Nutrição enteral

Nutrição enteral

Nutrição Enteral

  • Equipe:

  • Flávio Queiroz

  • Keven Ponte

  • Nadesna Martins

  • Vando Barbosa

Introdução

  • Terapia de Nutrição Enteral (TNE) é um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral (Waitzberg, 2000).

Introdução

  • Nutrição Enteral (NE) é a ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas (RCD nº 63, 2000).

Introdução

  • O TGI deve ser utilizado sempre que possível.

  • NE x NPT

    • Trofismo intestinal;
    • Sistema imunológico intestinal;
    • Translocação bacteriana;
    • Resposta inflamatória;
    • Custo e praticidade.

Introdução

  • Avanço Tecnológico

    • Sondas
    • Cateteres
    • Bolsas
    • Bombas de infusão
    • Agulhas e conectores
  • Redução de complicações

  • Alimentação por sonda mais fácil e aceitável

  • Previsão das interações entre medicamentos e nutrientes

Indicações

  • Desnutrição

  • Risco de desnutrição

  • TGI total ou parcialmente funcionante

Indicações

Contra-Indicações

  • Obstrução mecânica do TGI;

  • Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal;

  • Vômitos e diarréia grave;

  • Refluxo gastro-esofágico intenso;

  • Instabilidade hemodinâmica;

  • Fístulas entero-cutâneas de alto débito;

  • Hemorragia GI severa;

  • Enterocolite severa;

  • Pancreatite aguda grave;

  • Doença terminal.

Vias de Acesso

  • Oral

  • Por sonda

    • Naso/orogástrica
    • Naso/oroenteral: duodeno ou jejuno
  • Ostomias

    • Esofagostomia cervical
    • Gastrostomia
    • Gastrostomia com avanço até o jejuno
    • Jejunostomia com cateter ou com sonda

Vias de Acesso

  • Sonda nasoenteral x Ostomia

  • Intragástrica x Pós-pilórica

  • Considerar:

    • Facilidades técnicas
    • Rotinas de administração
    • Alterações orgânicas e/ou funcionais
  • Técnicas de acesso enteral:

    • Às cegas
    • Endoscopia
    • Radioscopia
    • Laparoscopia
    • Cirúrgica.

Vias de Acesso

Vias de Acesso

Fórmulas Enterais

  • Conhecer as exigências específicas do paciente.

  • Conhecer a composição exata da fórmula.

  • Considerar condições individuais do paciente.

  • Tipos:

    • Dietas não-industrializadas, caseiras ou artesanais;
    • Dietas industrializadas: em pó para reconstituição; líquidas semiprontas para uso; líquidas prontas para o uso.
    • Fórmulas especiais para doenças: renal, hepática, pulmonar, trauma/estresse, imunossupressão, intolerância à glicose, distúrbios digestivos e absortivos.

Complicações

Cuidados no Preparo da NE

  • Dietas enterais: excelente meio para crescimento de microorganismos.

  •  complicações   hospitalização   risco de mortalidade.

  • O controle da estrutura física e dos processos de preparo, distribuição e administração devem garantir o nível de qualidade da dieta enteral.

Cuidados no Preparo da NE

  • Resolução RCD nº 63, ANVS, MS, 6/7/00: normas para a indicação, preparo e administração de NE.

  • Preparo e administração da NE seguindo as normas de biossegurança e com os procedimentos de Boas Práticas de Fabricação:  contaminação de 53%2% (Menéndez e cols., 1996).

Cuidados no Preparo da NE

  • Estrutura Física

    • Adequada para o preparo de NE e assegurar a qualidade do preparo.
    • Superfícies lisas, sem fendas, laváveis.
    • Pisos lisos, impermeáveis, resistentes.
    • A Área de Preparo deve ter os seguintes setores:
      • Recepção da prescrição;
      • Limpeza e sanitização dos insumos;
      • Vestiários;
      • Preparo e envase da NE;
      • Armazenagem das misturas enterais preparadas;
      • Dispensação e distribuição.

Cuidados no Preparo da NE

  • Estrutura Física

    • Sala de preparo e envase da NE deve possuir duas passagens diferentes, uma para entrada de insumos limpos e uma para saída de NE. A entrada nesse setor só deve ser possível através do vestiário.
    • A área de armazenagem deve ter capacidade suficiente para assegurar a armazenagem organizada dos insumos, materiais de embalagem e NE industrializadas. Para movimentar os itens do depósito, deve ser estabelecido o sistema “first in first out”. A conservação das fórmulas enterais preparadas deve garantir o respeito às condições exigidas de temperatura, umidade etc.

Preparo e Controle da NE

  • Normas referentes à nutrição enteral (Ministério da Saúde)

    • Aquisição e recepção de insumos
    • Avaliação da prescrição de NE
    • Preparo (técnica asséptica)
    • Controle de qualidade: testes físicos e microbiológicos
    • Validação dos processos

Aquisição, Recepção e Armazenagem de Insumos

  • Estabelecer as especificações técnicas dos insumos necessários ao preparo da NE

  • Solicitá-los a provedores qualificados

  • Adquirir as quantidades apropriadas

  • Recipientes isentos de microorganismos, atóxicos e compatíveis com a NE

  • Inspeção documentada no ato da recepção

  • Armazenagem (preservar integridade)

Avaliação da Prescrição

  • Antes da manipulação, deve-se avaliar a viabilidade e a compatibilidade dos componentes e as concentrações máximas dos nutrientes

Preparo das Dietas Enterais

  • Deve seguir técnica asséptica, com procedimentos escritos e validados

  • Todas as embalagens de insumos, as fórmulas enterais industrializadas e os recipientes devem estar limpos antes de serem introduzidos na sala de manipulação

  • Verificar se a identificação do paciente corresponde à formulação prescrita

Controle de Qualidade

  • Depois da manipulação, a fórmula enteral deve ser submetida a controles físicos: inspeção visual(precipitados, separação de fases, alteração da cor)

  • Verificar a precisão das informações constantes no rótulo

Controle de Qualidade

  • Controle microbiológico: as amostras devem ser estatisticamente representativas e devem ser fixados limites microbiológicos

    • <100 unidades formadoras de colônias(UFC)/g antes da administração
    • <1000 germes aeróbios mesófilos ao final da administração

Controle de Qualidade

    • Coliformes, Escherichia coli, Staphilococus aureus e Clostrdium perfringens abaixo de 3 UFC/g
    • Listeria monocy togenes, Salmonella Sp e Yersinia enterocolitica ausentes
  • A regulamentação brasileira recomenda reservar uma amostra de cada sessão de preparo como contraprova, durante 72 horas depois da data de vencimento estabelecida

Controle Microbiológico do Processo

  • Controle ambiental e do pessoal envolvido (garantir a qualidade microbiológica do local)

  • Avaliar periodicamente a sala de manipulação de NE (garantir a qualidade das preparações)

  • Descontaminar, antes e depois de cada manipulação, todas as superfícies de trabalho

  • Verificar e o procedimento de lavagem das mãos e antebraços

Rotulagem e Envase da NE

  • Estabelecer procedimentos operacionais escritos para a rotulagem e envase da NE

  • A integridade do rótulo deve ser mantida, permitindo sua perfeita identificação desde a conservação, transporte e até a aplicação no paciente

Rotulagem e Envase da NE

  • No rótulo, devem constar as seguintes informações: nome do paciente, número do leito, número do prontuário, composição de todos os componentes, volume total, velocidade de administração, via de acesso, data e hora de preparo, prazo de validade, número de controle seqüencial e nome do técnico responsável

Conservação e Transporte

  • Conservar as dietas de NE preparadas, em refrigerador exclusivo, a temperatura de 2ºC a 5ºC

  • Seguir as recomendações do fabricante para conservação e transporte da fórmula enteral industrializada

Preparo das Dietas Líquidas e Em Pó

  • Equipamentos higienizados (evitar contaminação)

  • Usar água potável filtrada

  • Pesar o pó corretamente

  • Homogeneizar a fórmula e filtrar a solução

  • Acondicionar o produto

  • Controle de qualidade

  • Rotulagem e distribuição

Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

  • Definição: Aparecimento de um efeito farmacológico de intensidade maior ou menor que a esperada, conseqüência da presença de nutrientes e medicamentos.

Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

  • A maioria dos pacientes submetidos à terapia nutricional, enteral ou parenteral, recebem simultaneamente medicamentos.

  • É importante alcançar a melhor resposta clínica para o paciente.

    • Avaliar os fatores que podem modificar as respostas farmacológicas esperadas.

Classificação Conforme o Mecanismo Primário

  • Interações medicamento-nutrientes farmacocinéticas.

    • Absorção gastrintestinal
    • Distribuição corporal
    • Processos metabólicos
    • Excreção renal
  • Interações farmacodinâmicas

    • Alteração quantitativa do efeito farmacológico
    • Alteração qualitativa da resposta/toxicidade

Tipos de Incompatibilidade

  • Farmacológicas

  • Farmacêuticas

  • Farmacocinéticas

  • Físico-Químicas

  • Fisiológicas

Tipos de Incompatibilidade

  • Farmacológicas

    • São as mais freqüentes
    • Ocorrem devido a modificação no mecanismo de ação dos farmacos, quando administrados junto com NE.
      • Alteram a tolerância do paciente à dieta.

Tipos de Incompatibilidade

  • Farmacológicas (Exemplos)

    • Uso prolongado de cimetidina:  a absorção gástrica de ferro e vitamina B12
    • Agentes procinéticos (metoclopramida, cisprida):  a motilidade gastrintestinal produzindo cólicas e diarréias.
    • Warfarina (terapia anticoagulante): pode ser antagonizado por altos teores de vitamina K na dieta.
    • Drogas antilipemiantes (levostatina): dieta rica em lipídios se opõe ao seu efeito.

Tipos de Incompatibilidade

  • Farmacêuticas

    • Alteração do efeito terapêutico devido a modificação da forma farmacêutica do medicamento.
    • Causadas pela trituração de comprimidos com revestimento entérico ou pela abertura de cápsulas de liberação lenta para passar o conteúdo por sonda.

Tipos de Incompatibilidade

  • Farmacêuticas

    • Redução ou aumento da taxa de absorção do medicamento.
    • Aumento da ação, toxicidade ou reações adversas.
      • Não triturar medicamentos:
        • Com revestimento entérico (aspirina)
        • De liberação retardada (teofilina)
        • Comprimidos efervescentes (Vit. C)
        • Capsulas gelatinosa (nifedipina)

Tipos de Incompatibilidade

  • Farmacinéticas

    • A nutrição enteral afeta os processos de liberação, absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos medicamentos.

Tipos de Incompatibilidade

  • Farmacinéticas (Exemplos)

    • Diuréticos de alça (furosemida):  a excreção de Na+, Cl-, Mg2+ e Ca2+
    • Diuréticos tiazidicos:  excreção de eletrólitos e  excreção de Ca2+, devido ao aumento da reabsorção renal
    • Antilipemiantes e quelantes de ác. biliares: adsorvem vitaminas lipossolúveis.

Tipos de Incompatibilidade

  • Farmacinéticas (Exemplos)

    • Hipoalbuminemia com medicamentos que se ligam fortemente às proteínas plasmáticas:  a fração livre do medicamento e portanto seu efeito.
    • Dieta rica em proteínas e pobre em carboidratos:  o metabolismo hepático da teofilina e  seu nível sérico.

Tipos de Incompatibilidade

  • Farmacinéticas (Precauções)

    • Medicamentos que exigem meio ácido para sua absorção (sucralfato, cetoconazol, antiácidos), é preciso confirmar se a extremidade distal da sonda se encontra realmente no estômago.

Tipos de Incompatibilidade

  • Físico-Químicas

    • Ocorre quando o medicamento é administrado junto com a fórmula enteral e provoca alterações da textura da mesma por formação de grânulos ou gel.
    • Isso pode causar prejuízo da absorção do medicamento e/ou do nutriente por quelação, alteração na consistência e viscosidade da dieta, ou obstrução da sonda.

Tipos de Incompatibilidade

  • Físico-Químicas (Exemplo)

    • Sais de K+: obstrução da sonda
    • Carbamazepina: perde-se cerca de 10% da quantidade administrada por adsorção às paredes da sonda.
    • Ciprofloxacina: menor biodisonibilidade quando administrada com nutrientes ou jejum
    • Solução de sulfato ferrosos: formação de gel
    • Antiácidos (sais de alumínio): precipitação das proteínas

Tipos de Incompatibilidade

  • Para evitar os mecanismos físico-químicos e farmacêuticas:

    • Cuidado com o diâmetro da sonda: quando menor de 2mm, embora mais confortável para o paciente, ocorre obstruções com mais facilidade.
    • Não administrar nenhum medicamento pela sonda ao mesmo tempo que a dieta.
    • Se forem vários medicamentos, administrar cada um em separado.

Tipos de Incompatibilidade

  • Fisiológicas

    • Ações não farmacológicas do medicamento.
    • Podem provocar:
      • Alteração da saliva e do paladar, devido a excreção dos medicamentos na saliva.
      • Irritação da mucosa, náuseas, vômitos e sangramentos por alterações da motilidade intestinal.
      • Alteração do apetite.

Tipos de Incompatibilidade

  • Fisiológicas (Exemplos)

    • Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina): redução da produção de saliva (cáries, boca seca, glossite e estomatite)
    • Tetraciclina: destruição das bactérias orais com crescimento de fungos na cavidade oral e no trato digestivo superior (candidiase)
    • Anti-neoplásicos (cisplatina): dano às células de replicação rápida (glossite e estomatite).
    • Antibióticos (ciprofloxacina): destruição das bactérias intestinais (crescimento de C. difficile podendo levar à colite pseudomembranosa).

Considerações

  • Os mecanismos dessas interações são complexos e tanto os farmacêuticos, quanto profissionais de enfermagem, nutricionistas e médicos são responsáveis por garantir que a nutrição enteral não interfira negativamente no sucesso do tratamento medicamentoso.

Administração de Medicamentos por Sonda

  • As sondas são utilizadas para administração de medicamentos e nutrientes.

  • As sondas enterais podem ser colocadas no estômago ou no jejuno através do nariz ou diretamente na parede abdominal.

  • São utilizadas técnicas endoscópicas, radiológicas ou cirúrgicas para a implantação da sonda.

Administração de Medicamentos por Sonda

  • Sondas

  • Tipos de sondas:

    • Nasogástrica
    • Nasojejunal
    • De gastrostomia
    • De jejunostomia
    • De gastrojejunostomia combinada

Administração de Medicamentos por Sonda

  • Os medicamentos administrados por sonda podem ser líquidos ou sólidos

  • As formas farmacêuticas líquidas são as mais adequadas

  • A administração de líquidos com osmolalidade maior que 600mOsm/kg através de uma sonda nasojejunal ou de jejunostomia podem produzir ou agravar a diarréia

Administração de Medicamentos por Sonda

  • Para administrar medicamentos com formas farmacêuticas sólidas é preciso triturar o comprimido e misturar com água ou abrir as cápsulas de gelatina e dissolver em água.

  • OBS:

  • Recomenda-se lavar a sonda a fim de evitar obstrução e reduzir as incompatibilidades e infecções;

  • Evitar a administração simultânea de dois ou mais medicamentos;

  • Administrar primeiro as formas líquidas e depois as mais densas.

Conclusão

  • O preparo da NE deve ser feito em área específica e com instalações especialmente destinadas para este fim, para evitar o risco de contaminação e garantir a administração adequada dos nutrientes de que o paciente necessita.

  • Devem-se estabelecer métodos que permitam identificar os grupos de fármacos com risco potencial e os pacientes nos quais as conseqüências clínicas da interação entre nutrientes e medicamentos sejam significativas.

Obrigado!

Comentários