    • A associação de drogas penicilínicas (amoxacilina, ampicilina, carbenicilina) com tetraciclina  um possível efeito antagônico, reduzindo desta forma a ação antibiótica de ambas as drogas.
    • A associação de penicilínicas com macrolídeos (eritromicina), pois pode haver aumento ou diminuição de efeito de ambas as drogas com possível prejuízo terapêutico para o paciente

2. Associação de antibióticos

  • 2. Associação de antibióticos

    • A eficácia de contraceptivos orais pode ser reduzida, por: rifampicina, ampinicilina, tetraciclina, que podem suprimir a flora intestinal que fornecem enzimas hidrolíticas essenciais para a recirculação enterohepática de certos contraceptivos esteróides conjugados.

3. Interações com anticolinérgicos

  • 3. Interações com anticolinérgicos

    • A associação entre drogas anticolinérgica (atropina, biperideno, ciclopentolato, hioscina) com outras drogas que possuam atividade anticolinérgica secundária (clorpromazina, difenidramina), pode apresentar um efeito aditivo anticolinérgico  readequação da dose
    • Evitar o uso de anticolinérgicos em pacientes com glaucoma.

4. Interações com drogas anticoagulantes

  • 4. Interações com drogas anticoagulantes

  • Warfarina sódica é uma das campeãs de interações medicamentosas. Como resultado destas interações, quase sempre se tem o aumento do efeito anticoagulante e risco de hemorragia.

    • Ex. warfarina com metronidazol  redução da dose para 50% , medir o tempo de protrombina a cada 3 dias fazendo ajuste de dosagem se necessário.

4. Interações com drogas anticoagulantes

  • 4. Interações com drogas anticoagulantes

  • Warfarina com cimetidina  aumento do efeito anticoagulante por um período de 7 a 17 dias, deve-se monitorar o tempo da protrombina por duas semanas após iniciar a cimetidina, e ajustar a dose durante e após a terapia concomitante.

    • pode ser evitada usando-se ranitidina, famotidina, antiácidos e sucralfato.
    • Também há relatos de interação entre warfarina e corticosteróides, cefalosporinas, fenitoína e amiodarona.

5. Interações com anticonvulsivantes.

  • 5. Interações com anticonvulsivantes.

  • Anticonvulsivantes (fenobarbital, ácido valpróico, carbamazepina, alprazolan, fenitoína) quando associados a antipsicóticos (clorpromazina e haloperidol), pode haver uma diminuição do efeito anticonvulsivante, com risco de aparecimento de crises epilética.

  • Um outro risco para esta associação é a depressão aditiva do SNC.

5. Interações com anticonvulsivantes.

  • 5. Interações com anticonvulsivantes.

  • A fenitoína, quando associada a sulfas, pode apresentar um aumento do efeito da primeira com risco de toxicidade, tornando-se necessário ajustar a dose de fenitoína.

  • Isto ocorre também com a cimetidina (ranitidina não causa esta reação).

6. Interações com agentes antipsicóticos

  • 6. Interações com agentes antipsicóticos

  • A clorpromazina, flufenazina e o haloperidol quando associados com drogas agonistas adrenérgicas como a adrenalina, noradrenalina, dobutamina, podem apresentar severa hipotensão e taquicardia.

    • Se a hipotensão ocorrer, usar um simpatomimético alfa-adrenérgico.
  • Clorpromazina, quando associada com cisaprida, pode ocasionar risco de vida ao paciente  arritmias graves.

6. Interações com agentes antipsicóticos

  • 6. Interações com agentes antipsicóticos

  • Haloperidol com sais de lítio  encefalopatias, febre, leucocitose e alterações de consciência.

    • quando esta associação for estritamente necessária é importante fazer um acompanhamento próximo do paciente principalmente nas três primeiras semanas.
  • Clorpromazina e flufenazina quando associadas a drogas anti-hipertensivas (clonidina, captopril, hidroclorotiazida, enalapril, espironolactona, furosemida, metildopa e propranolol) causam hipotensão aditiva;

    • haloperidol associado a metildopa  maior toxicidade

7. Interações com agentes betabloqueadores

  • 7. Interações com agentes betabloqueadores

  • A associação de drogas betabloqueadoras com clonidina pode resultar em aumento da pressão arterial (p.a) que pode ocasionar um risco de vida para o paciente.

  • Propranolol com bloqueador de canal de cálcio (como verapamil), pode-se ter um efeito anti-hipertensivo aumentado de ambas as drogas levando a um descontrole da p.a.

7. Interações com agentes betabloqueadores

  • 7. Interações com agentes betabloqueadores

  • Propranolol com insulina ou hipoglicemiante oral, pode provocar hipoglicemia no paciente, devido ao efeito de bloqueio dos receptores beta-2 localizados no fígado.

  • Este efeito não se manifesta quando se utilizam bloqueadores beta cardioseletivos (Beta 1) como o atenolol e metoprolol.

7. Interações com agentes betabloqueadores

  • 7. Interações com agentes betabloqueadores

  • AINES (antiinflamatório não esteróides inibem a síntese de prostaglandinas no tecido renal, acabam ocasionando um aumento relativo na pressão arterial do paciente.

    • Este efeito é menor quando se trata de inibidores de ciclo-oxigenase específico para cox-2 (rofecoxib, celecoxib).
  • Sais de alumínio podem aumentar a taxa de esvaziamento gástrico, levando a uma diminuição na biodisponibilidade oral dos beta-bloqueadores, e, com isso, reduzindo seus efeitos farmacológicos.

8. Interações com agentes antiinflamatórios não esteroidais (AINEs).

  • 8. Interações com agentes antiinflamatórios não esteroidais (AINEs).

  • Diclofenaco sódico quando associado a aminoglicosídeos, pode aumentar a concentração plasmática em crianças prematuras, pela redução da taxa de filtração glomerular aumentando com isso o risco de nefropatia causada por estas drogas.

  • Associado com o lítio  aumento do nível sério  risco de intoxicações por lítio.

  • Piroxican associada a ciclosporina pode aumentar o potencial nefrotóxico de ambas as drogas, sendo importante a monitoração da função renal do paciente.

  • A prescrição das drogas AINEs com anticoagulantes orais pode aumentar o risco de hemorragias dos pacientes.

9. Interações com agentes antiinflamatórios esteroidais

  • 9. Interações com agentes antiinflamatórios esteroidais

  • Betametasona associada com agentes anticolinesterásicos utilizados na miastenia grave, pode causar uma depressão muscular profunda.

  • Corticóides em geral prescritos com fenobarbital podem ocasionar diminuição dos efeitos antiinflamatórios devido a um aumento na taxa de metabolização hepática destas drogas.

9. Interações com agentes antiinflamatórios esteroidais

  • 9. Interações com agentes antiinflamatórios esteroidais

  • Dexametasona associada a fenitoína  diminuição nos níveis plasmáticos da segunda, ocasionando risco do paciente vir a convulsionar quando em terapia antiepilética com esta droga.

  • A associação de corticóides com antiácidos orais a base de alumínio e magnésio pode diminuir o efeito dos primeiros por um mecanismo desconhecido.

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