Vias de Acesso da Terapia Nutricional

Vias de Acesso da Terapia Nutricional

Vias de Acesso da Terapia Nutricional

  • Lima Neto

  • Leandro Portela

  • Márcio Aragão

  • Rafael Arruda

Introdução

  • O elevado número de pacientes que necessitam de algum suporte nutricional impõe a necessidade de selecionar um método de fácil manuseio, eficaz, de baixo custo e reduzido índice de complicações.

  • O estado Funcional do TGI é decisivo na escolha do tipo de suporte nutricional a ser empregado. A nutrição enteral é a via de eleição quando o TGI se encontra com sua função parcial ou totalmente preservada.

Introdução

  • A nutrição enteral oferecida precocemente após trauma mantém o TGI íntegro, reduzindo, com isso, o estresse metabólico, o risco de translocação bacteriana e a septicemia utilizar TGI sempre que possível.

Vias de Administração de Nutrição Enteral

  • Deve-se Levar em conta:

  • Estado de consciência e risco de aspiração

  • Comodidade do paciente

  • Condições de absorção e doença do TGI

  • Duaração do TTT

  • Tipo de solução (viscosidade)

Vias de Administração de Nutrição Enteral

  • Vias de acesso: Indicações e critérios de seleção

  •  Sondas (Temporárias / curto prazo, 4-6 semanas)

  • Naso / orogástricas

  • Naso / orojejunais

  •  Ostomias (Permanentes / Longo prazo, mais de 4-6 semanas)

  • Esofagostomias cervical – pouco frequente

  • Gastrostomias

  • Gastrostomia com avnço até o jejuno

  • Jejunostomia com catater ou sonda

Sonda Naso / Orogástrica

  • Indicações:

  • Reflexo de Náusea intacto (orogátrica) – Ausência de refluxo gastroesofágico

  • Esvaziamento gástrico e duodenal normal

  • Recém-nascidos de baixo peso e sob regime de ventilação mecânica sondas orogástricas

Sonda Naso / Orogástrica

  • Vantagens:

  • Inserção é fácil

  • Técnica menos invasiva

  • Permite administração em bolus

  • Menos efeitos indesejáveis (diarréia e flatulência)

  • As sondas de poliuretano e silicone conforto

Sonda Naso / Orogástrica

  • Desvantagens:

  • Risco de broncoaspiração

  • Infecções respiratórias altas intra-hospitalares associadas a sonda nasogástrica

  • As sondas nasogástricas comuns não devem ser empregadas em nutrição enteral porque incomodam o paciente, deixam a cárdia aberta e permitem refluxo gastroesofágico, o risco de esofagite e broncoaspiração

Sonda Naso / Orojejunal

  • Indicações:

  • Risco de aspiração

  • DM com neuropatia / hipotireoidismo / paciente sob ventilação mecânica / dist. Neuromotores da deglutição, neurocirurgias, pós-operatórios de cirurgia abdominal, idade avançada

Sonda Naso / Orojejunal

  • Vantagens:

  • Risco de broncoaspiração

  • Desvantagens:

  • Difícil passagem pelo piloro Endoscopia / radiologia

  • Sens. A Hiperosmolaridade

  • Administrada de forma contínua, como bomba

Características das Sondas para NE

  • Poliuretano / Silicone irritação local / broncoaspiração

  • Diâmetro expresso em French (1Fr=0,33mm)

  • (8-12Fr) / Recém-nascidos (5-6Fr) / Crianças (8-10Fr)

  • Uso depende da viscosidade e do conteúdo em fibras da solução administrada

  • Material radiopaco

Indicações de Enterostomias

  • Via nasoentérica não disponível

  • Ingestão oral insuficiente

  • Necessidade de nutrição enteral prolongada

  • Obstrução e doença do TGI superior

  • Pós-operatório de grande cirurgia abdominal

Gastrostomia

  • Estômago vazio

  • Esvaziamento gástrico e duodenal normal ausência de RGE

  • Alteração da deglutição

  • Pode ser cirúrgica ou endoscópica

  • A técnica cirúrgica mais utilizada é a da Stam-Carichio (Gastrostomia Endoscópica Percutânea)

Jejunostomia

  • RGE com risco de aspiração

  • Disfunção gástrica por traumatismo / cirurgia / incapacidade do TGI superior

  • Gastroparesia / Esvaziamento lento

  • Tipos: Witzel / Por agulha / por gastrostomia / por endoscopia percutânea/ por laparoscopia

  • Contra-indicações:Ascite / Doença Inflamatória Intestinal / Fístulas Intestinais Altas

Via de Acesso Parenteral

  • Acesso Vascular Venoso

  • Indicação:

    • Paciente que necessita de suporte nutricional mas que tem TGI não funcionante ou muito disfuncional.

Via de Acesso Parenteral

  • Tipos:

    • Podemos considerar três variedades principais:
      • Acesso Venoso Periférico
      • Acesso Venoso Central
      • Acesso Venoso Central de inserção periférica

Acesso Venoso Periférico

  • Conceito

  • Principais vias de inserção utilizadas:

    • Veia cefálica
    • Veia basílica
    • veia cubital mediana
    • Veias femoral, safena, magna, marginais medianas e veias do couro cabeludo (RN)

Acesso Venoso Periférico

  • Indicações:

    • Pacientes estáveis clinicamente
    • Necessidade de nutrição parenteral a curto prazo( 7 a 10 dias)
    • Infusão de soluções de baixa osmolaridade ( < 1000 mOsm/l)
    • Quando a maior parte da energia for fornecida por soluções lipídicas isotônicas

Acesso Venoso Periférico

  • Vantagens:

    • Maior segurança e facilidade
    • Não requer tanto treinamento da equipe
    • Boa relação benefício /risco(curto prazo)
    • Menor custo

Acesso Venoso Periférico

  • Desvantagens:

    • Incidência aumentada de tromboflebite
    • Limitação pelo pH e pela osmolaridade das soluções
    • A troca do local de inserção é recomendada a cada 72 horas( INS 1998)

Acesso Venoso Central

  • Conceito

  • Locais de punção mais comuns:

    • Subclávia
    • Jugular interna

Acesso Venoso Central

  • Indicações:

    • Pacientes com estresse moderado ou grave
    • Uso prolongado de suporte parenteral
    • Infusão de soluções hiperosmolares
    • Infusão de antibióticos( lumioterapia)
    • Hemodiálise
    • Plasmaferese

Acesso Venoso Central

  • Vantagens:

    • Infusão não é limitada pelo pH nem pela osmolaridade da solução
    • Diminui o risco de tromboflebite
    • Maior durabilidade
    • Tratamentos a longo prazo

Acesso Venoso Central

  • Desvantagens:

    • Requer maior treinamento da equipe
    • Maior risco de complicações graves ( infecciosas e mecânicas)
    • Maior custo
    • Requer confirmação radiológica

Acesso Venoso Central

  • CONTRA-INDICAÇÕES relativas à punção venosa central

    • Estados de hipocoagulabilidade
    • Enfisema pulmonar acentuado
    • Deformidade torácica
    • Cirurgia ou irradiação prévia da região cervical
    • Assistência ventilatória com pressão positiva
    • Prematuros e mesmo crianças até 1 ano de idade
    • Choque hipovolêmico grave

Acesso Venoso Central de inserção periférica

  • Conceito

  • Locais de inserção:

    • Veias periféricas do espaço antecubital
    • Veias femoral e safena

Acesso Venoso Central de inserção periférica

  • Indicações:

    • Necessidade de um acesso venoso central a longo prazo( 1 semana a 6 meses)
    • Necessidade de diminuir o risco de complicações graves
    • Diminuir o desconforto do paiente durante o tratamento

Acesso Venoso Central de inserção periférica

  • Vantagens:

    • Mínimo risco de complicações mecânicas relacionadas com a inserção do cateter
    • Mínimo risco de embolia gasosa
    • Menor risco de sangramento em pacientes com coagulopatia
    • Redução da dor associada à punção venosa
    • Menor custo

Acesso Venoso Central de inserção periférica

  • Desvantagens:

    • A coleta de amostras de sangue nem sempre é possível
    • Localização da extremidade distal requer controle radiológico
    • Requer rigoroso treinamento da equipe

Acesso Venoso Central de inserção periférica

  • Contra-indicações:

    • Queimaduras, celulite ou dermatite dos braços
    • Trombose, tromboflebite bilateral do membro
    • Em pacientes com necessidade de:
      • Rápida infusão de líquidos
      • Injeção em “bolus”
      • Hemoferese
      • hemodiálise

Complicações Relacionadas á Inserção de Cateteres Venosos Centrais

  • Complicações Mecânicas:

    • Pneumotórax
    • Hemotórax
    • Lesão do plexo braquial
    • Posicionamento errado do cateter
  • Complicações Infecciosas:

    • Infecção do local de saída
    • Sepse induzida por cateter
  • Complicações Metabólicas:

    • Sobrecarga hídrica
    • Hiperglicemia
    • Hipofofatemia
    • Hipocalemia

Tipos de cateteres

Cateteres venosos centrais de inserção percutânea não tunelizados

  • Mais utilizados p/ terapias de média e curta duração

  • Disponíveis em até 4 vias (obs:1 lúmen)

  • Extremidade distal

  • Local de inserção

  • Fixos por suturas e cobertos por curativo estéril

Vantagens

  • Relativamente econômicos

  • Facilmente removíveis

  • Podem ser trocados sobre guia de metal

  • Servem p/ administração de infusões rápidas e líquidos em “bolus”

Desvantagens

  • Não podem ser reparados se sofrerem ruptura

  • Auto-cuidado é difícil

  • Requerem suturas p/ fixação

  • Risco de infecções

  • Nem sempre é possível colher amostras de sangue através do cateter

  • Maior risco de pneumotórax e hemotórax

Cateteres venosos centrais de inserção percutânea tunelizados

  • P/ acessos vasculares de longa duração

  • Local de inserção

  • Extremidade distal

  • Há versões com até 3 lúmens e alguns têm uma válvula de fenda em 3 vias

  • Possuem um manguito de Dracon:

  • -menor risco de infecção

  • -fibrose ao redor do manguito é barreira contra infecção

  • -alguns com 2* manguito de colágeno impregnado com íons de prata(antimicrobiano)

Vantagens

  • Menor risco de retirada acidental

  • Seguros e eficazes p/ ttt prolongados (meses a anos)

  • Uso p/ NP domiciliar ou de longo prazo

  • Fácil auto-cuidado

  • Não requer suturas e o orifício de saída do cateter exige apenas curativo simples e rotineiro

  • Podem ser reparados

Desvantagens

  • Retirada-exige procedimento cirúrgico

  • Exige treinamento p/ inserção e controle por fluoroscopia no centro cirúrgico ou na sala de procedimentos

Cateteres venosos centrais de inserção percutânea tunelizados e totalmente implantados

  • Feito p/ diminuir infecções associadas aos cateteres

  • 2 partes:

  • -cateter de silicone ou poliuretano

  • -câmara com disco de plástico rígido ou de titâneo e um septo de silicone auto-selante

  • -alta e baixa capacidade

  • -alto e reduzido perfil

  • -1 ou 2 vias

  • -de inserção periférica localizada no braço

  • Acesso

  • Admitem 1000 a 2000 punções com agulhas de bisel apropriadas

Vantagens

  • Úteis p/ terapia prolongada

  • Cuidados apenas na punção

  • Lavagem 1x ao mês

  • Não alteram estética corporal

  • Possibilidade de ruptura é quase nula

  • Menor incidência de infecção

Desvantagens

  • Acesso por punção

  • Deslocamento da agulha pode causar infiltração

  • Para colocá-lo e retirá-lo é necessário procedimento cirúrgico

  • Exige treinamento para implantação e manipulação

Cateter venoso periférico

  • Infusão de curta duração(24h) e procedimentos de coleta de sangue

  • Facilita punção e reduz traumatismo do tecido

  • Segura conexão ao equipo

  • Permite visualização de refluxo de sangue ou de medicamento

Cateter venoso periférico

  • Infusões de média duração(72h)

  • Conexão segura com equipo e infusão intermitente de medicamentos

  • Facilita empunhadura durante a punção

Cateter venoso central externo

  • P/ terapia intravenosa central de média duração

  • 4 lúmens

  • Não gera oclusão por incompatibilidade de medicamentos

  • Permite infusão de medicamentos, nutrição parenteral e monitoração da pressão venosa central

Câmara de titâneo de cateter interno

  • À prova de perfurações

  • Baixa interferência em imagens de TC e RMN

Materiais

  • Características ideais dos materiais para fabricação de cateteres:

  • Não tóxico

  • Não piogênico

  • De fácil esterilização

  • Biocompatível e de baixa trombogenicidade

  • Durável

  • Com conexões seguras do tipo “Luer”

Materiais Principais

  • Cloreto de polvinil

  • ­ Polímero de cadeia longa, inerte, relativamente rígido

  • ­ Poder de atração sobre as proteínas séricas

  • ­ Associado a trombo e flebites

  • ­ Componentes podem se desprender e causar reação inflamatória aguda

  • Polietileno

  • Usado na fabricação de cateteres para acesso venoso de curta duração

  • A curto prazo produz irritação tecidual mínima ou nula

  • A longo prazo produz resposta inflamatória crônica

Materiais

  • Poliuretano

  • Oferece uma superfície suave, resistente a enzimas hidrolíticas

  • Torna-se mais maleável na temperatura corporal

  • Amplamente utilizado

  • Elastômero de silicone

  • Mais utilizados para cateteres de longa duração

  • Menos lesão no endotélio vascular

  • Menor aderência a plaquetas

Materiais

  • Hidrogel:

  • Hidrofílicos

  • Maior biocompatibilidade e menor trombogenicidade

  • Firmes no momento da inserção e tornam-se mais maleáveis depois de estarem nos vasos

  • Menor tensão e durabilidade

Materiais

  • Cateteres impregnados com fármacos:

  • O mecanismo de ação alteração dos polímeros de superfície maior resistência a colonização.

  • Podem acarretar o risco de resistência, além de aumentar os custos

  • Dois tipos:

  •  Cateteres cobertos com anti-sépticos

  •  Cateteres cobertos com antibióticos

Técnicas de inserção

  • Deve-se minimizar o risco de infecção sanguínea relacionada ao cateter e de mobilidade a sua inserção.

  • A inserção dos cateteres pode ser feita por punção percutânea (direta, por técnica de Seldinger ou guiada por ultra-som) ou por dissecção venosa.

  • Ou técnica da troca do cateter com auxílio do fio guia de uma cateter inserido previamente.

Acesso Periférico

Acesso Periférico

Acesso Periférico

Acesso Periférico

Abordagem Percutânea (Técnica de Seldinger)

  • Subclávia

Abordagem Percutânea (Técnica de Seldinger)

Abordagem Percutânea (Técnica de Seldinger)

Abordagem Percutânea (Técnica de Seldinger)

Abordagem Percutânea (Técnica de Seldinger)

  • Veia Femoral:

  • 1)    Conter a perna com suave rotação externa.

  • 2)    Identificar a artéria femoral pela palpação ou, se os pulsos estão ausentes, encontrando o ponto médio entre a espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica.

  • 3)    Lavar as mãos. *

  • 4)    Colocar luvas.

  • 5)    Antissepsia da pele.

  • 6)    Cobrir a área com pano estéril.

  • 7)    Anestesiar a pele com lidocaína a 1% se a criança é responsiva a dor. *

  • 8)    Irrigar a agulha, seringa e o cateter com solução salina.

  •  

Abordagem Percutânea (Técnica de Seldinger)

  • 9)    Introduzir a agulha 1 dedo abaixo do ligamento inguinal, medialmente à artéria femoral. Aplicar suave pressão negativa à seringa e lentamente avançar a agulha em direção ao umbigo, num ângulo de 45º. Quando obtiver um fluxo de sangue na seringa desconecte-a da agulha e obstrua a agulha com o dedo para evitar a entrada de ar.

  • 10) Uma vez que a agulha está na veia avance um cateter com guia por dentro da agulha. Avançar o cateter pela veia cava inferior até o átrio direito (a distância deve ser previamente determinada). O fio guia pode então ser removido.

  • 11) Fixar o cateter com sutura ou curativo, evacuar qualquer ar do sistema, conectar a infusão e aplicar um curativo oclusivo.

  • 12) Realizar um raio X de tórax para verificar se o cateter está corretamente posicionado.

Abordagem Percutânea (Técnica de Seldinger)

  • Veia Jugular Interna:

  • 1)    Se não houver injúria de coluna cervical, hiperextender o pescoço colocando um apoio entre os ombros.

  • 2)    Conter a criança com o tronco inclinado a 30º (Trendelenburg) com a cabeça suavemente virada para o lado contrário canulação. O lado direito é o preferido, virando-se a cabeça para a esquerda.

  • 3)    Identificar os pontos de referência anatômicos do músculo esternocleidomastóideo e a clavícula.

  • 4)    Lavar as mãos. *

  • 5)    Colocar as luvas.

  • 6)    Antissepsia da pele.

  • 7)    Cobrir a área com campos estéreis.

  • 8)    Anestesiar a pele. *

  • 9)    Irrigar a agulha, seringa e cateter com solução salina.

Abordagem Percutânea (Técnica de Seldinger)

  • 10) Usando técnica estéril, introduzir a agulha no pescoço próximo ao local que se pretende cateterizar. Aplicando suave pressão negativa avançar lentamente a agulha conectada à seringa em direção à veia. Assim que um fluxo de sangue é obtido desconectar a seringa e com o dedo impedir a entrada de ar na agulha.

  • 11) Avançar o cateter com guia através da agulha até o átrio direito (a distância deve ser previamente determinada). O fio guia deve ser removido e a infusão iniciada após evacuar o ar do sistema.

  • 12) Confirmar se o sangue reflui antes de iniciar a infusão. Se o sangue não refluir o cateter deve ser cuidadosamente tracionado até o sangue refluir. Se isto não ocorrer, retirar o cateter e repetir o procedimento.

  • 13) Uma vez que o sangue reflui e a infusão corre livremente, fixar o cateter com pontos ou esparadrapo. Aplicar curativo estéril oclusivo e auscultar os sons pulmonares bilateralmente.

  • 14) Realizar um raio X de tórax para confirmar localização do cateter e descartar pneumotórax ou hemotórax.

Abordagem por dissecção venosa

Abordagem por dissecção venosa

  • 8)    Perfurar a fáscia superficial com as pontas da hemostática e separar gentilmente. Passar a hemostática (com as pontas para cima) no osso, abrir as pontas e levantar a hemostática para fora da incisão. A veia safena deverá estar evidenciada.

  • 9)    Uma vez que a veia esteja isolada, ligar um fio distalmente à veia e ancorá-la. Colocar um segundo fio em volta da veia proximalmente, sem ligá-lo.

  • 10) Fazer uma venotomia anterior com uma lâmina, perpendicularmente ao eixo longitudinal da veia. Introduzir um cateter proximalmente à venotomia, na luz da veia. Amarrar a ligadura proximal por volta do cateter. Amarrar a ligadura distal na porção livre do cateter.

  • 11) Remover o torniquete, evacuar o ar do sistema e conectar o soro. Suturar a incisão e aplicar um curativo estéril compressivo.

  •  

Cuidados para prevenir Infecções

  • Portas de entrada do microrganismo

Cuidados para prevenir Infecções

  • Curativo ideal

Medidas para prevenir a oclusão do cateter

  • Cateter irrigado depois de cada uso com as soluções apropriadas.

  • Soluções para irrigar

Obrigado!!!

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