Diarréia

As três formas de defesas fisiológicas do tratogastrointestinal (TGI) são:

  • Motilidade intestinal;

  • Flora bacteriana normal;

  • Acidez gástrica; (é um dos principais mecanismos que impede, por exemplo, a giardía, portanto as pessoas que fazem o uso crônicos de omeprazol (antagonista H2) não tem essa defesa).

A diarréia é um mecanismo de defesa.

Conceito – aumento na fluidez das fezes ou então no número de evacuações.

Importante: a diarréia pode contribuir para desnutrição e desidratação. Então a diarréia pode levar a este quadro de desnutrição e desidratação, em geral a maioria das diarréias são infecciosas e é um processo alto limitante. Diarréia é sempre preocupante em pessoas desnutridas e ou imunocomprometidas

Diarréia por mais de quatro semanas é tido com crônicas e a aquela diarréia que vai e volta não é infecciosa e quando vai ver é um câncer de cólon

Epidemiologia

Anualmente dois milhões de crianças morrem por causa de diarréia, na maioria dos casos ocorre na America latina

Importantes estas mortes são reduzidas pela metade quando se usa soro de reidratação oral (SRO).

Etiologia

Crianças principalmente (rotavírus), agora foi colocado no cartão vacinal, nos temos ainda parasitas (giárdia, vibrião da cólera, Escherichia coli), porém nas crianças mais comum são os vírus e nos 2 primeiros anos o rotavírus. Ai vem o mito que quando as crianças estão nascendo os dentinhos elas tem diarréias, mais não é por causa dos dentes e sim por que eles coçam muito e elas levam tudo na boca.

Classificação

Tempo

Mecanismo

Crônica

A partir de 4 semanas, provavelmente a causa não é infecciosa.

Aguda

Abaixo de quatro semanas.

  • Osmóticas;

  • Secretora;

  • Exsudativas

Diarréia osmótica

Eu tenho substância que são pouco absorvidas (sulfatos, leite de magnésio) que vão causar retenção de água conseqüentemente eu aumento o peristaltismo eu vou ter a diarréia (descarga rápida). Ex: má absorção de carboidrato.

(as bananas (não causam diarréia) aumentam o peristaltismo exceto a banana maça).

A criança que começa ter muita diarréia a primeira coisa que o médico faz e retirar o leite para ver se a criança não tem problemas com a lactose, porque se desaparecera diarréia a causa então foi o leite. Na diarréia osmótica se retirar o que esta causando diarréia, ela cessa.

Algumas causas de diarréia osmótica

Má absorção de carboidratos

Síndrome de má-absorção

Má absorção congênita de glicose-galactose

Ingestão excessiva de carboidratos pouco absorvíveis

Terapêutica com lactulose (açúcar)

Sorbitol em elixir (muito comum em xaropes – quando a mãe liga informando que o filho esta com diarréia, na abordagem é interessante saber se a criança esta tomando algum medicamento que pode ser o xarope que contém sorbitol que esta causando a diarréia) , produtos dietéticos, chicletes, balas, sucos.

Frutose presente em frutas, mel, ameixa seca, figo seco

Manitol como terapêutica ou em produtos dietéticos

Diarréia induzida por magnésio

Laxativos contendo ânions pouco absorvíveis

Sulfato de sódio (sal de Glauber)

Fosfato de sódio, Citrato de sódio

Fonte: adaptação da Terapêutica clínica, 1998

Diarréia secretora (interferência na re absorção de íons)

Causada por algumas cepas de Escherichia coli, vibrião da cólera (a pessoa morre de desidratação muito rápido, ela chega a perder 20 litros de fezes por dia, o que esta acontecendo – no intestino nos temos transporte de ions que são secretados/absorvidos um equilíbrio – o vibrião produz uma toxina que impede este mecanismo de transporte, portanto eu vou ter mais íons (eles não são secretados) na luz intestinal levando ao acumulo de mais água, se o paciente relatar sangue ou muco não é o vibrião da cólera. A cólera mata em horas).

Característica fezes muito aquosas sem sangue e sem muco.

Neste tipo de diarréia não tem restrição de alimentos

Perda de sais de cloro  sais de sódio  perda hídrica

Diarréia Exsudativa (há processo inflamatório na mucosa)

Como há um processo inflamatório esta mucosa não esta integra, portanto podem ocorrer perdas de proteínas do soro de muco, nas fezes pode apresentar proteínas do soro, muco e sangue, aparecendo sangue nas fezes há um processo inflamatório. Exige intervenção imediata.

Processo inflamatório  perda da integridade  exsudação de proteínas do soro, muco, pús e sangue ulcerativo ou infiltrativo da mucosa

Casos em que se observam diarréias exsudativas:

Doenças inflamatórias intestinais (colites), disenteria amebiana, giardíase e pessoas imunocomprometidas.

É interessante saber esses mecanismos, pois muitas vezes eles podem vim misturados, diarréias exsudativa associada à osmótica.

Aspectos clínicos

Fatores que nos preocupam, e que devem ser encaminhados ao serviço médico

Dores abdominais, febre, náuseas e vômitos, fluidez e freqüência das Evacuações (se estas fezes têm sangue, muco, pus).

 Pessoa que tem diabetes mellitus descontrolada tem maior predisposição à diarréia do que infecções virais por uma questão imunológica e disfunção intestinal.

Importante – raramente vamos ver pedidos de hemograma função hepáticas e renais para diarréia.

Abordagem ao paciente que chegou com diarréia:

1. Quanto tempo o paciente esta com diarréia? Depois de 5 dias já é indicativo de procurar um serviço médico.

2. Quantos anos o paciente tem? Pois crianças menores de 5 anos e pessoas maiores de 50 anos tem maior risco de óbito por desidratação, portanto já é indicativo de procurar o serviço medico.

3. Avaliação do estado de hidratação do paciente (pele, PA ortostática, diurese)? Às vezes a pessoa só tem um dia de diarréia, mas já esta desidratada, portanto já é indicativo de procurar o serviço médico.esta é a mais importante pois a desidratação mata.

Dados clínicos

Sem desidratação

Algum grau desidratação

Desidratação

Aspecto geral

Alerta

Irritada com sede

Deprimida e comatosa

Olhos

Normais

Fundos

Muito fundos

Mucosas (orais e conjuntivas

Úmidas

Secas

Muito secas

Ao tomar água

Bebe normalmente

Bebe avidamente

Bebe mal, ou não consegue beber

Palpação circulação periférica

< 3 segundos

3 a 10 segundos

> 10 segundo

Pulso

Cheio

Fino

Impalpável

Elasticidade da pele

Normal

Diminuída

Muito diminuída

Fontanela anterior <1 ano

Normal

Funda

Funda

Sempre que for avaliar o paciente em qualquer situação deve-se observar o aspecto geral. Por exemplo – uma criança se ela esta alerta, brincando, boazinha isto é um ótimo sinal. Se ela esta irritada e quando oferece água ela bebe com avidez é um indicativo de desidratação, claro que eu não posso olhar um fator isoladamente, tem que ter no mínimo 2 fatores.

Outra pergunta importante que deve ser abordada é a freqüência urinaria da criança HJ? O normal é fazer no mínimo 3 vezes, se ela não fez é indicativo de desidratação.

4. Além dos aspectos gerais acima citados deve ser também questionado quais os sintomas que a criança esta apresentando? Febre, dores abdominais, náuseas, vômitos e fezes com muco, sangue e/ou pus.

5. Quais são as causas (etiologia)? Se e só ela que esta com diarréia ou tem mais pessoas na casa dela que Tb esta (indicativo de intoxicação), se ela comeu algo diferente do normal (mudança de hábitos alimentares), se esta utilizando algum medicamento (antibióticos, xaropes), teve alguma internação (infecção hospitalar), viajou para o litoral (muito comum caso de cólera).

Evidentemente que nem todo mundo que pega cólera terá diarréia, isso vai depender que qual cepa vc pegou, pois existe uma variedade delas (se for branda não manifestara nada, portanto se for virulenta ai sim terá diarréia).

Situações clínicas observadas (de acordo com que ela relatar deve-se encaminhar para o serviço médico):

Situação 1 - Paciente desidratado, febril, diarréia inflamatória (o que se observa muco, sangue, e/ou pus) ou mucosanguinolenta, dor intensa à palpação abdominal  deve-se encaminhar ao serviço médico.

Situação 2 - Paciente com fezes não sanguinolentas, afebril, sem sinais de desidratação e diarréia a menos de 3 dias  hidratação, manter a dieta, não utilizar antidiarreico (loperamida), nem antibióticos, nem anticolinérgicos.

Importante – a diarréia é um mecanismo de defesa do organismo se vc corta vc prolonga a diarréia.

Situação 3 - Paciente com diarréia há mais de 14 dias  provavelmente não é uma diarréia infecciosa mais pode ser um processo inflamatório (colite), pode ser um tumor, varias coisas que não se consegue identificar na farmácia. Tem encaminhar ao serviço médico.

Considerações sobre a terapêutica

Reidratação

Pode ser utilizado em adultos e crianças, em qualquer idade e em qualquer, em qualquer tipo de diarréia.

Comprovação de eficácia

Desde década de 70 esta comprovado que o soro de reidratação oral impede a mortalidade por diarréia, ele não corta a diarréia só evita a desidratação. Portanto ainda existe hoje 2 problemas relacionados aos profissionais de saúde:

  1. Não sabem ensinar como se prepara o soro;

  2. Não sabem estimular a mãe a utilizar o soro (é bom, é importante, e evita a morte);

Uso venoso

Só é utilizada a via endovenosa quando não se pode utilizar a via ora (vômitos, desfalecida, em coma);

Composição:

Componente

Concentração (g/L)

Preparação

NaCl

NaHCO3

KCl

Glicose

3,5

2,5

1,5

20,0

2 colher sopa de açucar;

1 colher de sopa de sal;

E um litro de agua filtrada.

Cuidados

Uso de sucos de frutas, refrigerantes e outras preparações comerciais

Alimentação em casos de diarréia aguda

Estado nutricional – não se deve fazer jejum, devem-se evitar os excessos (fibras);

Os processos infecciosos são altamente catabólicos, ou seja, consome muita energia e pode desencadear a desnutrição. Os alimentos gordurosos são uma fonte de energia importante.

A gravidade da diarréia não esta associada ao agente etiológico (M.O), mais ao estado nutricional e imunológico da pessoa, portanto a diarréia vai ser mais grave em pessoas desnutridas e imunologicamente comprometidas

O estado nutricional antecede a uma boa hidratação, um bom aporte calórico e protéico.

Aleitamento materno – incentivar o aleitamento, pois é fundamental para a recuperação do bebê.

O principal motivo da evolução da diarréia para casos graves é a desnutrição.

Tratamento farmacológico (uso de antimicrobianos)

Indicação terapêutica: giardíase, cólera, amebíase, colite pseudomembranosa, em geral se usa os antimicrobianos quando as fezes são sanguinolentas ou quando após reihidratação o estado geral ainda esta comprometido. Pode-se suspeitar de cólera. Pacientes imunodeprimidos (HIV), imunocomprometidos, desnutridos graves. Recém nascidos, surtos epidêmicos em crianças institucionalizadas (creche) estas são as situações onde os antimicrobianos são utilizados. Na maioria dos casos não se utiliza antimicrobianos

Conseqüências do uso inadequado

Resistência, alteração de flora, encarecimento do tratamento (aumento do custo).

A grande maioria dos casos é resolvida pela defesa imunológica do indivíduo, a despeito da invasão ou inflamação da mucosa intestinal”. (RIBEIRO & FERRARI, 1998)

Medicamentos antidiarréicos Abuso

São medicamentos que cortam a diarréia, eles devem ser utilizados quando não este associado a processos infeccioso, porém a maioria das diarréias agudas é advinda de processos infecciosos

Quais os antidiarréicos que nos temos: os anticolinérgicos (buscopam – qdo toma para cólica ela apresenta com reação adversa a constipação), Opiáceos (loperamida, difenoxilato) eles diminuem a Motilidade intestinal e as bactéria que estão na parede não são eliminadas, portanto pode haver disseminação das bactérias, contra- indicados em diarréias infecciosas (trânsito intestinal lento  invasão da parede intestinal), mascaram diarréia, reações adversas

Quando utiliza um antidiarréico ele diminui a Motilidade intestinal que é um mecanismo de defesa, e o paciente tem que entender que a diarréia é um processo de defesa e o antidiarreíco vc esta prolongado a diarréia. O importante é orientar mesmo que ele queira depois.

Saccharomyces boulardi – nome comercial floratil, não há comprovação cientifica sobre a eficácia. Os lactobacillus Tb não a comprovação. Os antipiréticos o ideal e que seja não sedativo, pois o paciente tem que esta acordada (o paracetamol não é mais o dipirona é) o ideal é usar o paracetamol, pois temos que observar a criança. Os fármacos pra vômitos (plasil – metoclopramida) Tb causam sono. O que agente observa a criança esta desidratada, esta com vômitos, a medida que se corrige a desidratação os vômitos vão cessando, só no ultimo caso pois muitas crianças tem muita reações adversa a metoclopramida, bromoprida tem bem menos ações adversas porem a metoclopramida é mais precisa.

À medida que a hidratação for feita o paciente vai melhorando os sintomas.

Cuidado especial às crianças com diarréia

Boa hidratação;

Estado nutricional;

Ensinar as mães os sinais de desidratação: (vide o quadro acima)

Estratégias para o controle de doenças diarréicas

  1. Tratamento da diarréia aguda com a utilização precoce da terapia de reidratação oral (TRO) e manutenção de alimentação adequada durante a doença

Uma pessoa que se encontra 10% abaixo do seu peso tem maior índice de diarréia grave;

  1. Incentivo ao aleitamento materno e orientações sobre a higiene pessoal e doméstica

Tem que ser falado e incentivado, principalmente o estado nutricional da mãe, pois ela perde muita caloria no ato de amamentar.

  1. Disponibilidade de água potável, rede de esgoto e coleta de lixo, o saneamento básico

Cartão vacinal atualizado porque processos infecciosos são catabólicos se ela não esta com o cartão vacinal em dia ela tem mais processos infeccioso conseqüentemente se ela tiver uma diarréia ela não consegue responder a diarréia, pois ela gastou toda a sua energia em outros processos infecciosos.

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